Современный подход к диагностике и лечению первичного гиперпаратиреоза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.447-008.61-021.3-07-08

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

С. Н. Пампутис

Ярославская государственная медицинская академия, г. Ярославль, Россия

MODERN APPROACH TO DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM

S. N. Pamputis

Yaroslavl State Academy of Medicine, Yaroslavl, Russian Federation

Цель. Выявление возможностей последовательного применения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии с определением уровня интактного паратиреоидного гормона (иПТГ) в смыве из иглы (ТАПБ/ПТГ) и интерстициальной лазерной фотокоагуляции (ИЛФ) в лечении первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ).

Материалы и методы. Обследованы и оперированы 24 больных с ПГПТ, у которых измененные области щитовидной железы (ОЩЖ) визуализированы до операции при УЗИ. С целью топической диагностики была выполнена ТАПБ/ПТГ выявленных образований. После подтверждения принадлежности этих образований к измененным ОЩЖ осуществлена ИЛФ.

Результаты. Выполненная ТАПБ/ПТГ подтвердила принадлежность визуализированных образований к измененным ОЩЖ. В результате выполненной после ТАПБ/ПТГ ИЛФ измененные ОЩЖ были разрушены, а основные лабораторные показатели снизились до необходимых значений. Благодаря последовательному использованию ТАПБ/ПТГ и ИЛФ у всех пациентов ликвидирована причина ПГПТ - измененная ОЩЖ - с прекращением ее функциональной активности. Выводы. Последовательное использование ТАПБ/ПТГ и ИЛФ позволяет с высокой точностью амбулаторно, без обезболивания, без косметического дефекта ликвидировать причину ПГПТ. Ключевые слова. Гиперпаратиреоз, пункционная биопсия, малоинвазивный метод, интерстициальня лазерная фотокоагуляция, паратиреоидный гормон.

Aim. To determine the opportunities of subsequent use of a fine-needle aspiration puncture biopsy (FAPB) for assessment of intact parathyroid hormone (iPTH) level in the needle lavage (FApB/PTH) and interstitial laser photocoagulation (ILPh) in treatment of primary hyperparathyroidism (PHPT). Materials and methods. 24 PHPT patients with thyroid changes US-visualized before the surgery were examined and operated. For the purpose of topic diagnosis, FAPB/PTH of the detected formations was performed. After belonging of these formations to thyroid changes was confirmed, patients underwent ILPh.

Results. The conducted FAPB/PTH confirmed belonging of the visualized formations to thyroid changes. As a result of ILPh following FAPB/PTH, the changed thyroid regions were destroyed and the basic laboratory indices fell to the desired values. Thanks to subsequent use of FAPB/PTH and ILPh, the cause of PHPT including changes thyroid with elimination of its functional activity was liquidated in all patients.

© Пампутис С. Н., 2014 e-mail: [email protected]. тел. 8 902 33 45 559

[Пампутис С. Н. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней педиатрического факультета].

Conclusion. Subsequent use of FAPB/PTH and ILPh permits to liquidate PHPT cause with great accuracy, without anesthesia, without cosmetic defect in conditions of an out-patient department. Key words. Hyperparathyroidism, puncture biopsy, low-invasive technique, interstitial laser photocoagulation, parathyroid hormone.

Введение

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) стоит на третьем месте по распространенности среди эндокринных заболеваний. Чаще причиной ПГПТ является паратиреоаде-нома. Традиционный метод лечения ПГПТ -удаление паратиреоаденомы, тотальная или субтотальная паратиреоидэктомия. В настоящее время с развитием методов топической диагностики и точным дооперацион-ным установлением локализации измененной области щитовидной железы (ОЩЖ) появилась возможность использования ма-лоинвазивных ультразвук-контролируемых методов лечения. Одним из таких перспективных малоинвазивных методов лечения ПГПТ является интерстициальная лазерная фотокоагуляция (ИЛФ) измененных ОЩЖ (патент на изобретение №2392898).

