CC BY
45
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Коллектив авторов, 2014 УДК : 616.447-07-089
ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕННЫХ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ФОТОКОАГУЛЯЦИЕЙ
С.Н. Пампутис1, Ю.К. Александров1, Ю.Н. Патрунов2, Е.Н. Лопатникова1
Ярославская государственная медицинская академия, г. Ярославль (1) НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль (2)
Интерстициальная лазерная фотокоагуляция является современным малоин-вазивным способом лечения первичного гиперпаратиреоза. В основе его использования лежит точная топическая диагностика измененных околощитовидных желез (ОЩЖ). Предложена тонкоигольная аспирационная биопсия измененных ОЩЖ с определением уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) в смыве из иглы (ТАПБ/ПТГ). Метод является достоверным, информативным и безопасным. Показано, что ТАПБ/ПТГ позволяет провести точную верификацию измененных ОЩЖ, тем самым, обеспечить проведение малоинвазивного метода лечения первичного гиперпаратиреоза без традиционного оперативного вмешательства.
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, околощитовидные железы, пара-тиреоидный гормон, тонкоигольная аспирационная биопсия, малоинвазивные методы лечения.
Первичный гиперпаратиреоз (III ПТ) считается одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний, при этом отмечается увеличение его частоты [6,7]. Распространенность ПГПТ в популяции составляет 0,05-0,1 % [5,9]. Источником гиперпродукции интактного парати-реоидного гормона (иПТГ) при ПГПТ является одна или несколько измененных околощитовидных желез (ОЩЖ), чаще всего - это паратиреоаденома [2,3]. Традиционным методом лечения ПГПТ является удаление паратиреоаденомы, тотальная или субтотальная паратиреоидэктомия. В настоящее время, с развитием методов топической диагностики и точным доопе-рационным установлением локализации измененной ОЩЖ, появилась возможность использования малоинвазивных уль-тразвук-контролируемых методов его лечения [8]. Одним из перспективных мало-инвазивных методов лечения ПГПТ является интерстициальная лазерная фотокоа-
гуляция (ИЛФ) измененных ОЩЖ (патент на изобретение № 2392898). Основой проведения ИЛФ при ПГПТ является точное выявление локализации измененных ОЩЖ. Среди имеющихся инвазивных методов дооперационной топической диагностики в настоящее время применяется только тонкоигольная аспирационная пункци-онная биопсия (ТАПБ) с последующим цитологическим исследованием [1,10]. Селективная артериография, субтракционная ангиография, селективный забор крови из вен с определением уровня иПТГ, селен-метионин-артериальная инъекция представляют в большей степени исторический интерес. Да и ТАПБ с последующим цитологическим исследованием нередко бывает малоинформативна и требует высокого профессионализма от врача-цитолога. Из перспективных методов дооперационной топической диагностики можно выделить ТАПБ с определением уровня ПТГ в смыве из иглы [4, 11, 12].
Цель исследования: определение возможностей ТАПБ/ПТГ в качестве топической верификации измененных ОЩЖ при лечении ПГПТ с использованием ИЛФ.
Материалы и методы Для выяснения объективности данного метода диагностики измененных ОЩЖ в 2011-2013 гг. обследованы и оперированы 37 больных (35 женщин, 2 мужчин) с ПГПТ, у которых измененная ОЩЖ визуализирована до операции при УЗИ органов шеи. Возраст больных от 33 до 76 лет (55,3±7,6 лет). С целью топической диагностики выполнялось УЗИ органов шеи с использованием сканеров «Aloka Pro Sound SSD 5500», «Philips EnVisor» и «Medison Pico» с линейными датчиками 7,5 - 12 МГц. Всем в алгоритм топической диагностики включена ТАПБ/ПТГ. После установления клинического диагноза «первичный гиперпа-ратиреоз» больным выполнено УЗИ ор-
1
Значение иПТГ, при котором диагностировали патологически измененную ОЩЖ - 65 пг/мл и выше или значение большее, чем содержится в сыворотке этого же больного.
22 пациентам (из 37) с ПГПТ, была выполнена традиционная паратиреоидэк-томия с последующим гистологическим исследованием. 15 пациентам была выполнена ИЛФ измененной ОЩЖ под ультразвуковой навигацией.
Результаты и их обсуждение Уровень иПТГ в крови всех боль-
ганов шеи. При обнаружении образования, подозрительного на измененную ОЩЖ, выполнялась ее тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под ультразвуковой навигацией с определением уровня иПТГ в аспирационном материале (патент на изобретение № 2432906). После этого содержимое аспи-рационной иглы промывали 1,0 мл только что размороженной «сливной» сыворотки с заведомо известным среднеарифметическим уровнем ПТГ. Уровень ПТГ в полученной смеси определяли иммуно-ферментным методом (ИФА Anthos 2020, наборы PTH ElisaA, DRG Instruments GmbH, Germany). Истинное значение иПТГ в смыве из иглы вычисляли путем вычитания среднего арифметического значения иПТГ «сливной сыворотки» из полученного значения иПТГ в смеси «сливной» сыворотки и содержимого аспирационной иглы.
