CC BY
20
УДК 616.5-001/-002-055.2
Сучасний погляд на патогенетичш аспекти андрогенозалежних дермопатш
Буянова I. О.
1вано-Франкгвський нацгональний медичний университет
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНДРОГЕНОЗАВИ-СИМЫХ ДЕРМОПАТИЙ Буянова О. И.
Рассмотрены современные взгляды на этиологию, механизмы возникновения наиболее распространенных андрогенозависимых дермопатий у женщин: угревой болезни, себореи, гирсутизма и стрий. Описаны варианты клинических форм и классификаций андрогенозависимых дермопатий.
THE MODERRN NOTION ON THE PATHOGENETIC ASPECTS OF ANDROGEN DEPENDENT DERMATOPATHIES Buyanova O. I.
The modern notions on the etiology and mechanisms of rising the most common androgen dependent derma-topathies in females: acne vulgaris, seborrhea, hirsutism and striae are considered. The variants of the clinical forms and classifications of androgenodependent der-matopathies are described.
Андрогенозалежш дермопати е актуальною медико-сощальною проблемою. Насампе-ред до них належать: вульгарш вугри, себорея, прсутизм, стри! [7]. Зростання захворюваност на щ дерматози серед молод^ збшьшення част-ки торшдних до терапи форм дерматозiв, психо-сощальна дизадаптащя пащенпв зумовлюють доцiльнiсть бiльш детального вивчення патогенезу , клiнiки i терапи цих дермопатiй [16, 31]. Проблема дермопатш, шщшованих системни-ми розладами механiзмiв ендокринно! регуля-ци, стае дедалi бiльш актуальною.
Причини андрогенозалежних дермопатiй надзвичайно рiзноманiтнi й складш. Шкiра тю-но пов'язана з дiяльнiстю внутрiшнiх органiв, i тому !х захворювання також може стати причиною патолопчного процесу. Стан шюрних покривiв нерiдко пов'язаний iз репродуктив-ною функцiею. При виражених косметичних дефектах шкiри у багатьох жшок розвиваються невротичнi стани, яю, у свою чергу, вщобража-ються на станi репродуктивно! системи. Було доведено, що тривалий переби вугрiв i !х нера-цюнальне лiкування у молодих жiнок викликае виражеш психологiчнi змiни, що, у свою чергу, ускладнюе перебiг шших захворювань.
Стало вiдомо, що багато аспекпв стану шкiрних покривiв зв'язаш з метаболiзмом гор-монiв, зокрема з нестачею вироблення естроге-
шв i пiдвищеною продукцiею андрогенiв; тому можливост терапи захворювань шкiри значно розширились. Активнiсть сальних залоз визна-чаеться рядом факторiв: статевою належшстю, вiком, факторами зовнiшнього середовища, нервовою, репродуктивною системами. Шкiра дуже чутлива до ди жiночих статевих гормонiв завдяки наявностi в нiй спецiалiзованих рецеп-торiв. Естрогени iнгiбують секреторну актив-нiсть сальних залоз, але практично не вплива-ють на апокриновi залози, пiдвищують рiвень палуроново! кислоти в дермi, збiльшуючи вщ-повiдно вмiст води, беруть участь у перетворен-нi розчинного колагену в нерозчинну форму, а також стимулюють етдермальний меланогенез, що пояснюе перехщну гiперпiгментацiю, яка виникае перед менструащею, особливо в дшян-ках очей i соскiв; у цей перюд затримуеться рiст волосся. Естрогени мають протизапальнi влас-тивостi i зменшують шкiрну вiдповiдь у реакци гiперчутливостi сповiльненого типу.
