CC BY
54УДК 616.212.5-089.5(048.8) DOI: 10.18692/1810-4800-2018-6-72-82
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА СЕПТОПЛАСТИКУ И ВОЗМОЖНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ
Абдулкеримов Х. Т.1, Давыдова Н. С.1, Лещенко Р. Е.2, Пионтек А. Э.3
1 Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России, 620028, Россия, Екатеринбург (Ректор - член-корреспондент РАН, докт. мед. наук, профессор О. П. Ковтун)
2 Новая больница, Екатеринбург, 620109, Россия (Генеральный директор - В. Р. Лившиц)
3 Городская клиническая больница № 14, Екатеринбург, 620039, Россия (Главный врач - В. Н. Кухаркин)
A MODERN VIEW OF THE SEPTOPLASTY AND THE POSSIBILITY OF ANESTHETIC PROTECTION
Abdulkerimov Kh. T.1, Davydova N. S.1, Leshchenko R. E.2, Piontek A. E.3
1 Ural State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Ekaterinburg, 620028, Russia
2 New Hospital, Ekaterinburg, 620109, Russia
3 City clinical hospital N 14, 620039, Ekaterinburg, Russia
В обзоре рассмотрены проблемы септопластики, нежелательные явления, связанные с ее проведением, и возможные варианты анестезиологической защиты в целях их предупреждения и лечения. Анализ представленных данных осуществлен на основании имеющихся в научной литературе результатов клинических исследований. Рассматривая выполнение септопластики с точки зрения концепции ускоренного восстановления пациентов после оперативных вмешательств, локальная анестезия в комбинации с седацией в большей степени соответствует критериям безопасности и эффективности.
Ключевые слова: септопластика, тройнично-кардиальный рефлекс, осложнения септопластики, амбулаторная анестезиология, концепция ускоренного восстановления пациентов после оперативных вмешательств.
Библиография: 45 источников.
The review considers the problems of septoplasty and the adverse events associated with it, as well as the options of anesthetic protection with a view of prevention and treatment thereof. The provided data analysis was performed on the basis of the results of clinical studies available in scientific literature. From the viewpoint of the concept of enhanced rehabilitation of patients after septoplasty, local anesthesia in combination with sedation is found to be safer and more efficient.
Keywords: septoplasty, trigeminal-cardiac reflex, complications of septoplasty, outpatient anesthesiology, the concept of enhanced recovery after surgery.
Bibliography: 45 sources.
Актуальность. Хирургическая резекция носовой перегородки (септопластика) является одной из основных операций, выполняемых в ото-риноларингологической практике [1]. Данные
по распространенности искривления носовой перегородки могут варьировать и составлять: 22% у новорожденных и 90% у взрослых пациентов [2].
На протяжении многих лет сохраняется необходимость в хирургической коррекции носовой перегородки среди лиц работоспособного возраста. В 2006 году в США было выполнено 260 000 септопластик, где средний возраст пациентов составил 40 лет [3]. В Нидерландах за 2010 год было проведено 10 000 операций, что соответствует 6 операциям на 10 000 жителей [4]. Более 20.000 септопластик выполнено в Англии с 2012 по 2013 год, что составило 3,8 операции на 10 000 жителей [4].
Септопластика проводится в основном в условиях амбулаторной хирургии [1]. Травма рассматривается как наиболее частая причина формирования искривления носовой перегородки [2]. Искривление носовой перегородки приводит к нарушению носового дыхания (рис. 1) [5]. Обструкция верхних дыхательных путей является фактором риска развития предсердных и желудочковых аритмий [6]. Септопластика может уменьшить риск развития подобных нежелательных явлений [6].
Какой вид обезболивания предпочтительнее для успешного выполнения септопластики, все еще остается спорным [2]. В настоящее время нет консенсуса в отношении оптимального варианта анестезиологического пособия по причине разноречивости мнений, представленных в литературе [1, 7].
Согласно литературным данным, септопла-стика может выполняться под общим, местным или локальным обезболиванием и в условиях се-дации [1, 7].
Тройнично-кардиальный рефлекс. Детальное знание анатомии носа необходимо для успешного выполнения септопластики и обоснования анестезиологической защиты пациентов при этом оперативном вмешательстве [8, 9]. Высокая
Рис. 1. Искривление носовой перегородки (компьютерная томография).
рефлексогенность операционного поля, с которой можно столкнуться во время хирургического вмешательства, обусловлена особенностями иннервации носа.
SchaUer at а1. (2007) дали определение трой-нично-кардиальному рефлексу (ТКР) [10]. Согласно их определению ТКР проявляется внезапным снижением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и среднего артериального давления (СрАД) более чем на 20% от исходных значений в результате физической или химической стимуляции любой из ветвей тройничного нерва. Нарушение сердечного ритма, асистолия и другие вегетативные реакции, такие как апноэ и гипермоторика желудка, также являются проявлениями ТКР [11]. Результатом стимуляции экс-
Л)
Рис. 2. Эндоскопический метод исправления деформации носовой перегородки.
тракраниальной части тройничного нерва может быть нормо- или гипертензия. Периферический ТКР пересекается с симпатическим компонентом нервной системы, поэтому подобные клинические проявления связаны с активацией симпатической и парасимпатической нервных систем [11].
Превентивная стратегия, направленная на подавление рефлекторной реакции в результате стимуляции тройничного нерва, включает использование местных анестетиков и предоперационное введение антихолинергических препаратов. Использование данной стратегии не позволяет исключить развития ТКР [11].
Таким образом, особенности кровоснабжения, иннервации и рефлексогенности носа, опосредованно, через значимые колебания уровня артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), могут создать условия для развития сердечно-сосудистых нежелательных явлений. Несмотря на это, кровотечение является основным осложнением септопластики, что может быть следствием нестабильной гемодинамики.
Эффективная и безопасная техника выполнения септопластики. Около одной трети населения испытывают затруднение носового дыхания, и только одна четверть из этих пациентов обращается за хирургической помощью [2]. Согласно данным Американской академии оториноларингологии искривление носовой перегородки и затруднение носового дыхания связаны с повторными носовыми кровотечениями, головной болью и хроническим риносинуситом [12]. Традиционный (открытый) и эндоскопический методы исправления деформации носовой перегородки являются основными и часто используются в оториноларингологической практике. Эндоскопический метод предполагает использование жесткого эндоскопа для визуализации перегородки и позволяет скорректировать любую ее деформацию (рис. 2) [13].
