Научная статья на тему 'ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ХРАПА'

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ХРАПА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
82
22
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ХРАП / АПНОЭ СНА / ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ / МЯГКОЕ НЕБО

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лёшина Л.С.

В связи с широкой распространенностью храпа и апноэ сна среди населения сохраняет актуальность работа по оптимизации алгоритма диагностики данных нозологий среди пациентов оториноларингологического профиля. Обследована группа здоровых лиц (30 человек) без жалоб на расстройства дыхания во сне как группа сравнения для последующих исследований нарушений у храпящих лиц. Проведены предварительное анкетирование для оценки критериев включения в исследование, ночной респираторный мониторинг, эндоскопия ЛОРорганов, компьютерная томография, антропометрическое измерение мягкого неба. В качестве дополнительной методики исследования выбрана поверхностная электромиография (ЭМГ) мышц мягкого неба. У всех обследованных результаты ЭМГ соответствуют нормальным показателям: в режиме покоя у 28 человек и в режиме функциональной нагрузки у 30 человек. Поверхностная электромиография мышц мягкого неба имеет ряд преимуществ по сравнению с игольчатой и стимуляционной миографией - она менее трудоемка, неинвазивна, легко исполнима, сокращает время обследования.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

OPTIMIZATION OF SNORING DIAGNOSTICS

Due to the wide prevalence of simple snoring and sleep apnea across population, the work on optimization the diagnostic algorithm of these diseases among patients of ENT profile remains relevant. The authors examined a group of healthy individuals (30 people), with no reports of sleep breathing disorders as a reference group for the further study of snoring individuals disorders. To evaluate the entry criteria, the authors conducted preliminary questionnaire survey, night respiratory monitoring, ENT organs endoscopy, CAT and anthropometric measurement of the soft palate. The surface electromyography (EMG) of the muscles of the soft palate was selected as a supplementary examination method. EMG results of all the subjects were consistent with normal indicators of 28 people in rest and 30 people - during the functional load. The surface electromyography of the muscles of the soft palate has several advantages compared to needle and stimulation myography - it is less labor-intensive, noninvasive, easy to perform and reduces the time of the survey.

Текст научной работы на тему «ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ХРАПА»

= ^^

Научные статьи

УДК: 616.24-008.444-07 doi: 10.18692/1810-4800-2016-4-27-30

оптимизация диагностики храпа

Лешина Л. С.

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России,

344000, Ростов-на-Дону, Россия

(Зав. каф. болезней уха, горла, носа - проф. А. Г. Волков)

OPTIMIZATION OF sNORING DIAGNOsTICs

Leshina L. S.

State Budget Educational Institution of Higher Vocational Education Rostov State Medical University

of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, RostovonDon, Russia

В связи с широкой распространенностью храпа и апноэ сна среди населения сохраняет актуальность работа по оптимизации алгоритма диагностики данных нозологий среди пациентов оторинола-рингологического профиля.

Обследована группа здоровых лиц (30 человек) без жалоб на расстройства дыхания во сне как группа сравнения для последующих исследований нарушений у храпящих лиц. Проведены предварительное анкетирование для оценки критериев включения в исследование, ночной респираторный мониторинг, эндоскопия ЛОРорганов, компьютерная томография, антропометрическое измерение мягкого неба. В качестве дополнительной методики исследования выбрана поверхностная электромиография (ЭМГ) мышц мягкого неба. У всех обследованных результаты ЭМГ соответствуют нормальным показателям: в режиме покоя у 28 человек и в режиме функциональной нагрузки у 30 человек. Поверхностная электромиография мышц мягкого неба имеет ряд преимуществ по сравнению с игольчатой и стимуляционной миографией - она менее трудоемка, неинвазивна, легко исполнима, сокращает время обследования.

Ключевые слова: храп, апноэ сна, электромиография у здоровых лиц, мягкое небо.

Библиография: 14 источников.

Due to the wide prevalence of simple snoring and sleep apnea across population, the work on optimization the diagnostic algorithm of these diseases among patients of ENT profile remains relevant.

The authors examined a group of healthy individuals (30 people), with no reports of sleep breathing disorders as a reference group for the further study of snoring individuals disorders. To evaluate the entry criteria, the authors conducted preliminary questionnaire survey, night respiratory monitoring, ENT organs endoscopy, CAT and anthropometric measurement of the soft palate. The surface electromyography (EMG) of the muscles of the soft palate was selected as a supplementary examination method. EMG results of all the subjects were consistent with normal indicators of 28 people in rest and 30 people - during the functional load. The surface electromyography of the muscles of the soft palate has several advantages compared to needle and stimulation myography - it is less labor-intensive, noninvasive, easy to perform and reduces the time of the survey.

