CC BY
68
diagnostike rasstroystv mikrotsirkulyatsii v polovom chlene u bol'nykh khronicheskim prostatitom. Lazernaya meditsina. Moscow; 2009. Russian.
8. Lopatkin HA. Urologiya: natsional'noe ruko-vodstvo. pod red. akad. RAMN H.A. Lopatkina. Moscow; 2009. Russian.
9. Miroshnikov VM, Asfandiyarov FR, Kruglov VA, Abdulkhakimov ER, Bredikhin MV, Shafieva DG. Lazernaya dopplerovskaya floumetriya v urologii (monografiya). Astrakhan': Izd-vo Astrakhanskoy gosudarstvennoy meditsinskoy akademii; 2009. Russian.
10. Neymark AI, Popov IS, Gazmatov AV. Oso-bennosti mikrotsirkulyatsii predstatel'noy zhelezy i go-nad u yunoshey, stradayushchikh izolirovannym vari-kotsele i varikotsele v sochetanii s tazovoy kongestiey. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya. 2013;2:56. Russian.
11. Nurzhanova IV, Polunina OS, Voronina LP, Po-lunina EA., inventors; Sposob otsenki funktsional'nogo sostoyaniya mikrososudistogo endoteliya u bol'nykh bronkhial'noy astmoy. Russian Fereration patent RU
2010124218/15. 2011. Russian.
12. Polunin AA, Miroshnikov VM, Polunin AI. Kharakteristika mikrokrovotoka po rezul'tatam dykha-tel'noy proby u bol'nykh khronicheskim prostatitom razlichnogo geneza. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal. 2013;7(2):77-9. Russian.
13. Rebrova OYu. Statisticheskiy analiz meditsins-kikh dannykh. Primenenie paketa prikladnykh programm STATISTICA. Moscow: Media Sfera; 2006. Russian.
14. Shangichev AV. Diagnostika i lechenie vospali-tel'noy formy khronicheskogo abakterial'nogo prostatita [dissertation]. Sankt-Peterburg (Leningrad region); 2011. Russian.
15. Kogan M, Belousov I, Afoko A, Shangichev A. Relationship of lower urinary tract symptoms and chronic pelvic pain syndrome in men with pelvic hemo-dynamic disorders. 24th Annual EUA Congress. Stockholm; 2009. Abstract 552.
УДК: 617.53-006-07 DOI: 10.12737/ 17028
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОБРАЗОВАНИЙ ШЕИ С.Н. ПАМПУТИС, Е.Н. ЛОПАТНИКОВА
ГБОУ ВПО Ярославский государственный медицинский университет Минздрава России, ул.Революционная, д. 5, г. Ярославль, Россия, 150000
Аннотация. В статье изложено описание минимально инвазивного способа дифференциальной диагностики образований в проекции щитовидной железы и прилежащих мягких тканей шеи.
Задачей исследования являлась разработка малоинвазивного способа дооперационной дифференциальной диагностики образований шеи визуализированных при УЗИ с целью уменьшения травматичности выполняемых диагностических манипуляций и сокращения времени для уточнения диагноза при определении тактики дальнейшего лечения.
Поставленная цель в работе достигнута выполнением ультразвук-контролируемой тонкоигольной аспирационной пункционной биопсией образования в проекции щитовидной железы и прилежащих мягких тканей шеи с одномоментным забором материала одной иглой через один кожный прокол для определения сразу трех параметров: уровня паратиреоидного гормона, уровня тиреогло-булина и для выполнения цитологического исследования.
В зависимости от полученных результатов предлагаемый способ позволяет провести надежную дифференциальную диагностику между образованием/кистой околощитовидной железы, узлом/кистой щитовидной железы, раком щитовидной железы, лимфатическим узлом или метастазом рака щитовидной железы в лимфатический узел и тем самым значительно снизить травматичность диагностической манипуляции и сократить время на уточнение диагноза и выбора объема оперативного лечения у пациентов с гиперпаратиреозом, узловыми формами зоба, раком щитовидной железы и при рецидивах этих заболеваний. Предлагаемый способ экономичен и прост в выполнении, применим в стационарных и амбулаторных условиях без обезболивания.