Среди оперирующих хирургов продолжается обсуждение вопроса: какой метод коррекции деформации носовой перегородки сможет обеспечить наилучший результат по восстановлению носового дыхания и позволит добиться развития нежелательных явлений в меньшей степени (кровотечение, спайки слизистой и перфорация перегородки носа) [2]? Мета-анализ, представленный C. J. Hong at al. (2016), показал, что использование «открытого» метода коррекции носовой перегородки в сравнении с эндоскопическим ассоциируется с развитием большего количества НЯ. Частота возникновения интра- и послеоперационных кровотечений (7 исследований: RR 2,62 [95% CI, 1,45-4,71], p = 0.001), спаек слизистой (13 исследований: RR 3,30 [95% CI, 1,49-7.31]
p = 0,003) и разрывов перегородки носа (5 исследований: RR 1,84 [95% CI, 1,27-2,68], p = 0,001) была выше и имела статистически достоверную разницу [2]. С другой стороны, традиционная (открытая) техника имеет экономическое преимущество перед эндоскопической в виде меньших затрат на оборудование [2]. J. Paradis, B. W. Rotenberg at al. (2011) в исследовании показали, что эндоскопическая техника коррекции носовой перегородки позволяет сократить время оперативного вмешательства в среднем до 28 минут [14]. Предполагается, что более короткая продолжительность оперативного вмешательства с быстрым восстановлением пациента поможет скомпенсировать затраты на медицинское оборудование [2]. После применения эндоскопической техники отмечено значительное улучшение носового дыхания у пациентов в сравнении с традиционной (p < 0,05) [2].
В итоге, эндоскопическая септопластика позволяет уменьшить риск развития кровопотери во время и после оперативного вмешательства, но не исключает его. Кроме кровотечения, существует ряд нежелательных явлений, возникающих во время и после септопластики, которые необходимо учитывать.
Нежелательные явления, связанные с проведением септопластики. По мнению J. D^browska-Bien at al. (2018), нежелательные явления, связанные с проведением септопластики, являются результатом неправильного планирования и выполнения оперативного вмешательства, включая период наблюдения [15]. Вместе с тем в литературе наблюдается недостаток исследований с указанием достоверной частоты развития нежелательных явлений, где результаты могли быть получены на основании большой выборки пациентов [15]. Учитывая данный факт, авторы провели ретроспективный анализ выполненных септопластик, где количество пациентов составило 2784 [15]. Септопластика проводилась традиционным «открытым» способом. Чрезмерная кровопотеря была самым частым осложнением в исследовании и составила 2,6% от общего количества больных, перфорация перегородки - 2,0%, гипосмия - 0,8%, инфекция - 2,0%, спайки - 0,1%, временное снижение остроты зрения - 0,07%, анестезия зубов и верхней губы - 0,3% [15].
Чрезмерная кровопотеря аналогичным образом была зарегистрирована и в других исследованиях [16, 17]. В случае комбинации сеп-топластики с турбинопластикой риск развития чрезмерной кровопотери возрастал и составил 4,1% против 2,6% [15].
S. V. Kulkarni at al. (2015), основываясь на своем опыте, представили ретроспективные данные о частоте развития нежелательных явлений в условиях эндоскопической септопластики
[3]. В ретроспективный анализ было включено 415 пациентов с оперативным вмешательством. Возникновение осложнений стремилось к нулю [3]. Было зарегистрировано одно нежелательное явление - кровотечение, с частотой развития 0,3% [3]. Согласно данным другого ретроспективного анализа (60 случаев), частота возникновения кровотечения и гематомы составила 1,6 и 1,6% соответственно [18].
Представленная информация свидетельствует, что большая часть потенциальных осложнений варьирует или отсутствует в зависимости от техники исполнения септопластики. Очевидно, что кровопотеря фигурирует во всех исследованиях.
Обзор литературы, посвященный проблеме НЯ, необходим для решения вопроса о выборе оптимального метода анестезиологической защиты пациентов при проведении септопластики.
Варианты и возможности анестезиологической защиты для успешного выполнения септо-пластики, риски осложнений. Экспрессия медиаторов боли является результатом хирургической травмы, в следствие чего контроль боли необходим во время любого оперативного вмешательства [19]. R. Оса1ап at а1. (2015) оценили взаимосвязь между предоперационной тревожностью и послеоперационной болью в ближайшем и отдаленном периодах у пациентов, подверженных септопластике [20]. Результаты исследования показали, что раннее вмешательство, направленное на минимизацию предоперационной тревожно-стрессовой реакции, может повлиять на послеоперационную болевую реакцию. Эффективная аналгезия уменьшает беспокойство пациента [19, 20].
Боль и стресс у пациента, связанные с септо-пластикой, редко регистрируются в исследованиях как нежелательные явления. Предполагается, что существует причинно-следственная связь между стрессом, болью и кровотечением.
Регионарная и локальная анестезия. Регионарные блокады помогают выполнить хирургические операции, включая ринопластику, в амбулаторных условиях [9]. Двухсторонние блокады подглазничного и подблокового нервов осуществляются в целях потенцирования общей анестезии [9, 21]. Функциональная эндоскопическая ринохирургия (ФЭХ) выполняется в условиях сочетанного применения блокады крыловидно-небного ганглия и ОА в целях уменьшения интраоперационной кровопотери и послеоперационного обезболивания [22, 23].
Локальная анестезия (ЛА) в качестве монообезболивания всегда имела большее предпочтение у хирургов и пациентов [24]. Использование ЛА позволяет избежать длительной госпитализации и нежелательных явлений, связанных
с общей анестезией (ОА) [24]. Ряд хирургов придерживается иного мнения и чувствует себя некомфортно, когда пациент находится в сознании во время оперативного вмешательства [25].
Боль - основная жалоба пациентов, возникающая во время операции на фоне применения ЛА [24]. Попытки введения новых, местных анестетиков, с более эффективной анальгетической активностью, не позволяют полностью исключить боль у пациентов во время и после септопластики [24, 26].
Кроме того, развитие нежелательных явлений можно ожидать на введение адреналина, входящего в состав местного анестетика, в подсли-зистую носа, что может привести к повышению его в крови до 400% от исходного уровня [19]. И, как следствие, развитие кардиомиопатии, нарушения сердечного ритма, остановка сердечной деятельности, отек легких и окклюзия центральной артерии сетчатки могут быть обусловлены использованием адреналина [27]. В литературе представлен клинический случай, где описано НЯ со стороны сердечно-сосудистой системы в виде развития желудочковой тахикардии (ЖТ) у 35-летнего мужчины. По результату выполненной коронарографии сосуды сердца оказались без поражения [28]. Геморрагический инсульт был описан в другом клиническом случае, у 41-го мужчины, после применения лидокаина с адреналином [29].
