CC BY
141
УДК 61.618.1
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ И НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ
Е.В. Козырева1, Л.Ю. Давидян2, В.В. Кометова3
1ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница», Ульяновск, Россия 2ФГБУ ВПО «Ульяновский государственный университет», Ульяновск, Россия 3ФГБУ «НЦАГИП им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ, Москва, Россия
Аннотация. В статье представлена сравнительная характеристика морфологического, иммуногистохимического состояния эндометрия до и после лечения хронического эндометрита (ХЭ). Диагноз был установлен у 256 женщин, которые были разделены на группы: 1—112 женщин с привычной потерей беременности, 2 группа — 144 бесплодные пациентки с хроническим эндометритом. После лечения проведена оценка полученных результатов. Доказано, что предлагаемая авторами схема лечения ХЭ является высокоэффективной в терапии данного заболевания.
Ключевые слова: хронический эндометрит, бесплодие, невынашивание беременности, иммуногистохимический метод исследования, полип эндометрия, гиперплазия эндометрия.
Диагностика и лечение хронического эндометрита являются серьезной и актуальной проблемой гинекологии [1]. Распространенность этого заболевания среди гинекологической патологии составляет в среднем 2,6 ± 0,2% [2]. Воспалительный процесс в слизистой оболочке матки часто приводит к нарушению генеративной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения, привычного невынашивания, осложненного течения беременности и родов, может быть предрасполагающим фактором для развития гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки, аденомиоза [3].
При множестве клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, казалось бы, нет затруднений в диагностике патологии эндометрия, но в связи с отсутствием ярко выраженной клинической картины заболевания и алгоритма проведения диагностических мероприятий, приводит к поспешному и неадекватному применению лечения и в последующем не только скрывает, но и усугубляет течение ХЭ [4].
Исходя из этого, целями работы стала разработка алгоритма лечения ХЭ и оценка эффективности проведенных лечебных мероприятий.
Материалы и методы исследования. Для
реализации поставленных задач нами проведено комплексное обследование и лечение 256 женщин, обратившихся за помощью на специализированный прием по проблемам репродуктивного здоровья в ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница», ООО МЦ «AUegris» и ООО МК «Мой доктор».
Все пациентки были разделены на две группы: 1 группа —112 женщин с привычной потерей беременности с морфологически и иммуногисто-химически подтвержденным ХЭ, 2 группа — 144 бесплодные пациентки с ХЭ.
Всем проведено общеклиническое исследование: сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза выполнялось на аппаратах Voluson E6 и Voluson E8 (General Electric, США) с использованием мультичастотного трансвагинального датчика с частотой 8 МГц. Проводили динамическое ультразвуковое исследование во II фазу менструального цикла, на 15—22 день. Особое внимание уделяли оценке срединного маточного М-эхо: его толщине, эхо-структуре и наличию включений.
При ультразвуковой диагностике ХЭ использовали критерии, разработанные В.Н. Демидовым в 1993 году [5].
Окончательный диагноз хронического эндометрита устанавливался на основании морфологического исследования эндометрия, взятого на 7— 11-й день менструального цикла путем пайпель-би-опсии или аспирационной биопсии эндометрия [6]. Морфологическими критериями постановки диагноза являлись: воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов, нейт-рофильных лейкоцитов, расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффуз-но; наличие плазматических клеток [7]; альтерация стромы эндометрия, в том числе фиброз; склеротические изменения спиральных артерий [8]; деформация желез; очаговая гиперплазия базального слоя [9; 10].
Также проводилось иммуногистохимическое (ИГХ) исследование ткани эндометрия с помощью метода пероксидазной техники на парафиновых срезах толщиной 3—4 мкн. Обязательно забирался бак. посев из полости матки.
Пациентки обеих групп получали лечение: иммуномодулирующее, метаболическое, терапию, направленную на улучшение микроциркуляции в эндометрии, гормонотерапию (препараты прогестерона во вторую фазу менструального цикла), комбинированные оральные контрацептивы (КОК), противовирусное лечение, нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение.
