CC BY
25Российская оториноларингология № 4 (95) 2018
УДК 616.24-008.444-07-08
DOI: 10.18692/1810-4800-2018-4-22-25
СОВРЕМЕННЫЙ АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХРАПА И СИНДРОМА АПНОЭ СНА
Волков А. Г., Золотова Т. В., Лешина Л. С.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, г. Ростов-на-Дону, Россия (Ректор - проф. С. В. Шлык)
MODERN ALGORITHM OF DIAGNOSTICS OF THE SHAPE AND APNOE SLEEP SYNDROME
Volkov A. G., Zolotova T. V., Leshina L. S.
Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education „The Rostov State Medical University" of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Rostov-on-Don, Russia
Обследовано 118 пациентов клиники ЛОР-болезней. Нарушения дыхания во сне выявлены у 88 человек (74,6%). Выделены группы: 1 - «неосложненный храп», 2 - «синдром обструктивного апноэ сна легкой формы», 3 - «синдром обструктивного апноэ сна средней и тяжелой формы». Ночной респираторный мониторинг был выполнен у 42 человек, прошедших курс электростимуляции мышц мягкого неба. В группе 1 более чем в 7 раз уменьшился храп, в 4 раза снизилось количество дыхательных циклов с флоулимитацией. В группе 2 достоверно уменьшились индекс апноэ/гипопноэ. У 85,7% пациентов групп 1 и 2 (36 человек) зафиксирован переход из состояния более тяжелой степени в менее тяжелую и норму, из них 20 человек (47,6%) после лечения показали соответствие нормальному дыханию во сне, 16 человек (38%) из группы с СОАС легкой степени перешли в группу с неосложненным храпом. У 6 человек (14,3%) не было выявлено положительной динамики. Электростимуляция мышц мягкого неба является эффективным нехирургическим способом лечения пациентов с неосложненным храпом, обусловленным гипотонией мышц мягкого неба и при СОАС легкой степени тяжести.
Ключевые слова: храп, синдром апноэ сна, электромиография, электростимуляция мягкого неба, алгоритм диагностики.
Библиография: 7 источников.
The authors examined 118 patients of ENT clinic. Respiratory disorders were revealed in 88 people (74.6%). Three groups were distinguished: 1 - "uncomplicated snoring", 2 - "mild obstructive sleep apnea syndrome", 3 - "moderate and severe obstructive sleep apnea syndrome". Night respiratory monitoring was performed in 42 people who had undergone a course of electric stimulation of the soft palate muscles. In group 1, snoring decreased by more than 7 times, and the number of respiratory cycles with flow-filtration decreased by 4 times. In group 2, apnea/hypopnea index significantly decreased. In 85.6% of patients in groups 1 and 2 (36 people), a transition from more severe to less severe stage and normal state was observed, where 20 people (46.7%) after treatment displayed the correspondence to normal respiration in sleep, 16 people (38%) moved from mild OSAS to the group with uncomplicated snoring. Six people (14.3%) had no positive dynamics. Electric stimulation of the soft palate muscles is an efficient non-surgical method of treatment of patients with uncomplicated snoring, preconditioned by the soft palate muscles hypotonia, and with mild OSAS.
Key words: snoring, sleep apnea syndrome, electromyography, electric stimulation of the soft palate, diagnostic algorithm..
Bibliography: 7 sources.
Актуальность исследования обоснована тем, что постоянный храп отмечается у 30% пациентов старше 30 лет, храп приводит к хронической травме мягкого неба и других структур глотки, является предвестником и одним из основных симптомов синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Определение оптимальной тактики лечения пациента с храпом и СОАС является для врача сложной задачей [1].
