CC BY
153
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 161-172
УДК: 616-002.151-089-071-084 DOI: 10.12737/23866
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ДИАГНОСТИКУ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКУ РАЗРЫВНО-ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА (СИНДРОМА МЕЛЛОРИ-ВЕЙССА)
Е.Ф. ЧЕРЕДНИКОВ, Ю.В. МАЛЕЕВ, А.В. ЧЕРНЫХ, Т.Е. ЛИТОВКИНА, А.А. БОНДАРЕНКО, Е.Е. ЧЕРЕДНИКОВ, Арт.В. ПОПОВ
ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Студенческая ул., 10, Воронеж, Воронежская обл., 394036, Россия
Аннотация. Актуальной проблемой ургентной хирургии является лечение острых желудочно-кишечных кровотечений, в частности, неязвенных геморрагий, встречающихся в 25,0-41,0% случаев. Число рецидивов кровотечения при разрывно-геморрагическом синдроме (синдроме Меллори-Вейсса) достигает 6-42%, послеоперационная летальность - 10-17%, а общая летальность - 4,7-12,0%. Проведен анализ отечественных и зарубежных литературных источников, посвященных вопросам клиники, диагностики, лечения и профилактики синдрома Меллори-Вейсса. В статье приводится неизвестная ранее закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома у человека с учетом топографо-анатомических и гистоморфологических особенностей эзофагокардиального отдела, что имеет важное значение для назначения этиопатогенетического лечения пациентов с синдромом Мел-лори-Вейсса и разработки методов профилактики возникновения данного заболевания. Проведен анализ более двадцатилетнего собственного опыта лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса в условиях работы Воронежского городского специализированного Центра по лечению больных с острыми желудочно-кишечнымкровотечением на базе двух хирургических и эндоскопического отделений БУЗ ВО ВГКБСМП № 1 (клиническая база кафедры факультетской хирургии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, заведующий - проф. Чередников Е.Ф.). Освещены современные данные об особенностях диагностики заболевания. Широко рассмотрены вопросы комплексного лечения пациентов с разрывно-геморрагическим синдромом с использованием новых современных технологий и внутрипросветной эндоскопии. Авторы проводят клинико-анатомические параллели на основании экспериментально-клинических данных более тридцатилетнего собственного опыта применения гранулированных сорбентов в лечении гастродуоденальных кровотечений, в том числе и неязвенных геморрагий. Обосновывается методология способов профилактики заболевания, в том числе и с учетом конституциональных особенностей пациентов.
Ключевые слова: клиника, диагностика, лечение, профилактика, предупредительная диагностика, конституциональные, типовые особенности, разрывно-геморрагический (Меллори-Вейсса) синдром, эзофагокардиальный отдел, пищеводно-желудочный переход, гастродуоденальные, желудочно-кишечные кровотечения, гранулированные сорбенты, внутрипросветная эндоскопия, эндоскопический гемостаз, топографическая, вариантная анатомия, современные технологии.
MODERN VIEWS ON DIAGNOSIS, TREATMENT AND PREVENTION DISCONTINUOUS-HEMORRHAGIC SYNDROME (SYNDROME MALLORY-WEISS)
E.F. CHEREDNIKOV, YU.V. MALEEV, A.V. CHERNYKH, T.E. LITOVKINA, A.A. BONDARENKO, E.E. CHEREDNIKOV, Art. In. POPOV
Voronezh State N.N. Burdenko Medical University, Student st., 10, Voronezh region., 394036, Russia
Abstract. The main problem of the urgent surgery is the treatment of acute gastrointestinal bleeding, in particular ulcerative hemorrhage, occurring at 25,0 to 41,0% of cases. The number of recurrences of bleeding in the discontinuous-hemorrhagic syndrome (syndrome Mallory-Weiss) reaches 6-42%, postoperative mortality - 10-17%, and overall mortality was 4,7 to 12,0%. The analysis of domestic and foreign literary sources
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 161-172
is devoted to the questions of clinic, diagnostics, treatment and prevention of the syndrome Mallory-Weiss (SMV). The article describes a previously unknown pattern of development discontinuous-hemorrhagic syndrome in humans, taking into account topographic-anatomical and histomorphological features esopha-gocardiac division that is essential for the appointment of etiopathogenetic treatment of patients with SMV and development of methods of prevention of the disease. The analysis more than twenty years of own experience of treatment of patients with SMV in Voronezh city specialized center for the treatment of patients with acute gastrointestinal bleeding in two surgical and endoscopic offices BUZ IN VGKBSMP №1 (clinical base of the Department of faculty surgery, State N.N. Burdenko Medical University, head - Professor E. F. Cherednikov). It describes the modern data about the peculiarities of diagnostics of the disease. The authors considered the complex treatment of patients with discontinuous-hemorrhagic syndrome with the use of new technologies and intraluminal endoscopy. The authors carried out clinical-anatomic parallels on the basis of experimental and clinical data more than thirty years of private experience with the use of granular sorbents in the treatment of gastroduodenal bleeding including ulcerative hemorrhage. The authors substantiate the methodology of the methods of disease prevention, including constitutional features of patients.