Ключевые слова: гиперпаратиреоз, рак щитовидной железы, околощитовидная железа, лимфатический узел, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия, паратиреоидный гормон, тире-оглобулин, цитологическое заключение.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF NECK FORMATIONS S.N. PAMPUTIS, E.N. LOPATNICOVA
Yaroslavl State Medical University, Revolutionary Str., 5, Yaroslavl, Russia, 150000
Abstract. The article describes the low-invasive method for the differential diagnosis of formations in the projection of the thyroid gland and adjacent soft tissues of the neck (application for invention number 2014146341).
The objective of the study was to develop a low-invasive method of preoperative differential diagnosis of neck structures visualized by ultrasound to reduce trauma performed diagnostic procedures and to reduce the time to clarify the diagnosis in determining the subsequent treatment.
The purpose is achieved in the implementation of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of formation in the projection of the thyroid gland and adjacent soft tissues of the neck with one-stage fence material one needle through one skin puncture for determination of three parameters: the level of parathyroid hormone, thyroglobulin and to perform cytology.
Depending on the outcomes, the proposed method allows to carry out a reliable differential diagnosis between formation cyst of the parathyroid gland, node/cyst of the thyroid gland, thyroid cancer, lymph node or metastasis cancer of the thyroid gland in the lymph node, and thus greatly to reduce the trauma diagnostic procedures and the time to clarify the diagnosis and choice of volume of operative treatment in patients with hyperparathyroidism, nodal forms of goiter, thyroid cancer and recurrence of these diseases.
The proposed method is economical and easy to carry out, applicable to inpatient and outpatient basis without anesthesia.
Key words: hyperparathyroidism, cancer of the thyroid gland, parathyroid gland, lymph node, fine-needle aspiration biopsy, parathyroid hormone, thyroglobulin, cytologic conclusion.
В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из основных методов первичной диагностики образований в проекции щитовидной железы (ЩЖ) и прилежащих мягких тканей шеи. Такими образованиями могут являться доброкачественный узел ЩЖ, аденома или рак ЩЖ, аденома или гиперплазия околощитовидной железы (ОЩЖ), лимфатический узел (ЛУ), метастаз рака ЩЖ в ЛУ. Неправильный выбор лечебно-диагностической тактики у пациентов с образованиями в проекции ЩЖ и прилежащих мягких тканях может привести к задержке постановки диагноза, ненужным лабораторным исследованиям, ненужной операции, ятрогенным осложнениям и даже смерти больного, в зависимости от этиологии патологического процесса. Ультразвук-контролируемая тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) является относительно простой хирургической манипуляцией позволяющей провести дифференциальную диагностику выявленного на УЗИ образования. Однако современный вариант выполнения ТАПБ не позволяет комплексно в короткие сроки с минимальной трав-матичностью решить вопрос дифференциальной диагностики. В некоторых случаях ТАПБ с
цитологическим заключением оказывается или сомнительной или совсем не информативной. Так, например, ТАПБ образования подозрительного на измененную ОЩЖ с цитологическим заключением имеет низкую чувствительность (40-50%), что не дает врачу-цитологу возможности уверенно определить структуру образования [4,5]. При выполнении ТАПБ образования вне ЩЖ подозрительного на метастаз рака ЩЖ в ЛУ также цитологическая картина оказывается малоинформативной [3]. И в первом и во втором случае врачу-хирургу, получив отрицательный результат цитологического заключения, необходимо провести дополнительные исследования для уточнения природы данного образования. В таких случаях используются повторные ТАПБ с определением других показателей: па-ратиреоидного гормона (ПТГ) и тиреоглобулина (ТГ) [3,6,7]. Повторные ТАПБ увеличивают трав-матичность и временной промежуток необходимый для установки правильного диагноза и определения дальнейшей адекватной тактики лечения.
Цель исследования - разработать минимально инвазивный способ дооперационной диагностики визуализированных при ультра-
звуковом исследовании образований в проекции щитовидной железы и окружающих мягких тканях шеи с уменьшением травматичности выполняемых диагностических манипуляций и сокращением времени необходимого для уточнения диагноза при планировании тактики дальнейшего лечения.
