CC BY
64СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА КЛИНИКУ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА
ФИБРОМИАЛГИИ
Одной из наиболее широко обсуждаемых в настоящее время различных моделей хронического болевого синдрома является фибромиалгия (ФМА) -симптомокомплекс, характеризующийся хронической диффузной мышечно-скелетной болью, наличием болевых точек, депрессией, нарушением сна, утренней скованностью, астенией. ФМА относится к частой форме патологии - 26% в популяции (до 10%, по данным некоторых авторов) что, несомненно определяет актуальность ее изучения. Женщины страдают значительно чаще (8090%), чем мужчины (10-20%)
Ключевые слова: фибромиалгия, фибромиозит, неврология,
Введение. Термин «фибромиалгия» происходит от лат. Fibro (сухожилия и связки), греч. Myo (мышцы) и algos (боль). В литературе он впервые появился в 1981 г., после опубликования предложенных М. Yunus диагностических критериев заболевания. До этого использовалось множество терминов: фибромиозит, нейроостеофиброз, тендо-миопатия, ревматизм мягких тканей. Все они подчеркивали роль воспалительных изменений в мышцах как причину болевых ощущений.
В процессе эволюции взглядов на природу заболевания (когда было установлено отсутствие воспалительных изменений в мышечной ткани) произошло «вытеснение» ФМ за пределы чисто ревматологической патологии. В настоящее время ФМ является междисциплинарной проблемой и изучается в рамках различных медицинских специальностей: ревматологии, неврологии, эндокринологии, психиатрии. Однако в силу традиций больные ФМ наиболее часто представлены в ревматологической практике. При этом наблюдается парадоксальная ситуация, когда собственно диагноз ФМ практически отсутствует в повседневной практике ревматолога, поскольку ФМ до сих пор недостаточно хорошо известна российским врачам и зачастую не признается ими как самостоятельное заболевание. Во многих случаях ревматологи (а также неврологи) оценивают состояние больных ФМ в соответствии с ведущими коморбидными проявлениями (ставят диагноз «распространенный остеохондроз», «хронический миофасциальный синдром», «остеоарт-роз», «головные боли
Дадажон Бахтиерович Эгамов
Бухарского государственного медицинского института
Малика Ильхомовна Камалова
Самаркандского государственного медицинского института
АННОТАЦИЯ
напряжения», «панические атаки» и т. Д.), недооценивая роль и значимость психических расстройств и стресса у этих больных. С другой стороны, психиатры тоже не диагностируют ФМ, поскольку не подвергают анализу соматическое состояние больных (не исследуют чувствительные точки и т. Д.). Такая врачебная неосведомленность представляет собой проблему (и даже опасность) для пациентов, которым необходимо своевременное назначение адекватного лечения. Преобладание ФМА среди лиц наиболее трудоспособного возраста, длительность болевого страдания, отрицательные эмоциональные переживания, связанные с болевыми проявлениями, приводят к значительному снижению качества жизни пациентов, что проявляется в ограничении общения и невозможности полноценного участия в социальной жизни. Клинические особенности:
Для ФМ характерны обилие и разнообразие субъективных жалоб и ощущений больного и очень скудные объективные признаки заболевания (отсутствуют видимые стигматы болезни). Зачастую врачи сомневаются в искренности больного, приписывая жалобы его особому психическому состоянию. Даже в США, где ФМ уделяется особое внимание, у большинства пациентов правильный диагноз ставится в среднем лишь через 6 лет после появления ее симптомов. На Западе это заболевание иногда называют «невидимой нетрудоспособностью», «общей раздражительностью».
В 100% случаев пациенты жалуются на костно-мышечную боль. Ее описывают как генерализованную, диффузную или разлитую с локализацией «от головы до кончиков пальцев», как «боль везде», когда при активном расспросе больного не удается найти зоны, свободной от нее. Боль носит ноющий, изнуряющий характер и никогда не покидает больного, однако ее интенсивность изменяется в разные дни и в течение суток.