Основой проведения ИЛФ при ПГПТ является точное выявление локализации измененных ОЩЖ [1, 2]. Из инвазивных методов дооперационной топической диагностики в настоящее время применяется тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) с последующим цитологическим исследованием, которая нередко бывает малоинформативна и требует высокого профессионализма от врача-цитолога [4, 5]. Селективная артериография, субтракцион-ная ангиография, селективный забор крови из вен с определением уровня интактного паратиреоидного гормона (иПТГ), селен-метионин-артериальная инъекция представляют в большей степени исторический интерес. К числу перспективных методов до-операционной топической диагностики относится ТАПБ с определением уровня иПТГ

в смыве из иглы (ТАПБ/ПТГ) (патент на изобретение №2432906) [3].

Цель исследования - определить возможности последовательного применения ТАПБ/ПТГ и ИЛФ в лечении первичного ги-перпаратиреоза.

Материалы и методы

ИССЛЕДОВАНИЯ

В 2011-2012 гг. обследованы и оперированы 24 больных (23 женщины, 1 мужчина) в возрасте от 35 до 73 лет (56,1+6,2 г.) с ПГПТ, у которых патологически измененные ОЩЖ визуализированы до операции при УЗИ органов шеи. После установления клинического диагноза «первичный гиперпаратиреоз» с целью топической диагностики всем пациентам было выполнено УЗИ органов шеи (сканеры Aloka Pro Sound SSD 5500, Philips EnVisor и Medison Pico с линейными датчиками 7,5-12 МГц) и ультразвук-контролируемая ТАПБ/ПТГ выявленных образований, подозрительных на измененные ОЩЖ (рис. 1).

Рис. 1. Конец пункционной иглы визуализируется в толще ткани измененной ОЩЖ

2D Distance(Line^

Distance Area/Qrc Volume

Рис. 2. Аппарат «Ламеда» (диодный медицинский лазер): внешний вид

После забора материала аспирацион-ную иглу промывали 1,0 мл сыворотки с заведомо известным уровнем иПТГ. Уровень иПТГ определяли иммуноферментным методом (ИФА Anthos 2020, наборы PTH ElisaA, DRG Instruments GmbH, Germany). Значение иПТГ в смыве из иглы получали расчетным способом методом вычитания среднего арифметического значения иПТГ сыворотки из полученного значения иПТГ в смеси сыворотки и смыва с аспирационной иглы. Верифицировали измененную ОЩЖ при значении иПТГ 65 пг/мл и выше или значении иПТГ большем, чем содержится в сыворотке этого же больного.

После подтверждения принадлежности выявленных на УЗИ образований к измененным ОЩЖ (с помощью ТАПБ/ПТГ) выполнена ультразвук-контролируемая ИЛФ всем 24 пациентам с клинически и лабораторно доказанным ПГПТ с помощью диодного медицинского лазера «Ламеда» (рис. 2).

Результаты и их обсуждение

При УЗИ у исследуемых пациентов были выявлены образования, подозрительные на измененные ОЩЖ (рис. 3): в проекции верхнего полюса правой доли щитовидной железы (6 больных), в проекции нижнего полюса правой доли (8), в проекции верхнего полюса левой доли (3) и в проекции нижнего по-

б

Рис. 3. УЗИ: а - гипоэхогенное неоднородное

образование - измененная ОЩЖ; б - измененная ОЩЖ с питающим сосудом

люса левой доли (7). Все выявленные образования, подзрительные на патологически измененные ОЩЖ, располагались в типичных для них местах и визуализировались как гипоэхогенные неоднородные образования с кровотоком 2-5-го типа. Размер образований по данным УЗИ составлял от 4Х9Х10 до 5x10x23 мм (6,29+1,05 х8,51±0,5х14,3±2,5 мм). Для удобства сравнения высчитывался объем измененной ОЩЖ, который до ИЛФ составлял от 0,09 до 0,69 см3 (0,34+0,15 см3). Для уточнения природы визуализируемых образований была выполнена ТАПБ/ПТГ под ультразвуковой навигацией, которая подтвердила наличие измененных ОЩЖ: уровень иПТГ, определенный в смывах из иглы, полученных при пункции визуализируемых образо-

а

ваний, подозрительных на патологически измененные ОЩЖ, варьировался от 876 до 3043 пг/мл (2419,57+1397,2 пг/мл). Уровень иПТГ в крови этих больных определялся от 98 до 1427 пг/мл (291,3+136,1 пг/мл). Таким образом, у всех 24 пациентов с помощью УЗИ И ТАПБ/ПТГ удалось четко определить наличие и расположение патологически измененных ОЩЖ.

