CC BY
96
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
Шаковец Наталья Вячеславовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Леонович Ольга Михайловна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Наумович Дарья Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Кленовская Маргарита Игоревна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета, Минск Чернявская Надежда Дмитриевна, ассистент кафедры стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Natalia Shakavets, MD, Professor, Head of the Department of Pediatric Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Olga Leonovich, PhD, Associate Professor of the Department of Pediatric Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Darya Naumovich, PhD, Associate Professor of the Department of Pediatric Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Margarita Klenovskaya, PhD, Associate Professor of the Department of Pediatric Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Nadezhda Chernyavskaya, Assistant of the Department of Pediatric Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Modern view of dental materials for the treatment of temporary teeth in children
Резюме. Высокая заболеваемость кариесом зубов у детей младшего дошкольного возраста требует комплексного решения, чтобы исключить развитие осложненных форм. Врач-стоматолог должен уметь не только оценить уровень тревоги пациента, но и выбрать правильные мероприятия по коррекции и адаптации к лечению зубов, провести оперативно-восстановительное лечение и подобрать пломбировочный материал с учетом устойчивости тканей зуба.
При выборе пломбировочного материала необходимо учитывать не только состав, свойства и методики его применения, а также особенности клинической ситуации, степень минерализации твердых тканей зубов, возраст ребенка, его эмоциональное и психическое состояние и готовность маленького пациента к сотрудничеству.
Ключевые слова: кариес временных зубов, композитные реставрации, стоматология детского возраста.
Современная стоматология. — 2021. — №4. — С. 18-21. Summary. The high incidence of dental caries in children of younger preschool age requires a comprehensive solution to exclude the development of complicated forms. A dentist should be able not only to assess the patient's anxiety level, but also to choose the right measures for correction and adaptation to dental treatment, to carry out operative restorative treatment and to choose a filling material taking into account the stability of the tooth tissues.
When choosing a filling material, it is necessary to take into account not only the composition, properties and methods of application of the filling material, as well as the peculiarities of the clinical situation, the degree of mineralization of the hard tissues of the teeth, the age of the child, his emotional and mental state and the willingness of the little patient to cooperate. Keywords: caries of temporary teeth, composite restorations, pediatric dentistry. Sovremennaya stomatologiya. — 2021. — N4. — P. 18-21.
Распространенность кариеса временных зубов у детей остается актуальной проблемой, несмотря на проводимые профилактические мероприятия.
При несвоевременном лечении кариеса зубов могут быть серьезные последствия не только для стоматологического, но и для общего здоровья ребенка, а также для благополучия и интеллектуального развития. Восстановление кариозного зубного ряда у ребенка может вернуть ему здоровье и функциональность. Временные
зубы имеют важное значение для развития детей [1]. Они удерживают место и являются предшественниками постоянных зубов. Разрушение и преждевременная потеря временных зубов приводит к смещению постоянных зубов и, как следствие, к ортодонтическим проблемам [2]. Здоровые временные зубы важны для того, чтобы помочь ребенку четко говорить и развить уверенность в себе (отсутствие зубов, кариес или неприятный запах изо рта могут привести к снижению самооценки).
Восстановление временных зубов может быть технически трудным в связи с поведением пациента во время лечения, а также особенностями анатомии. Более тонкая эмаль и высокие рога пульпы временных зубов связаны с повышенным риском прогрессирования кариеса в область дентина и риском обнажения пульпы во время оперативного вмешательства.
В детской стоматологии реставрационные материалы, требующие меньшего количества этапов нанесения, способствуют качественному лечению за
счет сокращения времени пребывания в кресле и снижения риска контаминации при препарировании реставрации во время постановки пломбы, что является преимуществом при работе с детьми с разным уровнем психоэмоционального напряжения [1, 2].
Долговечность реставраций зависит от ряда факторов, связанных с клиническими параметрами, свойствами стоматологических материалов, мануальными навыками врача, поведением ребенка.
