CC BY
259
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 618.14 - 002.2
В.А. Кулавский, Ю.Д. Мехдиева, Е.В. Кулавский, А.Л. Фролов, 2015
В.А. Кулавский, Ю.Д. Мехдиева, Е.В. Кулавский, А.Л. Фролов СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
В обзорной статье описаны клинико-морфологические особенности эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом. Выраженные структурные изменения, расстройство рецептивности, нарушения секреторных преобразований эндометрия лежат в основе расстройства репродуктивных функции у больных с хроническим эндометритом.
Ключееые слова: хронический эндометрит, клиника, морфология, расстройство репродуктивной функции.
V.A. Kulavsky, Y.D. Mekhdieva, E.V. Kulavsky, A.L. Frolov CURRENT VIEW ON CHRONIC ENDOMETRITIS TREATMENT
The review presents clinical and morphological features of endometrium in patients with chronic endometritis. The expressed structural changes, receptivity disorder, disorders of the endometrium secretory transformation lead to reproductive function disorder in patients with chronic endometritis.
Key words: chronic endometritis, clinic, morphology, reproductive function disorder.
Роль эндометрия для репродукции неоспорима, его правильное функционирование необходимо не только для наступления беременности, но и ее вынашивания. На протяжении многих лет главное значение в этиологии различных патологий эндометрия придавалось его анатомическим и гистологическим изменениям. Благодаря открытиям в молекулярной биологии представление о функциях эндометрия коренным образом изменилось, что нашло отражение в подходах к диагностике и лечению различных заболеваний репродуктивной системы. Не менее мощным стимулом для изменения взглядов на этиологию и терапию патологии эндометрия стали быстроразвивающи-еся вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ): от стимуляции овуляции до экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), при которых здоровый эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [1,4].
Эндометрий является специализированной гормонально регулируемой популяцией клеток, которая характеризуется рядом циклических морфологических и биохимических изменений [14,17,23], в котором также существуют не менее важные внутри- и межклеточные факторы, участвующие прежде всего в имплантации [22].
В структуре патологических изменений эндометрия лидирующее место занимает хронический эндометрит (ХЭ). Его распространенность у женщин с бесплодием варьирует от 2,8 до 68%, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора бесплодия [9].
ХЭ - клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистиру-ющего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую экотрансформа-цию и рецептивность слизистой оболочки тела матки [7,8]. Эффективность программы ЭКО определяется многими факторами, в том числе и качеством полученных эмбрионов и восприимчивостью эндометрия на этапе имплантации, т.е. «рецептивностью эндометрия». Последнее представляет собой комплекс структурно-функциональных характеристик эндометрия с четкими временными и пространственными константами, определяющими способность эндометрия к имплантации [15]. Комплекс взаимодействий, которые происходят между эмбрионом и клетками эндометрия, контролируется паракринно цитоки-нами, факторами роста (интерлейкин - ИЛ-1, VEGF, LIF, CSF, IGF), интегринами и компонентами экстрацеллюлярного матрикса.
Эндометрий содержит большое число иммунокомпонентных клеток, и их фенотипи-ческий состав имеет большое значение для иммунологического «диалога» между плодным яйцом и эндометрием, успешной имплантации и плацентации. Самой многочисленной популяцией среди лейкоцитов, представленных в эндометрии, являются большие гранулярные лимфоциты - СД 56+ клетки, популяции СД 56+ клеток в совокупности с Т-лимфоцитами и макрофагами эндометрия - основные источники цитокинов, благодаря которым при беременности поддерживается доминирование Т-
хелперов (ТЬ) 2-го типа иммунного ответа над ТЬ-1. Изменение соотношения субпопуляций клеток и их активность могут вызывать формирование каскада патологических реакций, приводящих к бесплодию или невынашиванию беременности.