Материалы и методы исследования. Предлагаемый способ [2] выполняют следующим образом. После выявления образования в проекции ЩЖ или прилежащих мягких тканей шеи при выполнении ультразвукового исследования для дифференциальной диагностики необходимо выполнить ТАПБ. Забор материала при выполнении ТАПБ из визуализированного на УЗИ образования осуществляется путем однократной чрескожной пункции одноразовой иглой 21 С под ультразвуковой навигацией в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. Полученный таким образом аспирационный материал выдавливают поршнем шприца из иглы на предметные стекла для последующего цитологического исследования, которое проводят по стандартной методике с окраской азур-эозиновыми красителями. Только после этого оставшееся содержимое в аспирационной игле смешивают с 1,0 мл только что размороженной специально подготовленной «сливной» сыворотки путем 2-3-кратного промывания полости аспирационной иглы. Затем полученную смесь «сливной» сыворотки и содержимого аспира-ционной иглы помещают в эпиндорф для определения уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) и уровня тиреоглобулина (ТГ) иммуно-ферментным способом. Окончательное определение уровня ПТГ и уровня ТГ осуществляют путем вычитания среднего арифметического значения паратиреоидного гормона [1] и среднего арифметического значения тиреоглобули-на «сливной сыворотки» из полученного значения ПТГ и значения ТГ в смеси «сливной сыворотки» и содержимого аспирационной иглы.
Результаты и их обсуждение. При методически правильном выполнении ультразвук-контролируемой ТАПБ, последующего имму-но-ферментного и цитологического исследования исключается одновременное выявление в визуализированном образовании и ПТГ и ТГ. Уровень ПТГ может определяться только в ОЩЖ, а уровень ТГ только в метастазе рака
ЩЖ в ЛУ при расположении образования вне ЩЖ. При интратиреоидном расположении образования, ПТГ и ТГ также одновременно не могут быть определены.
Выполнение ТАПБ только с цитологическим исследованием (ТАПБ/ЦИТ), образований подозрительных на измененную ОЩЖ или метастаз рака ЩЖ в ЛУ не достаточно, поскольку, как правило, ТАПБ/ЦИТ бывает не информативна или в лучшем случае сомнительна. Поэтому, получаемый цитологический результат может ввести в заблуждение врача с выставлением ошибочного диагноза и назначением ненужных дополнительных исследований.
В спорных случаях, когда игла при выполнении ТАПБ образования расположенного вне ЩЖ проходит через ткань ЩЖ, клеточный состав по цитологической картине может соответствовать именно ткани ЩЖ, что также неминуемо приведет к выставлению неправильного диагноза. Поэтому при выполнении ТАПБ образования расположенного вне ЩЖ, необходимо определять уровни ПТГ и ТГ и выставляя диагноз основываться не на результате цитологического заключения, а на полученный уровень ПТГ или ТГ. В некоторых случаях, при подозрении выявленного образования на измененную ОЩЖ, ТАПБ только с цитологическим исследованием выполнять не следует поскольку выполняемая процедура не несет необходимой информации.
При получении результатов исследования возникает несколько вариантов. При первом варианте: уровень ПТГ определился (выше чем уровень ПТГ в крови этого же больного) - визуализированное образование является измененной ОЩЖ; при этом уровень ТГ будет отрицательным, поскольку ОЩЖ не секретирует ТГ; цитологическая картина при ТАПБ измененных ОЩЖ в большинстве случаев бывает сомнительна и не дает врачу четкой информации, поэтому при ТАПБ образования, подозрительного на измененную ОЩЖ на первое место выходит именно ТАПБ с определением уровня ПТГ.
При втором варианте существует две позиции. При первой - уровень ПТГ не определился, а уровень ТГ определился в образовании расположенном вне ЩЖ, поэтому данное образование является метастазом рака ЩЖ в ЛУ; в данном случае ТАПБ с цитологическим заключением в большинстве случаев бывает не информативна, поэтому при ТАПБ образования подоз-
рительного на метастаз рака ЩЖ в ЛУ на первое место выходит именно ТАПБ с определением уровня ТГ. При второй позиции - уровень ПТГ не определился, а уровень ТГ определился в образовании расположенном в ЩЖ, поэтому данное образование не является ни измененной ОЩЖ, ни метастазом рака ЩЖ в ЛУ. Поэтому на первое место в дифференциальной диагностике в данном случае выходит ТАПБ с цитологическим заключением, и окончательный диагноз будет зависеть от его результатов.
При третьем варианте, когда уровень ПТГ и ТГ не определяется, данное образование не будет являться ни измененной ОЩЖ, ни метастазом рака ЩЖ. В этом случае на первое место в дифференциальной диагностике выходит цитологическое заключение и диагноз будет зависеть от его результатов: визуализируемое образование может быть узлом/кистой ЩЖ, аденомой, раком ЩЖ, лимфатическим узлом.
Приводим примеры практического применения предлагаемого способа дифференциальной диагностики образований в проекции ЩЖ и в окружающих тканях шеи.