Продукцiя андрогешв iз холестеролу здш-снюеться у жшок яечниками, наднирковими залозами ^ в бiльшiй мiрi, шляхом перетворень у шших органах (зокрема в печшщ, шюр^ жи-ровiй i м'язовiй тканинах) [6, 8]. Андрогеновий ефект реалiзуеться в тому випадку, якщо виникае реакцiя «андроген - андрогеновий рецептор» i утворюеться вiдповiдний комплекс. Вза-
емоддачи з геномом всередиш ядра, цей комплекс шщдае специфiчну клггинну вщповщь, яка виражаеться в каскащ рiзноманiтних метаболiч-них процесiв. Наприклад, в сальнiй залозi шю-ри в результат впливу андроген-рецепторного комплексу виробляеться шкiрне сало [29]. Таким чином, важливо зазначити, що при тих чи iнших патолопчних станах, що призводять до андрогешзацш, виявляються не тiльки кшьюс-ш змiни в синтезi гормонiв, але й змшюеться 1х якiсний склад з домшуванням тих або шших метаболiтiв, що мають рiзнi якосп.
Ознакою пiдвищеного утворення андрогенiв у жшок можуть бути вульгарнi вугри [9]. Акне - це хрошчне генетично обумовлене захворювання сально-волосяного апарату, пов'язане з шдви-щеною актившстю сальних залоз у вiдповiдь на стимулящю андрогенами, що проявляеться незапальними i запальними елементами на д> лянках шкiри, багатих сальними залозами [1, 17, 28]. Серед важливих патогенетичних меха-нiзмiв розвитку також видшяють [2, 5, 15]:
- прийом препарапв анаболiчноl ди;
- дефщит цинку;
- психоемоцiйнi та невротичш розлади;
- захворювання печшки;
- дисбаланс лiпiдiв;
- зниження неспецифiчноl iмунологiчноl ре-активностi;
- надмiрне розмноження коринебактерiй;
- запальний процес;
- фол^лярний гiперкератоз;
- порушення процесiв кератишзаци тощо .
До 85 % людей у вщ вщ 12 до 25 роюв
страждають на акне. У бшьшосп пацiентiв до 18-20 роюв вiдбуваеться зворотнiй розвиток захворювання, однак у 20 % шволющя ще повшь-нiше, у 5 % хворих захворювання залишаеться навггь у зрiлому вiцi. У результат запально-деструктивних процесiв в ешдермю i дермi формуються стiйкi дисхроми, глибокi дефор-муючi рубцi, толерантш до бiльшостi методiв лiкування [14].
Генетична детермiнованiсть при акне визна-чае змiни в гормональному фош, якi проявля-ються гiперандрогенiею рiзноманiтного генезу [22]. Пiд гiперандрогенiею розумiють симпто-мокомплекс порушень у сферi специфiчних i метаболiчних ефектiв андрогешв у жшочому органiзмi, обумовлений патолопею бiосинтезу, транспорту i метаболiзму андрогенних гормо-нiв [3, 4]. Пперандрогешя клiнiчно проявляеться себореею, акне, прсутизмом i андрогено-залежною алопещею [30].
На початку 80-х роюв минулого сторiччя вченi виявили, що пперандрогешя, зокрема синдром полшстозу яечниюв, пов'язанi з гше-рiнсулiнемiею; синдрому властивi не тiльки по-
рушення репродуктивно! функцп, але й метабо-лiчних процесiв [10]. Посилення тканинно! ди андрогенiв за рахунок збшьшення в циркулю-ючiй KpoBi !х вiльних форм опосередковуегься впливом шсулшу на продукцiю глобулiну, що зв'язуе сгагевi гормони, обумовлюючи гшеран-дрогенш сгани, одним i3 симпгомiв яких е фор-мування себоре! i акне [11, 18].
Псиxологiчний дискомфорт, що виникае у хворих на акне, е головною причиною ix звер-нення до лiкаря. Таю пащенти скаржагься на вiдчуггя неповноцшност, депресiю. У студен-гiв з тяжкими формами акне вiдмiчаеться низь-ка академiчна успiшнiсгь [12].