Key words: clinic, diagnostics, treatment, prevention, preventive diagnostics, constitutional, standard features, discontinuous-hemorrhagic (Mallory-Weiss) syndrome, esophagocardiac department, esophageal-gastric transition, gastroduodenal, gastrointestinal bleeding, granular sorbents, intraluminal endoscopy, en-doscopic hemostasis, topographic, variant anatomy, modern technologies
Введение. Разрывно-геморрагический (Меллори-Вейсса) синдром относится к числу неотложных состояний в абдоминальной хирургии. Если 30 лет назад кровотечения на почве разрывно-геморрагического синдрома наблюдались в единичных случаях, то в настоящее время они являются ведущими среди всех кровотечений неязвенного генеза [1,3,7,8,10,12,13, 18,20,25]. Несмотря на значительные достижения в эндоскопическом лечении гастродуоде-нальных кровотечений, число рецидивов геморрагии при разрывно-геморрагическом синдроме достигает 20-30%, а послеоперационная летальность - 10-17% [1,10,18,20,22,25]. Общая же летальность при данной патологии составляет 7,5-8,6% [10,18,20,25]. Процесс образования кровоточащих разрывов эзофагокардиальной области является сложным многофакторным механизмом, развитие которого определяется сочетанием и взаимодействием нескольких механизмов, тесно взаимосвязанных между собой [1,11,12,18,25].
Этиопатогенетические факторы разрывно-геморрагического (Меллори-Вейсса) синдрома в аспекте диагностики, лечения и профилактики заболевания. G.K. Mallory и S. Weiss в 1929 г. выявили причину кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - разрыв слизистой в кардиальном отделе желудка с переходом на пищевод [24]. Данный синдром авторы связывали главным образом с повторной рвотой после приёма пациентами
алкоголя и обильной еды [24]. Влияние алкоголя на возникновение дефектов слизистой и глубже лежащих слоев ЖКТ в пищеводно-желудочном переходе заключается в том, что он выступает в качестве фактора, непосредственно или опосредованно вызывающего рвоту [1,9-12,18,20,24,25]. Желудочное содержимое вследствие внезапного повышения внутри-брюшного давления и антиперистальтической волны устремляется к кардиальному отделу пищевода. При этом происходит резкое повышение внутрижелудочного давления с последующим перерастяжением кардиального отдела желудка, а дискоординированное и противоположно направленное сокращение различно ориентированных мышечных слоёв нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка приводят к разрыву его слизистой оболочки и подслизистой основы вплоть до мышечного слоя [1,10-12,18,24,25].