Key words: snoring, sleep apnea, electromyography of healthy individuals, soft palate.

Bibliography: 14 sourses.

Насчитывается около 80 болезней сна, наиболее распространенными из которых являются бессонница, храп, болезнь остановок дыхания во сне (апноэ сна) и синдром беспокойных ног [1]. Дыхательные расстройства во время сна резко изменяют качество жизни пациентов. В 1967 г. R. Jung и W. Kuhlo впервые из синдрома Пиквика выделили самостоятельно существующий патологический процесс, проявляющийся регулярными эпизодами ночных асфиксий - апноэ сна. Они доказали, что именно обструктивное апноэ сна -причина выраженной гипоксии, гиперкапнии, электрической нестабильности мозга, способная вызвать частые ночные пробуждения, - и предложили первую клиническую интерпретацию болезни, попыткой коррекции которой в то время стала трахеотомия [2].

В результате многочисленных работ к 1998 году было окончательно сформировано представление об апноэ сна как о самостоятельном патологическом состоянии, получившем название синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [3]. Его выделяют в самостоятельную рубрику в МКБ-10 - G 47.3.

Последним из масштабных рандомизированных когортных эпидемиологических исследований распространенности дыхательных расстройств является Висконсинское исследование расстройств сна (Wisconsin Sleep Cohort Study, 2003-2006): полученные данные свидетельствовали о распространенности ночных дыхательных расстройств в 2003 г. среди населения Северной Америки и Западной Европы в 14% случаев [4].

Российская оториноларингология № 4 (83) 2016 -

Дыхательные расстройства во время сна резко изменяют качество жизни пациентов. Ведущим дневным проявлением симптомов бывает избыточная дневная сонливость, лишающая пациента сил. Усталость, мышечная слабость, ослабление концентрации внимания - неполный перечень симптомов, к которым приводит синдром об-структивного апноэ сна (СОАС) [5].

В первую очередь СОАС характеризуется наличием периодов острой асфиксии во время сна, однако чаще всего также сопровождается повторяющимися вибрациями верхних отделов дыхательных путей. У подавляющего большинства пациентов (86%) их развитие сопровождается громким ночным храпом и частыми неосознанными ночными пробуждениями. Однако храп и апноэ сна не являются синонимами. Храп - это звуковые колебания, возникающие в результате вибрации мягких тканей верхних дыхательных путей по причине низкого мышечного тонуса. У ряда храпящих лиц может не быть значимых клинических проблем, у других пациентов храп сочетается с периодами апноэ во сне в связи с повышенным сопротивлением дыхательных путей воздушному потоку. От правильной и своевременной диагностики этих состояний зависит рациональная терапия пациентов, страдающих храпом [6].

Вибрация, а в дальнейшем обструкция дыхательных путей могут наблюдаться в области между хоанами и задней стенкой глотки (часто у детей с гипертрофией глоточной миндалины), позади небной занавески и мягкого неба (велофаринкс), позади корня языка (орофаринкс) или в различных комбинациях. Реже вибрация или коллапс воздухоносных путей возникает на уровне вестибулярного отдела гортани. Наиболее уязвим воздухоносный сегмент глотки между хоанами и надгортанником, так как он имеет малую жесткость и слабую костную поддержку, особенно в передней и латеральной частях. Функциональные возможности этого воздухоносного сегмента во многом зависят от тонуса и активности глоточных мышц-дилятаторов и мышц, входящих в состав мягкого неба. Достаточный тонус и активность этих мышц поддерживают воздухопроводящую функцию, соответственно снижение или падение тонуса отдельных либо большинства указанных мышц достоверно уменьшает просвет воздухоносных путей, приводя к вибрации мягких тканей (храп) или к их полному закрытию (апноэ) [1].

Падение мышечной активности во время сна при храпе и СОАС отражает аномальный мышечный ответ на наступление сна и утрату нейромы-шечной компенсации, существующей во время бодрствования. Такое уменьшение активности обусловлено парадоксальным падением тонического компонента при физиологическом снижении «фазического» компонента дыхательной

мускулатуры. Такая комбинация эффектов приводит к формированию сонно-зависимой «нейро-мышечной недостаточности», меняющей просвет воздухоносных путей и приводящей к храпу и апноэ сна. В связи с этим представляется целесообразным оценить состояние тонуса мягкого неба у храпящих лиц [6].