Термш «себорея» походить вiд латинського sebum (сало) i грецького rrhea (течу). Себорея представляе собою змiну функцюнального стану шюри, в основi яко! лежить порушення секретор-но! функци сальних залоз. Виражаеться це в шд-вищеному видiленнi i кшьюснш змiнi шкiрного сала. Основна маса сальних залоз пов'язана iз волосяними фол^лами. Протока сально! залози вщкриваеться в устя фолiкулiв довгих, щетинис-тих i пушкових волосин. Частина сальних залоз розмiщуеться iзольовано в дшянщ носо-губного трикутника, чола, червоно! облямiвки губ, кути-кiв очей, сосюв грудних залоз. Кiлькiсть сальних залоз на рiзниx дшянках шкiри неоднакова. Мiсця найбiльшого скупчення сальних залоз (центральна частина обличчя, чоло, волосиста частина голови, вушш раковини, груди, плечi, мiжлопаткова дшянка) називають себорейними зонами, оскiльки вони найбшьше уражаються при порушеннi секрецп шкiрного сала.
Сальнi залози розмщуються на меж штчас-того i сосочкового шарiв дерми i мають альвео-лярну будову з кшцевими вiддiлами i вивiдними протоками. Альвеоли вистелеш багатошаровим епiтелiем, в якому е кл^ини двох типiв: базаль-нi клiтини i себоцити. Себоцити виконують се-креторну функцiю, накопичують лiпiди у вигля-дi крупних включень. Перемщуючись назовнi, у напрямку протоки залози, себоцити руйну-ються i перетворюються в секрет - шюрне сало. Кiлькiсть i величина сальних залоз залежать вщ вiку, нейрогенних та ендокринних факторiв. У дитячому вщ сальнi залози знаходяться у ста-нi спокою. Розмiри сальних залоз змшюються у рiзнi вiковi перiоди. Так, вони мають вщнос-но велику величину зразу шсля народження i в першi мюящ життя дитини, потiм зменшують-ся. Рiзке збiльшення !х розмiрiв проходить в пе-рiод статевого розвитку. У старшому вщ сальнi залози значно зменшуються i знижують секре-торну активнють.
Згiдно з даними M. Roh et al (2006), у жшок саловидшення корелюе з менструальним циклом i значно збшьшуеться у фазi овуляци, нiж
у фол^лярнш або лютешовш. Як правило, себорея починасться в перюд статевого дозрiван-ня, але може розвинутись у будь-який перiод життя людини. 1снуе таке поняття, як <^зюло-гiчна себорея», коли ознаки захворювання впер-ше з'являються в перюд статевого дозрiвання в результатi збшьшення секреци сальних залоз на фош вiковоï гормонально1 перебудови оргашз-му. Пюля закiнчення статевого дозрiвання се-крецiя сальних залоз при фiзiологiчнiй себореï нормалiзуeться, i ознаки дерматозу зникають.
На даний час доведена роль гормональних порушень у хворих на себорею, що виражаеть-ся порушенням нормального спiввiдношення андрогенiв i естрогешв [21]. Пiдвищена продук-щя андрогенiв в органiзмi посилюе утворення шкiрного сала [23]. Виникнення себореï у жiнок пов'язане iз порушенням сшввщношення в ор-ганiзмi мiж андрогенами i прогестероном [13]. У таких пащенток частiше виявляеться гшеран-дрогенемiя у поеднаннi з гшоестрогешею або гiперпрогестеронемiею.
На клiнiчний переби себореï суттево впли-вають порушення функцiï вегетативноï нерво-воï системи, ШКТ i наявнiсть вогнищ фокально!' шфекци. Нейрогенна регуляцiя секреци в основному здшснюеться за рахунок вегетатив-ноï системи. Посилення саловидшення виникае у ваготонiкiв поряд з шшими ознаками тдви-щення тонусу вагуса - рiзко пiдвищеною шт-ливiстю, стiйким червоним дермографiзмом, акрощанозом. У сальних залозах е рецептори для нейромедiаторiв, що видiляються з нерво-вих закiнчень у вщповщь на подразнення, що пояснюе роль психогенного стресу у порушенш секреци шюрного сала.