Стеклоиономерные цементы (СИЦ)
Стеклоиономерные цементы получают из органических кислот (обычно водной полимерной кислоты) и стеклянного компонента (чаще всего фторалюмо-силикатного стекла). Эти материалы устанавливаются путем кислотно-щелочной реакции, инициируемой смешением компонентов.
Стеклоиономерные цементы используются в стоматологии с начала 1970-х годов. Первоначально стеклоиономерные материалы обладали плохой износостойкостью и были хрупкими. Усовершенствование стеклоиономеров привело к улучшению свойств: уменьшению времени затвердевания, повышению прочности и улучшению износостойкости.
Стеклоиономерные цементы обладают свойствами, которые позволяют их использовать у детей. Это биосовместимость, поглощение и высвобождение фторидов, пониженная чувствительность к влаге по сравнению с композитными материалами, химическое соединение с эмалью и дентином посредством ко-валентных связей.
Поглощение и высвобождение фторида - важное преимущество стекло-иономерных цементов. Он постепенно высвобождается в течение первых нескольких месяцев-одного года после реставрации (по данным разных исследователей), и поглощается окружающей эмалью и дентином, в результате чего зубы становятся менее восприимчивыми к кислотной атаке. После этого СИЦ способен поглощать фторид из окружающей среды полости рта, постепенно выделяя его в течение всего времени, пока реставрация остается на месте.
Таким образом, стеклоиономеры могут действовать в качестве депо фторида.
Однако обычные стеклоиономерные цементы демонстрируют относительно низкую прочность на сжатие и растяжение по сравнению с другими материалами. Шероховатость поверхности, относительно низкая стабильность цвета, плохая износостойкость, невозможность восстановления анатомической формы, нарушение краевого прилегания также являются проблемой. Эти факторы отрицательно влияют на клинические характеристики реставраций. Использование стеклоиономерных цементов для реставраций полостей II класса по Блэку во временных молярах показало свою низкую эффективность. Среднее время от лечения до появления дефектов реставрации из СИЦ составило 1,2 года (Qvist V et al., 2004).
При лечении неосложненного кариеса у детей с высоким уровнем тревожности желательно использовать щадящий ART-метод. В некоторых случаях ART-метод комбинируется с препарированием с помощью бормашины для раскрытия кариозной полости.
При реставрации временных зубов у детей с использованием ART-метода врач-стоматолог обеспечивает устранение таких провоцирующих для ребенка факторов, как инъекционная анестезия и бормашина, но за счет этого значительно снижаются эстетика и долгосрочность выполненной работы.
American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) в 2004 году предложен термин «временная терапевтическая реставрация» (Interim Therapeutic Restorations -ITR). Методика лечения ART и ITR идентичны по своей технологии, однако преследуют разные цели. ITR может использоваться для восстановления и предотвращения распространения кариозного процесса у детей, неконтактных пациентов и пациентов с ограниченными возможностями или когда традиционная реставрация невозможна и должна быть отложена. Технология ITR подразумевает последующую замену реставрации, выполненной при помощи ручных инструментов и СИЦ на постоянную с приме-
нением традиционного препарирования и композиционных материалов.
Проведенный мета-анализ убедительно свидетельствует о том, что при лечении техникой ^^Т рекомендовано использовать высоковязкие стеклоиономерные цементы в качестве временной реставрации с одной поверхностью во временных зубах. ^ может использоваться для контроля кариеса у детей с множественными кариозными поражениями перед окончательной реставрацией зубов.
Стеклоиономерный цемент, модифицированный композитом
Был введен в стоматологию в конце 1980-х годов в попытке улучшить свойства стеклоиономеров. Модифицированные СИЦ представляют собой стеклоионо-мерные цементы, в которые включены небольшие количества мономера вместе с инициаторами, участвующими в реакции полимеризации. Модифицированные СИЦ обладают положительными свойствами классических стеклоиономерных цементов (химическая адгезия к тканям зуба, высвобождение фторидов, биосовместимость), в то время как добавление мономера и инициаторов полимеризации придает материалам более высокую износостойкость, повышенную устойчивость к влаге, достаточно хорошую эстетику. Модифицированные композитом стекло-иономерные цементы с кислотно-основной полимеризацией, дополненной полимеризацией светового отверждения, доказали свою эффективность во временных зубах.