Цель исследования. Оптимизация алгоритма диагностики храпа, поиск дополнительных методик для дифференциальной диагностики не-осложненного храпа и апноэ сна легкой формы среди различных групп пациентов, получение исходных данных у здоровых лиц при использовании методик, рекомендуемых для диагностики храпа.

Задачи исследования

1. Определить показатели данных миографии мышц мягкого неба у здоровых лиц.

2. Показать преимущества поверхностной миографии мышц небной занавески в сравнении с игольчатой миографией.

Пациенты и методы исследования. Нами обследованы 30 здоровых лиц (контрольная группа), не предъявляющих жалоб на храп и остановки дыхания во сне, из них мужчин - 19, женщин - 11, в возрасте от 22 до 55 лет. Проведено следующее обследование:

1) анкетирование [7];

2) ночной респираторный мониторинг (Som-nocheck micro, Weinmann) для определения индекса апноэ (гипопноэ), средней сатурации крови, сопротивления носового потока и процентного уровня храпа;

3) эндоскопический осмотр ЛОРорганов;

4) антропометрическое исследование мягкого неба (с использованием классификации разновидностей мягкого неба) [8];

5) компьютерная томография или рентгенография полости носа и околоносовых пазух;

6) поверхностная миография мышц мягкого неба в покое и с функциональной нагрузкой (имитация храпа).

В качестве метода объективного исследования сна в виде альтернативы золотому стандарту диагностики нарушений дыхания во сне - полисомно-графии (ПСГ) - использовали портативное монито-рирование (ПМ), в нашем случае систему ночного респираторного мониторинга [9]. Клиническое сомнологическое обследование пациентов с применением ПМ проводили под контролем специалиста, сертифицированного в области медицины сна. Во время ПМ регистрировали следующие показатели: воздушный поток, дыхательные движения и оксигенацию крови. В 2008 г. Американская академия медицины сна совместно со страховым фондом Centers of Medicare & Medicaid Services (CMS) постановила, что для назначения лечения храпа и СОАС методом постоянного положитель-

Научные статьи

ного давления (СРАР) и его дальнейшего страхового покрытия достаточно провести диагностику с использованием систем Тип II, III, IV (Тип IV - поток, храп, пульс, сатурация). В связи с этим, для обследования дыхания контрольной группы в ночное время нами была выбрана двухканальная система, мониторирующая поток воздуха и сатурацию с помощью носовой канюли и оксиметра (SOMNOcheck micro, Weinmann). Этот прибор регистрировал апноэ, гипопноэ, храп и сатурацию. Кроме того, анализировались следующие параметры: респираторные события (ИАГ: обструк-тивные и центральные эпизоды, ИРН - индекс респираторных нарушений), сатурация - периоды снижения, среднее и минимальное значение, частота сердечных сокращений, микропробуждения. Чувствительность анализа составила 96,2%, специфичность - 91,7%. Общее время сна пациентов -не менее 8 ч в ночное время [10].

Электромиографию (ЭМГ) мышц мягкого неба проводили на нейромиоанализаторе НМА-4-01 «Нейромиан». Закрепляли два поверхностных биполярных электрода ЭП-1 (площадь 10 мм2, расстояние между центрами электродов 20 мм) над двигательными точками мышц мягкого неба с помощью специально изготовленного фиксатора. Электромиограмму снимали с использованием следующих технических параметров прибора: чувствительность 100 мкВ/дел., развертка экрана 50 мс/дел. Запись велась в двух режимах: покоя и максимального произвольного напряжения (функциональной нагрузки - имитация храпа пациентом) [11]. Исследуемый находился в положении сидя. Область мягкого неба обрабатывалась антисептиком. В полость рта вводился оральный расширитель, поверхностные электроды устанавливались над двигательными точками m. tensor veli palatinае, m. levator veli palatinае и m. palatoglossus, общее время исследования (с предшествующей подготовкой) занимало не более 15 мин.

Результаты обследования. В ходе анкетирования, предшествующего отбору в основную группу здоровых лиц, выявляли лиц с жалобами на изменение структуры сна, инсомнии, неврологические заболевания и сопутствующую сердечно-сосудистую патологию. В настоящем исследовании наличие вышеописанных жалоб явилось критерием исключения [7].

При расшифровке результатов ночного респираторного мониторинга в основной группе индекс апноэ (гипопноэ) не превышал 5 эпизодов в час, средняя сатурация крови составила более 94%, плато потока равнялось 0, процентное соот-

ношение храпа не превышало 2% в течение всей продолжительности сна.