Лечение начиналось с первого дня менструального цикла. КОК использовались только при выявлении гиперплазии эндометрия без атипии. КОК с антиандрогенным эффектом назначались только тем женщина, у которых при иммуногисто-химическом исследовании выявлялась ярая экспрессия андрогеновых рецепторов в эндометрии.
При выявлении гипопластичного эндометрия проводилось лечение оральными и трансдермаль-ными эстрогенами с 1-го по 21-й день менструального цикла. При отсутствии адекватного корригирующего влияния на эндометрий применялось внутривенное капельное введение препарата Лаен-нек [11]. Если эффекта не было, использовались свечи «Виагра».
Гистерорезектоскопия проводилась при наличии полипа эндометрия с последующей медикаментозной терапией, описанной выше.
Эффективным методом лечения явилась ау-топлазменная терапия, которая проводилась после месячных с интервалом 5 дней в своды влагалища.
Антибиотики использовались только при выявлении в бак. посеве из полости матки условно патогенной микрофлоры. Препаратами выбора являлись тетрациклины и пенициллины широкого спектра действия с ингибитором бета-лактамаз. В физиолечении преимущество отводилось диодному лазеру «Матрикс» красного спектра [12].
Общий курс лечения составлял 3 месяца.
После проведенного лечения оценивался эндометрий по УЗИ малого таза на 15—22 день менструального цикла. Критерием эффективности лечения являлись: адекватная трансформация эндометрия, наличие «трехслойности», присутствие овуляции в данном менструальном цикле, отсутствие изменений при доплерометрии сосудов матки.
Всем женщинам проводилась контрольная биопсия эндометрия на 7—11-й день менструального цикла.
Результаты и обсуждение. При бактериологическом исследовании аспиратов из полости матки роста микрофлоры не выявлено у 193 (75,3 ± 2,7%) пациенток (р < 0,05). У остальных женщин чаще выявлялся Enterococcus faecalis и Staphylococcus aureus.
В результате гистологического и иммуноги-стохимического исследований мы получили следующие данные. Выраженное и умеренно выраженное хроническое воспаление эндометрия часто сочеталось с полипами и гиперплазией эндометрия без атипии. Оно выявлялось в равном количестве у всех женщин: выраженное у 96 (37,5 ± 3,0%) и умеренно выраженное у 98 (38,2 ± 3,0%) (р < 0,01). Чаще выявлялась гиперплазия эндометрия — у 129 (50,4 ± 3,1%) пациенток (р < 0,01). Полипы эндометрия определялись гораздо реже, 98 (38,2 ± 3,0%) случаев (р < 0,01). Гипопластический эндометрий встречался только у бесплодных женщин — у 33 (12,9 ± 2,1%) (р < 0,05). Сложная гиперплазия эндометрия с дисплазией эпителия желез — только у пациенток с привычной потерей беременности — у 27 (10,5 ± 1,9%) (р > 0,05).
Нарушение рецепторного аппарата эндометрия выявлялось у 219 (85,5 ± 2,2%) пациенток (р < 0,05). Яркая и умеренно выраженная экспрессия андро-геновых рецепторов в стромальных клетках эндометрия встречалась у 73 (28,5 ± 2,8%) женщин (р < 0,05). Плазматические клетки CD138 были выявлены у 157 (61,3 ± 3,0) обследуемых (р < 0,01). Наличие только лимфогистиоцитарной инфильтрации в строме эндометрия без плазматических клеток нами было расценено, как картина неполного ХЭ. В таких случаях мы проводили полную комплексную терапию всем женщинам.
Козырева Е.В., Давидян Л.Ю., Кометова В.В. Современный подход к комплексному лечению.