Среди паракринных медиаторов пролиферации эндометрия важным фактором считается эпидермальный фактор роста (EGF), который синтезируется в эндометрии на протяжении всего цикла, при этом его экспрессия наиболее выражена в железистом эпителии в фазу пролиферации. Трансформирующий фактор роста (ТФР-а) являеся лигантом для EGF - рецепторов и стимулирует пролифира-цию клеток эндометрия [15,17].
В 95% случаев ХЭ является первичным, развиваясь непосредственно в эндометрии за счет внедрения патогенных штаммов микроорганизмов, передающихся половым путем, или размножения условно-патогенной микрофлоры в эндометрии после внутриматочных и диагностических манипуляций. Лишь в 5% случаев эндометрий носит вторичный характер, развиваясь при попадании инфекции в эндометрий из экстрагенитальных очагов гематогенным, лимфогенным или нисходящими путями [2,4].
Принято выделять неспецифический и специфический ХЭ [16,18], но в современных условиях ХЭ характеризуется изменением этиологической структуры заболевания с увеличением значимости вирусной или условно-патогенной флоры, преобладанием в эндометрии ассоциации нескольких видов микроорганизмов, а также ростом резистентности микрофлоры и фармакотерапии [17]. Важную роль в развитии ХЭ на сегодняшний день играют об-лигатно-анаэробные микроорганизмы - бактероиды и пептострептококки - в сочетании с микроаэрофагами микоплазмами и гарднерел-лами, а также факультативно-аэробными и микроорганизмами, такими как эшерихии, энтерококки, стрептококки группы В [11,12]. Выявление в эндометрии в качестве моноинфекции встречается крайне редко. Среди персистирую-щих вирусов в генезе ХЭ наибольшее значение имеют герпес-вирусные (вирус папилломы человека (ВПЧ), герпес-зостер, цитомегаловирус (ЦМВ), энтеровирусные (вирусы Коксаки А и В) и аденовирусные инфекции. При превалировании одного из вирусов наличие других может маскироваться клиническими симптомами преобладающей вирусной инфекции.
Хроническая микробная инвазия вызывает в эндометрии резкий клеточный дисбаланс: увеличение содержания киллерных кле-
ток (СД 56+, СД 56+ СД 16+), снижение уровня Т-супрессоров (СД8+), изменение соотношения между воспалительными (ИЛ-1, ИЛ-6, интерферон у) и регуляторными (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинами, повышение ИЬЛ- БЯ+. Повышение уровня ИЛ-1 и ИЛ-6 через синтез стероидной сульфатазы влияет на биологическую активность эстрогенов в эндометрии, что вызывает нарушение пролиферации и нормальной трансформации (циклической) ткани.
На сегодняшний день установлено, что длительность персистирования повреждающего микробного агента в эндометрии ведет к изменению антигенной структуры инфицированных клеток как за счет образования новых клеточных антигенов, включенных в структуру поверхностных мембран, так и за счет образования новых клеточных антигенов, детерминированных клеточным геномом [15]. В результате развивается иммунный ответ на гетерогенезированные аутоантигены по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа, что приводит к появлению аутоантител и развитию хронической формы диссемени-рованного внутрисосудистого сопротивления [16] и вызывает возникновение локальных микротромбозов и инфарктов в области пла-центации с последующей отслойкой плодного яйца (плаценты)[4].
Возможность длительной персистенции вирусного агента в эндометрии обусловлена, с одной стороны, детерминацией иммунного ответа на инфекцию [21], а с другой - иммуно-депрессивным действием самого вируса [11]. В результате этого возникает порочный круг -длительная персистенция инфекционных агентов в функциональном и базальном слоях эндометрия вызывает состояние вторичного им-мунодефицитного состояния, которое в свою очередь способствует активации инфекций [6]. Последнее может привести к вторичной активации бактериальной флоры и развитию аутоиммунных нарушений, причем при прерывании беременности именно эти вторичные факторы и принимаются во внимание и расцениваются как причина невынашивания.