Интенсивность боли может резко нарастать, тогда это состояние обозначают как «фиброзитный шторм». Описаны случаи, когда из-за него пациенты подвергались хирургическим вмешательствам. Боль обостряется при усталости, эмоциональном стрессе, физической перегрузке, переохлаждении, длительном пребывании в одной позе и облегчается под воздействием тепла, отдыха, массажа .
В числе других характерных вариантов алгических расстройств у больных ФМ можно назвать мигрень, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава в сочетании с лицевой болью, боли в грудной клетке, которые обычно оцениваются как проявление остеохондроза, а иногда могут походить на боли в сердце.
Скованность, «окостенение» наблюдаются более чем у 90% больных. Продолжительность колеблется от нескольких минут до нескольких часов.
Утомляемость, усталость, астения встречаются более чем у 80% больных и варьируют от умеренного чувства утомления до истощающей слабости. Нарушениями сна страдают более чем 70% больных. Характерной жалобой является неудовлетворенность ночным сном: у больных наблюдается не восстанавливающий сон, когда, несмотря на его достаточную продолжительность, он не приносит ощущения отдыха и утром человек встает разбитым и уставшим, описывая сон как поверхностный и беспокойный.
Психологические нарушения являются практически облигатными для ФМ. Типичны жалобы на подавленное настроение, сужение круга интересов, утрату чувства удовольствия (ангедонию). Однако клинически очевидный вариант депрессивных расстройств бывает не у всех пациентов, чаще депрессия скрывается под маской разнообразных клинических проявлений (соматизированная депрессия).
Помимо описанных обязательных симптомов, для ФМ характерен и целый комплекс психовегетативных и психосоматических проявлений. Со стороны ЖКТ частыми являются жалобы на вздутие и боли в животе. Расстройства мочеполовой системы представлены дизу-рическими расстройствами; иногда встречаются интер-стициальный цистит, болезненные менструальные циклы, вульводинии.
Неврологические жалобы разнообразны и могут меняться. Возможны трудности концентрации, потеря ориентации, головокружение и атаксия, некоторое нарушение зрительного восприятия. Американские пациенты называют эти признаки «фибромиалгийным туманом». Может развиваться неврологическое расстройство, известное как «синдром беспокойных ног» (restless legs Syndrome), при котором у пациента имеется непреодолимое желание изменить положение ног, особенно когда он лежит, — этот синдром встречается более чем в 30% случаев. Наблюдаются также периодические движения конечностей во сне. Характерны парестезии: нечувствительность, особенно в конечностях, чувство жжения и покалывания. Возможна гиперчувствительность к свету, шуму, запахам. Некоторые пациенты жалуются на повышенную чувствительность конечностей к холоду (феномен Рейно). ФМ может сопровождаться сухостью или образованием пятен на коже (Livedo reticularis), сухостью глаз и ксеростомией. Имеется много разногласий относительно схожести или даже идентичности синдрома ФМ, синдрома хронической усталости, синдрома «войны в заливе» и других состояний.
Доктор M. Yunus разработал концепцию синдрома спектра нарушения регуляции (Dysregulation Spectrum Syndrome — DSS). Это множество связанных состояний, которые имеют общие клинические характеристики и похожие физиологические механизмы. Помимо ФМ, М. Yunus включил в это семейство еще 8 состояний: синдром хронической усталости, синдром раздраженного
кишечника, головные боли при мигрени, первичную дисменорею, синдром периодических движений конечностей во сне, синдром беспокойных ног, синдром боли в височно-нижнечелюстном суставе и синдром миофасци-альной боли. Считается, что состояния DSS имеют следующие общие характеристики:
1) встречаются в одних и тех же группах;
2) проявляются болью, усталостью, нарушениями сна (чаще у женщин);
3) больным свойственна повышенная чувствительность к боли (аллодиния);
4) не обнаруживается патология в классическом медицинском смысле (воспаление, повреждение тканей);
5) одинаково распространены психологические жалобы (на беспокойство, депрессию, стресс);
6) состояния, вероятно, имеют генетическую основу;
7) могут быть объяснены на основании дисфункции нейроэндокринной системы (нарушения уровней нейромедиаторов и гормонов различных эндокринных желез).