При эндоскопическом осмотре ЛОРорганов значимых для исследования заболеваний у обследуемых выявлено не было. При проведении проб с функциональной нагрузкой первая проба - имитация храпа у лиц с увеличенным передне-задним размером велофаринкса дала отрицательный результат - звуковых изменений не было. При второй пробе исследуемым предлагалось напрячь небную занавеску посредством произносимого звука «а» в момент проведения врачом орофарин-госкопии. В ходе этой пробы у всех лиц, вошедших в контрольную группу, было выявлено выраженное изменение тонуса мышц мягкого неба в сторону повышения [12].

При проведении антропометрического исследования небной занавески мы опирались на классификацию разновидностей мягкого неба, предложенную Л. Н. Елизаровой и соавторами в 2003 г. У всех обследованных нами лиц мягкое небо было отнесено к первой разновидности - «нормальное мягкое небо». Измерения параметров мягкого неба и глотки соответствовали «норме» [8].

По результатам расшифровки электромио-грамм мышц мягкого неба у 28 человек (93,3%) в режиме покоя полученные данные были отнесены к «первому» типу ЭМГ (наличие активности, частота колебаний более 60 в секунду, рисунок равномерный), соответствующему нормальным показателям согласно классификации, предложенной Ю. С. Юсевичем в 1970 г. [13].

У 2 пациентов (6,7%) в режиме покоя был выявлен «второй А» тип миограммы (наличие активности, частота колебаний 21-50 в секунду, рисунок равномерный). Полученные данные можно связать с физиологической активацией части двигательных единиц, обусловленной минимальным уровнем напряжения мышц мягкого неба, что было расценено как вариант нормы [14].

В режиме функциональной нагрузки у всех исследуемых регистрировался «первый» тип ЭМГ (наличие активности, частота колебаний более 60 в секунду, рисунок равномерный) в сочетании с амплитудой выше 300 мкВ. Этот тип миограм-мы можно отнести к нормальному при активации мышечного волокна [13].

Полученные данные позволяют выработать алгоритм диагностики храпа и синдрома обструк-тивного апноэ сна на основе предлагаемых методик. Результаты миографии мышц мягкого неба у здоровых лиц могут быть использованы для последующего сравнения с показателями пациентов,

страдающих неосложненным храпом и СОАС. Выводы

У всех здоровых исследуемых (30 человек) результаты электромиографии мягкого неба при функциональной нагрузке (имитация храпа) соответствуют «первому» типу ЭМГ, что относится к нормальным показателям тонуса мышц. В режиме покоя у 28 человек (93,3%)

Российская оториноларингология № 4 (83) 2016

полученные данные также отнесены к «первому» типу ЭМГ, у 2 человек (6,7%) выявлен «второй А» тип миограммы, что является вариантом нормы.

Поверхностная электромиография мягкого неба легко исполнима, неинвазивна, позволяет исследовать одновременно несколько мышц, сокращает время обследования при сравнении с игольчатой миографией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабак С. Л., Брусов А. Обструктивное апноэ сна. Алгоритм диагностики и лечения // Эстетическая медицина.

2005. № 4. С. 383-394.

2. Kuhlo W. Sleep attacks with apnoe: Proceedings of the 15th European Meeting of Electroencephalographie. Bologna, 1967. P. 205-207.

3. Young T., Palta M., Dempsey J., Skatrud J., Weber S., Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults // N. Engl. Jurn. Med. 1993. N 328. P. 1230-1235.

4. Pendlebury S., Pepin J., Veale D., Levy P. Natural evolution of moderate sleep apnoea syndrome: significant progression over a mean of 17 months // Thorax. 1997. N 52. P. 872-878.

5. Бузунов Р. В. Советы по здоровому сну. М., 2012. 27 с.

6. Волков А. Г., Золотова Т. В. Рациональное лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне // Рос. ринология. 2006. № 2. С. 20.

7. Волков А. Г., Золотова Т. В., Давыдова Л. С. Принципы обследования и терапии больных храпом и синдромом обструктивного апноэ сна // Медицинский вестник Юга России. 2011. С. 30-34.

8. Елизарова Л. Н. Клинико-лабораторные аспекты в хирургическом лечении хронической ронхопатии: дис. ... канд. мед. наук. М., 2003. 128 с.

9. Бузунов Р. В., Легейда И. В., Царева Е. В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей: практическое руководство для врачей. М., 2013. 124 c.

10. Давыдова Л. С. Ночное мониторирование сна у оториноларингологических больных // Рос. оториноларингология . 2012. № 1(56). С. 61-63.

11. Команцев В. Н. Методические основы клинической электронейромиографии: руководство для врачей. СПб.,

2006. 362 с.