Кроме этого, этиловый спирт воздействуя на слизистую желудка и пищевода путём увеличения ретродиффузии ионов водорода, снижает её защитные свойства. Более того, алкогольная интоксикация может нарушать двигательную способность пищевода и давление в области нижнего пищеводного сфинктера [1,10,12,18,25]. К этиологическим факторам, приводящим к развитию СМВ, прежде всего относятся причины, вызывающие резкий подъём внутрибрюшного и внутрижелудочного давления [1,10-12,18,20,25]. В многочисленных ис-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 161-172
следованиях имеются сообщения о достаточно большом количестве состояний индивидуума, производящих данное этиопатогенетическое воздействие на его организм: чрезмерная физическая нагрузка - поднятие тяжестей (штанга, мешок), длительное плавание; переедание; роды, отрыжка, икота, запоры (натуживание при акте дефекации), упорная натужная рвота различного происхождения (особенно - у алкоголиков с хроническим атрофическим гастритом после обильного принятия алкоголя и пищи); тупая травма живота, тяжелый упорный кашель, эпилептические припадки, астматические состояния (частые приступы), инфаркт миокарда, уремия; выполнение закрытого непрямого массажа сердца и искусственного дыхания при проведении неотложных реанимационных мероприятий; фиброгастродуоденоско-пическое исследование (ФГДС), особенно - повторное; интенсивное промывание желудка; постановка очистительной сифонной и лекарственной клизм [6,9-12,18,20,22,25]. Благоприятным фоном для развития разрывов при СМВ служат сахарный диабет, острый и хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, эрозивный эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс, диффузный спазм пищевода, заболевания печени (гепатиты, циррозы), приводящие к варикозно расширенным венам пищевода и желудка [10-12,18,20,25], а у детей - хроническая высокая кишечная непроходимость с последующим перерастяжением желудка и многократной рвотой, либо преморбидный фон в виде острого респираторного вирусного заболевания с явлениями обструктивного бронхита, сопровождающегося сильным кашлем, а в отдельных случаях - и рвотой [10,18]. Описаны случаи возникновения СМВ во время проведения курса химиотерапии [25] и при длительном приеме лекарственных препаратов, особенно противовоспалительных нестероидных средств (салицилатов) [12,18,25].
В последние годы СМВ приобрел ряд клинических особенностей - сочетание и различная комбинация нескольких этиологических причин кровотечения, приводящих к патоморфо-логическим изменениям в стенке ЖКТ в зоне образования разрывов (утолщение стенок артерий подслизистого слоя, варикозное расширение венозных сосудов подслизистых сплетений)
[18,25]. При этом возникают особые сложности в диагностике ведущей причины кровотечения, а соответственно - и в выборе оптимального способа гемостаза и лечения данного контингента больных [18,25]. Примечательны данные D.Y. Kortas et al. (2001): 23% больных не имеют никаких факторов риска [10]. Однако в собственных исследованиях мы всегда наблюдали наличие производящего фактора - повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, сочетающегося, как правило, с фоновыми предрасполагающими заболеваниями, приводящими к атрофическим процессам в стенке пищеводно-желудочного перехода [1,7,8,1214,16,18,19,21-25]. У лиц пожилого и старческого возрастов возникновение линейных разрывов может быть следствием возрастной атрофии слизистой пищевода и желудка, общей тканевой гипоксии и локального метаболического кризиса, обусловленного сопутствующей де-компенсированной функцией сердечнососудистой и дыхательной систем [10,18,25]. При этом этиологически составляющая комбинация вышеуказанных патологий у пациентов с СМВ может быть самой разнообразной, что требует индивидуального подхода в лечении больных, особенно пожилого возраста.
Соответственно, для профилактики возникновения СМВ следует своевременно и особенно тщательно проводить лечение пациентов с вышеперечисленной патологией, настоятельно рекомендовать им строгое соблюдение режима труда и отдыха, чередовать чрезмерные физические нагрузки и психоэмоциональное перенапряжение с пешими прогулками на свежем воздухе, занятием спортом (посещение бассейна, скандинавская ходьба, регулярное посещение спортивных центров). Сами медработники должны тщательно и квалифицированно проводить вышеуказанные медицинские манипуляции, в том числе и ФГДС (как с диагностической, так и с лечебной целью).