Детальный анализ молекулярно-биоло-гических процессов, происходящих в эндометрии при воспалении, позволил выделить несколько факторов нарушения рецептивности эндометрия и неблагоприятного прогноза при реализации репродуктивной функции [15,20, 21]: наличие в эндометрии патогенных микроорганизмов; морфологические признаки воспалительного процесса в эндометрии, в том числе появление плазматических клеток (СД 138); повышение числа макрофагов (СД 68, СД
14) и больших гранулярных лимфоцитов (СД 56); нарушение соотношения провоспалитель-ных и регуляторных цитокинов в сторону преобладания Th1 (фактор некроза опухоли а, ТФР-ß и др.); усиление процессов пролиферации клеток эндометрия (повышение EGF и Ki-67) и усиление апоптоза клеток, особенно в поверхностных слоях эндометрия; нарушение ангиоархитектоники ткани с увеличением VEGF и коллагена IV типа; интенсивные процессы склерозирования эндометрия с увеличением экспрессии интерстициального коллагена III типа и коллагена базальных мембран IV типа. Выявление двух первых факторов является ключевым для оценки нарушения рецептивно-сти эндометрия и прогнозирования возможности усиленного прогрессирования беременности. Остальные факторы более детально характеризуют интенсивность воспалительного процесса, степень вовлечения в патологический процесс различных структур и потенциальную обратимость патологических процессов и могут быть использованы как дополнительные маркеры [4,16,20].
Среди клинических симптомов ХЭ, по данным Korn (1995), в 65% случаев выявляется у пациенток болями в гипогастрии, в 43% случаев - при наличии гнойного цервицита или бактериального вагиноза, в 9% случаев -без симптомов [2, 4]. Кроме того, длительное мало- или асимптомное течение ХЭ может привести к нарушению репродуктивной функции (привычное невынашивание беременности, бесплодие).
Неполноценная циклическая трансформация эндометрия при ХЭ, нарушение процессов десквамации и регенерации функционального слоя, изменение проницаемости сосудов эндометрия лежат в основе развития у таких пациенток в клинике дисменореи в виде меноррагии и/или метроррагии разной степени выраженности. Это обусловлено повышением синтеза и протеолитической активности матриксных металлопротеиназ, происходящим в конце секреторной фазы цикла вследствие резкого снижения уровня прогестерона. Кроме того, привлеченные в эндометрии при его хроническом воспалении нейтрофилы также выделяют активные молекулы, индуцирующие образование матриксных металло-протеиназ.
Таким образом, клиническая картина ХЭ отражает глубину структурных и функциональных изменений в эндометрии в зависимости от этиологического повреждающего фактора, длительности заболевания и наличия сопутствующей патологии матки.
При множестве клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования полости матки, казалось бы, нет затруднений в диагностики патологии эндометрия, но в связи с отсутствием ярко выраженной клинической картины заболевания при ХЭ, а также из-за отсутствия алгоритма проведения диагностических мероприятий, которые в последующем ведут к поспешному и неадекватному применению лечебных мероприятий, в последующем не только скрывает, но и усугубляет течение заболевания.
Диагностика ХЭ в современном мире основана на комплексной оценке данных анамнеза репродуктивной и менструальной функций, жалоб, клинических проявлений, а также результатов дополнительных методов исследования: бактериологического, ультразвукового, гистероскопического, морфологического [14,17,23].
Оценка гормональной функции яичников необходима для полной реабилитации пациенток с невынашиванием беременности на фоне ХЭ. Для этого проводится исследование гонадотропных (ФСГ, ЛГ, пролактин) и стероидных (эстрадиол, тестостерон) гормонов на 5-7-й день цикла и прогестерона на 22-24-й день. При необходимости определяется содержание гормонов щитовидной железы и надпочечниковых андрогенов [7,23].