----—
После проведенного лечения в бак. посеве из полости матки роста флоры не определялось у пациенток обеих групп. CD138 не выявлялись. Определялись единичные рассеянные лимфоциты и очаговое их скопление в строме эндометрия. У 33 (12,9 ± 2,9%) женщин определена гиперплазия эндометрия без атипии и выраженная экспрессия ан-дрогеновых рецепторов в стромальных клетках эндометрия у 26 (10,1 ± 1,9%) обследуемых (р > 0,05). Всем таким женщинам проведено лечение КОК и альтернативные методы физиолечения.
Вывод. Полученные результаты свидетельствуют о том, что предложенная нами схема фармакотерапии ХЭ оказывает адекватное корригирующего действие на патологические изменения в эндометрии. Использование вышеуказанной схемы лечения ХЭ позволит повысить эффективность лечения, будет способствовать улучшению качества жизни и повышению фертильности таких пациенток.
ЛИТЕРАТУРА
1. Козырева Е.В., Давидян Л.Ю. Роль факторов роста в патогенезе бесплодия и невынашивания беременности (обзор литературы) // Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». 2015. № 4. URL: http://www.science-education.ru/ru/ article/view?id=20811 (дата обращения: июль 2015).
2. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
3. Клинико-иммунологическая эффективность включения гепона и цитофлавина в комплексное лечение хронического эндометрита / А. А. Конопля, С. А. Гав-риш, А.Л. Локтионов, Н.А. Быстрова // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4. С. 484.
4. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита / В.А. Кулавский, Ю.Д. Мехдиева, Е.В. Ку-
лавский, А.Л. Фролов // Медицинский вестник Башкортостана. 2015. Т. 10. № 4(58). С. 96—101.
5. Хронический эндометрит — проблема и решения / А.З. Хашукоева, Н.Д. Водяник, С.А. Хлынова, Е.А. Цомаева // Электронный медицинский научно-практический журнал «Лечащий врач». 2012. № 2. URL: http://www.lvrach.ru/2012/03/15435375/ (дата обращения: март, 2012).
6. Козырева Е.В., Давидян Л.Ю. Иммуногистохи-мические особенности хронического эндометрита при бесплодии и невынашивании беременности (обзор литературы) // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2015. № 4(36). С. 124—136.
7. Kitaya K., Yasuo T. Inter-observer and intraob-server variability in immunohistochemical detection of endometrial stromal plasmacytes in chronic endometritis // Exp. Ther. Med. 2013. Т. 5. № 2. Р. 485—88.
8. Молекулярные и морфологические аспекты нарушений рецептивности эндометрия при хроническом эндометрите / Е.А. Коган, Т. А. Демура, В.Я. Водяной, А.В. Шуршалина // Архив патологии. 2012. Т. 74. № 3. С. 15—17.
9. Kitaya K., Yasuo T. Immunohistochemistrical and clinicopathological characterization of chronic endometritis // Am J Reprod Immunol. 2011. Т. 66. № 5. Р. 410—5.
10. Pregnancy outcomes in women with chronic endometritis and recurrent pregnancy loss / D.B. McQueen, C.O. Perfetto, F.K. Hazard, R.B. Lathi // Fertil Steril. 2015. Т. 104. № 4. Р. 927—31.
11. Кузнецова И.В., Успенская Ю.Б., Коваленко М.А. Опыт применения гидролизата плаценты человека при лечении эндометриальной дисфункции // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2014. № 9. С. 22—24.
12. Мальцева Л.И., Смолина Г.Р. Возможности низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения красного спектра при лечении хронического эндометрита // Акушерство и гинекология. 2012. № 3. С. 49—53.