Себорея характеризуеться тенденщею до хронiчного перебiгу з частими загостреннями. Видiляють декiлька клiнiчних рiзновидiв: жир-ну, суху i змшану себорею.
Один з найбiльш вщомих дерматологiв Ж. Дар'е (1889) описав себорею, назвав це захворювання «керозом», тд чим розумiв ознаки надмiрно розвинених i активних сальних залоз у виглядi пористоï та дещо потовщеноï шкiри обличчя, що нагадуе апельсинову шюр-ку, шрувато-жовтого вiдтiнку, що постiйно блистить. Залежно вiд фiзико-хiмiчного складу шюрного сала, розрiзняють рiдку i густу форми жирноï себорее
- при рщкш себореï сальний секрет мае кон-систенцiю рослинноï олiï за рахунок збшьшення в ньому кшькосп вшьних жирних кислот;
- у хворих на густу себорею секрет сальних залоз тiстоподiбноï консистенци.
Другою патогномошчною ознакою жирноï себореï е значнi крупнопластинчатi луски на во-лосистiй частинi голови. Волосся у таких хво-
рих сальне, блистить, злипаеться i швидко бруд-ниться. При тяжкш фiзичнiй i розумовш працi, хвилюваннi, пiдвищеннi температурi повiтря навколишнього середовища саловидiлення по-силюеться ще бiльше.
Функцiональне значения шюрного сала до-сить велике. Видшяючись iз секреторного вщдь лу сальних залоз, заповнюючи вивiднi протоки i устя волосяних фолiкулiв, секрет розпод^еться по борознах шкiри i нерiвномiрно вкривае практично всю ïï поверхню шаром 7-10 мкм. За один тиждень у нор]ш у людини видiляеться 100-200 г секрету сальних залоз, а при себореï - 300 г i бшьше. На поверхш шкiри шюрне сало змшу-еться з секретом потових залоз i емульгуеться. Таким чином утворюеться тонка водно-лшщна емульсшна плiвка (sebum). Водно-лiпiдна плiв-ка, подiбно до воскового нальоту, запобтае втратi води, захищае вiд надмiрного сонячного випромiнювання, шкiдливого впливу зовшш-нього середовища, iнфекцiй.
Склад шюрного сала при себореï та у людини з нормальною шюрою значно в^^зняеться. При цьому дерматозi у шюрному салi зменшуеться концентрацiя лiнолевоï кислоти, що призводить до збшьшення pH шюри, змiни проникностi еш-телiю, росту мiкроорганiзмiв на поверхш шкь ри. При себореï створюються умови для появи таких дерматозiв, як шодерми, юнацькi вугри тощо. Жирна шкiра формуе iдеальне середови-ще для розмноження коринебактерiй i стафшо-кокiв, що продукують ендогенну лiпазу, яка роз-щепляе триглщериди шкiрного сала до вiльних жирних кислот, а т^ у свою чергу, викликають подразнення шюри. Внаслщок цього виникають такi захворювання, як себорейний дерматит i се-борейна екзема. Частим ускладненням жирноï себореï е вугри. При закупорцi роговими ма-сами сально-волосяного фолiкула у пащенпв з жирною себореею виникають оптимальш умови для розмноження анаеробноï мiкрофлори. Цi мiкроорганiзми, хоч i е представниками нор-мальноï флори шкiри, у таких умовах розмно-жуються i пошкоджують стшки проток i залоз; внаслiдок цього на шкiрi формуеться запальна гранулематозна реакщя - вугор [32].