ных исследуемой группы определялся от 89 пг/мл до 1582 пг/мл (515,2±141,7 пг/мл). Уровень иПТГ, определенный в смывах из иглы, полученных при пункции визуализируемых образований, подозрительных на измененные ОЩЖ, варьировал от 936,5 до 5044 пг/мл (2442,26±1273,7 пг/мл). Данные цифры и ПТГ полученные при ТАПБ/ПТГ подтверждают принадлежность визуализированных на УЗИ образований к измененным ОЩЖ. Выполненное гистологическое исследование оперированным
Рис. 1. Этапы ТАПБ/ПТГ: а) пункционная биопсия под ультразвуковым контролем; б) конец пункционной иглы визуализируется в ткани измененной ОЩЖ; в) промывание пункционной иглы сывороткой
традиционным способом пациентам выявило, что у всех 22 были удалены измененные ОЩЖ (у 18 верифицированы аденомы ОЩЖ, у 4 гиперплазия ОЩЖ).
Таким образом, результаты гистологического исследования подтвердили правильность интерпретации результатов дооперационной ТАПБ/ПТГ.
6000
5000
4000 --
3000
2000 ---
1000 _________________ ________________
0 -1000
Медиана
Уровень иПТГ в крови Уровень иПТГ в ткани ОЩЖ □ 25%-75% Размах без выбр.
Рис. 2. Сравнительные уровни иПТГ в крови и в ткани измененных ОЩЖ
После подтверждения объективности данного метода диагностики, мы выполнили ИЛФ измененной ОЩЖ 15 пациентам (из 37) с клинически и лабораторно доказанным ПГПТ с помощью диодного медицинского лазера «Ламеда» со следующими параметрами: мощность излучения - 3,5 Вт, длительность импульса - 200 мс, интервал между импульсами - 10 мс и количеством импульсов - от 1532 до 2601.
Все пациенты женского пола, в возрасте от 23 до 73 лет. Уровень паратирео-идного гормона (иПТГ) в крови составлял от 91 до 373 пг/мл (182,5±56 пг/мл), уровень ионизированного кальция (Са++) составлял от 1,09 до 1,43 ммоль/л (1,30±0,06 ммль/л). При УЗИ были визуализированы образования подозрительные на измененные ОЩЖ: в проекции верхнего полюса правой доли щитовидной железы (2), в проекции нижнего полюса правой доли (6), в проекции верхнего полюса левой доли (2) и в проекции нижнего полюса левой доли (5). Размер образований,
подозрительных на измененные ОЩЖ по данным УЗИ составлял от 3*9*7 мм до 6*10x22 мм (6,25±1,03*8,41±0,4*13,5±2,2 мм). Для удобства сравнения высчиты-вался объем измененной ОЩЖ, который до ИЛФ составлял от 0,09 см3 до 0,66 см3 (0,32±0,12 см3).
Уровень иПТГ в визуализируемых на УЗИ подозрительных на измененные ОЩЖ образованиях составлял от 588,3 до 4929 пг/мл (2376±1,254 пг/мл). Эти цифры подтверждают, что все визуализированные образования являлись патологически измененными ОЩЖ.
После подтверждения наличия измененной ОЩЖ, пациентам амбулаторно выполнено 2-4 сеанса ИЛФ под ультразвуковой навигацией без обезболивания.
Через месяц после последнего сеанса ИЛФ сделали контрольное УЗИ. Измененные ОЩЖ не визуализировались у 2. У 13 визуализировались аваскулярные неоднородные гипоэхогенные участки (рубцы) объемом 0,07±0,01 см3. В ре-
зультате применения ИЛФ измененные ОЩЖ уменьшились в объеме с 0,32±0,12
см3 до 0,07±0,01 см3 - в 4,5 раза и представляют из себя рубцовую ткань.
Рис. 3. а,б - измененная ОЩЖ до ИЛФ; в,г - аваскулярный неоднородный гипоэхогенный участок (рубец) после проведенной ИЛФ
Поскольку выполнения контрольной ПТГ/ТАПБ после ИЛФ технически не возможно (в связи с образованием небольших размеров рубцовой ткани), контроль эффективности оценивали по
Дин амика уровня иПТГ до и после лечения
уровню иПТГ и Са++. Уровень иПТГ в крови снизился в среднем в 3,4 раза: с 182,5±56 пг/мл до 53,3±5,2 пг/мл. Уровень Са++ снизился с 1,30±0,06 ммль/л до 1,11±0,06 ммоль/л.
Уровень иПТГ до лечения
Уровень иПТГ после лечения
□ Медиана □ 25%-75% ~Г Мин-Мак
Динамика уровня Са до и после лечения
Уровень Са до лечения
Уровень Са после лечения
□ Медиана □ 25%-75% Мин-Макс
Рис. 4. Сравнительные уровни иПТГ и Са++ после лечения с использованием ИЛФ
400
350
300
250
200
50
0
Снижение уровней иПТГ и Са++ в крови после проведенного ИЛФ-лечения еще раз подтверждают, что ТАПБ/ПТГ под ультразвуковой навигацией является информативным и достоверным методом топической диагностики измененных ОЩЖ.
