CC BY
90
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.13-007.272:616.1-008.1
АЙВАРАЖИ A.A., КОВЫРЕВ В.Н., БОРОДУЛЯ В.Л., БОНЛАРЬ Н.В., КОБЕЛЯЦКИЙ Ю.Ю. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
КУ «Днепропетровский специализированный клинический медицинский центр оториноларингологии и офтальмологии» ДОС
ДЕКОМЕДЕТОМИДИН КАК КОМПОНЕНТ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ
ЛОР-ОРГАНОВ
Резюме. Целью данного исследования был поиск методов оптимизации периоперационной анальгезии, стабилизации гемодинамики, улучшения контроля интраоперационного кровотечения при септопла-стике в условиях комбинированной анестезии. В исследование включено 53 пациента, которые разделены на 2 группы: основную (28 человек) и контрольную (25 человек). В основной группе проводилась ин-фузия дексмедетомидина — нового агониста центральных а2-адренорецепторов, которая начиналась за 10мин до индукции анестезии в дозе 0,7мкг/кг/ч и заканчивалась за 10мин до завершения оперативного вмешательства. Исследовались показатели гемодинамики, общий анализ крови, коагулограмма, объем кровопотери, длительность анестезии и оперативного вмешательства, доза анестетиков и анальгетиков, уровень боли по визуально-аналоговой шкале, осложнения. Этапы исследования: 1-й — 1-е сутки до анестезии; 2-й — непосредственно перед операцией (за 20мин); 3-й — в течение анестезии (20—30мин); 4-й — после пробуждения пациента; 5-й — через 6 часов после анестезии; 6-й — через 12 часов после анестезии; 7-й — на 2-е сутки после анестезии; 8-й — на 3-и сутки после анестезии. Использование дексмедетомидина коррелировало со стабилизацией гемодинамики в течение и после анестезии (р < 0,05), уменьшением интраоперационного кровотечения (р < 0,05), улучшением визуализации операционного поля и оптимизацией послеоперационной анальгезии (р < 0,05).
Ключевые слова: дексмедетомидин, септопластика, гемодинамика, анальгезия, гемостаз.
Введение
Вопрос, волнующий многих анестезиологов, — поиск препарата, который обладает анальгезирующим, седативным, гемостатическим и симпатолитическим действием. Наиболее полному перечню этих свойств соответствует новый селективный агонист центральных а2-адренорецепторов (а2-АР) — дексмедетомидин (дексдор, ДМ). Этот препарат с высокой степенью сродства связывается с а2-адренорецепторами всех трех подтипов (а2А, а2В и а2С) и является их полным агонистом. Этим он отличается от прото-типного агониста а2-адренорецепторов клониди-на, являющегося частичным агонистом рецепторов подтипов а2А и а2С и оказывающего пренебрежимо малое воздействие на рецепторы подтипа а2В. Кроме того, ДМ по сравнению с клонидином является более мощным агонистом рецепторов подтипов а2А и а2С, а также более селективным и специфичным агонистом а2-адренорецепторов, обладая лишь малым сродством к а1-адренорецепторам и малой функциональной активностью в отношении этих рецепторов.
Молекула ДМ была открыта в 1986 г. финской фармацевтической компанией «Фармос-Медипо-лар». С тех пор как Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами
США (FDA) одобрило данный препарат в США в 1999 г., ДМ (преседекс, Хоспира Инк., Лейк Форест, Иллинойс, США) был разрешен в США и многих других странах, включая Японию и Канаду, для применения в качестве седативного средства у предварительно интубированных пациентов, находящихся на аппаратном дыхании, в период лечения в отделении интенсивной терапии (ОИТ), а также у неинтубиро-ванных пациентов до и/или во время хирургической или иной процедуры [1].
Кроме седации пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в условиях ОИТ, полезные эффекты ДМ могут быть применимы в различных областях хирургии и анестезиологии. Так, ДМ может быть использован в качестве дополнения к общей анестезии. Включение препарата в состав средств для премедикации в дозе 0,33-0,67 мкг/кг за 15 мин до операции демонстрирует достаточную эффективность с минимальным риском развития гипотонии и брадикардии, а также снижает потреб-
© Айварджи А.А., Ковырев В.Н., Бородуля В.Л.,
Бондарь Н.В., Кобеляцкий Ю.Ю., 2014 © «Медицина неотложных состояний», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
ность в тиопентале и ингаляционных анестетиках на З0 и 25 % соответственно. Существуют данные о кардио-, нейро- и нефропротекторном эффекте ДМ. Этот препарат с успехом применяется в нейро-, кар-дио-, лор-хирургии, а также при бариатрических операциях [2].