В рандомизированном, проспективном, двойном-слепом исследовании была наглядно продемонстрирована взаимосвязь боли и стресса с повышенным уровнем катехоламинов, фактора некроза опухоли (ФНО) и провосполительных ци-токинов в крови после оперативного вмешательства в группе пациентов с ЛА [30]. Пациентам в группе с локальной анестезией (плацебо) было выполнено 12 септопластик, 12 ФЭХ и 6 септопла-стик в комбинации с ФЭХ. Умеренное и тяжелое кровотечение с компрометацией операционного поля зарегистрировано у 46,7 и 6,7% пациентов соответственно [30]. Эпизоды временной остановки оперативного вмешательства были связаны с болью и дискомфортом у пациентов во время операции [30]. Следовательно, недостаточный уровень анестезиологической защиты у пациента создает условия для высокого риска развития НЯ.
Общая анестезия (ОА) выполнятся с помощью применения тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) или ингаляционных анестетиков [31-33]. Безопасность дыхательных путей и отсутствие необходимости в сотрудничестве с пациентом во время операции относятся к преимуществам ОА [31]. Применение ОА в целях проведения септо-пластики ассоциируется с дополнительным риском развития НЯ, что показано в немногочис-
ленных проспективных и рандомизированных исследованиях [1, 31, 33].
Длительность госпитализации пациентов в группе с ОА, согласно данным Н. Da§kaya at а1. (2014), составила 31,43±13,25 ч [1]. Можно предположить, что длительное нахождение пациентов в стационаре связано с развитием послеоперационной тошноты, рвоты (ПОТР) и боли в области оперативного вмешательства, что подтверждается данными исследований [1, 31, 33].
S. N. Manpreet at a1. (2015) в проспективном, рандомизированном исследовании показали, что 65% пациентов имело умеренное и тяжелое интраоперационное кровотечение [31]. Параллельно с интраоперационной кровопоте-рей у больных было зарегистрировано клинически значимое повышение уровня систолического артериального давления (САД) и ЧСС на фоне ОА, что можно объяснить применением в качестве ЛА 2% лидокаина-адреналина гидрохлорида (1:1000) [31].
Х Е. Orosz at a1. (2012) изучили цитокиновый профиль в плазме крови у пациентов, перенесших малоинвазивные оториноларингологические операции с применением пропофола, фентанила и севофлурана [34]. В условиях сбалансированной анестезии уровень интерлейкинов 1р, 2, 4, 6, 8, 10, 12 и фактора некроза опухоли во время и после операции, оставался без изменений [34]. Несмотря на это, уровень послеоперационной боли в исследованиях Н. Da§kaya, S. N. Manpreet at a1. составил 3,66±1,09 и 3,48±1,61 балла, согласно визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли [1, 31]. Возможно, что возникновение послеоперационной боли связано с пробуждением пациента после ОА на фоне повышенного уровня катехола-минов в крови [32].
ОА способна обеспечить пациентам высокую интраоперационную удовлетворенность от хирургического вмешательства, но создает дополнительные условия для развития нежелательных явлений, риски развития которых превышают риски осложнений, связанных с оперативным вмешательством.
Септопластика в условиях седации. В мировой практике наблюдается тенденция к увеличению использования комбинации ЛА с седацией. Данные оториноларингологического госпиталя в Бразилии подтверждают это: в 2017 году 96,35% из 410 эндоскопических операций (ФЭХ - 93,42%, и тимпатопластика - 6,58%) были выполнены в условиях ЛА в сочетании с седацией и ОА использовалась только в 3,65% случаев [25].
Учитывая геморрагические выделения в ротовую полость во время проведения оперативного вмешательства, многие хирурги выступают против дополнительного использования седа-тивных средств. По их мнению, седация снижает
возможность сотрудничества с пациентом [30]. Существующий риск аспирации на фоне седации позволяет анестезиологам и хирургам отдать предпочтение ОА для выполнения оториноларин-гологических операций. С другой стороны, хороший интраоперационный гемостаз может снизить риск аспирации [1].
Пропофол, бензодиазепины, a-2-агонисты адренорецепторов и опиоиды - наиболее часто используемые препараты для седации и обезболивания в хирургии одного дня [35, 36]. В литературе представлено небольшое количество проспективных и рандомизированных исследований, где описаны варианты седации в комбинации с ЛА для выполнения септопластики (табл. 1). В исследованиях средний уровень седации (Ramsay 2-3 балла) применялся в качестве целевого [37].
Согласно определению Американкой ассоциации анестезиологов (ASA, последняя поправка от 15 октября 2014) среднему уровню седации и аналгезии (СУСА) соответствуют следующие критерии:
• медикаментозная депрессия сознания, при которой пациент целенаправленно отвечает на словесную или тактильную стимуляцию;
• сохранено спонтанное дыхание;
• сохранены глоточные рефлексы (способность глотать);
• отсутствует страх;
• незначительные колебания показателей витальных функций в сравнении с исходными.
Септопластика в условиях СУСА в представленных исследованиях была успешно выполнена. В исследовании R. Dogan at al. (2010) три пациента отказались от проведения септопластики в условиях седации с ЛА по причине страха перед вмешательством [37]. В протоколе B. Akga at al. (2016) в группе наблюдения - фентанил + ми-дазолам + пропофол, одному пациенту потребовалась интубация трахеи по причине остановки дыхания [38].
Согласно современным рекомендациям по процедурной седации со средним уровнем и обезболиванию (2018) многих НЯ, связанных с седа-цией, можно избежать, если их своевременно предупреждать и лечить [39], что позволяет следующий алгоритм действий [39]:
периодически (примерно, каждые 5 мин) контролировать уровень седации пациента речевыми откликами или тактильным прикосновением;
в случае, когда нет возможности получить устный ответ (хирургия полости рта, стоматология, эндоскопическое исследование), пациент поднятием большого пальца руки вверх может подтвердить свое присутствие в сознании.