После подтверждения наличия измененной ОЩЖ пациентам амбулаторно выполнено 2-4 сеанса ИЛФ под ультразвуковой навигацией без обезболивания.

Через месяц после последнего сеанса ИЛФ под контролем УЗИ измененные ОЩЖ не визуализировались у 8 человек. У других 16 измененные ОЩЖ уменьшились в объеме с 0,28+0,13 до 0,06+0,021 см3, т.е. в 4,5 раза и визуализировались как аваскулярные неоднородные гипоэхогеные участки (рис. 4). Уменьшение измененных ОЩЖ в размерах (объеме) предполагает и сокращение их функциональной активности. Уровень иПТГ в среднем в крови снизился в 5,5 раза: с 291,3+136,1 до 52,2+5,3 пг/мл. Уровень Са++ в среднем снизился с 1,31+0,05 до 1,10+0,05 ммоль/л. Таким образом, у всех 24 пациентов с помощью ИЛФ мы ликвидировали причину ПГПТ - измененную ОЩЖ - с прекращением ее функциональной активности.

К сожалению, ТАПБ/ПТГ не служит решением вопроса: является ли выявленная патологически измененная ОЩЖ гиперплазией, аденоматозной гиперплазией или истинной паратиреоаденомой.

Учитывая полученные результаты, мы внесли изменения в клинико-диагностический алгоритм ПГПТ. Изменения касаются только образований, визуализируемых при выполнении УЗИ: при всех образованиях, подозрительных на измененную ОЩЖ, следует выполнять ТАПБ/ПТГ. Если результат положительный, то пациент без дополнительных дорогостоящих инструментальных

б

Рис. 4. ОЩЖ до и после лечения ИЛФ: а - до ИЛФ измененная ОЩЖ 10,1 ><5,5 мм; б - после ИЛФ: аваскулярный неоднородный гипоэхогенный участок 0,321 > 0258 мм; уменьшение в размерах 10,1 >5,5 мм ^ 321 >2,58 мм

Рис. 5. Клинико-диагностический алгоритм ПГПТ с внесенными изменениями

а

методов (сцинтиграфия, ОФЭКТ, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография) направляется на малоинвазивный метод лечения (ИЛФ). Если результат отрицательный, то проводится дальнейшая топическая диагностика и лечение согласно алгоритму (рис. 5).

Выводы

ТАПБ/ПТГ является информативным, простым и безопасным методом доопераци-онной топической диагностики измененных ОЩЖ перед применением ИЛФ. ИЛФ - эффективный малоинвазивный способ лечения ПГПТ. Последовательное использование ТАПБ/ПТГ и ИЛФ позволяет с высокой точностью амбулаторно, без обезболивания, без косметического дефекта ликвидировать причину ПГПТ. Показанием к последовательному использованию ТАПБ/ПТГ и ИЛФ служит выявление у больных с клинически доказанным ПГПТ при УЗИ образования, подозрительного на патологически измененную ОЩЖ.

Библиографичесий список

1. Десятерик В. И, Михно С. П., Полищук Л. Н. Первичный гиперпаратиреоз: первые шаги к решению проблемы. Современные

аспекты хирургической эндокринологии: материалы II Украинско-Российского симпозиума с международным участим. Харьков 2011; 118-122.

2. Очерки клинической эндокринологии / под ред. Ю. И. Караченцева, А. В. Казакова, Н. А. Кравчун, И. М. Ильиной. Харьков 2011; 608.

3. Романчишен А. Ф, Гостимский А. В, Зайцева И. В., Липская Е. В. Новые возможности пункционной биопсии в диагностике рака щитовидной железы и гиперпарати-реоза. Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XIX Российского симпозиума. Челябинск 2010; 306-308.

4. Черенько С. М. Первичный гиперпарати-реоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения. Киев: ТОВ «ВПК» Экспресс-Полиграф 2011; 148.

5. Шевченко С. П., Ровенских Д. Н, Дымов А. А, Карпинска Я. В, Выборнова Н. Н. Собственный опыт лечения первичного гипер-паратиреоза. Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XIX Российского симпозиума. Челябинск 2010; 400-402.

Материал поступил в редакцию 02.12.2013