Суха себорея - захворювання, що виникае внаслщок ппофункци сальних залоз. Цей дерматоз часпше виникае у дтей до статевого до-зрiвання, що пояснюеться недостатшстю розви-тку сально-волосяного апарату шкiри, але може виникнути й у дорослих пiд впливом рiзних факторiв. При сухiй себореï саловидiлення зни-жене, роговi луски майже повнiстю вкривають волосся i шюру голови, легко вiддiляючись вщ шкiрного покриву, у тiй чи шшш мiрi забруд-нюючи волосся. У деяких пащеш!в луски, на-шаровуючись одна на одну, утворюють кiрки
1-4 2012
жовтувато-бшого або шрувато-бшого кольору. При цш формi себоре! на шкiрi тулуба i кiнцiвок можуть виникати плями рожевого кольору - се-боре!ди. Суб'ективно хворi вiдмiчають вiдчуття стягнення шюри, незначний свербiж. Порушення саловидшення сприяе активацi! дрiжджепо-дiбного гриба - Pytyrosporum ovale, який, як сапрофгг, присутнiй в нормi у багатьох людей, а при наявност себоре! стае патогенним i ви-кликае посилення лущення i свербежу на шкiрi волосисто! частини голови.
Змiшана себорея е комбшованою формою, коли симптоми жирно! себоре! спостершаються на шкiрi обличчя, а сухо! себоре! - у дшянщ волосисто! частини голови.
Прсутизм - це надмiрний рiст волосся у жшок за чоловiчим типом. У патогенезi про-вiдну роль вщшрае пiдвищена секрецiя андро-генiв. У клггинах волосяного фолiкула 5-альфа-редуктаза перетворюе тестостерон у дип-дротестостерон, який стимулюе рiст волосся. Клшчно вiдмiчаеться посилений рiст волосся в жшок на обличч^ грудях, навколо сосюв, у д> лянцi бшо! лiнi! живота, попереку, сiдниць, вну-трiшнiх поверхонь стегон, зовнiшнiх статевих органiв; проте андрогени не впливають на рiст пушкового волосся, вш та брiв [25].
Розрiзняють деюлька форм гiрсутизму.
- iдiопатичний прсутизм починаеться в пер> од статевого дозрiвання, зазвичай мае сiмейний характер; аномалш менструального циклу або будь-яких iнших ендокринологiчних порушень не спостершаеться;
- адренокортикальний гiрсутизм е результатом гшерплазп або пухлини кори ринковихко-вих залоз;
- оварiальний гiрсутизм виникае в результатi маскутшзуючих паренх1матозних гiперплазiй i пухлин яечниюв.
Також гiрсутизм проявляеться у жшок iз синдромом Штейн-Левенталя, що характеризуется наявнiстю множинних юст у яечниках [20, 24, 26].
Розвиток прсутизму можуть спричинити таю лши:
- андрогени;
- анаболiчнi стеро!ди;
- пероральнi гормональнi контрацептиви.
Л1ТЕРАТУРА
1. Адаскевич В. П. Акне вульгарные и розовые/
В. П. Адаскевич. - НГМА, 2003. - 160 с.
2. Адаскевич В. П. Акне у женщин (патогенез,
клиника, диагностика, лечение): Практич.
пособие для врачей / В. П. Адаскевич. -
Минск, 2003. - 44 с.
3. Боткина Т. В. Комплексная оценка состояния
репродуктивной системы у женщин с гипе-
За тяжюстю перебшу прсутизм подшя-ють на легкий, помiрний та тяжкий. Одшею з об'ективних методик оцшки тяжкост прсутизму е шкала Ferrimann та Gallway (1961). Зпдно з щею шкалою рют андрогенозалежних волосин оцшюеться по 9 дшянках тiла у балах вщ 0 до 4. Якщо сума балiв складае бшьше 8 - дiагносту-ють прсутизм.