При сравнении реставраций из СИЦ и модифицированного СИЦ в кариозных полостях II класса по Блэку во временных молярах в ходе рандомизированного проспективного трехлетнего исследования НиЬе1 и М^аге (2003) установили, что сохранность реставраций из модифицированного СИЦ была более чем в пять раз выше, чем при использовании обычного СИЦ, причем разница - статистически значимая.
К аналогичным выводам пришли Чед-вик и Эванс при сравнении реставраций II класса по Блэку во временных молярах с использованием традиционных СИЦ и СИЦ, модифицированных композитом.
Авторы пришли к выводу, что обычные СИЦ не могут быть рекомендованы для реставраций II класса по Блэку во временных молярах. Они рекомендовали использовать СИЦ, модифицированные композитом. Реставрации полостей II класса по Блэку, выполненные из модифицированного СИЦ, способны выдерживать окклюзионные нагрузки на временные моляры в течение, как минимум, одного года. Из-за выделения фтора СИЦ, модифицированные композитом, могут использоваться для реставрации полостей I и II класса по Блэку во временных молярах у детей с высоким риском развития кариеса. Есть также некоторые свидетельства того, что кондиционирование дентина повышает вероятность успеха реставраций из модифицированных СИЦ.
Компомеры
Компомеры - это светоотвержда-емые реставрационные материалы, представляющие собой модифицированные поликислотами композитные смолы, имеющие общие свойства как со стеклоиономерными цементами, так и с гибридными композитами. Кислотное травление не требуется, но адгезия к эмали и дентину становится возможной с помощью кондиционирующих/адгезионных средств. Компомеры в своем составе содержат фторосиликатное стекло. Влага притягивается как к мономеру с кислотными функциональными группами, так и к основному иономеру в материале. Эта влага может вызвать реакцию, которая высвобождает фторид и буферизует кислую среду. Однако количество фторида, выделяемого ком-помером, составляет примерно 10%, от того, что выделяют СИЦ или модифицированные СИЦ.
Преимущества компомеров: адгезия к веществу зуба (посредством грунтовочных и связующих веществ), лучшая эстетика, чем у стеклоиономеров (хотя и уступающая композитам), материал может быть светоотверждаемым, относительно высокие показатели клинического успеха и лучшие механические свойства, чем у стеклоиономеров (более низкая скорость разрушения и меньший износ).
К недостаткам относится то, что реставрация с использованием компомеров требует больше времени и технических требований, чем с использованием СИЦ, рекомендуется изоляция с помощью кофердама, износ у компомеров выше, чем у композитов.
Учитывая способность выделять фтор, хорошие эстетические свойства и относительную простоту применения ком-померов, они могут быть использованы в детской стоматологии для реставраций I и II класса по Блэку во временных зубах.
Композиты на основе смолы эстетичны. По своей природе они не являются адгезивными, но могут быть фиксированы к эмали с помощью адгезивных систем после кислотного травления, промывания и просушивания эмали, что занимает много времени при лечении зубов. Они износоустойчивы; требуют сухого операционного поля, не выделяют фториды.
Основным недостатком композитов на основе смол является усадка при полимеризации, которая может привести к нарушению краевого прилегания и возникновению вторичного кариеса. Это особенно проблематично, когда композиты используются для восстановления окклюзионно-проксимальных полостей на молочных молярах, поскольку церви-кальная эмаль этих зубов очень тонкая, с апризматическим поверхностным слоем, что приводит к трудностям при приклеивании реставрационного материала в этой области. Поскольку композиты являются наиболее трудоемкими и наиболее чувствительными в работе материалами, они не могут быть использованы при реставрациях во временных зубах, если ребенок отказывается сотрудничать и у него высокий риск возникновения кариеса и(или) острое течение.