Для верификации инфекционного агента необходимо проведение тщательного микробиологического исследования эндометрия с определением чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. При этом необходимо использование одноразового стерильного инструмента, позволяющего получить материал для микробиологического исследования и ПЦР-исследования из полости матки. В одной трети случаев при гистологически верифицированном ХЭ выявляются стерильные посевы эндометрия, что может свидетельствовать о важной роли условно-патогенной флоры в развитии воспалительного процесса или недостаточной детекции возбудителя, особенно в случае вирусной этиологии [11,12].
Эхографические признаки при ХЭ (исследование целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла) следующие [3,6]: утолщение эндометрия; повышение эхогенно-сти эндометрия в пролиферативную фазу; атрофия эндометрия при длительно текущем процессе, а также при ХЭ туберкулезной этиологии; неровный контур эндометрия; неоднородная эхоструктура эндометрия; неровность линии смыкания эндометрия передней и
задней стенок матки; неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу за счет нарушения проницаемости сосудов; газообразные пузырьки в полости матки [2,3, 4]; диффузно-очаговые и кистозные изменения в субэндометриальной зоне миометрия; расширение вен миометрия >3мм и парамет-рия >5мм [15,18]. У каждой второй больной с ХЭ отмечается наличие нескольких из перечисленных признаков.
Гистероскопия широко используется для диагностики внутриматочной патологии, она позволяет выявить признаки воспалительного процесса в эндометрии, также как неравномерная толщина, полиповидные выросты, неравномерные окраска и гиперемия, точечные кровоизлияния, очаговая гипертрофия [3,6].
Вторичные морфофункциональные изменения в эндометрии, заключающиеся в активации склеротических процессов с повреждением экстрацеллюлярного матрикса, нарушении медиаторных межклеточных взаимодействий, изменении ангиоархитектоники ткани и развитии ее ишемии, в большинстве случаев при гистологическом исследовании выявляются в виде «неполноценной морфологической картины ХЭ» [4].
Трудности гистероскопических интерпретаций данных связаны с отсутствием типичных макроскопических признаков ХЭ с очаговым характером воспалительного процесса и стертыми формами заболевания. Гистероскопия по макроскопическим признакам позволяет точно идентифицировать ХЭ только в 15-35% случаев [3,5]. Но для верификации заболевания необходимо проведение морфологического исследования эндометрия, что является «золотым стандартом», то есть наиболее точным методом диагностики ХЭ и обязательным звеном алгоритма обследования. Для морфологического исследования эндометрия на 5-8-й день менструального цикла прибегают к диагностическому выскабливанию слизистой оболочки матки как во время гистероскопии, так и отдельно при патологиях эндометрия и биопсии [3,6,18].
Наиболее характерными признаками ХЭ являются воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов, расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты имеют вид «лимфоидных фолликулов» и располагаются не только в ба-зальном, но и во всех отделах функционального слоя, в их состав входят также лейкоциты, гистоцисты, плазматические клетки [15, 18]. При длительном течении воспалительно-
го процесса имеет место очаговый фиброз стромы, иногда охватывающий обширные участки. Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия наблюдаются при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике [10].
Различие в трактовке гистологических особенностей ХЭ обусловлено наличием вариантов, которые определяются особенностями общей и тканевой реактивности, этиологическим фактором, продолжительностью заболевания, наличием обострений и степенью их выраженности. Иммуногистохимическое определение к прогестерону и эстрогенам в биопта-те необходимо для повышения неэффективности лечения ХЭ у пациенток с привычным невынашиванием, бесплодием и при неудачных попытках ЭКО [14,23].
В связи с широкой распространенностью ХЭ у женщин репродуктивного возраста вопросы лечения не потеряли своей актуальности и представляют значительные трудности для клиницистов. Терапевтическая тактика должна быть направлена прежде всего на купирование клинических симптомов, эрадикацию возбудителя и минимизацию рисков отдаленных последствий, которые развиваются почти у % пациенток [2,4]. Когда воспалительный процесс в эндометрии длится годами, терапия становится многоэтапной и комплексной. Сущность первого этапа заключается в элиминации повреждающего эндометрий микробного фактора и/или снижении активности вирусной инвазии посредством проведения этиотропной терапии антибиотиками широкого спектра действия и/или противовирусными препаратами. При стерильных посевах эндометрия или невозможности осуществления микробиологического исследования у пациенток с признаками ХЭ допустимо проведение эмпирической антибактериальной и противовирусной терапии препаратами широкого спектра действия со сменой групп препаратов в течение нескольких курсов в случае необходимости [2,15,24].