Группа авторов — М. Durmus, А.К. But, Z. Dogan, А. Yucel, М.С. Miman, М.О. Ersoy — показала в своей работе, что ДМ приводит к стабилизации гемодинамики и уменьшению кровотечения во время рино-септо- и тимпанопластики, а также улучшает послеоперационное обезболивание. Они сделали вывод, что этот препарат является полезным адъювантом при проведении анестезии [З].
Н. Ayoglu, О. Yapakci, М.В. Ugur, L. Uzun, Н. Altunkaya, Y. Ozer, R. Uyanik, F. Cinar, I. Ozkocak продемонстрировали, что ДМ уменьшает кровотечение и потребление фентанила в течение риносептопластики [4].
А. Paris, Р.Н. Tonner сделали обзор литературы по использованию ДМ в анестезиологии. ДМ предлагает выгодные фармакологические свойства, обеспечивая дозозависимый седативный эффект, обезболивание, симпато- и анксиолизис без соответствующей депрессии дыхания. Побочные эффекты предсказуемы с фармакологическим профилем агонистов а2-адренорецепторов. Уникальные седативные свойства дексмедетомидина делает этот препарат перспективным для применения в анестезиологической практике [5].
P.E. Tanskanen, J.V. Kyttä, Т.Т. Randell, R.E. Aantaa в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании получили результаты, которые свидетельствуют о том, что ДМ увеличивал периоперационную стабильность гемодинамики при нейрохирургических операциях по поводу интракраниальных опухолей. При сравнении с фентанилом экстубация трахеи осуществлялась быстрее и без депрессии дыхания [б].
N. Ohtani, Y. Yasui, D. Watanabe, M. Kitamura, K. Shoji, E. Masaki в контролируемом рандомизированном исследовании показали, что периоперацион-ное вливание ДМ в высокой дозе снижает послеоперационное требование в анальгезии [У].
А. Rodriguez Valiente, А. Roldan Fidalgo, D. Laguna Ortega в обзоре литературы по контролю кровотечения в эндоскопической назальной хирургии указывают на стабилизацию ритма сердца и уменьшение кровотечения ДМ [8].
J. Ke, X. Pen отметили в своей работе, что инфу-зия ДМ приводит к стабилизации гемодинамики и уменьшению интраоперационного кровотечения [9].
Таким образом, дальнейшее изучение ДМ как адъюванта в условиях общей анестезии в различных областях хирургии, и при оториноларингологических операциях в частности, является перспективной и необходимой задачей.
Материалы и методы
На базе КУ «Днепропетровский специализированный клинический медицинский центр оториноларингологии и офтальмологии» ДОС (главный врач — заслуженный врач Украины, врач высшей категории
О.Е. Ламза) с февраля по март 2014 г. исследовались показатели пациентов в возрасте от 18 до 60 лет с искривлением перегородки носа, которым проводилась септопластика в условиях комбинированной анестезии: тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ + + местная анестезия (2% раствор лидокаина + раствор адреналина 1 : 100 000). План анестезии: премедика-ция — атропин 0,1 мг/кг, сибазон 0,5% 0,15 мг/кг, дексаметазон 0,5 мг/кг внутримышечно; индукция — пропофол 2—2,5 мг/кг, фентанил 2 мкг/кг, тракриум 0,5 мг/кг; ИВЛ через интубационную трубку; базисный наркоз — пропофол 4—5 мг/кг/ч, фентанил по схеме 10—5—3 мкг/кг/ч; инфузия кристаллоидов — 4—5 мл/кг/ч. За 20 мин до окончания оперативного вмешательства — декскетопрофен 100 мг внутривенно (в/в). Послеоперационное обезболивание проводилось декскетопрофеном каждые 8 часов по 100 мг в/в. Больные распределены на 2 группы (25 и 28 человек соответственно): 1-я — контроль; 2-я — дексдор (табл. 1).