Анализ различных типов композитов (упаковываемых, гибридных, нанона-полненных, макронаполненных и микро-наполненных) демонстрирует одинаковую клиническую эффективность этих материалов.
Композитные реставрации, по данным мета-анализа, более успешны, чем СИЦ, СИЦ, модифицированные композитом, и компомеры в том случае, где была
обеспечена адекватная изоляция операционного поля.
Ютовые металлические коронки
Готовые металлические коронки представляют собой готовые формы коронок, которые адаптированы к отдельным группам зубов и цементируются биосовместимым фиксирующим агентом. Пре-формированные металлические коронки показаны для восстановления временных и постоянных зубов с обширным кариесом; с дефектами развития (например, гипоплазия, гипокальцификация); после пульпотомии или пульпэктомии; для восстановления временного зуба, который будет использоваться в качестве опоры для местосохраняющей конструкции; для промежуточного восстановления зубов после травмы и для окончательного восстановительного лечения сильно разрушенного зуба; можно использовать у детей, лечение которых проводится под седацией или под наркозом.
Недавние ретроспективные исследования показали, что использование металлических коронок снижает затраты на лечение по сравнению с терапевтической реставрацией, если лечение осуществлялось под общей анестезией.
Передние эстетические реставрации временных зубов
Эстетическая реставрация временных передних зубов представляет определенные трудности из-за небольшого размера зубов, непосредственной близости пульпы к поверхности зуба, относительно тонкой эмали, небольшой площади поверхности для адгезии и поведения детей.
Ни один из клинических методов, который врачи используют в течение многих лет для восстановления временных передних зубов, не является предпочтительным и не получил научной поддержки, для выбора тактики реставрации и большая часть доказательств рассматривается как мнение экспертов, а отсутствие надежных клинических данных не препятствует использованию этих методов, но в то же время есть острая необходимость в хорошо спланированных проспективных клинических исследованиях для выбора метода лечения. Имеется информация о потенциальном
психологическом воздействии разных методик лечения на ребенка. В юном возрасте детям очень важна уверенность в себе. Они хотят производить на сверстников хорошее впечатление, а сколы или «черные передние зубки» портят внешний вид улыбки.
Композитные реставрации подходят для передних зубов, которые могут быть адекватно изолированы от слюны и крови, когда адекватная изоляция невозможна и у ребенка высокий риск развития кариеса в будущем, а также юный возраст пациента, проходящего лечение, и связанные с этим трудности в поведении. В этих случаях рекомендуется изготовить реставрацию с использованием Strip-коронок с полным покрытием зубов.
Полное коронковое восстановление с использованием Strip-коронок кариозных временных резцов может быть показано в следующих случаях:
1) кариес присутствует на нескольких поверхностях,
2) поражен режущий край,
3) имеется обширная декальцификация шейки зуба,
4) показана пульпотерапия,
5) кариес может быть незначительным, но гигиена полости рта очень плохая,
6) поведение ребенка очень затрудняет обеспечить контроль влажности.
Сообщалось об успешных полнокорон-ковых реставрациях сильно разрушенных молочных передних зубов; однако из-за отсутствия доступных клинических исследований трудно определить, эффективны ли определенные методы восстановления кариозных молочных передних зубов. Ретроспективное исследование показало, что 80% Strip-коронок были полностью сохранены через три года, а 20% были частично сохранены, при этом ни одна из
них не была потеряна полностью. Другое ретроспективное исследование с периодом наблюдения 24-74 месяца показало 80% ретроспективу Strip-коронок.
Предварительно обработанные SSC также входят в число вариантов восстановления молочных передних зубов с полным коронковым покрытием. В трех ретроспективных исследованиях сообщается об отличной клинической сохранности этих типов коронок, но с высокой частотой частичной или полной потери облицовки из смолы, а также наблюдалось изменение цвета и шероховатость поверхности.