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и консервативного лечения больных неосложненным храпом и храпом при СОАС легкой степени тяжести методом электростимуляции, для чего были поставлены следующие задачи:
- разработать набор инструментов для проведения неинвазивной миографии, снижающий погрешность при записи миограмм;
- предложить и внедрить способ контактной неинвазивной миографии мышц мягкого неба;
- изучить особенности показателей миографии мягкого неба у пациентов с неосложненным храпом и СОАС легкой степени тяжести и сравнить их с показателями у лиц контрольной группы;
- определить характеристики миограмм, которые являются показанием к лечению неослож-ненного храпа и храпа при СОАС легкой степени тяжести методом электростимуляции мышц мягкого неба;
- за счет усовершенствования диагностики повысить эффективность терапии методом электростимуляции;
- провести оценку динамики показателей электромиографии и параметров дыхания во сне после курсового лечения электромиостимуля-цией.
Наша работа включала два этапа: первичное и контрольное обследование (после проведенного лечения). На первом этапе были проведены:
- ночной респираторный мониторинг (НРМ) с исключением из последующего исследования лиц с индексом апноэ/гипопноэ более 15 в час;
- анкетирование, заполнение унифицированной карты пациента и антропометрические измерения;
- клинико-оториноларингологическое обследование пациентов, рентгеновское исследование;
- выполнение интерференционной электромиографии мышц мягкого неба (ИЭМГ) лицам контрольной группы и пациентам с жалобами на храп;
- определение нормальных показателей ИЭМГ у лиц контрольной группы;
- обработка данных.
Второй этап включал проведение амбулаторной терапии неосложненного храпа и храпа при СОАС легкой степени тяжести методом электростимуляции.
Пациенты и методы исследования. Нами было обследовано 118 пациентов клиники ЛОР-болезней Ростовского ГМУ, в 2009-2016 гг., их них 78 мужчин и 40 женщин. По результатам первичного НРМ 30 человек составили лица, у которых по результатам обследования не было выявлено храпа и апноэ сна, условно обозначенные нами как группа здоровых лиц. Они были включены в контрольную группу. Количество пациентов с выявленными нарушениями дыхания во сне составило 88 человек, из них мужчин 65 (73,9%), женщин 23 (26,1%). По риску возникновения СОАС они были условно разделены нами на следующие группы: группа 1 (лица с неосложненным храпом), группа 2 (лица с диагнозом «синдром об-структивного апноэ сна легкой формы») и группа 3 (лица с диагнозом «синдром обструктивного апноэ сна средней и тяжелой формы»).
Научные статьи
В контрольной группе были получены данные, характерные для нормальных показателей мониторирования сна: средний ИАГ у всех обследованных составил 3,1±1,0 эпизода в час, средняя сатурация - 96,4±1,5%, выявлялись единичные эпизоды храпа длительностью до 20 с, общее количество за время сна 3,7±1,2%, количество дыхательных циклов с флоулимитацией 2,1±2,0%. В группу 1 вошел 31 человек (35,2%). У всех обследованных индекс апноэ/гипопноэ не превышал 5 эпизодов в час, среднее значение 4,0±0,9 в час, средняя сатурация составила 96,0±1,6%, зафиксированы длительные эпизоды храпа (в 2 случаях - непрерывные) длительностью более 5 мин, общее количество за время сна 49,6±17,6%, количество дыхательных циклов с флоулимита-цией 8,8±3,7%. Для пациентов второй группы (28 человек - 31,8%) были выявлены следующие показатели: индекс апноэ/гипопноэ 9,7±2,6 эпизода в час, сатурация 95,9±1,6%, эпизоды храпа длительностью более 5 мин, общее количество за время сна 48,2±17,4%, количество дыхательных циклов с флоулимитацией 12,9±5,0%. В 3-й группе изучались данные 29 человек (33,0%). В этой группе индекс апноэ/гипопноэ составил 37,3±20,3 эпизода в час. Данные пациенты были направлены к специалисту для инициации СИПАП-терапии [1].
После анкетирования мы провели осмотр ЛОР органов у 89 обследуемых. У лиц, не предъявляющих жалобы на храп и остановки дыхания во сне (здоровые лица, 30 человек), видимая патология ЛОР органов отсутствовала и дальнейшее углубленное обследование не проводилось. Пациентам первой и второй групп (59 человек) был проведен углубленный эндоскопический осмотр ЛОР органов с использованием ригидных эндоскопов (0°), затем пациентам было выполнено рентгенологическое обследование носа и околоносовых пазух. Анатомо-физиологическая и (или) функциональная патология носа, околоносовых пазух, гортани была выявлена у 17 пациентов, они исключались из работы и были направлены на лечение к ЛОР-хирургу. Таким образом, в дальнейшее исследование вошли 22 пациента с неосложненным храпом, 20 больных с СОАС легкой степени тяжести, 30 здоровых лиц (контрольная группа).