Лечение: Целью лечения является контролирование проявлений ФМ в максимально возможной степени. Медикаментозная терапия
Аналъгетические препараты. Поскольку ведущим симптомом является боль, больным часто назначают болеутоляющие препараты, кроме того, сами больные, как правило, имеют длительный опыт их применения. К числу таких лекарственных средств относятся анальгин, парацетамол, синтетический анальгетик центрального действия — трамадол. Эффект носит кратковременный характер. Алкалоиды морфия плохо переносятся и не применяются в лечении ФМ.
Нестероидные противовоспалительные препараты. Хотя ФМ не является воспалительным ревматическим заболеванием, иногда применяется локальная терапия НПВП в виде мазей или гелей с диметилсульфоксидом, а также локальных инъекций в комбинации с анестетиками (в частности, с лидокаином). Применяют кеторолак, диклофенак, напроксен и др.
Стероиды. Препараты этой группы неэффективны, однако иногда используются в виде локальной инъекции в болевую точку.
Транквилизаторы. Использование бензодиазепинов при ФМ не показано, так как они вызывают редукцию IV стадии сна и могут способствовать обострению симптомов заболевания.
Антидепрессанты. Терапия антидепрессантами фактически направлена на устранение дефицита серотонина. Эти препараты эффективны также в лечении нарушений сна, боли и астении.
Из группы трициклических антидепрессантов наиболее часто применяется амитриптилин, обычно в начальной дозе 10 мг на ночь, доза постепенно может быть увеличена до максимальной в 50 мг. Препарат обладает и множеством побочных эффектов: он способствует увеличению
веса, появлению ксеростомии, головных болей. Реже применяется имипрамин.
В настоящее время используются более современные антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина: сертралин, флуоксетин, пароксетин, дулоксетин, циталопрам. Результаты их применения в лечении ФМ пока противоречивы. Недостатком использования этих лекарственных средств является то, что они способны вызывать бессонницу, беспокойство, нервозность, ввиду чего их следует назначать только в утренние часы.
Доказано, что для получения терапевтического эффекта у больных ФМ требуется назначение меньших доз антидепрессантов, чем для лечения депрессии. Лечение следует начинать с минимальной дозировки, при отсутствии эффекта дозу постепенно повышают. Для адекватной оценки эффективности антидепрессантов необходимы 2-3 месяца. При отсутствии эффекта осуществляется смена препарата. Отмена антидепрессантов обязательно должна быть постепенной. Как правило, собственно депрессивные проявления начинают редуцироваться только со 2-3-й недели лечения, что требует определенной выдержки при работе с больным. Стойкий терапевтический эффект отмечается при условии длительного (до 6 месяцев) постоянного приема антидепрессантов.
Гипнотики. Применяются зопиклон, золпидем. Они не снижают долю быстрого сна. Могут использоваться при выраженных симптомах нарушения сна. Характеризуются хорошей переносимостью и имеют минимум побочных эффектов. Эти препараты можно применять по 1 таблетке 2-3 раза в неделю за 30 минут до сна.
Миорелаксанты. В ряде случаев используют препараты миорелаксирующего действия: тизанидин, толперизон, циклобензаприн, баклофен, дантролен. Данные препараты оказывают антиспастический и болеутоляющий эффект, особенно выраженный в случае их приема перед сном.
Антиконвулъсанты. Эти лекарственные средства обычно применяются для лечения эпилепсии. В лечении ФМ иногда используется противосудорожный препарат — пре-габалин.
Антиоксиданты. Имеются сообщения об эффективности антиоксидантов (аскорбиновой кислоты, витамина Е).