Другими предрасполагающими факторами многие авторы считают недостаточность карди-ального запирательного аппарата; скользящую аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая встречается у больных с СМВ в 35-100% случаев [10,11,18,20,22,25]. Такой большой разброс статистических данных объясняется различными методами диагностики скользящей ГПОД [25]. Поэтому при возникно-
10ШМАЬ ОБ ШШ МБЭТСАЬ ТБСНМОШСТББ - 2016 - V. 23, № 4 - Р. 161-172
вении кровотечения из верхних отделов ЖКТ больным следует проводить целенаправленное обследование для выявления возможного наличия ГПОД. По мнению Ста Б., существование и размеры ГПОД оказывают влияние не только на частоту возникновения, но и на локализацию разрывов при СМВ [25]. При наличии ГПОД внутреннее давление в полости грыжи идентично внутрижелудочному. При этом стенка кардиаль-ного отдела желудка подвергается в большей степени воздействию этого положительного давления, чем отрицательного внутригрудного [25]. В результате кардиальный отдел желудка испытывает с противоположных сторон сильнейшее трансмуральное давление во время сильных рвотных движений. Именно поэтому разрывы, возникающие у больных с ГПОД, имеют преимущественно желудочную локализацию. При локализации разрыва в области пищеводно-желудочного перехода ГПОД дефект трудно верифицируется при обследовании пациента в состоянии покоя, а будет появляться лишь в момент резкого подъёма внутрибрюшного давления в условиях патологических состояний [25], что создает определенные трудности диагностики заболевания, особенно в его дебюте.
Чередников Е.Ф. и соавт. провели интегрированное комплексное морфологическое, гис-томорфологическое, биофизическое, топогра-фо-анатомическое, экспериментальное и клиническое исследование, что позволило выявить новые, неизвестные ранее закономерности развития СМВ у человека, признанные открытием: образование преимущественно вертикальных кровоточащих разрывов в месте перехода пищевода в желудок с преимущественной локализацией на его правой и задней стенках, которая обусловлена различной толщиной тканевых футляров ЖКТ [4,5,25].
Проведенные авторами статьи топографо-анатомические и гистоморфометрические исследования особенностей структуры и межфутлярных взаимоотношений в стенке различных секторов пищеводно-желудочного перехода выявило следующее. Уменьшение массива слизистого слоя, слизисто-подслизистого футляра, мышечного слоя, адвентициальной оболочки и общего массива стенки ЖКТ происходит в горизонтальной плоскости в направлении по часовой стрелке от переднего сектора до левого. Обнаружено постоянство массива слизистой
оболочки, продольного мышечного слоя и ад-вентициальной оболочки во фронтальной и сагиттальной плоскостях в каждом из секторов эзофагокардиального отдела ЖКТ [4,5,12,18,25].
Авторы открытия также определили, что растягивающая сила, действующая на стенки пищеводно-желудочного перехода во время внезапного повышения внутрижелудочного давления (например, акт рвоты), равна 110,3 кДж [4,5,12,25]. На малой кривизне находится основная точка приложения внутриже-лудочного давления при его резком подъёме. При этом авторами было отмечено, что в возникновении разрывно-геморрагического синдрома большое значение имеют топографо-анатомические особенности структуры стенок пищевода и желудка эзофагокардиальной зоны, особенности гистологического строения (левый сектор ЖКТ представляет монофутляр) тканей, особенности кровоснабжения и связочного аппарата области, в целом определяющих различную величину упругих свойств рассматриваемых секторов ЖКТ [4,5,12,25]. Передний и левый секторы эзофагокардиального отдела являются свободными, поскольку в отличие от правого и заднего секторов, не закреплены связочным аппаратом. Поэтому, при внезапном и последовательном повышении давления в желудке, с наибольшей вероятностью происходит разрыв тканей именно в правом и заднем секторах пищеводно-желудочного перехода, реже - в левом (более подвижном и мобильном вследствие наличия газового пузыря) и значительно реже - в переднем секторе эзофагокар-диального отдела, как наиболее мощном и ма-лофиксированном [4,5,12,18,21,25]. Образованию линейной формы разрывов способствует и вертикальное расположение желудочных складок слизисто-подслизистого слоя в эзофагокар-диальном отделе. При изучении возрастных изменений в подслизистом слое обнаружено, что с увеличением возраста снижается прочность самих коллагеновых волокон, что в свою очередь приводит к ограничению подвижности слизистой оболочки и подслизистой основы в этой области относительно друг друга и ограничению функциональной мобильности сероз-но-мышечного футляра ЖКТ, а как следствие -и возникают разрывы малорастяжимой слизистой при резком подъёме внутрижелудочного давления [4,5,12,25].