Для уточнения состояния мягкого неба у лиц контрольной группы (30 человек) и пациентов с жалобами на храп (42 человека) мы использовали электромиографию. Результаты пациентов с храпом и храпом при СОАС легкой степени тяжести до и после курса лечения сравнивались с показателями тонуса мышц мягкого неба в контрольной группе. Нами предложено и использовано устройство для неинвазивной электромиографии мышц мягкого неба, позволяющее
Российская оториноларингология № 4 (95) 2018 -
фиксировать электроды к мягкому небу, освобождая при этом руки исследователя. В ходе исследования использовалась интерференционная (поверхностная) ЭМГ (ИЭМГ), которая является ценным методом исследования, так как в отличие от игольчатой ЭМГ - неинвазивная и безболезненная. Безболезненность особенно важна при исследовании мягкого неба, так как позволяет достигнуть состояния покоя и выявить наличие спонтанной активности, что невозможно при раздражении неба иглой в ходе игольчатой ЭМГ [5].
В нашей работе проводилось исследование мышц мягкого неба с помощью ИЭМГ с анализом спонтанной активности в состоянии покоя, амплитуды и частоты интерференционной кривой и типа ЭМГ. Исследование проводилось на ней-ромиоанализаторе отечественного производства поверхностными электродами диаметром 9 мм при межэлектродном расстоянии 12 мм, жестко укрепленными на пластинке, специальным приспособлением прижатой к мышцам мягкого неба. В покое и при функциональной нагрузке длительность записи составляла 5 секунд. Запись велась в двух режимах: покоя и максимального произвольного напряжения (функциональной нагрузки - имитация храпа пациентом). В полость рта вводился оральный расширитель, поверхностные электроды устанавливались над двигательными точками m. tensor veli palatini и m. levator veli palatini, общее время исследования (с предшествующей подготовкой) занимало не более 15 минут [4]. Оценка электрической активности мышц производилась согласно классификации, предложенной Ю. С. Юсевич (1970), переработанной и дополненной И. Э. Гаусмановой-Петрусевич (1971), Л. Ф. Касаткиной (1997), выделяющих нейрональный и первично-мышечный тип мио-грамм [7]. По результатам расшифровки электро-миограмм мышц мягкого неба у 28 пациентов (93,3%) в режиме покоя полученные данные были отнесены к «первому» типу, у 2 пациентов (6,7%) в режиме покоя был выявлен «второй А» тип мио-граммы). Полученные данные можно связать с физиологической активацией части двигательных единиц, обусловленной минимальным уровнем напряжения мышц мягкого неба, что было расценено как вариант нормы. В режиме функциональной нагрузки у всех исследуемых регистрировался «первый» тип ЭМГ (наличие активности, частота колебаний более 60 в секунду, рисунок равномерный). При физической нагрузке анализ ИЭМГ контрольной группы показал среднюю амплитуду 510±186 мкВ, среднюю частоту 229±21 Гц. Этот тип миограммы можно отнести к нормальному при активации мышечного волокна.
У больных неосложенным храпом и СОАС легкой степени в состоянии покоя была выявлена спонтанная активность в виде потенциалов
фибрилляции (ПФ). При физической нагрузке получены следующие результаты: средняя амплитуда - 1460±516 мкВ, средняя частота - 110±12 Гц. Тип ИЭМГ - I. Таким образом, у пациентов были увеличены амплитуда и снижена частота интерференционного паттерна по сравнению с показателями здоровых лиц контрольной группы, что соответствует аксональному типу поражения исследуемых мышц. Полученные данные электромиографии отражали особенности функционального состояния нервно-мышечного аппарата, так как в ходе исследования регистрировалось состояние тонуса мышц мягкого неба. Изменения на ЭМГ пациентов с храпом и СОАС (42 человека) указали на неврогенный (аксональный) уровень поражения, что позволило проводить им электростимуляцию мышц мягкого неба [3, 4].