Ботулотоксин. В настоящее время нашло применение введение в болезненные точки токсина ботулизма (боток-са, диспорта). Немедикаментозная терапия
Физиотерапия.
Грязелечение, инфракрасные лучи, фототерапия, ультразвук — все эти методы имеют аналь-гетический эффект, но обычно он непродолжительный. Массаж стимулирует кровообращение тканей, снимает мышечное напряжение, эффективен для расслабления и обезболивания, снижает интенсивность боли и способствует улучшению настроения. Рекомендуется только мягкий, расслабляющий вариант массажа.
Аэробные физические упражнения способствуют улучшению общего физического состояния больного, уменьшают боль, оказывают благоприятное действие на настроение и сон через систему эндорфинов. Они направлены на расслабление, растяжение и размягчение мышц и могут включать занятия на месте, езду на велосипеде, ходьбу, плавание, спокойные танцы. Аэробные упражнения необходимо выполнять постепенно, с осторожностью, чтобы избежать любого усиления боли. При беге трусцой, энергичных аэробных танцах и подъеме тяжестей боль усиливается. Упражнения выполняются ежедневно и только в вечерние часы, когда в наименьшей степени выражена скованность. Начинать можно с 3-5 минут упражнений, по мере повышения переносимости постепенно увеличивая время до 20-30 минут.
Гидротерапия. Термальные гидротерапевтические процедуры имеют много преимуществ: горячая вода облегчает боль и мышечный спазм, в воде легче выполнять упражнения, которые трудно сделать в обычных условиях. Низкокалорийная диета (главным образом без жиров), употребление продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, отказ от алкоголя, который, помимо прочего, нарушает ночной сон.
Многим пациентам помогают разные виды альтернативной терапии, такие как акупунктура, лечение травами (эхинацеей, лавандой), применение натуральных пищевых добавок (5-гидрокситриптофана, L-карнитина, пробиотиков). Психотерапия включает применение гипнотерапии, аутогенной тренировки, медитации, что позволяет достичь чувства гармонии, преодолеть тревогу и депрессию. Применение метода биологической обратной связи помогает контролировать реакцию на стресс, снизить мышечное напряжение и хроническую боль.
Образование пациента. Комплаенс у больных ФМ является весьма посредственным [4,6,10].
Успешное лечение ФМ, как правило, требует активного участия пациента; ему необходимо разъяснять основные правила приема лекарственных средств, важность таких моментов, как соблюдение режима сна и бодрствования, контроль эмоциональных нагрузок, включение в лечение дозированных физических упражнений. Больному следует знать, что:
• сон должен быть регулярным и достаточным. Любые сопутствующие нарушения сна надо лечить с применением медикаментов, улучшающих глубокий сон. Обязательно соблюдение графика сна: при ФМ на самочувствие плохо влияют изменение времени начала сна даже на один час, ночные дежурства, смена часовых поясов, переход на летнее время, сокращение светлого времени суток;
• физическая нагрузка, полученная на работе, в ходе выполнения домашних дел или при труде на дачном участке, не заменяет аэробных упражнений. Важно научиться ощущать предел своих физических возможностей и уметь вовремя остановиться, рационально использовать свои силы, чтобы не чувствовать чрезмерного утомления. Лица, страдающие ФМ, должны говорить «нет», когда не в состоянии заниматься работой или активным отдыхом, не брать на себя дополнительных обязанностей и, по возможности, избегать перенапряжений и стрессов;
• ФМ не представляет угрозы для жизни и не является психиатрическим заболеванием;
• существенную помощь при ФМ может оказать участие в программах лечения хронической боли, где пациенты получают ясное представление о своем заболевании и учатся его контролировать;
• строго соблюдая программу лечения, можно свести симптомы ФМ к минимуму, сохранить трудоспособность и социальную активность.
Выводы: таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена распространенностью ФМА, значимостью медицинских и социальных аспектов заболевания с учетом экономических потерь, необходимостью разработки дифференцированного подхода к терапии и реабилитации ФМА с учетом клинико-функциональных особенностей течения заболевания и появления новых средств реабилитации.