Пример 1. Больной Мер-овой А.Г., 53 лет -3 года назад была выполнена операция по поводу рака щитовидной железы, в рамках диспансерного наблюдения больной было выполнено УЗИ щитовидной железы (органов шеи), при выполнении которого было визуализировано мягкотканое образование размером 13x8x5 мм, располагающееся частично в ложе левой доли щитовидной железы (проекция нижнего сегмента) вытянутой формы, питающий сосуд не определялся. Дифференциальная диагностика в данном случае проводилась между околощитовидной железой, узлом щитовидной железы и метастазом рака щитовидной железы в лимфатический узел. Хирург-эндокринолог выполнил однократную ультразвук-
контролируемую ТАПБ визуализированного образования с одномоментным забором материала для определения уровней ТГ, ПТГ и для цитологического заключения. Полученный результат: уровень ПТГ - не определяется, уровень ТГ - 345 нг/мл, по цитологическому заключению - клеточный состав характерный для лимфатического узла с реактивным воспалением. В итоге по полученным данным сделан вывод - визуализированное образование является метастазом рака щитовидной железы в шейный
лимфатический узел, что способствовало сокращению времени диагностики и своевременному определению адекватного лечения.
Пример 2. Больная Сав-ва А.Л., 42 лет. При выполнении впервые УЗИ щитовидной железы (органы шеи) визуализировано мягкотканое образование размером 14x8x5 мм располагающееся латеральнее нижнего полюса правой доли щитовидной железы вдоль сонной артерии. Дифференциальная диагностика в данном случае проводилась между околощитовидной железой, абберантной долей щитовидной железы, лимфатическим узлом и метастазом рака щитовидной железы в лимфатический узел. Хирургом-эндокринологом выполнена однократная ультразвук-контролируемая ТАПБ визуализированного образования с одномоментным забором материала для определения уровней ТГ, ПТГ и для цитологического заключения. Полученный результат: уровень ПТГ -2234,8 пг/мл, уровень ТГ - не определяется, по цитологическому заключению - клеточный материал не дал возможности цитологу уверенно определить структуру образования. В итоге по полученным данным сделан вывод - визуализированное образование является аденомой нижней правой околощитовидной железы.
Пример 3. Больная Ерм-ка К.О., 58 лет. Врач ультразвуковой диагностики, выполняя УЗИ щитовидной железы, визуализировал образование размером 12x6x4 мм, располагающееся частично интратиреоидно по задне-латеральной поверхности верхнего сегмента правой доли щитовидной железы. Дифференциальная диагностика в данном случае проводилась между околощитовидной железой, узлом щитовидной железы и метастазом рака щитовидной железы в лимфатический узел. Хирургом-эндокринологом выполнена однократная ультразвук-контролируемая ТАПБ визуализированного образования с одномоментным забором материала для определения уровней ТГ, ПТГ и для цитологического заключения. Полученный результат: уровень ПТГ - не определялся, уровень ТГ - не определяется, по цитологическому заключению - узловой коллойдный зоб. В итоге по полученным данным сделан вывод - визуализированное образование является доброкачественным узлом щитовидной железы.
Таким образом, выполнив минимально ин-вазивную ультразвук-контролируемую (один чрескожный прокол одной иглой) ТАПБ, хи-
рург-эндокринолог получает материал для им-муно-ферментного исследования и цитологического заключения. Это помогает на доопераци-онном этапе в минимально короткие сроки разобраться в принадлежности визуализированного на УЗИ образования и способствует сокращению времени на установление диагноза и назначению необходимого, в большинстве случаев, оперативного лечения.
Выводы. Предлагаемый минимально травматичный способ (заявка на изобретение № 2014146341) может найти широкое применение в амбулаторных и стационарных условиях в качестве специфической дифференциальной диагностики образований расположенных в проекции ЩЖ и в прилежащих тканях шеи (околощитовидные железы, узлы ЩЖ, рак ЩЖ, лимфатические узлы, метастазы рака ЩЖ в лимфатические узлы шеи). Данный способ позволяет исключить назначение и выполнение дополнительных не нужных исследований, значительно уменьшить травматичность диагностических действий и сократить время для уточнения диагноза и планирования объема хирургического лечения у больных с гиперпа-ратиреозом, узловыми формами зоба, раком ЩЖ и при рецидивах этих заболеваний.