MODEN APPROACH TO COMPLEX THERAPY OF CHRONIC ENDOMETRITIS OF WOMEN WITH INFERTILITY AND MISCARRIAGE
E.V. Kozvreva1, L. U. Davidian2, V. V. Kometova3
1PHI «UlyanovskRegional Clinical Hospital», Ulyanovsk, Russia, 432017
2fsei he «UlyanovskState University», Ulyanovsk, Russia, 432017
3FSI «SCOGP n.a. V.I. Kulakov» MH of Russian Federation, Moscow, Russia, 117997
Annotation. In the article we have represented a comparative characteristic of morphological and immunohistochemical endometrium's state before and after therapy of chronic endometritis. 256 women had setted diagnosis, they have been allocated in the groups: the first group — 112 women with habitual pregnancy loss, the second group — 144 patients with infertility who have chronic endometritis. After the therapy we have measured reached results. It is proved that the treatment of chronic endometritis proposed by the authors is effective in the therapy of this disease.
Key words: chronic endometritis, infertility, miscarriage, immunohistochemical research method, endometrium's polyp, endometrium's hypoplasia.
REFERENCES
1. Kozyreva E.V., Davidian L.Yu. The role of the growth factors in the pathogenesis of infertility and miscarriage (literature review). Electronic scientific journal «Modern problems of science and education», 2015, no. 4. Available at: http://www.science-education.ru/ru/article/view? id=20811 (Accessed 24 july 2015) (in Russian)
2. Sukhikh G.T., Shurshalina A.V. Chronic endometritis. Guide. M.: GEOTAR — Media, 2013. (in Russian)
3. Konoplya A.A., Gavrish S.A., Loktionov A.L., Bystrova N.A. Clinic and immunological efficiency of including of gepon and cytoflavinum in complex treatment of the chronic endometritis. Electronic scientific journal «Modern problems of science and education», 2015, no. 4, р. 484 (in Russian)
4. Kulavsky VA, Mekhdieva Y.D., Kulavsky E.V., Frolov A.L. Current view on chronic endometritis treatment. Bulletin of the Bashkir State Medical University, 2015, vol. 10, no. 4(58), pp. 96—101 (in Russian).
5. Hashukoeva A.Z., Vodjanik N.D., Hlynova S.A., Comaeva E.A. Chronic endometritis — problem and the solution. Jelektronnyj medicinskij nauchno-prakticheskij zhurnal «Lechashhij vrach», 2012. no 2, Available at: http://www.lvrach.ru/2012/03/15435375/ (data obrashhenija: mart, 2012) (in Russian)
6. Kozyreva E.V., Davidian L.Yu. Immunohisto-chemical features of chronic endometritis in case of infertili-
ty and miscarrisge (review of literature). University proceedings. Volga region, 2015, vol. 4(36), pp. 124—136 (in Russian)
7. Kitaya K., Yasuo T. Inter-observer and intra-observer variability in immunohistochemical detection of endometrial stromal plasmacytes in chronic endometritis. Exp. Ther. Med, 2013, vol. 5, no. 2, pp. 485—88.
8. Kogan E.A., Demura T.A., Vodianoi V.Ia., Shur-shalina A.V. Molecular and morphological aspects of en-dometrial receptivity dosorders at chronic endometritis. Ark-hivpatologii, 2012, vol. 74, no. 3, pp. 15—17 (in Russian)
9. Kitaya K., Yasuo T. Immunohistochemistrical and clinicopathological characterization of chronic endometritis. Am JReprodImmunol., 2011, vol. 66, no. 5, pp. 410—5.
10. McQueen D.B., Perfetto C.O., Hazard F.K., Lathi R.B. Pregnancy outcomes in women with chronic en-dometritis and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril., 2015, vol. 104, no. 4, pp. 927—31.
11. Kuznetsova I.V., Uspenskaya Yu.B., Kovalen-ko M.A. Use of human placenta hydrolysate in therapy for endometrial dysfunction. Archive of Obstetrics and Gyne-cology. VF Snegirev, 2014, no. 9, pp. 22—24 (in Russian)
12. Maltseva L.I., Smolina G.R. Capaticies of low — intensity pulse red laser radiation in the treatment of chronic endometritis. Obstetrics and gynecology, 2012, vol. 3, pp. 49—53 (in Russian)