На втором этапе лечения ХЭ лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление морфофункционального потенциала эндометрия путем устранения результатов вторичных повреждений ткани -коррекция последствий ишемии; восстановление гемодинамики и активности рецептор-ного аппарата эндометрия.
Характер терапии ХЭ на данном этапе зависит от морфологического состояния эндометрия и наличия сочетанной гинекологической патологии. Первый аспект сводится к
выраженности воспалительной реакции и наличию обширных участков склероза и/или атрофии в эндометрии, что определяется длительностью течения ХЭ и приводит к нарушению рецептивности эндометрия при продолжительности заболевания более 2 лет [7].
Несмотря на разнообразие предлагаемых вариантов фармакологической коррекции, лечение ХЭ сопряжено со значительными методическими и практическими трудностями. Понимание особенностей пато- и морфогенеза ХЭ способствует проведению более адекватной и эффективной его терапии на разных этапах патологического процесса. При данной патологии наблюдается нарушение ангиоархитектоники эндометрия, в частности имеет место склерозирование стенок сосудов и образование периваскулярного склероза вокруг спиральных артерий и в базальных отделах эндометрия, что приводит к развитию ишемии эндометрия [15,17]. Кровеносные сосуды при хроническом воспалительном процессе умеренно полнокровные, стенки артерий мелкого калибра, а также артериол утолщены, часто их просвет сужен [3,4].
Большинство инфекционных агентов (вирусы, бактерии) обладают определенным тропизмом к сосудистой стенке и способствуют активации клеток эндотелия и тромбоцитов с последующим повреждением их мембран, усиливая тем самым развитие тром-ботических осложнений. Это требует назначения фармакологической коррекции, направленной на улучшение процесса микроциркуляции, реологических и коагуляционных свойств крови, перфузии тканей, снабжения их кислородом и питательными веществами, на репарацию и нормализацию механизмов иммунного контроля, т.е. на максимальное восстановление структуры и функции поврежденного эндометрия [24,17]. С этой целью используются как лекарственные средства, так и физиотерапевтические воздействия.
При ХЭ, сопровождающемся атрофией эндометрия, необходимо применение средств, активирующих метаболические процессы (ан-тиоксиданты, комплекс витаминов). Восстановлению рецептивности и трофики эндометрия способствуют физиотерапевтические процедуры (электрофорез с цинком, магнием, лазеротерапия, иглорефлексотерапия, магни-тотерапия и др.). При их применении улучшаются кровообращение малого таза и репа-ративные процессы в эндометрии. При ХЭ, сопровождающемся гиперплазией и кистоз-ными изменениями эндометрия, физиотерапия не показана ввиду повышенной пролифе-
ративной активности эндометрия. При этом целесообразно назначение антиоксидантов и средств, подавляющих гиперпластические процессы [10,17]. При гипертрофической форме ХЭ для коррекции недостаточности лютеиновой фазы рекомендуется назначение гестагенов во вторую фазу цикла. Подход к гормональной коррекции должен быть дифференцированным и определяться формой ХЭ и гормональным статусом пациентки [15]. Комплексная терапия ХЭ должна завершаться оценкой ее эффективности для того, чтобы максимально снизить риск последующих репродуктивных потерь.