REFERENCES
[1] Bennett R. M. Growth hormone in musculoskeletal pain states // Curr. Rheumatol. Rep., 2014; 6: 266-273.
[2] Blotman F., Branco J. Fibromyalgia. New York: Editions Privat, 2017: 253 p.
[3] Clauw D. J. Fibromyalgia: update on mechanisms and manage-ment// J. Clin. Rheumatol., 2017; 13: 102-109.
[4] Crofford L. J. The relationship of fibromyalgia to neuropathic pain syndromes // J. Rheumatol., 2015; 32 (75): 41-45.
[5] Nazarova, F. (2022). QARIDOSHLAR ORASIDAGI OFAT. Scientific progress, 3(1), 663-669.
[6] Джураев, А. М., & Халимов, Р. Д. (2012). Наш опыт хирургического лечения болезни Пертеса у детей. Врач-аспирант, 50(1.3), 377-383.
[7] Джураев, А., Усманов, Ш., Рахматуллаев, Х., & Халимов, Р. (2021). Наш опыт хирургического лечения врожденного возвышения лопатки у детей раннего возраста. Медицина и инновации, 1(4), 37-44.
[8] DJuraev, A. M., & Khalimov, R. J. (2020). New methods for surgical treatment of perthes disease in children. International Journal of Psychosocial Rehabilitation, 24(2), 301-307.
[9] JURAEV, A. M., & KHALIMOV, R. J. АМ ЖУРАЕВ, РД ХАЛИМОВ. ORCID ID: 0000-0002-9309-3933 Масъул котиб Маматова Нодира Мухторовна-тиббиёт фанлари доктори, Тошкент давлат стоматология институти Фармакология кафедраси мудири. ORCID ID: 0000-0003-2396-4905, 94.
[10] Рахматуллаев, Х. Р., Джураев, А. М., & Халимов, Р. Д. (2020). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ПЕРТЕСА У ДЕТЕЙ. ББК 54.58 Е 36, 304.
[11] Valizhanovna, K. L. (2022). RATIONAL APPLICATION OF NEW PEDAGOGICAL METHODS OF TEACHING IN A MODERN UNIVERSITY, RESULTS AND EFFECTS OF INTERACTIVE LEARNING. БАР^АРОРЛИК ВА ЕТАКЧИ ТАДЩЦОТЛАР ОНЛАЙНИЛМИЙЖУРНАЛИ, 2(2), 33-38.
[12] Кадырова, Л. В., & Рахимова, Г. Ш. (2021). Некоторые Аспекты Состояния Эндокринных Желёз Белых Крыс После Черепно-Мозговой Травмы. CENTRAL ASIAN JOURNAL OF MEDICAL AND NATURAL SCIENCES, 254-257.
[13] Abdurasulovich, S. B. (2021). Age and metastatic characteristics of mammary cancer. ResearchJet Journal of Analysis and Inventions, 2(09), 18-21.
[14] Zokirovna, O. A. (2021, July). Comparative characteristics of the morphological parameters of the liver at different periods of traumatic brain injury. In Euro-Asia Conferences (pp. 139-142).
[15] Zokirovna, O. A. (2021). Macroand microscopic structure of the liver of threemonthly white rats. Academic research in educational sciences, 2(9), 309-312.
[16] Zokirovna, O. A. (2021). Macroand microscopic structure of the liver of threemonthly white rats. Academic research in educational sciences, 2(9), 309-312.
[17] Israilov, R. I., Sanoev, B. A., & Olimova, A. Z. (2020). Pathologically Undifferentiated Placental Morphology in Primary Placental Insufficiency. American Journal of Medicine and Medical Sciences, 10(9), 660-663.
[18] Zokirovna, O. A., & Abdurasulovich, S. B. (2021). Ovarian Diseases in Age of Reproductive Women: Dermoid Cyst. Ижтимоий Фанларда Инновация онлайн илмий журнали, 1(6), 154-161.