В основе предлагаемого способа лечения храпа лежит электростимуляция мышц мягкого неба импульсным электрическим током с помощью электрода оригинальной конструкции. Для достижения этой цели использовался электростимулятор ЭСОТ-1, разработанный в НИИ ней-рокибернетики Ростовского государственного университета. Электростимуляция (ЭС) осуществлялась прямоугольными, отрицательной полярности, импульсами тока, следующими в пачечном режиме. Курс лечения состоял из 10-12 сеансов электровоздействия на мягкое небо. Активный модифицированный электрод электростимулятора устанавливали на среднюю линию мягкого неба, а затем в парацентральных точках справа и слева; поочередно осуществляли воздействие прямоугольными электрическими импульсами. Параметры импульсного тока регулировались индивидуально в зависимости от чувствительности пациента до ощущения «покалывания» в области мягкого неба [2, 3].
После проведенного лечения у пациентов исследуемой группы (42 человека с неосложненным храпом и СОАС легкой степени) получены следующие результаты: исчезновение спонтанной активности, средняя амплитуда - 480±150 мкВ, средняя частота - 190±18 Гц. Следовательно, отмечаются снижение амплитуды и увеличение частоты интерференционного паттерна до параметров, близких к параметрам контрольной группы, что свидетельствует о прекращении аксонально-го процесса и нормализации состояния исследуемых мышц. Мы расцениваем полученные данные как положительную электрофизиологическую динамику.
Критерием эффективности проведенного лечения явился ночной респираторный мониторинг (НРМ) [6]. НРМ был выполнен у 42 человек, прошедших курс электростимуляции мышц мягкого неба, в сроки от 2 до 4 месяцев после лечения, в среднем через 3,0±0,4 месяца. У пациентов 1-й
= ^^
Научные статьи
группы после проведенного лечения достоверно уменьшился храп более чем в семь раз, в четыре раза снизилось количество дыхательных циклов с флоулимитацией. Во второй группе после лечения достоверно уменьшились ИАГ, представленность храпа и количество дыхательных циклов с флоулимитацией.
У 36 пациентов первой и второй групп из 42 человек, прошедших лечение электростимуляцией, зафиксирован переход из состояния более тяжелой степени в менее тяжелую степень заболевания и норму, 20 человек (46,7%) после лечения показали результаты, соответствующие нормальному дыханию во сне, 16 человек (38%) из группы лиц с СОАС легкой степени тяжести перешли в
группу лиц с неосложненным храпом. У 6 человек (14,4%) не было выявлено положительной динамики.
Заключение. Электростимуляция мышц мягкого неба является эффективным нехирургическим способом лечения пациентов с неосложнен-ным храпом и храпом при СОАС легкой степени тяжести, обусловленным гипотонией мышц мягкого неба. В ходе электростимуляции лечебный фактор воздействует на важнейший элемент патогенеза храпа - тонус мышц мягкого неба, сохраняя при этом целостность анатомических структур. Это способствует поддержанию постоянного просвета верхних дыхательных путей и устранению или уменьшению храпа во время сна.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бузунов Р. В., Легейда И. В., Царева Е. В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей: практическое руководство для врачей. М.: ФГУУД Президента РФ, 2013. 124 с.
2. Волков А. Г., Золотова Т. В., Давыдова Л. С. Электровоздействие и радиоволновая хирургия в лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна // Рос. ринология. 2008. № 2. С. 55-56.
3. Золотова Т. В., Лешина Л. С. Основополагающие позиции диагностики и лечения ронхопатии и синдрома апноэ сна: матер. XIX съезда оториноларингологов России. Казань, 2016. С. 35-36.
4. Лешина Л. С. Оптимизация диагностики храпа посредством электромиографии // Рос. оториноларингология. 2016. № 4 (83). С. 27-30.