Заключение ТАПБ/ПТГ - информативный и достоверный метод топической диагностики измененных ОЩЖ и может применяться перед использованием малоинвазивных уль-тразвук-контролируемых методов лечения ПГТП. Показанием к его использованию служит визуализация образования, подозрительного на измененную ОЩЖ при УЗИ у больных с клинически доказанным ПГТП.
Литература
1. Информативность топической и цитологической диагностики при вторичном (почечном) гиперпаратиреозе / О.Н. Вет-чиннникова [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XX Российского симпозиума с Международным участием (6-8 сентября 2012 г.). - Казань: Изд-во «ФЭН» Академии наук РТ, 2012. - С. 64-69.
2. Клинические маски, диагностические трудности и современные подходы к хирургическому лечению первичного гиперпаратиреоза / П.С. Ветшев [и др.] // Малоинвазивные технологии в эндокринной патологии: материалы Международного научного симпозиума. - СПб., 2008. - С. 37-39.
3. Миниинвазивные технологии в хирургическом лечении первичного гипер-паратиреоза / А.А. Знаменский [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XX Российского симпозиума с Международным участием (6-8 сентября 2012 г.). - Казань: Изд-во «ФЭН» Академии наук РТ, 2012. - С. 117-121.
4. Новые возможности пункционной биопсии в диагностике рака щитовидной железы и гиперпаратиреоза / А.Ф. Романчишен [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XIX Российского симпозиума с Международным участием (15-17
сентября 2010 г.). - Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2010. - С. 306-308.
5. Первичный гиперпаратиреоз: осложненные формы клинического течения и современные подходы к хирургическому лечению / А.А. Знаменский [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XIX Российского симпозиума с Международным участием (15-17 сентября 2010 г.). - Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2010. - С. 128-130.
6. Пинский С.Б. Первичный гиперпарати-реоз - междисциплинарная проблема / С.Б. Пинский, В.А. Белобородов, В.М. Цмайло // Современные аспекты хирургической эндокринологии (с участием терапевтов-эндокринологов): материалы II Украинско-Российского симпозиума (29 сентября - 1 октября 2011 г.). -Харьков (Украина), 2011. - С. 333-338.
7. Предикторы в диагностике первичного гиперпаратиреоза / В.А. Белобородов [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XIX Российского симпозиума с Международным участием (15-17 сентября 2010 г.). - Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2010. - С. 54-56.
8. Собственный опыт лечения первичного гиперпаратипреоза / С.П. Шевченко [и др.] //Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XIX Российского симпозиума с Международным участием (15-17 сентября 2010 г.). - Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2010. - С. 400-402.
9. Современные аспекты диагностики и лечения первичного гиперпаратирео-за/ И.В. Котова [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XIX Российского симпозиума с Международным участием (15-17 сентября 2010 г.). - Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2010. - С. 170-173.
10. Diagnostic Pitfalls in Parathyroid Gland Cytology / Anka Knezevic-Obad [et al.] // Coll. Antropol. - 2010. - Vol. 34, №1. - P. 25-29.
11. Institutional experience of PTH evaluation on fine-needle washing after aspiration biopsy to locate hyperfunctioning parathyroid tissue / Massimo Giust [et
al.] // J Zhejiang Univ Sci B. - 2009. -Vol. 10, №5. - P. 323-330.
12. Localization of pathological parathyroids in patients with thyroid abnormalities by PTH measurements in fine needle aspiration biopsy washouts / Bozena Popowicz [et al.] // Endocrine Abstracts. - 2013. -Vol. 32. - P. 52.
DIAGNOSIS MODIFIED PARATHYROID THE TREATMENT OF PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM INTERSTITIAL LASER PHOTOCOAGULATION
S.N. Pamputis, Yu. Alexandrov, Yu. Patrunov, E.N. Lopatnikova
Interstitial laser photocoagulation is an advanced minimally invasive treatment for primary hyperparathyroidism. The basis of its use is accurate topical diagnosis changed parathyroid glands (OSCHZH). Proposed fine-needle aspiration biopsy OSCHZH modified with a certain level of parathyroid hormone (PTH) in the wash of the needle (FNAB / PTH). The method is reliable, informative and safe. It is shown that TAPB / PTH allows an accurate verification of modified OSCHZH thereby ensure that minimally invasive treatment of primary hyperparathyroidism without traditional surgery.
Key words: a primary hyperparathyroidism, parathyroid glands, parathyroid hormone, fine-needle aspiration biopsy, low-invasive treatments.
Пампутис Сергей Николаевич - канд. мед. наук, доц. кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии.
E-mail: [email protected].
Александров Юрий Константинович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии.
E-mail: [email protected].
Патрунов Юрий Николаевич - канд. мед. наук, врач отделения ультразвуковой диагностики Негосударственного учреждения здравоохранения Дорожная клиническая больница на станции Ярославль.
E-mail: [email protected].
Лопатникова Елена Николаевна - канд. мед. наук, доц. кафедры терапии педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии.