Стрш, або розтяжки на тш - дефекти шкiри у вигщщ смуг рiзноi ширини, якi можуть бути зафарбоваш вiд бiлого до червоно-фюлетового кольору. В основному стрш проявляються у ви-глядi атрофiчних рубцiв на грудях, сiдницях, стегнах, живот i руках. Це рубцева тканина, яка утворюеться в дермi в результат розри-ву сполучно! тканини. С двi основнi причини утворення стрiй - змiни гормонального фону i надмiрна вага. При гормональному факторi в групi ризику опиняються пiдлiтки, вагiтнi, жiнки в ктмактеричному перiодi. Гормональнi змiни порушують синтез еластину i колагену ^ як наслiдок, сполучна тканина втрачае пруж-нiсть. Спровокувати появу «гормональних» стрий може прийом кортикостероiдних препа-ратiв i захворювання надниркових залоз (хвороба 1ценка-Кушинга). Гормональний дисбаланс супроводжуеться збiльшенням адренокортико-тропного, тиреотропного гормонiв.
Стрш можуть бути одиничними або множин-ними; !х довжина коливатись вщ 1 см до 10 см, ширина - вщ 1-2 мм до 5-6 мм. Колiр !х з часом може змшюватись з рожевого, синюшного на бший. Свiжi стри! мають рожевий або фюлето-вий вiдтiнок, осюльки сполучна тканина, яка !х заповнюе, мае кровоносш судини; кiлькiсть !х з часом зменшуеться, тому розтяжки набувають стiйкого бiлого кольору, що не шддаеться засма-зi - через вщсутшсть пiгменту.
Шк1ра пiд час утворення стрий зазнае ряду змш Головна роль у патогенезi належить порушенню утворення еластину i колагену, а також ферменпв, що !х розщеплюють. У фiбробластах дерми проходить зниження синтезу колагену i еластину, у той час як ферменти - колагеназа i еластаза - ви-робляються в звичайних об'емах [19]. У результатi щшьнють шк1ри знижуеться, i в мюцях й найбiль-шого розтягнення виникають розриви дерми при збереженнi цшсност епiдермiсу.
рандрогенией: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: спец. 14.00.11 «Кожные и венерические болезни» / [Сиб. гос. мед. ун-т]. - Томск, 2001. - 24 с.
4. Вихляева Е. М. Руководство по гинекологической эндокринологии / Т. В. Вихляева. - М: Мединформагентство, 1997. - С. 227, 241, 360.
5. Данилова А. А. Акне / А. А. Данилова, М. Н.
Шеклакова // Русский медицинский журнал.
- 2001. - Т. 9, № 11. - С. 452-456.
6. Дедов И. И. Болезни органов эндокринной си-
стемы / И. И. Дедов. - М.: Медицина, 2000.
7. Дедов И. И. Синдром гиперандрогении у жен-
щин: Методич. пособие для врачей / И. И. Дедов, Е. А. Андреева, А. А. Пищулин. - М., 2006.
8. Йен С. С. Репродуктивная эндокринология / С. С. Йен, Р. Б. Джаффе. - М., 1998.
9. Калюжная Л. Д. Современный взгляд на роль
половых гормонов у больных с угревой болезнью / Л. Д. Калюжная, В. В. Шухтин // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2004. - № 1-2 (7). - С. 214-215.
10. Кирющенков А. П. Поликистозные яичники / А. П. Кирющенков, М. Г. Совчи // Акушерство и гинекология. - 1994. - № 1. - С. 11-14.
11. Кубанова А. А. Современные особенности патогенеза и терапии акне/ А. А. Кубанова, В. А. Самсонов // Вестник дерматологии и венерологии. - 2003. - № 1. - С. 9-15
12. Майорова A. B. Угревая болезнь в практике врача дерматокосметолога / А. В. Майорова, В. С. Шаповалов, С. Н. Ахтямов. - М.: «Фирма Кавель», 2005. - 192 с.
13. Майоров М. В. Андрогены и антиандрогены / М. В. Майоров // Провизор. - 2007. - № 7.