12. Золотова Т. В., Волков А. Г, Давыдова Л. С. Исследование патогенетических факторов хронической ронхопатии // Сб. ст. 9-й науч-практ. конф. врачей Карачаево-Черкесской республ. «Вопросы теоретической и практической медицины». Черкесск, 2011. С. 50-53.

13. Юсевич Ю. С. Очерки по клинической электромиографии. М., 1972. 95 с.

14. Охнянская Л. Г., Комарова A. A. Электромиография в клинике профессиональных заболеваний. М.: Медицина, 1970. 198 с.

Лешина Людмила Сергеевна - аспирант каф. болезней уха, горла, носа Ростовского ГМУ. Россия. 344000, г. Ростов-на-Дону, пер. Ворошиловский, д. 105, е-mail: lleshina@yandex.ru

REFERENCES

1. Babak S. L., Brusov A. Obstruktivnoe apnoe sna. Algoritm diagnostiki i lecheniya [Obstructive sleep apnea. Algorithm of diagnosis and treatment]. Esteticheskaya meditsina; 2005; 4: 383-394 (in Russian)

2. Kuhlo W. Sleep attacks with apnoe: Proceedings of the 15th European Meeting of Electroencephalographie. Bologna; 1967: 205-207.

3. Young T., Palta M., Dempsey J., Skatrud J., Weber S., Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N. Engl. J. Med.; 1993; 328: 1230-1235.

4. Pendlebury S., Pepin J., Veale D., Levy P. Natural evolution of moderate sleep apnoea syndrome: significant progression over a mean of 17 months. Thorax; 1997; 52: 872-878.

5. Buzunov R. V. Sovety po zdorovomu snu [Reccomendations for healthy sleep]. Moscow: 2012. (in Russian)

6. Volkov A. G., Zolotova T. V. Ratsional'noe lechenie khrapa i sindroma obstruktivnogo apnoe vo sne [Rational treatment of snoring and obstructive sleep apnea]. Rossiiskaya rinologiya; 2006; 2: 20 (in Russian)

7. Volkov A. G., Zolotova T.V., Davydova L.S The principles of examination and treatment of patients with simple snoring and obstructive sleep apnea. Meditsinskiy vestnik Yuga Rossii.2011; 30-34 (in Russian)

8. Elizarova L. N. Kliniko-laboratornye aspekty v khirurgicheskom lechenii khronicheskoi ronkhopatii [Clinical and laboratory aspects in the surgical treatment of chronic ronchopathy]: diss. Moscow; 2003. (in Russian)

9. Buzunov R. V., Legeyda I. V., Tsareva E. Khrap i sindrom obstruktivnogo apnoe sna u vzroslykh i detei. Prakticheskoe rukovodstvo dlya vrachei [V Snoring and obstructive sleep apnоa in adults and children. A practical guide for physicians]. Moscow: 2013 (in Russian)

10. Davydova L. S. Nochnoe monitorirovanie sna u otorinolaringologicheskikh bol'nykh [Night monitoring of sleep in patients with ENT]. Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2012; 1(56): 61-63 (in Russian)

11. Komantsev V. N. Metodicheskie osnovy klinicheskoi elektroneiromiografii. Rukovodstvo dlya vrachei [Methodical bases of clinical electromyographic. A guide for physicians]. SPb.; 2006 (in Russian)

12. Zolotova T. V., Volkov A. G., Davydova L. S. Issledovanie patogeneticheskikh faktorov khronicheskoi ronkhopatii / Sb. st. 9-i nauch-prakt. konf vrachei Karachaevo-Cherkesskoi respubl. «Voprosy teoreticheskoi i prakticheskoi meditsiny» [A study of pathogenetic factors of chronic ronchopathy. Articles of 9-th scientific-practical conference of doctors of the Karachay-Cherkess Republic publ. „Problems of theoretical and practical medicine"]. Cherkessk; 2011: 50-53 (in Russian).

13. Yusevich Y. S. Ocherki po klinicheskoi elektromiografii [Essays on clinical electromyography]. Moscow: 1972 (in Russian)

14. Okhnyanskaya L. G., Komarova A. A. Elektromiografiya v klinike professional'nykh zabolevanii [Electromyography in the clinic of occupational diseases]. Moscow: Meditsina; 1970 (in Russian)

Lyudmila Sergeevna Leshina - post-graduate student of the Chair of ENT-Diseases of Rostov State Medical University. Russia, 344000, RostovonDon, 105. Voroshilovskiy Pereulok, e-mail: lleshina@yandex.ru

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.