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 161-172
Это открытие имеет большое практическое значение в аспекте предупредительной диагностики при СМВ. Оно ориентирует внимание врача (главным образом - хирурга, эндоскописта) на преимущественно вертикальное расположение разрывов; наиболее частую их секторальную локализацию (правый и задний секторы); на наиболее опасную, нестабильную в плане рецидива кровотечения правую стенку пи-щеводно-желудочного перехода (мощное кровоснабжение из бассейна a. gastrica sinistra). Впервые полученные авторами данные целесообразно использовать при прогнозировании различной степени тяжести течения СМВ с целью предупреждения диагностических ошибок и осложнений; при принятии хирургом и эндоскопистом индивидуальных профилактических мероприятий по предупреждению рецидивов геморрагии [1,2,9,13,14,18,22,23,25].
Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению типовых особенностей различных органов брюшной полости, исследований по типовым особенностям живота у больных с разрывно-геморрагическим синдромом и по конституциональной предрасположенности к различным особенностям клинического течения СМВ (что крайне актуально для клинической практики) не проводилось. Проведенные антропометрические и клинические исследования на 50 больных с СМВ в условиях работы Воронежского городского специализированного Центра по лечению больных с острыми ЖКК, организованного в 1993 году на базе двух хирургических и эндоскопического отделений БУЗ ВО ВГКБСМП № 1 (клиническая база кафедры факультетской хирургии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, заведующими которой в настоящее время является проф. Чередников Е.Ф.) позволили выявить следующие закономерности. Тип телосложения определялся по В.Н. Шевкуненко (1935). У каждого пациента определялось: межостное расстояние (distacia spinarum); передне-задние диаметры на уровне: нижней апертуры грудной клетки, верхней передней подвздошной ости. Также измерялась окружность живота на уровне: 10-х ребер, пупка, подвздошных гребней, верхней передней подвздошной ости. При сравнении средних величин методом Шеффе достоверно установлено следующее:
1. Одиночные разрывы в месте перехода
пищевода в желудок чаще встречаются у пациентов с брахимофорфным типом телосложения (средний или ниже среднего рост, длинное туловище, короткие нижние конечности, широкие плечи, широкая грудная клетка, большой вес), а множественные (два и более)
- у больных долихоморфного типа (высокий или выше среднего рост, короткое туловище, длинные нижние конечности, узкие плечи, длинная грудная клетка, малый вес). У всех пациентов разрывы имели преимущественно вертикальное направление. Причем, одиночные разрывы встречались в 3 раза чаще, чем множественные.
2. Разрывы в правом и заднем секторах характерны для лиц с межостным расстоянием, равным 25 см и более, а в левом и переднем секторах - при 22 см и менее. При окружности грудной клетки 97,4 см разрывы возникали чаще в правом секторе, 96,0 см - в заднем и 67,7 см
- в левом и переднем секторах. У всех исследуемых больных разрывы имели преимущественно вертикальное направление.
3. Меньшую высоту надчревья (расстояние от пупка до мечевидного отростка) - 10,3 см и менее - имеют пациенты с продолжающимся кровотечением (по Forrest, 1987, тип FIA - FIB) и угрозой его возникновения, чем лица со стабильно остановившимся кровотечением (высота надчревья - 12,3 см и более) (тип FIIA - FIIB). Выявленная взаимосвязь между конституциональными особенностями больных с СМВ и локализацией, количеством и футлярной глубиной разрывов в области пищеводно-желудочного перехода позволяет объяснить различную степень тяжести клинического течения данного заболевания. Следовательно, такие доступные и простые антропометрические исследования, как измерение distacia spinarum и высоты надчревья, могут помочь хирургу и эндоскописту в быстрой диагностике локализации разрывов и прогнозировании характера кровотечения при СМВ, а следовательно, и в предупредительной диагностике, что обеспечит повышение диагностической эффективности с целью предупреждения возможных ошибок и осложнений. Следует отметить, что именно применение методологии и алгоритмов изучения типовой, вариантной, клинической анатомии в едином комплексе позволили осмыслить и выявить закономерности развития разрывно-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 161-172
геморрагического синдрома у человека (синдрома Меллори-Вейсса) [4,5,12,21,25].