Разнообразие представленных вариантов седа-ции в клинических исследованиях говорит об от-
Обзоры
Т а б л и ц а 1
Септопластика в условиях разных вариантов среднего уровня седации и аналгезии
(клинические исследования)
Автор Тип операции Вид исследования Пациенты, № В/в седация и аналгезия ЛА
S. Manpreet at а1. (2015) [31] Септопластика Проспективное, рандомизированное 20 Дексмедетомидин + мидазолам + диклофенак 2% лидокаин-эпи-нефрин (1:1000)
Н. Ба^кауа at а1. (2014) [1] Септопластика Проспективное 30 Фентанил + мидазолам + пропофол 0,5% прилокаин-эпинефрин
В. Ак^а at а1. (2016) [38] Септопластика Проспективное, рандомизированное, параллельное 24 и 25 Фентанил + мидазолам + пропофол или фентанил + мидазолам + дексмедетомидин 0,5% прилокаин-эпинефрин
R. Dogan at а1. (2010) [37] Септопластика Проспективное, рандомизированное 30 Дексмедетомидин 2% лидокаин-эпинефрин (1:80000)
сутствии единства в понимании и применении анестезиологической защиты среди анестезиологов.
Преимущества выполнения септопластики в условиях СУСА в комбинации с ЛА. Сравнительные исследования показали преимущество выполнения СУСА с ЛА перед ОА в виде уменьшения частоты развития интра- и послеоперационных нежелательных явлений [1, 31, 37].
Н. Da§kaya at а1. (2014) в своем клиническом исследовании показали сокращение длительности госпитализации в два раза у пациентов с се-дацией и ЛА (15,36±9,49 против 31,43±13,25 ч) (р < 0,01) [1]. Это объясняется меньшей частотой развития ПОТР, послеоперационной боли и объ-
ема кровопотери, в группе пациентов с седацией (табл. 2).
Развитие ПОТР связано с использованием ОА, что подтверждается данными международных рекомендаций [40]. Стратегия, разработанная клиницистами и направленная на предотвращение формирования ПОТР, позволяет отдать предпочтение седации с ЛА [40].
Стратегия снижения риска развития ПОТР [40]:
1) избегать использования ОА (уровень доказательности - А1);
2) использовать пропофол для индукции и поддержания анестезии (уровень доказательности - А1);
Т а б л и ц а 2
Сравнение частоты развития НЯ в условиях СУСА и ОА
Временные интервалы /НЯ Н. Da§kaya at а1. (2014) [1] Я. Dogan at а1. (2010) [37]
ОА (М±о) (п = 30) Фентанил + мидазолам + пропофол ДО±о) (п = 30) ОА (M±о) (п = 30) Дексмедетомидин ДО±о) (п = 30)
Длительность госпитализации, ч 31,43±13,25 15,36±9,49 (? < 0,01) - -
Длительность хирургического вмешательства, мин 31,23±8,02 26,23±7,48 (p = 0,01) 46,1±9,9 47,9±10,6 (p > 0,05)
Интраоперационное кровотечение, мин 31,96±23,13 19,83±21,34 (p < 0,03) 41,67±8,5 20,3±4,8 (p < 0,001)
Послеоперационное кровотечение, мл 23,23±8,91 17,96±8,07 (p < 0,02) 36,2±8,3 22,2±5,1 (p < 0,001)
Послеоперационная боль (ВАШ, баллы) 3,60±1,06 3,26±1,14 (p = 0,24) 4,5±1,54 1,8±1,4 (p < 0,001)
ПОТР (п) 3,66±1,09 2,06±1,22 (р < 0,01) 13 5 (p = 0,024)
Удовлетворенность пациентов, % 66 86 56,6 83,3
М - среднее значение величины; о - среднее квадратичное отклонение.
3) избегать использования ингаляционных анестетиков (уровень доказательности - А2);
4) минимальное интра- (уровень доказательности - А2) и послеоперационное (уровень доказательности - А1) использование опиоидов;
5) адекватная гидратация (адекватная гидратация - А1), где А1 - рандомизированные, контролируемые исследования с доказанной статистической значимостью (р <0,01) (мета-анализ), А2 - рандомизированные, контролируемые исследования с доказанной статистической значимостью (р <0,01).
Ранняя выписка пациента из стационара (не позже 23 ч) требует быстрого восстановления пациента после операции, анестезии и низкой частоты развития нежелательных явлений, таких как боль, тошнота, переутомление и позволяет уменьшить риск развития внутрибольничных инфекционных, тромбоэмболических, когнитивных нежелательных явлений [41].
Обращает на себя внимание применяемый мультимодальный или сбалансированный подход к обезболиванию в клинических исследованиях, где сочетались наркотические анальгетики и (или) а-2-агонисты адренорецепторов, и (или) нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) с ЛА (табл. 2) [1, 31, 37, 38].
Вместе с тем мультимодальная или сбалансированная стратегия лечения боли все чаще предполагает ограничение использования наркотических анальгетиков в связи с риском развития ПОТР [41]. Концепция предполагает назначение таких анальгетиков, как парацетамол, НПВС в комбинации с ЛА (рис. 3) [41].
Седация с ЛА в сравнении с ОА показала преимущества в виде уменьшения кровопотери во время и после проведения септопластики [1, 31, 37, 38].
Снижение объема интра- и послеоперационной кровопотери в группе седации с использованием пропофола можно объяснить его способностью влиять на активность симпатической
нервной системы (СНС). Применение пропофо-ла в целях обеспечения среднего или глубокого уровня седации значимо снижает симпатическую нервную активность на 65 и 92% соответственно
[42].
С появлением высокоселективных а-2-агонистов адренорецепторов (клонидин - а2/а1 200:1 и дексмедетомидин а2/а1 1600:1), возник интерес к использованию данной группы препаратов, который обусловлен их способностью оказывать анальгетический эффект без влияния на функцию дыхания [43].
K. Indira at al. (2015) в проспективном, двойном-слепом, рандомизированном, плацебо контролируемом исследовании показали необходимость в использовании клонидина в качестве адъюванта к седации (мидазолам + фентанил), при проведении оториноларингологических операций [43]. Целевой уровень седации средний. Исследователи сделали вывод, что клонидин в качестве адъюванта обеспечивает превосходную се-дацию, аналгезию и «чистое» операционное поле
[43].
На примере дексмедетомидина «чистое» операционное поле объясняется снижением катехо-ламинов в крови более чем в два раза, без дальнейшего прогрессирующего уменьшения [44].