[19] Abdurasulovich, S. В., & Zokirovna, O. A. (2021). Pathology of Precancerous Conditions of the Ovaries in Women of Reproductive Age. Ижтимоий Фанларда Инновация онлайн илмий журнали, 1(6), 146-153.
[20] Abdurasulovich, S. B., & Zokirovna, O. A. (2021). Pathology of Precancerous Conditions of the Ovaries in Women of Reproductive Age. Ижтимоий Фанларда Инновация онлайн илмий журнали, 1(6), 146-153.
[21] Ilkhomovna, K. M., Eriyigitovich, I. S., & Kadyrovich, K. N. (2020). Morphological Features of microvascular Tissue of the Brain at hemorrhagic stroke. The American Journal of Medical Sciences and Pharmaceutical Research, 2(10), 53-59.
[22] Kadyrovich, K. N., Erkinovich, S. K., & Ilhomovna, K. M. (2021). Microscopic Examination Of Postcapillary Cerebral Venues In Hemorrhagic Stroke. The American Journal of Medical Sciences and Pharmaceutical Research, 3(08), 69-73.
[23] Камалова, М. И., & Хайдаров, Н. К. (2020). PREVENTION AND RISK FACTORS FOR BRAIN INFARCTION (LITERATURE REVIEW). Журнал неврологии и нейрохирургических исследований, 1(2).
[24] Kamalova, M. K., Fomenko, I. V., Dmitrienko, D. S., Matvienko, N. V., Arjenovskaya, E. N., Gevorkyan, A. G., & Maslak, E. E. (2020). Reasons for 1-17-year-old children to visit A dentist during the covid-19 pandemic. European Journal of Molecular and Clinical Medicine, 7(7), 546-558.
[25] Kamalova, M. K., Fomenko, I. V., Dmitrienko, D. S., Matvienko, N. V., Arjenovskaya, E. N., Gevorkyan, A. G., & Maslak, E. E. (2020). Reasons for 1-17-year-old children to visit A dentist during the covid-19 pandemic. European Journal of Molecular and Clinical Medicine, 7(7), 546-558.
[26] Ismoilov, O. I., Murodkosimov, S. M., Kamalova, M. I., Turaev, A. Y., & Mahmudova, S. K. (2021). The Spread Of SARS-Cov-2 Coronavirus In Uzbekistan And Current Response Measures. The American Journal of Medical Sciences and Pharmaceutical Research, 3(03), 45-50.
[27] Shomurodov, K., Khaidarov, N., & Kamalova, M. (2021). The formation and eruption of baby teeth in children. Збгрник наукових праць SCIENTIA.
[28] Azimov, A. A., Maksudova, F. K., Usmonova, M. K., & Yarkulova, Y. M. (2021). Marketing Research of the Pharmaceutical Market of Restorative Action Drugs of the Republic of Uzbekistan. European Journal of Life Safety and Stability (2660-9630), 12, 338-342.
[29] Гаипова, Н. Н., Максудова, Ф. Х., & Кариева, Ё. С. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА СУХОГО ЭКСТРАКТА ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ЯЛЛИЕЛАНИШГА КАРШИ ТАЪСИРГА ЭГА БУЛГАН КУРУК ЭКСТРАКТНИНГ СИФАТИНИ БАХОЛАШ Ташкентский фармацевтический институт. УЗБЕКИСТОН ФАРМАЦЕВТИКХАБАРНОМАСИ, 39.
[30] Юнусходжаев, А., Хайдаров, В., & Максудова, Ф. (2021). "HEALTH CARE" ФАРМАЦЕВТИК КОРХОНАСИНИНГ ИШЛАБ ЧИКАРИШ ХУДУДИДАГИ УСКУНАЛАРНИНГ ЖОЙЛАШИШ ЛОЙИХАСИ. Зб1рник наукових праць АЮГОЕ.