- С. 32-36.
14. Радионов В. Г. Особенности гормонального и психосексуального статуса женщин, больных угревой болезнью/ В. Г. Радио-нов, А. Л. Высоцкая // Журнал дерматологи, косметологи iм. М. О. Тосуева. - 2005. -№ 1-2. - С. 115-118.
15. Резтченко Н. Ю. Сучасш аспекти етюпато-генезу вугрово! хвороби / Н. Ю. Резтченко,
A. Д. Дюдюн // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2007. - № 1-4 (10). - С. 169-174.
16. Роговская С. И. Андрогензависимые поражения кожи и возможности их коррекции у женщин: Клинич. лекция / С. И. Роговская.
- М., 2003. - 22 с.
17. Федотов В. П. Акне: теория и практика /
B. П. Федотов, Т. В. Святенко // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. -2006. - №.1-2 (9). - С. 80-85.
18. AACE Position Statement of Insulin Resistance Syndrome // ACEGuidelines for Glycemic Control. Ebdocrine Practice. - 2003. - 9 (supple 1).
- P. 7-19.
19. Alison M., Laytan D., Cunliffe W. J. Рубцы на
всю жизнь. 19 Всемирный конгресс дерматологов 1997 (Сидней). Цит по: Горячкина М. В. Роль эндокринно-гормональных нарушений в патогенезе рефрактерных форм угревой болезни у женщи: дис. ... канд. мед. наук: спец. 14.00.11 «Кожные и венерические болезни» / [Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова]. - Москва, 2009. - 132 с.
20. Azziz R. High level of androgens in a main feature of polycystic ovary syndrome // Fertil Steril. - 2003. - Vol. 80. - P. 323-331.
21. Azziz R, Sanchez L. A., Knochenhauer E. S., Moran C., Lazenby J., Stephens К. С., Taylor К., Boots L. R. Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2004. - Vol. 89. - P. 453-462.
22. Brown S. K., Shalita A. R. Acne vulgaris // The Lancet. - 1998. - Vol. 351. - Iss. 9119. -P. 1871-1876.
23. Cibula D. et al. The role of androgens in determining acne severity in adult women // Br. J. Dermatol. - 2000. - Vol. 143, No 2. - P. 399-404.
24. Homburg R. Polycystic ovary syndrome: consensus and controversy in polycystic ovary syndrome / Eds.: R. Homburg, M. Dunitz. - 2001.
- P. 114.
25. Keletimur F. Hirsutism of adrenal origin in adolescents: consequences in adults // Journal of Pediatrical Endocrinology and Metabolism.
- 2001. - Vol. 14. - P. 1309-1315.
26. Lergo R. S. Diagnostic criteria in polycystic ovary syndrome // Semin. Reprod. Med. - 2003.
- Vol. 21, No 3. - P. 267-275.
27. Rabe T. et al. Treatment of hyperandrogenism in women // Gynecol. Endocrinol. - 1996. - Vol. 10. - P. 1-44.
28. Plewig G, Kligman AM. Acne and Rosacea. -3rd edition. — Berlin, Heilderberg, New York: Springer-Verlag, 2000. — 744 p..
29. Slayden C., Moran W. M. Jr., Sams et al. Hy-perandrogenemia in patients with acne // Feryi-Steril. - 2001. - Vol. 75, No 5. - P. 889-892.
30. Faure A. U. TI: Acne and hormones // Rev-Prat.
- 2002. - Vol. 52, No 8. - P. 850-853.
31. Vexiau P. et al. Acne in adult women: data from a national study on the relationship between type of acne and markers of clinical hyperan-drogenism // Ann. Dermatol. Venerol. - 2002.
- Vol. 129, No 2. - P. 174-178.
32. Webster G.F. Acne vulgaris // Br. J. Dermatol. -2002. - Vol. 325, No 6. - P. 475-479.