С. Tang at al. (2015) продемонстрировали способность дексмедетомидина снижать уровень интерлейкина-6, интерлейкина-8 и ФНО в крови после ФЭХ в сравнении с ЛА [30]. Способность дексмедетомидина уменьшать уровень провоспо-лительных цитокинов выражается в уменьшении тревоги пациента, воспалительного ответа и послеоперационной боли, что отображено в исследованиях [30, 31, 37, 38].
Заключение. Септопластику можно отнести к малотравматичным операциям, если вмешательство выполняется эндоскопическим методом. Малоинвазивная техника позволяет осуществить оперативное вмешательство в условиях амбулаторной хирургии.
Лтг........
Рис. 3. Концепция мультимодального подхода к обезболиванию.
В настоящее время идет поиск оптимального варианта анестезиологической защиты пациента в целях проведения септопластики. Это обусловлено тем, что ЛА позволяет сократить время пребывания пациента в стационаре, но не способна защитить от стресса, что может отсрочить выписку. ОА создает комфорт для пациента во время оперативного вмешательства и одновременно несет угрозу развития рисков нежелательных явлений, связанных с анестезией и интубацией трахеи.
Мы полагаем, что при выборе оптимального варианта анестезиологической защиты нужно руководствоваться принципами концепции ускоренного восстановления пациентов после оперативных вмешательств, которая предполагает оптимизацию анестезиологической защиты в целях предупреждения развития нежелательных явле-
ний и подразумевает мультимодальный подход к лечению пациентов на всех этапах госпитализации [45]:
медикаментозная оптимизация хронических заболеваний;
малоинвазивная техника выполнения оперативного вмешательства;
предпочтение регионарным методам обезболивания и ЛА;
мультимодальная или сбалансированная стратегия лечения боли;
опиоид-ограничительная стратегия; профилактика ПОТР; адекватная гидратация; ранняя мобилизация пациента; ранний, самостоятельный прием жидкости и твердой пищи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Da^kaya H., Yazic H., Dogan S., Can I.H. Septoplasty: under general or sedation anesthesia. Which is more efficacious? // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2014. Vol. 271, N 9. P. 2433-2436.
2. Hong C. J., Monteiro E., Badhiwala J., Lee J., de Almeida J. R. Vescan A. [at al.]. Open versus endoscopic septoplasty techniques: A systematic review and meta-analysis // Am. J. Rhinol. Allergy. 2016. Vol. 30, N 9. P. 436-442.
3. Bhattacharyya N. Ambulatory sinus and nasal surgery in the United States: demographics and perioperative outcomes // Laryngoscope. 2010. Vol. 120, N 3. P. 635-685.
4. van Egmond M. M., Rovers M. M., Hendriks C. T., van Heerbeek N. Effectiveness of septoplasty versus non-surgical management for nasal obstruction due to a deviated nasal septum in adults: study protocol for a randomized controlled trial // Trials. 2015. Vol. 4, N 16. P. 500-506.
5. Kulkarni S. V., Kulkarni V. P., Burse K., Bharath M., Bharadwaj C., Sancheti V. Endoscopic Septoplasty: A Retrospective Analysis of 415 Cases // Indian J. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2015. Vol. 67, N 3. P. 248-254.
6. Uluyol S., Kilicaslan S., Gur M. H., Karakaya N. E., Buber I., Ural S. G. Effects of Nasal Septum Deviation and Septoplasty on Cardiac Arrhythmia Risk // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2016. Vol. 155, N 2. P. 347-352.
7. Dogan R., Erbek S., Gonencer H. H., Erbek H. S., Isbilen C., Arslan G. Comparison of local anaesthesia with dexmedetomidine sedation and general anaesthesia during septoplasty // Eur. J. Anaesthesiol. 2010. Vol. 27, N 11. P. 960-964.
8. Steele N. P., Thomas J. R. Surgical anatomy of the nose. Rhinology and Facial Plastic Surgery // Springer Berlin Heidelberg. 2009. P. 5-12. DOI: 10.1007/978-3-540-74380-4_1.
9. Shiffman M. A., Di Giuseppe A. Advanced Aesthetic Rhinoplasty. 2013. DOI 10.1007/978-3-642-28053-5.
10. Schaller B. J. Trigeminocardiac reflex // J. Neurosurg. 2007. Vol. 107. P. 243.
11. Meuwly C., Golanov E., Chowdhury T., Erne P., Schaller B. Trigeminal cardiac reflex: new thinking model about the definition based on a literature review // Medicine (Baltimore). 2015. Vol. 94, N 5. P. 484.
12. American Academy of Otolaryngology (2015). Deviated Septum. Available online at http://www.entnet.org/ content/deviated-septum; accessed April 21. 2015.
13. Ketcham A. S., Han J. K. Complications and management of septoplasty // Otolaryngol. Clin. North. Am. 2010. Vol. 43. P. 897-904.
14. Paradis J., Rotenberg B. W. Open versus endoscopic septoplasty: A single-blinded, randomized, controlled trial // J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2011. Vol. 40. P. S28-S33.
15. Dqbrowska-Bien J., Skarzynski P. H, Gwizdalska I., Laz^cka K., Skarzynski H. Complications in septoplasty based on a large group of 5639 patients // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2018. Vol. 275, N 7. P. 1789-1794. DOI: 10.1007/ s00405-018-4990-8.
16. Ketcham A. S., Han J. K. Complications and management of septoplasty // Otolaryngol. Clin. N. Am. 2010. Vol. 43. P. 897-904.
17. Bloom J. D., Kaplan S. E., Bleier B. S., Goldstein S. A. Septoplasty complications: avoidance and management // Otolaryngol. Clin. N. Am. 2009. Vol. 42. P. 463-481.
18. Nawaiseh S., Al-Khtoum N. Endoscopic septoplasty: retrospective analysis of 60 cases // J. Pak. Med. Assoc. 2010. Vol. 60, N 10. P. 796-8.
19. Gunel C., Sari S., Eryilmaz A., Ba§al Y. Hemodynamic Effects of Topical Adrenaline During Septoplasty // Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2016. Vol. 68, N 4. Р. 391-395.
20. Ocalan R., Akin C., Disli Z. K., Kilinc T., Ozlugedik S. Preoperative anxiety and postoperative pain in patients undergoing septoplasty // B-ENT. 2015. Vol. 11, N 1. P. 19-23.