Критериями эффективности лечения ХЭ являются: купирование клинических симптомов заболевания; элиминация патогенной микрофлоры из полости матки, подтвержденная результатами бактериологического и ПЦР исследования; восстановление эхографиче-ской картины эндометрия, кровотока в овари-альных и маточных артериях; восстановление морфологической структуры эндометрия (отсутствие признаков воспаления, адекватное дню цикла состояния эндометрия, подтвержденное гистологическим исследованием эндометрия на 5-8-й день менструального цикла); нормализация менструального цикла [1,16]. Таким образом, целью терапии является создание благоприятных условий для развития беременности и минимизация возможных осложнений [10].
Эффективность лечения ХЭ ограничена, так как в настоящее время трудно добиться того, чтобы одновременно снизить избыточный воспалительный ответ эндометрия с одновременным усилением его регенераторных возможностей. Задача улучшения ростовых функций эндометрия оказывается непростой для решения, так как экзогенные эстрогены усиливают пролиферативные процессы с одновременной активацией воспалительной реакции, что неблагоприятно сказывается для последующего наступления и течения беременности.
Альтернативные способы ускорения процессов созревания эндометрия активно изучаются, но универсальных средств для решения этой задачи пока не найдено. Соблюдение принципа «пролиферация без воспаления» возможно при системном воздействии лекарственных средств, в состав которых входят набор цитокинов и факторов роста, обеспечивающих активацию ТЬ-2 клеточного иммунитета и рост слизистой оболочки матки. Назначение эстрогенной терапии для осуществления роста эндометрия с учетом способности эстрадиола к down-регуляции соб-
ственных рецепторов представляется менее дискутируемым. Применение препаратов прогестерона рассчитано только на лютеиновую фазу и не может решить проблему восстановления пролиферации эндометрия.
Помимо ХЭ клиницисты нередко сталкиваются у этого контингента больных с ситуацией «ускользания» эндометрия от нормальных гормональных влияний и десинхро-низацией овариального и эндометриального циклов, недостаточным ростом эндометрия, особенно в программах стимуляции яичников у пациенток с бесплодием [23]. К тому же, по
вполне обоснованному мнению некоторых исследователей, не столько снижение секреции прогестерона, сколько изменение чувствительности эндометрия к гормону определяет угрозу самопроизвольного выкидыша.
Адекватная терапия ХЭ на этапе пре-гравидарной подготовки женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, способствующая элиминации инфекционных возбудителей, а также восстановлению структуры и функции эндометрия, является залогом успешной имплантации и благополучного течения последующей беременности.
Сведения об авторах статьи: Кулавский Василий Агеевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Мехдиева Юлия Джамаладдиновна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: Yuliyamd@rambler.ru.
Кулавский Евгений Васильевич - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Фролов Алексей Леонидович - к.м.н., зам. главного врача ГБУЗ «Республиканский перинатальный центр». Адрес: 450076, г. Уфа, ул. Чернышевского, 41.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиева, К.У. Оптимизация подготовки эндометрия в программе экстракорпорального оплодотворения у пациенток с нарушением маточной гемодинамики: автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2007. - 24 с.
2. Баранов, В.Н. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков и их отдаленные последствия: особенности патогенеза, клинико-морфологическая характеристика, лечение и медицинская реабилитация: автореф. дис.. д-ра мед. наук. - Челябинск, 2002. - 39 с.
3. Внутриматочная патология: клиника, гистероскопическая диагностика и лечение: учебно-метод. пособие / под ред. Е.Б. Рудаковой. - М.: МЕДпресса-информ, 2011. - 80 с.
4. Дубницкая, Л.В. Хронический эндометрит: возможности диагностики и лечения / Л.В. Дубницкая, Г.А. Назаренко // Consilium Medicum. - 2007. - № 9(6). - С. 25-28.
5. Исмайлова, М.К. Эндометрит как фактор неудачных попыток ЭКО / М.К. Исмайлова, Ю.Д. Мехдиева // Saglamliq (Здоровье). -2013. - № 6. - С. 67-72.