В группе дексдора всем пациентам проводилась инфузия ДМ, которая начиналась за 10 мин до индукции анестезии в дозе 0,7 мкг/кг/ч и заканчивалась за 10 мин до завершения оперативного вмешательства. Исследовались показатели гемодинамики (артериальное давление (АД), систолическое АД (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), вариабельность сердечного ритма (ВСР)) с помощью монитора ЮМ 300-12, показатели общего анализа крови определялись на гематологическом анализаторе BC-2800. Объем кровопотери измерялся посредством электроаспиратора В-80. Регистрировались длительность анестезии и оперативного вмешательства, количество анестетиков и анальгетиков, уровень боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), осложнения. Отзывы пациентов исследовались с помощью модифицированной шкалы Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale.
Этапы исследования: 1-й — 1-е сутки до анестезии; 2-й — непосредственно перед операцией (за 20 мин); 3-й — в течение анестезии (20—30 мин); 4-й — после пробуждения пациента; 5-й — через 6 часов после анестезии; 6-й — через 12 часов после анестезии; 7-й — на 2-е сутки после анестезии; 8-й — на 3-и сутки после анестезии.
Результаты и их обсуждение
В группе дексдора САД как на этапе оперативного вмешательства, так и после пробуждения пациентов достоверно ниже, чем в контрольной (р < 0,05), что представлено на рис. 5. ЧСС также ниже в группе дексдора, чем в контрольной (р < 0,05), как на этапе операции — 70,37 ± 1,21 и 79,42 ± 1,24 уд. в 1 мин, так и после окончания анестезии — 75,68 ± 1,45 и 81,19 ± 1,65 уд. в 1 мин соответственно (р < 0,05) (рис. 6). ОПСС перед анестезией, в течение и после оперативного вмешательства выше в контрольной группе, чем в основной, что видно на рис. 8 (р < 0,05). Ударный объем (УО) до анестезии, в течение и после достоверно ниже в группе дексдора, чем в контроль-
ной (рис. 16) (р < 0,05). Аналогичные результаты и относительно СИ, что отображено на рис. 7 (р < 0,05). Анализируя ВСР, вагосимпатическое отношение на этапе оперативного вмешательства выше в группе дексдора - 1,87 ± 0,54 и 0,37 ± 0,18 (рис. 14), а индекс централизации выше в контрольной группе — 2,90 ± 0,35 и 2,50 ± 0,32 (рис. 15) (р < 0,05), что свидетельствует о симпатолизисе при использовании ДМ. Достоверных отличий в показателях общего анализа крови и уровне глюкозы на всех этапах в обеих группах не выявлено. В группе дексдора объем кровопоте-ри ниже, чем в контрольной (рис. 4), а также длительность операции и анестезии (рис. 1), доза анестетиков (рис. 2) и наркотических анальгетиков (рис. 3) — достоверно ниже (р < 0,05). Важнейшим эффектом ДМ является уменьшение интраоперационного кровотечения, что связано как с предотвращением гипертен-зии, так и, возможно, с увеличением агрегации тромбоцитов путем воздействия на а2-АР последних. Так, в группе дексдора достоверно меньше время кровотечения по Дюку (рис. 9) и длительность свертывания по Ли — Уайту (рис. 10) (р < 0,05). Послеоперационная анальгезия более качественная в группе с инфу-зией ДМ (р < 0,05). В группе дексдора частота послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) ниже, чем в
Таблица 1. Общая характеристика пациентов в группах исследования
контрольной, — 17 и 20 % соответственно (р < 0,05). Отзывы пациентов выше в группе дексдора.
Выводы
1. Применение дексмедетомидина коррелирует со стабилизацией гемодинамики во время анестезии.
2. При использовании дексмедетомидина оптимизируется контроль интраоперационного кровотечения, и таким образом улучшается визуализация операционного поля.
3. Дексмедетомидин приводит к улучшению пери-операционной анальгезии.