21. Boselli E., Bouvet L., Augris-Mathieu C., Begou G., Diot-Junique N., Rahali N. [at al.]. Infraorbital and infratrochlear nerve blocks combined with general anaesthesia for outpatient rhinoseptoplasty: A prospective randomised, doubleblind, placebo-controlled study // Anaesth. Crit. Care Pain Med. 2016. Vol. 35, N 1. Р. 31-36.
Российская оториноларингология № 6 (97) 2018
22. DeMaria S., Jr. Govindaraj S., Chinosorvatana N., Kang S., Levine A. I. Bilateral sphenopalatine ganglion blockade improves postoperative analgesia after endoscopic sinus surgery // Am. J. Rhinol. Allergy. 2012. Vol. 26, N 1. Р. 23-27.
23. Kesimci E., Ozturk L., Bercin S., Kiri§ M., Eldem A. Kanbak O. Role of sphenopalatine ganglion block for postoperative analgesia after functional endoscopic sinus surgery // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2012. Vol. 269, N 1. Р. 165-169.
24. Erkul E., Babayigit M., Kuduban O. Comparison of local anesthesia with articaine and lidocaine in septoplasty procedure // Am. J. Rhinol. Allergy. 2010. Vol. 24, N 5. P. 123-126.
25. Sarita F. C., Rogerio H., Jorge D. S. Local Anesthesia and Sedation in Otorhinolaryngology Endoscopic Surgery -Functional Endoscopic Sinus Surgery and Tympanoplasty - Routines and Epidemiology in a Reference Center // Am. J. Anesth. Clin. Res. 2017. Vol. 3, N 1. Р. 027-030.
26. Karaman E., Gungor G., Alimoglu Y., Kilic E., Tarakci E., Bozkurt P. [at al.]. The effect of lidocaine, bupivacaine and ropivacaine in nasal packs on pain and hemorrhage after septoplasty // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2011. Vol. 268, N 5. Р. 685-689.
27. Lee T. J., Huang C. C., Chang P. H., Chang C. J., Chen Y. W. Hemostasis during functional endoscopic sinus surgery: the effect of local infiltration with adrenaline // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009. Vol. 140, N 2. Р. 209-214.
28. Lee J. Y., Hong S. J., Chon J. Y., Kwon S. Y. Cardiac arrest induced by submucosal injection of epinephrine in a patient with variant angina // Rhinology. 2010. Vol. 48, N 2. Р. 251-253.
29. Kojyigit M., Giran O. S., Yaslikaya S., Akpinar A. Intracranial hemorrhagic infarct after local anesthesia on nasal mucosa: A case report // Int. J. Surg. Case Rep. 2015. Vol. 17. Р. 45-47.
30. Tang C., Huang X., Kang F., Chai X., Wang S., Yin G. [at al.]. Intranasal Dexmedetomidine on Stress Hormones, Inflammatory Markers, and Postoperative Analgesia after Functional Endoscopic Sinus Surgery // Mediators Inflamm. 2015: 939431. DOI: 10.1155/2015/939431.
31. Manpreet S. N., Mandeep K. Comparison of Septoplasty under General Anaesthesia and Monitored Anaesthetic Care with Dexmedetomidine // IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. 2015. Vol. 14. P. 69-73.
32. Ozkiris M., Kapusuz Z., Ozturk S., Bolat E., Saydam L. The effects of sevoflurane and isoflurane in nasal septal surgery // J. Craniofac. Surg. 2013. Vol. 24, N 4. Р. 1376-1379.
33. Raahat Z. M., Nadeem U. N., Syed N. R. Submucosal Resection of Nasal Septum Under Local Versus General Anaesthesia // Pakistan Journal of Otolaryngology. 2014. Vol. 30. Р. 50-52.
34. Orosz J. E., Braz M. G., Golim M. A., Barreira M. A., Fecchio D., Braz L. G. [at al.]. Cytokine profile in patients undergoing minimally invasive surgery with balanced anesthesia // Inflammation. 2012. Vol. 35, N 6. Р. 1807-1813.
35. Kumari A., Singh A.P., Vidhan J., Gupta R., Dhawan J., Kaur J. The Sedative and Propofol-Sparing Effect of Dexmedetomidine and Midazolam as Premedicants in Minor Gynecological Day Care Surgeries: A Randomized Placebo-Controlled Study // Anesth. Essays. Res. 2018. Vol. 12, N 2. Р. 423-427.
36. Tomar G.S., Singh F., Ganguly S. Gaur N. Is dexmedetomidine better than propofol and fentanyl combination in minor day care procedures? A prospective randomized double-blind study // Indian. J. Anaesth. 2015. Vol. 59, N 6. Р. 359-364.
37. Dogan R., Erbek S., Gonencer H. H., Erbek H. S., Isbilen C., Arslan G. Comparison of local anaesthesia with dexmedetomidine sedation and general anaesthesia during septoplasty // Eur. J. Anaesthesiol. 2010. Vol. 27, N 11. Р. 960-964.
38. Akja B., Arslan A., Yilba§ A.A., Canbay O., Qelebi N. Comparison of the effects of patient controlled analgesia (PCA) using dexmedetomidine and propofol during septoplasty operations: a randomized clinical trial // Springerplus. 2016. Vol. 10, N 5. Р. 572.
39. Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Moderate Procedural Sedation and Analgesia, the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, American College of Radiology, American Dental Association, American Society of Dentist Anesthesiologists, and Society of Interventional Radiology // Anesthesiology. 2018. Vol. 128, N 3. Р. 437-479.
40. Gan T. J., Diemunsch P., Habib A. S., Kovac A. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting // Anesth. Analg. 2014. Vol. 118, N 1. Р. 85-113.
41. Jakobsson J. G. Pain management in ambulatory surgery-a review // Pharmaceuticals (Basel). 2014. Vol. 7, N 8. Р. 850-865.
42. Neukirchen M., Kienbaum P. Sympathetic nervous system: evaluation and importance for clinical general anesthesia // Anesthesiology. 2008. Vol. 109, N 6. P. 1113-1131.
43. Indira K., Udita N. H., Yogendra S. Clonidine as an adjuvant in monitored anesthesia care for ENT surgeries: A prospective, randomized, double blind placebo-controlled study // Anaesth Pain & intensive Care. 2015. Vol. 19, N 3. Р. 260-268.
44. Ebert T. J., Hall J. E., Barney J. A., Uhrich T. D., Colinco M. D. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans // Anesthesiology. 2000. Vol. 93, N 2. Р. 382-394.