Недавно разработанный композит Giomer Composite Resin (GCR) может использоваться в качестве альтернативного реставрационного материала в молочных зубах благодаря своим свойствам высвобождения фторидов.
Реставрационный материал является основным фактором, определяющим эффективность реставрации молочных зубов. 19,20 HCR, RMGIC и компомер являются широко используемыми материалами для реставраций молочных зубов. Недавно был представлен материал GCR как фактическая гибридизация стеклоиономера и композитной смолы с функцией длительного высвобождения фторида. Мы не нашли литературы о клиническом успехе материала в молочных зубах.
В последнее время большой интерес детских стоматологов вызвали упрощенные реставрационные процедуры с использованием реставрационных материалов с объемным заполнением, включая высоковязкий стеклоиономер-ный цемент (High-Viscosity Glass lonomer Cement (HVGIC)), модифицированные композитом СИЦ и композиты с объ-
емным заполнением (bulk fill composite resins) [3].
Высоковязкий стеклоиономерный цемент был разработан для улучшения механических свойств материалов, таких как пониженная устойчивость к истиранию при высоких окклюзионных нагрузках [4]. Эти материалы имеют матрицы с высокой степенью сшивки, являющиеся результатом оптимального распределения поликислот и частиц по размеру, и обладают улучшенными физическими свойствами, особенно прочностью на сжатие, изгиб и растяжение. У них также лучшая износостойкость, чем у СИЦ [5].
Существуют различные методы восстановления кариозных молочных зубов с использованием различных материалов, но не все они подходят. В этом научно-обоснованном обзоре представлены материалы и методы, которые в настоящее время считаются подходящими для восстановления детских зубов.
Заключение
Высокая заболеваемость кариесом зубов у детей младшего дошкольного возраста требует комплексного решения, чтобы исключить развитие осложненных форм. Врач-стоматолог должен уметь не только оценить уровень тревоги пациента, но и выбрать правильные мероприятия по коррекции и адаптации к лечению зубов, провести оперативно-восстановительное лечение и подобрать пломбировочный материал с учетом устойчивости тканей зуба.
При выборе пломбировочного материала необходимо учитывать не только состав, свойства и методики его применения, а также особенности клинической ситуации, степень минерализации твердых тканей зубов, возраст ребенка, его эмоциональное и психическое состояние и готовность маленького пациента к сотрудничеству.
ЛИТЕРАТУРА
1. Akman, H. Clinical evaluation of bulk-fill resins and glass ionomer restorative materials: A 1-year follow-up randomized clinical trial in children / H. Akman, G. Tosun // Niger. J. Clin. Pract. - 2020. - Vol.23, N4. - P.489-497.
2. Finucane, D. Restorative treatment of primary teeth: an evidence-based narrative review / D. Finucane // Aust. Dent. J. - 2019. - Vol.64, N1. - S22-S36.
3. Leal, S.C. Pediatric restorative dentistry / S.C. Leal, E.M. Takeshita // Pediatr. Restor. Dent. - 2018. - P.1-221.
4. Yengopal, V Dental fillings for the treatment of caries in the primary dentition. / V Yengopal [et al.] // Cochrane database Syst. Rev. - 2016. - Vol.10, N10. - CD004483.
Поступила 20.07.2021 Принята в печать 17.11.2021
Адрес для корреспонденции
Кафедра стоматологии детского возраста
Белорусский государственный медицинский университет
г. Минск, ул. Сухая, 28
220004, Республика Беларусь
Леонович Ольга Михайловна, e-mail: childstom@bsmu.by
Address for correspondence
Department of Pediatric Dentistry
Belarusian State Medical University
28, Sukhaya street, Minsk
220004, Republic of Belarus
Olga Leonovich, e-mail: childstom@bsmu.by