Список литературы
1. Vanda G. Yazbek-Karam, Marie M. Aouad Perioperative uses of Dexmedetomidine//M.E.J. ANESTH. — 2008. — Vol. 18(6).
2. Кобеляцкий Ю.Ю., Ткаченко Р.А., Жовнир В.А. Медикаментозная седация: выбор оптимального препарата. Новая возможность — дексмедетомидин//Medicine Review. — № 3(21).
3. Durmus M, But A..K., Dogan Z, Yucel A., Miman M.C., Er-soy M.O. Effect ofdexmedetomidine on bleeding during tympanoplasty or septorhinoplasty // Eur. J. Anaesthesiol. — 2007May. — Vol. 24(5). — P. 447-53. — Epub. 2007Jan 23.
4. Ayoglu H., Yapakci O, Ugur M.B., Uzun L., Altunkaya H., Ozer Y, Uyanik R., Cinar F, Ozkocak I. Effectiveness of dexmedetomidine in reducing bleeding during septoplasty and tympanoplasty opera-
Характеристика Контроль Дексдор
Пол (м/ж) 18/9 20/8
Возраст 31 34
Класс по ASA I-II I-II
80 6040200
Длит. анестезии
Контроль Дексдор
Длит. операции
□ Дексдор ■ Контроль
Рисунок 1. Длительность анестезии и оперативного вмешательства в группе контроля и дексдора
Рисунок 3. Доза фентанила в группе контроля и дексдора
Рисунок 2. Доза пропофола в группе контроля и дексдора
Рисунок 4. Объем кровопотери в группе контроля и дексдора
Рисунок 5. Динамика САД в группе контроля и дексдора
100 80 60 40 20
■Контроль
Дексдор
Рисунок 10. Время кровотечения по Дюку в группе контроля и дексдора
Рисунок 6. Динамика ЧСС в группе контроля и дексдора
Рисунок 11. Динамика послеоперационной боли (баллы по ВАШ)
Рисунок 7. Динамика СИ в группе контроля и дексдора
Рисунок 12. Выраженность ПОТР (%)
Рисунок 8. Динамика ОПСС в группе контроля и дексдора
Рисунок 9. Время свертывания по Ли — Уайту в группе контроля и дексдора
Рисунок 13. Оценка пациентами анестезии (%) (по вариабельности сердечного ритма)
0
4
2
o
Рисунок 14. Вагосимпатическое отношение в группе контроля и дексдора
■ Контроль ШДексдор
Рисунок 15. Индекс централизации (по вариабельности сердечного ритма) в группе контроля и дексдора
АйвардЖ О.О., Ковирев В.М., Бородуля В.Л., Бондарь Н.В., Кобеляцький Ю.Ю.
ДЗ «Дн/пропетровська медична академя МОЗ Украни» КЗ «Днпропетровський спецюлвований кл'нЧний медичний центр оториноларингологи та офтальмологи» ДОР
ДЕКОМЕДЕТОМ1ДИН ЯК КОМПОНЕНТ АНЕСТЕЗЮЛОПЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ У ХИРУРГИ' ЛОР-ОРГАЫВ
Резюме. Метою цього дослщження був пошук метод1в опти-м1заци периоперацшно'1 анальгези, стабшзаци гемодинамши, покращення контролю штраоперацшно! кровотеч1 при сеп-топластищ в умовах комб1новано'1 анестези. У дослiIдження залучеш 53 пащенти, як1 розподшеш на 2 групи — основну (27 чоловш) та контрольну (25 чоловш). В основнш труп проводилась шфузш дексмедетомщину — нового агошста централь-них а2-адренорецептор1в, що починалась за 10 хв до початку операци у доз1 0,7 мкг/кг/хв та заюнчувалась за 10 хв до завер-шення оперативного втручання. ДослiIджувалися показники гемодинамши, загальний анал1з кров1, коагулограма, обсяг крововтрати, тривалють анестези та оперативного втручання, загальна доза анестетиков 1 анальгетиков, р1вень болю за в1зу-ально-аналоговою шкалою, ускладнення. Етапи дослщження: 1-й — 1-ша доба до анестези; 2-й — безпосередньо перед анестез1ею (за 20 хв); 3-й — протягом анестези (20—30 хв); 4-й — тсля пробудження хворого; 5-й — через 6 годин тсля анестези; 6-й — через 12 годин тсля анестези; 7-й — на 2-гу добу шсля анестези; 8-й — на 3-тю добу тсля анестези. Ви-користання дексмедетомщину корелювало з1 стабшзащею ге-модинамши впродовж та тсля анестези (р < 0,05), зниженням штраоперацшно! крововтрати (р < 0,05), покращенням в1зу-ал1зац11 операцшного поля та оптим1зац1ею шсляоперацшно! анальгези (р < 0,05).