45. Ljungqvist O., Scott M., Fearon K.C. Enhanced Recovery After Surgery: A Review // JAMA Surg. 2017. Vol. 152, N 3. P. 292-298.
REFERENCES
1. Da§kaya H., Yazic H., Dogan S., Can I.H. Septoplasty: under general or sedation anesthesia. Which is more efficacious? Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2014;271;9:2433-2436.
2. Hong C. J., Monteiro E., Badhiwala J., Lee J., de Almeida J. R. Vescan A. et al. Open versus endoscopic septoplasty techniques: A systematic review and meta-analysis. Am. J. Rhinol. Allergy. 2016;30;9:436-442.
Обзоры
3. Bhattacharyya N. Ambulatory sinus and nasal surgery in the United States: demographics and perioperative outcomes. Laryngoscope. 2010;120;3:635-685.
4. Van Egmond M. M., Rovers M. M., Hendriks C. T., van Heerbeek N. Effectiveness of septoplasty versus non-surgical management for nasal obstruction due to a deviated nasal septum in adults: study protocol for a randomized controlled trial. Trials.2015;4;16:500-506.
5. Kulkarni S. V., Kulkarni V. P., Burse K., Bharath M., Bharadwaj C., Sancheti V. Endoscopic Septoplasty: A Retrospective Analysis of 415 Cases. Indian J. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2015;67;3:248-254.
6. Uluyol S., Kilicaslan S., Gur M. H., Karakaya N. E., Buber I., Ural S. G. Effects of Nasal Septum Deviation and Septoplasty on Cardiac Arrhythmia Risk. Otolaryngol. Head Neck Surg.2016;155;2:347-352.
7. Dogan R., Erbek S., Gonencer H. H., Erbek H. S., Isbilen C., Arslan G. Comparison of local anaesthesia with dexmedetomidine sedation and general anaesthesia during septoplasty. Eur. J. Anaesthesiol. 2010;27;11:960-964.
8. Steele N. P., Thomas J. R. Surgical anatomy of the nose. Rhinology and Facial Plastic Surgery. Springer Berlin Heidelberg. 2009:5-12. DOI: 10.1007/978-3-540-74380-4_1.
9. Shiffman M. A., Di Giuseppe A. Advanced Aesthetic Rhinoplasty. 2013. DOI 10.1007/978-3-642-28053-5.
10. Schaller B. J. Trigeminocardiac reflex. J. Neurosurg. 2007;107:243.
11. Meuwly C., Golanov E., Chowdhury T., Erne P., Schaller B. Trigeminal cardiac reflex: new thinking model about the definition based on a literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94;5:484.
12. American Academy of Otolaryngology (2015). Deviated Septum. Available online at http://www.entnet.org/content/deviated-septum; accessed April 21. 2015.
13. Ketcham A. S., Han J. K. Complications and management of septoplasty. Otolaryngol Clin. North. Am. 2010;43:897-904.
14. Paradis J., Rotenberg B. W. Open versus endoscopic septoplasty: A single-blinded, randomized, controlled trial. J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2011;40:S28-S33.
15. D^browska-Bien J., Skarzynski P. H, Gwizdalska I., Laz^cka K., Skarzynski H. Complications in septoplasty based on a large group of 5639 patients. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2018;275;7:1789-1794. DOI: 10.1007/s00405-018-4990-8.
16. Ketcham A. S., Han J. K. Complications and management of septoplasty. Otolaryngol. Clin. N. Am. 2010;43:897-904.
17. Bloom J. D., Kaplan S. E., Bleier B. S., Goldstein S. A. Septoplasty complications: avoidance and management. Otolaryngol. Clin. N. Am. 2009;42:463-481.
18. Nawaiseh S., Al-Khtoum N. Endoscopic septoplasty: retrospective analysis of 60 cases. J. Pak. Med. Assoc. 2010;60;10:796-798.
19. Gunel C., Sari S., Eryilmaz A., Ba§al Y. Hemodynamic Effects of Topical Adrenaline During Septoplasty. Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2016;68;4:391-395.
20. Ocalan R., Akin C., Disli Z. K., Kilinc T., Ozlugedik S. Preoperative anxiety and postoperative pain in patients undergoing septoplasty. B-ENT. 2015;11;1:19-23.
21. Boselli E., Bouvet L., Augris-Mathieu C., Begou G., Diot-Junique N., Rahali N. at al. Infraorbital and infratrochlear nerve blocks combined with general anaesthesia for outpatient rhinoseptoplasty: A prospective randomised, double-blind, placebo-controlled study. Anaesth. Crit. Care Pain Med. 2016;35;1:31-36.
22. DeMaria S., Jr. Govindaraj S., Chinosorvatana N., Kang S., Levine A. I. Bilateral sphenopalatine ganglion blockade improves postoperative analgesia after endoscopic sinus surgery. Am. J. Rhinol. Allergy. 2012;26;1:23-27.
23. Kesimci E., Ozturk L., Bercin S., Kiri§ M., Eldem A. Kanbak O. Role of sphenopalatine ganglion block for postoperative analgesia after functional endoscopic sinus surgery. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2012;269;1:165-169.
24. Erkul E., Babayigit M., Kuduban O. Comparison of local anesthesia with articaine and lidocaine in septoplasty procedure. Am. J. Rhinol. Allergy. 2010;24;5:123-126.
25. Sarita F. C., Rogerio H., Jorge D. S. Local Anesthesia and Sedation in Otorhinolaryngology Endoscopic Surgery - Functional Endoscopic Sinus Surgery and Tympanoplasty - Routines and Epidemiology in a Reference Center. Am. J. Anesth. Clin. Res. 2017;3;1:027-030.
26. Karaman E., Gungor G., Alimoglu Y., Kilic E., Tarakci E., Bozkurt P. at al. The effect of lidocaine, bupivacaine and ropivacaine in nasal packs on pain and hemorrhage after septoplasty. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2011;268;5:685-689.
27. Lee T. J., Huang C. C., Chang P. H., Chang C. J., Chen Y. W. Hemostasis during functional endoscopic sinus surgery: the effect of local infiltration with adrenaline. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009;140;2:209-214.
28. Lee J. Y., Hong S. J., Chon J. Y., Kwon S. Y. Cardiac arrest induced by submucosal injection of epinephrine in a patient with variant angina. Rhinology. 2010;48;2:251-253.