Классическая клиническая картина заболевания достаточно яркая и складывается из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, потеря сознания и т.д.) и проявлений, характерных для кровотечения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена, гематохезия), а также жалоб по поводу фоновых заболеваний. Наличие крови в рвотных массах при первичных или повторных эпизодах рвоты выявляется у 70-85% пациентов с СМВ, черный стул (мелена) - у 11-82% больных, неизмененная кровь в кале - у 7-10% [1,10,12]. Установить точный диагноз СМВ только лишь на основании тщательного сбора анамнеза, клинической картины,
рентгенологического и других традиционных методов исследования пациентов не всегда представляется возможным. К сожалению, рентгенологическая диагностика СМВ, разработанная W.O. Dobbius (1963) и M. Spalberg (1983), не получила признания, как малоинформативная. В 1956 г. I.T. Hardy впервые установил прижизненный диагноз СМВ, используя ФГДС [10,18]. Однако этот метод получил широкое применение лишь в середине 70-ых годов прошлого века, когда появились первые сообщения об успешной эндоскопической остановке кровотечения при СМВ [10]. По мере распространения применения ФГДС расширились и возможности лечебно-диагностического
комплекса у данного контингента больных, на что указывают и другие авторы [3,6,911,15,17,20]. Ведущим методом диагностики, а в большинстве случаев - и лечения пациентов с СМВ - является выполнение ФГДС [1-3,6-10,1315,19-23,25].
Четкое понимание авторами статьи этиологии и патогенеза СМВ способствовало качественно новому осмыслению и подходу к клинической диагностике и лечению пациентов с неязвенными геморрагиями, в том числе и с СМВ [2,7,8,13,14,16,19,21-23,25]. При
обследовании и лечении 237 больных с СМВ выявлено, что мужчины страдают данной патологией в 7 раз чаще, чем женщины. Мужчины подвержены заболеванию в более молодом возрасте, чем женщины (в среднем на
8 лет). При этом возраст пациентов мужского пола варьировал от 17 до 80 лет (в среднем -42,4±0,9 лет), а женского - от 20 до 88 лет (в среднем - 50,2±3,6 года) [12,18]. Пациенты находились в наиболее трудоспособном возрасте, что свидетельствует о высокой социальной и экономической значимости данного заболевания в структуре хирургической патологии больных с ЖКК, что отмечают и другие исследователи [3,6,911,15,17,20]. При этом у мужчин пик заболеваемости приходился на возраст от 31 до 50 лет, а у женщин отмечалось два таких периода: 31-40 и 61-70 лет [12,18]. Данные анамнеза пациентов указывали на приоритетность фактора злоупотребления алкоголем у лиц обоего пола в полиэтиологическом механизме возникновения СМВ в возрастном интервале от 31 до 40-50 лет (78%). Второй пик частоты встречаемости заболевания у женщин в возрасте 61-70 лет объясняется наличием тяжелой сопутствующей патологии и возрастными гормональными изменениями [12,18].
У лиц с СМВ следует выделять следующие 4 основные социальные группы:
1. Лица преимущественно умственного труда (преподаватели, врачи и др.).
2. Лица, чья производственная сфера связана с тяжелым физически трудом (электрики, фрезеровщики, слесари-сантехники, формовщики, монтажники, грузчики, обмотчики, водолазы и др.).
3. Лица пожилого и старческого возраста (пенсионеры, как правило, инвалиды 1 и 2 группы). У больных данной группы, как правило, отмечается тяжелая сочетанная патология сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и других анатомо-функциональных систем.