5. Лешина Л. С. Место электромиографии мышц мягкого неба в алгоритме диагностики храпа. Мат. второй Рос. конф. «Клиническая сомнология». М., 2016. С. 61.
6. Золотова Т. В., Давыдова А. П., Лешина Л. С. Оптимизация схемы обследования и лечения при ронхопатии // Рос. ринология. 2013. № 2. С. 92-93.
7. Юсевич Ю. С. Очерки по клинической электромиографии. М., 1972. 187 с.
REFERENCES
1. Buzunov R. V., Legeida I. V., Tsareva E. V. Khrap i sindrom obstruktivnogo apnoe sna u vzroslykh i detei: prakticheskoe rukovodstvo dlya vrachei [Snoring and sleep apnea syndrome in adults and children: practical guidelines for doctors]. M.: FGUUD Prezidenta RF, 2013. 124 (in Russian).
2. Volkov A. G., Zolotova T. V., Davydova L. S. Elektrovozdeistvie i radiovolnovaya khirurgiya v lechenii khrapa i sindroma obstruktivnogo apnoe sna [Electric stimulation and radio-wave surgery in the treatment of snoring and sleep apnea syndrome]. Rossiiskaya rinologiya. 2008;2:55-56 (in Russian).
3. Zolotova T. V., Leshina L. S. Osnovopolagayushchie pozitsii diagnostiki i lecheniya ronkhopatii i sindroma apnoe sna. Mater. XIX s''ezda otorinolaringologov Rossii [The fundamental elements of diagnostics and treatment of rhonchopathy and sleep apnea syndrome. The materials of the 19th Congress of Otorhinolaryngologists of Russia]. Kazan', 2016:35-36 (in Russian).
4. Leshina L. S. Optimizatsiya diagnostiki khrapa posredstvom elektromiografii [Improvement of snoring diagnostics by means of electromyography]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2016;4(83):27-30 (in Russian).
5. Leshina L. S. Mesto elektromiografii myshts myagkogo neba v algoritme diagnostiki khrapa. Mat. vtoroi Rossiiskoi konferentsii «Klinicheskaya somnologiya» [The position of electromyography of the soft palate muscles in the algorithm of snoring diagnostics. The materials of the Second Russian Conference "Clinical Somnology".]. M., 2016:61 (in Russian).
6. Zolotova T. V., Davydova A. P., Leshina L. S. Optimizatsiya skhemy obsledovaniya i lecheniya pri ronkhopatii [Optimization of examination and treatment scheme in rhonchopathy]. Rossiiskaya rinologiya. 2013;2:92-93.
7. Yusevich Yu. S. Ocherki po klinicheskoi elektromiografii [The essays on clinical electromyography]. M., 1972:187 (in Russian).
Волков Александр Григорьевич - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой болезней уха, горла, носа ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., д. 29; тел. +7 (918) 555-28-35; e-mail: alvolk19@mail.ru
Золотова Татьяна Викторовна - докт. мед. наук, профессор - профессор кафедры болезней уха, горла, носа ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., д. 29; тел. +7(928)104-91-01; e-mail: zolotovatatvik@gmail.com
Лешина Людмила Сергеевна - аспирант каф. болезней уха, горла, носа ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., д. 29; тел. +7 (903)407-53-47
Aleksandr Grigor'evich Volkov - the Honored Doctor of Russia, MD, Professor, Head of the Chair of Ear, Nose and Throat Diseases of Rostov State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Russia, 344022, Rostov-on-Don, 29, Nakhichevanskii Pereulok str., tel.: +7(918)5552835, e-mail: alvolk19@mail.ru
Tat'yana Viktorovna Zolotova - MD, Professor, Professor of the Chair of Ear, Nose and Throat Diseases of Rostov State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Russia, 344022, Rostov-on-Don, 29, Nakhichevanskii Pereulok str., e-mail: zolotovatatvik@gmail.com
Lyudmila Sergeevna Leshina - post-graduate student of the Chair of Ear, Nose and Throat Diseases of Rostov State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Russia, 344022, Rostov-on-Don, 29, Nakhichevanskii Pereulok str., tel.: + 7(903)4075347