29. Kojyigit M., Giran O. S., Yaslikaya S., Akpinar A. Intracranial hemorrhagic infarct after local anesthesia on nasal mucosa: A case report. Int. J. Surg. Case Rep. 2015;17:45-47.
30. Tang C., Huang X., Kang F., Chai X., Wang S., Yin G. at al. Intranasal Dexmedetomidine on Stress Hormones, Inflammatory Markers, and Postoperative Analgesia after Functional Endoscopic Sinus Surgery. Mediators Inflamm. 2015: 939431. DOI: 10.1155/2015/939431.
31. Manpreet S. N., Mandeep K. Comparison of Septoplasty under General Anaesthesia and Monitored Anaesthetic Care with Dexmedetomidine. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. 2015;14:69-73.
32. Ozkiris M., Kapusuz Z., Ozturk S., Bolat E., Saydam L. The effects of sevoflurane and isoflurane in nasal septal surgery. J. Craniofac. Surg. 2013;24;4:1376-1379.
33. Raahat Z. M., Nadeem U. N., Syed N. R. Submucosal Resection of Nasal Septum Under Local Versus General Anaesthesia. Pakistan Journal of Otolaryngology. 2014;30:50-52.
34. Orosz J. E., Braz M. G., Golim M. A., Barreira M. A., Fecchio D., Braz L. G. at al. Cytokine profile in patients undergoing minimally invasive surgery with balanced anesthesia. Inflammation. 2012;35;6:1807-1813.
35. Kumari A., Singh A.P., Vidhan J., Gupta R., Dhawan J., Kaur J. The Sedative and Propofol-Sparing Effect of Dexmedetomidine and Midazolam as Premedicants in Minor Gynecological Day Care Surgeries: A Randomized Placebo-Controlled Study. Anesth. Essays. Res. 2018;12;2:423-427.
36. Tomar G. S., Singh F., Ganguly S. Gaur N. Is dexmedetomidine better than propofol and fentanyl combination in minor day care procedures? A prospective randomized double-blind study. Indian. J. Anaesth. 2015;59;6:359-364.
37. Dogan R., Erbek S., Gonencer H. H., Erbek H. S., Isbilen C., Arslan G. Comparison of local anaesthesia with dexmedetomidine sedation and general anaesthesia during septoplasty. Eur. J. Anaesthesiol. 2010;27;11:960-964.
38. Akja B., Arslan A., Yilba§ A.A., Canbay O., Qelebi N. Comparison of the effects of patient controlled analgesia (PCA) using dexmedetomidine and propofol during septoplasty operations: a randomized clinical trial. Springerplus. 2016;10;5:572.
39. [No authors listed] Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Moderate Procedural Sedation and Analgesia, the American Association of Oral and Maxillofacial
Российская оториноларингология № 6 (97) 2018
Surgeons, American College of Radiology, American Dental Association, American Society of Dentist Anesthesiologists, and Society of Interventional Radiology. Anesthesiology. 2018;128;3:437-479.
40. Gan T. J., Diemunsch P., Habib A. S., Kovac A. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth. Analg. 2014;118;1:85-113.
41. Jakobsson J. G. Pain management in ambulatory surgery-a review. Pharmaceuticals (Basel). 2014;7;8:850-865.
42. Neukirchen M., Kienbaum P. Sympathetic nervous system: evaluation and importance for clinical general anesthesia.Anesthesiology. 2008;109;6:1113-1131.
43. Indira K., Udita N. H., Yogendra S. Clonidine as an adjuvant in monitored anesthesia care for ENT surgeries: A prospective, randomized, double blind placebo-controlled study. Anaesth Pain & intensive Care. 2015;19;3:260-268.
44. Ebert T. J., Hall J. E., Barney J. A., Uhrich T. D., Colinco M. D. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans. Anesthesiology. 2000;93;2:382-394.
45. Ljungqvist O., Scott M., Fearon K.C. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017;152;3:292-298.
Aбдулкеримов Хийир Тагирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии, отриноларингологии и челюстно-лицевой хирургии, Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России (Россия, 620109, Свердловская обл. (66), Екатеринбург, Волгоградская ул., д. 189); тел.: 8(3432) 400-476; 400-614, e-mail: abdulkerimov@mail.ru
Давыдова Надежда Степановна - доктор медицинских наук, заслуженный врач Российской Федерации, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии, токсикологии и трансфузиологии, Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России (Россия, 620026, Свердловская обл. (66), Екатеринбург, ул. Сони Морозовой, д. 203. ЦГКБ № 1); e-mail: davidovaeka@mail.ru
Лещенко Роман Евгеньевич - врач анестезиолог-реаниматолог ООО МО «Новая больница» (Россия, 620109, Свердловская обл. (66), Екатеринбург, Заводская ул., д. 29); тел. 8-919-390-79-88, e-mail: leshenko.rel@yandex.ru
Пионтек Андрей Эдгарович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии, токсикологии и трансфузиологии, Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России (Россия, 620039, Свердловская обл. (66), Екатеринбург, ул. 22-го Партсъезда, д. 15а, ГКБ № 14); e-mail: apiontek@rambler.ru
Khiiir T. Abdulkerimov - MD, Professor, Head of the Chair of Surgical Dentistry, Otorhinolaryngology and Maxillofacial Surgery, Ural State Medical University, Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 620109, Sverdlovsk Region (66), Ekaterinburg, 189, Volgogradskaia str.); tel.: 8(3432) 400-476; 400-614, e-mail: abdulkerimov@mail.ru
Nadezhda S. Davydova - MD, the Honored Doctor of the Russian Federation, Professor of the Chair of Anesthesiology, Resuscitation, Toxicology and Transfusiology, Ural State Medical University, Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 620026, Sverdlovsk Region (66), Ekaterinburg, 203, Soni Morozovoi str., Central Municipal Clinical Hospital N 1); e-mail.: davidovaeka@mail.ru
Roman E. Leshchenko - resuscitator-anesthesiologist, Medical Association New Hospital (Russia, 620026, Sverdlovsk Region (66), Ekaterinburg, 29, Zavodskaia str.); tel. 8-919-390-79-88, e-mail: leshenko.rel@yandex.ru
Andrei E. Piontek - MD Candidate, Associate Professor of the Chair of Anesthesiology, Resuscitation, Toxicvology and Transfusiology, Ural State Medical University, Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 620039, Sverdlovsk Region (66), Ekaterinburg, 15a, 22nd Partsezda str., Municipal Clinical Hospital N 14); e-mail: apiontek@rambler.ru