Ключовi слова: дексмедетомщин, септопластика, гемодина-м1ка, анальгезш, гемостаз.
Рисунок 16. УО в группе контроля и дексдора
tions// J. Clin. Anesth. - 2008Sep. - Vol. 20(6). - P. 437-41. - Doi: 10.1016/j.jclinane.2008.04.008.
5. Paris A., Tonner P.H. Dexmedetomidine in anaesthesia// Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2005Aug. - Vol. 18(4). — P. 412-8.
6. Tanskanen P.E., Kytta J.V., Randell T.T., AantaaR.E. Dexmedetomidine as an anaesthetic adjuvant in patients undergoing intracranial tumour surgery: a double-blind, randomized and placebo-controlled study //Br. J. Anaesth. - 2006 Nov. - Vol. 97(5). - P. 658-65. -Epub. 2006Aug 16.
7. Ohtani N, Yasui Y, Watanabe D, Kitamura M, Shoji K, Ma-saki E. Perioperative infusion of dexmedetomidine at a high dose reduces postoperative analgesic requirements: a randomized control trial// J. Anesth. - 2011 Dec. - Vol. 25(6). - P. 872-8. - Doi: 10.1007/ s00540-011-1239-8. Epub 2011 Sep 28.
8. Rodriguez Valiente A, Roldan Fidalgo A., Laguna Ortega D. Bleeding control in endoscopic sinus surgery: a systematic review of the literature // Rhinology. - 2013 Dec. - Vol. 51(4). - P. 298-305. -Doi: 10.4193/Rhin12.048.
9. Ke J., Pen X. The effect of dexmedetomidine on post-operative blood pressure after controlled hypotension in endoscopic sinus surgery // Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. - 2013 May. -Vol. 27(10). - P. 478-80.
Получено 16.11.14 ■
AivardgiA.A., Kovyrev V.N., Borodulya V.L., BondarN.V., Kobeliatskyi Yu.Yu.
SI «Dnipropetrovsk State Medical Academy of Ministry of Health»
MI «Dnipropetrovsk Specialized Clinical Medical Center of Otorhinolaryngology and Ophthalmology of DRC», Ukraine
DEXMEDETOMIDINE AS A COMPONENT OF ANESTHETIC
MANAGEMENT IN OTORHINOLARYNGOLOGICAL SURGERY
Summary. The purpose of the present research is seaking for methods of optimization of perioperative analgesia, hemodynamics stabilization, improvement of control over intraoperative hemorrhage in case of septoplasty under the conditions of combined anesthesia. 53 patients have been included into the research and they have been divided into 2 groups: a main group (28 people) and a control one (25 people). The main group received infusion of dexmedetomidine — a new agonist of central a2-adrenoreceptors, it started 10 minutes prior to anesthesia induction at a dose of 0.7 ^g/kg/h and it was stopped 10 minutes before the completion of the operative intervention. Indices ofhemodynamics, general blood test, coagulogram, volume of hemorrhage, duration of anesthesia and operative intervention, doses of anesthetics and analgesics, level of pain by VAS, complications have been studied. There were such stages of the research: 1st — 1st day before anesthesia; 2nd — immediately before the operation (20 minutes); 3rd — during the anesthesia (20—30 minutes); 4th — after patient had recovered; 5th — 6 hours after anesthesia; 6th — 12 hours after anesthesia; 7th — on the second day after anesthesia; 8th — on the 3rd day after anesthesia. The use of dexmedetomidine is associated with hemodynamics stabilization during and after anesthesia (p < 0.05), decrease of intraoperative hemorrhage (p < 0.05), improvement of visualization of the operative field and optimization of post-operative analgesia (p < 0.05).
Key words: dexmedetomidine, septoplasty, hemodynamics, analgesia, hemostasis.