4. Безработные [12,18]. У мужчин в 44,7% наблюдений заболевание встречалось наиболее часто среди лиц, чья работа связана с тяжелым физически трудом и наличием вредных привычек (большой риск злоупотребления алкоголем - слесари-сантехники, монтажники, грузчики, подсобники и т.д.), в 2 раза реже - у неработающих лиц (21,6%) и, значительно одинаково реже - у лиц умственного труда (17,3%) и пожилого возраста (16,4%) (р<0,05) [12,18]. Предшествующая алкогольная интоксикация в
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 161-172
этиологии возникновения СМВ по данным Меллори и Вейсса составляла 50-60% случаев [24], а в собственных наблюдениях - 66,3% [12,18]. Причем у женщин данная патология отмечается преимущественно в пожилом возрасте (55%), что легко объяснимо: в социальном плане женщины в России подвержены алкоголизму реже, но имеют тяжелую сопутствующую полиорганную патологию и гормональную дисфункцию [9,10]. Чаще всего наблюдался одиночный дефект как у мужчин (76,4%), так и у женщин (82,8%) [12]. Два разрыва у мужчин наблюдалось в 4,5 раза реже, чем одиночный разрыв, а у женщин, соответственно - в 6 раз. В незначительном количестве случаев у лиц обоего пола выявлялись три разрыва [12]. У лиц обоего пола верхняя точка разрыва чаще находится в абдоминальной части пищевода, а нижняя - в желудке, то есть в месте перехода пищевода в желудок [1,12]. По данным различных авторов, длина разрывов варьирует от 0,4 до 6,0 см, ширина - от 0,3 до 0,8 см, глубина - от 0,2 до 0,6 см [1,10].
Неоспорим тот факт, что основным разрешающим фактором в механизме разрывно-геморрагического синдрома является противоестественная функциональная интервенция на область пищеводно-желудочного перехода в виде акта рвоты разного генеза с внезапной мощной антиперистальтической волной в желудке, повышением внутрижелудочного давления, расслаблением (растяжением) эзофаго-кардиального перехода [12,22].
Методология лечения язвенных и неязвенных геморрагий с использованием внутрипрос-ветной эндоскопии. Известно, что специфического лечения пациентов с СМВ не существует, но основные принципы, которые используются для остановки как язвенных, так и неязвенных гастродуоденальных кровотечений, достижения стойкого гемостаза и заживления раны остаются незыблемы и вполне обоснованно применимы. Очевидно, что кровоточащие разрывы эзо-фагокардиальной области обладают большей, по сравнению с хроническими кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, способностью к гемостазу. Для последних характерным является существование язвенного кратера, окруженного плотными ригидными краями, в центре которого находится аррози-рованный сосуд. Что касается разрывов, то они
в силу своей вертикальной линейной формы в мягких, податливых стенках ЖКТ, особенно в ранних сроках, прошедших с момента образования, имеют тенденцию к самопроизвольному закрытию (особенно - в условиях вертикально расположенных желудочных складок слизисто-подслизистого слоя эзофагокардиального отдела ЖКТ). При этом заживление дефекта происходит, главным образом, вследствие чисто механического спадения стенок раны, что способствует быстрому развитию в ней репаративных процессов. Подобная тенденция к спонтанному гемостазу в большинстве своем характерна для поверхностных разрывов, расположенных в пределах слизисто-подслизистого футляра стенки пищеводно-желудочного перехода. Это и объясняет стремление большинства хирургов придерживаться консервативной тактики лечения больных с СМВ [1,2,6-10,13-16,18-20,22,23,25].
Что же касается глубоких и широких разрывов, проникающих до мышечного слоя, то для них в большей степени присущи закономерности, характерные для кровоточащих хронических язв, а именно: склонность к возникновению рецидива кровотечения вследствие ферментации тромба из-за пептических или антиперистальтических (при повторной рвоте) движениях желудочной стенки [25]. Учитывая это обстоятельство, многие авторы направляют свои усилия на поиск активных консервативных мероприятий с целью изыскания новых эндоскопических возможностей не только в лечении кровоточащих дефектов кардиоэзофагальной зоны [1,2,7-10,13-15,17,19,20,22,23,25], но главное - в профилактике рецидивов кровотечения из них. Лечебная эндоскопия является и единственно ургентным способом лечения у больных с СМВ [1,6-10,22,23,25].