6. Исмайлова, М.К. Гистероскопия как альтернативный метод повышения эффективности вспомогательных репродуктивных технологий среди женщин азербайджанского региона / М.К. Исмайлова, Ю.Д. Мехдиева // Врач-аспирант. - 2011. - N° 4.4(47). - С. 585-591.
7. Хронический эндометрит, эндокринная функция яичников и рецептивность эндометрия: есть ли связь? / Е.Л. Казачков [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2014. - № 5. - С. 20-23.
8. Коган, Е.А. Молекулярные и морфологические аспекты нарущений рецептивности эндометрия при хроническом эндометрите / Е.А. Коган, Т.А. Демура // Архив патологии. - 2012. - № 3. - С. 3-7, 15-27.
9. Корсак, В.С Исследование эндометрия у пациеток с трубно-перитонеальным бесплодием на подготовке к ЭКО / В.С. Корсак, О.А. Забелкина, А.А. Исакова [и др.] // Проблемы репродукции. - 2005. - № 2. - С. 39-42.
10. Краснопольский, В.И. Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности: пособие для врачей / В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, О.Ф. Серова, [и др.]. - М., 2008. - 31с.
11. Краснопольский, В.И. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин / В.И. Краснопольский, О.Ф. Серова, В.А. Туманова [и др.] // Российский вестник акуш.-гин. - 2004. - № 4(5). - С. 26-29.
12. Кузмичев, Л.Н. Диагностика и коррекция инфекционного статуса супружеских пар в программе ЭКО / Практическая гинекология/ под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Прилепской. - М.: МЕДпресс-информ, 2001. - С. 424-436.
13. Кулавский, В.А. Физиология и патология эндометрия / В.А. Кулавский, В.А. Пушкарев, Е.В.Кулавский. - Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, 2003. - 196 с.
14. Ольховская, М.А. Комплексная оценка состояния эндометрия в программе ЭКО: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 28 с.
15. Сухих, Г.Т., Шуршалина, А.В. Хронический эндометрит. - М., 2010. - 64 с.
16. Унанян, А.Л. Современный взгляд на проблему хронического эндометрита / А.Л. Унанян, Ю.М. Коссович // Consilium medicum (женское здоровье). - 2012. - Т. 14, № 6. - С. 53-57.
17. Шуршалина, А.В. Подготовка эндометрия к беременности и программам вспомогательных репродуктивных технологий / А.В. Шуршалина// Consilium medicum (женское здоровье). - 2012. - Т.14, № 6. - С. 63-66.
18. Buckley C.H. Biopsy patology of tbe endometrium / C.H. Buckley, H. Fox // New York. - Arnold. - 2002. - P. 214.
19. Labarta E., Martinez-Conelkbvncjero J.A., Alama P. Endometrial receptivity is affected in women with bigh circulating progesterone levels at the end of follicular phase: a functional genomics analysis / E. Labarta, J.A. Martinez-Conejero, P. Alama // Hum.Reprod. -2011. - 26(7). - P. 1813-1825.
20. Russell P. The distribution of immune cells and macrophages in the endometrium of women with recurrent reproductive failure I / P. Russell, L. Anderson, D. Lieberman // Techniques.J. Reprod. Immunol. - 2011. - 91(1-2). - P. 90-102.
21. Seo W.S, Jee B.C., Moon S.Y. Expression of endometrial protein markers in infertile women and the association with subsequent in vitro fertilization outcome / W.S. Seo, B.C. Jee, S.Y. Moon // Fertil. Steril. - 2011. - 95(8). - P. 2707-10.
22. Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. /Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility// Lippincott Williams and Wilkins. - 1999. -P. 123-41.
23. In vitro fertilization pregnancy in patient with proven chronic endometritis / Fatemi H.M. [et al.] // Fertil.Steril. - 2009. - 91(4). -P. 1293, e9-11.
24. Kasius J.C., Fatemi H.M., Bourgain C. [et al.] /The impact of chronic endometritis on reproductive outcome// Fertil. Steril. - 2011. - 96: 1451-6.