Литература
1. Пампутис С.Н., Александров Ю.К., Пат-рунов Ю.Н. Способ лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза. Патент Российской Федерации RU 2392898. 2010.
2. Пампутис С.Н., Александров Ю.К., Пат-рунов Ю.Н. Способ диагностики патологически измененных околощитовидных желез. Патент Российской Федерации RU 2432906. 2011.
3. Enke Baldini, Salvatore Sorrenti, Cira Di Gioia, Corrado De Vito, Alessandro Antonelli, Lucio Gnessi, Giovanni Carbotta, Eleonora D'Armiento, Paolo Miccoli, Enrico De Antoni, and Salvatore Ulisse. Cervical lymph node metastases from thyroid cancer: does thyroglobu-lin and calcitonin measurement in fine needle aspirates improve the diagnostic value of cytology? // BMC Clin Pathol. 2013. V. 13. P. 7
4. Agarwal AM, Bentz JS, Hungerford R, Abraham D. Parathyroid fine-needle aspiration cytology in the evaluation of parathyroid adenoma: cytologic findings from 53 patients // Diagn Cytopa-thol. 2009. V. 37, №6. Р. 407-410.
5. Ilyeong Heo, Sunhoo Park Chang Won Jung, Jae Soo Koh Seung-Sook Lee, Hyesil Seol Hee Seung Choi, Soo Youn Cho. Fine Needle Aspiration Cytology
of Parathyroid Lesions // The Korean Journal of Pathology. 2013. V. 47. P. 466-471.
6. Maser C., Donovan P., Santos F., Donabedian R., Rinder C., Scoutt L., Udelsman R. Sonographically guided fine needle aspiration with rapid parathyroid hormone assay // Ann Surg Oncol. 2006. V. 13, №12. P. 1690-1695.
7. Massimo Giusti, Mara Dolcino, Lara Vera, Carla Ghiara, Francesca Massaro, Laura Fazzuoli, Diego Fe-rone, Michele Mussap, and Francesco Minuto. Institutional experience of PTH evaluation on fine-needle washing after aspiration biopsy to locate hyperfunction-ing parathyroid tissue // Journal of Zhejiang University Science. 2009. V. 10, №5. P. 323-330
References
1. Pamputis SN, Aleksandrov YuK, Patrunov YuN, inventors; Sposob lecheniya pervichnogo i vtorichnogo giperparatireoza. Russian Federation patent RU 2392898; 2010. Russian.
2. Pamputis SN, Aleksandrov YuK, Patrunov YuN, inventors; Sposob diagnostiki pa-tologicheski izmenennykh okoloshchitovidnykh zhelez. Russian Federation patent RU 2432906; 2011. Russian.
3. Enke Baldini, Salvatore Sorrenti, Cira Di Gioia, Corrado De Vito, Alessandro Antonelli, Lucio Gnessi, Giovanni Carbotta, Eleonora D'Armiento, Paolo Miccoli, Enrico De Antoni, and Salvatore Ulisse. Cervical lymph node metastases from thyroid cancer: does thyroglobu-lin and calcitonin measurement in fine needle aspirates improve the diagnostic value of cytology? BMC Clin Pathol. 2013;13:7.
4. Agarwal AM, Bentz JS, Hungerford R, Abraham D. Parathyroid fine-needle aspiration cytology in the evaluation of parathyroid adenoma: cytologic findings from 53 patients. Diagn Cytopathol. 2009 Jun;37(6):407-10.
5. Ilyeong Heo, Sunhoo Park Chang Won Jung, Jae Soo Koh Seung-Sook Lee, Hyesil Seol Hee Seung Choi, Soo Youn Cho. Fine Needle Aspiration Cytology of Parathyroid Lesions. The Korean Journal of Pathology 2013; 47: 466-71.
6. Maser C., Donovan P., Santos F., Donabedian R., Rinder C., Scoutt L., Udelsman R. Sonographically guided fine needle aspiration with rapid parathyroid hormone assay. Ann Surg Oncol. 2006 Dec;13(12):1690-5.
7. Massimo Giusti, Mara Dolcino, Lara Vera, Carla Ghiara, Francesca Massaro, Laura Fazzuoli, Diego Fe-rone, Michele Mussap, and Francesco Minuto. Institutional experience of PTH evaluation on fine-needle washing after aspiration biopsy to locate hyperfunction-ing parathyroid tissue. Journal of Zhejiang University Science 2009 May; 10(5): 323-30.