Все известные способы эндоскопического гемостаза можно разделить на термические, инъекционные и аппликационные. К термическим методам относят монополярную и биполярную электрокоагуляции, лазерную фотокоагуляцию, криокоагуляцию источника кровотечения и другие [7-10,20,23,25].
А.А. Бондаренко успешно осуществлял гемостаз устройством для высокочастотной коагуляции через водный раствор электролита, так называемая «жидкостная» диатермокоагуляция (41 пациент с профузным продолжающимся язвенным кровотечением). Надежный гемостаз,
10ШМАЬ ОБ ШШ МБЭТСАЬ ТБСНМОШСТББ - 2016 - V. 23, № 4 - Р. 161-172
осуществляемый жидкостной коагуляцией, был достигнут во всех случаях, а с применением обычной монополярной коагуляции в 25% случаев происходил рецидив кровотечения. Коагуляция через электролит лишена такого отрицательного свойства, как прилипание прокоагу-лированной ткани к электроду с последующим отрывом струпа при отведении инструмента от участка коагуляции. Более глубокая коагуляция и коагуляция сосуда на протяжении при обычной диатермокоагуляции опасны ввиду развития рецидива кровотечения на 3-5 сутки, в связи с отторжением большой зоны некроза и обнажения сосудов подслизистого и глубже лежащих слоёв желудочной, а особенно - кишечной стенки. Коагуляция непосредственно кровоточащего сосуда жидкостным коагулятором происходит без отрыва прилипшего к электроду струпа, более щадящая и эффективная. Нам представляется перспективным использование метода жидкостной диатермокоагуляции и при разрывно-геморрагическом синдроме [2].
Инъекционные методы остановки гастро-дуоденальных кровотечений нашли широкое применение ввиду доступности и простоты выполнения: обкалывание дефекта растворами е-аминокапроновой кислоты, сосудосуживающими препаратами (адреналин), этилового спирта и другими лекарственными средствами. Первоначальный гемостатический эффект инъекционного метода высокий и составляет 80,590%. При этом, приводимые этими же авторами сведения, показывают что рецидивы кровотечений достигают 12,2-24,1% [10,25].
Следующим способом остановки кровотечения являются эндоскопические клеевые аппликации с помощью шприца или баллончика: лифузоль, статизоль, гастрозоль, медицинские клеи МК-6, МК-8 и др. Ю.А. Пархисенко вводил медицинский клей под давлением с помощью безыгольного инъектора. Это обеспечивает надёжный гемостаз за счёт формирования гемо-статического инфильтрата в тканях и создания своеобразной клеевой пломбы. Однако клеевые композиции не обладают сорбционными свойствами, а проявляют водоотталкивающее действие. Плёнкообразующие полимеры не обладают местными гемостатическими свойствами, а кроме того, дефекты после их лечения заживают с образованием грубых рубцов [25].
Также получил распространение способ эн-
доскопического лечения гастродуоденальных язв путём инсуффляции сухого порошкообразного гелевого сорбента на область дефекта. Гидрофильные гранулированные сорбенты - это полимерные средства, способные набухать в водных растворах с образованием мягких гелей. Ряд авторов называют их гелевыми сорбентами или гидрогелями, другие исследователи относят их к биологически активным дренирующим сорбентам. Большинство из этих препаратов получено синтетическим путём полимеризации молекул декстрана, поливинилового спирта, акриламида, монометакриллата, этиленгликоля. Представителями декстриновых гелей является сефадекс, цитодекс, молселект. На основе акриламида получены акрилексы и биогели различных типов: монометакриллатные сорбенты представлены гидрогелем - производным поливинилового спирта является гелевин [25].
Философия сорбционно-инсуффляционной терапии эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. Профессором Е.Ф. Чередниковым создано совершенно новое клиническое направление по применению гелевина и его производных в области гастроэнтерологии: сорбционно-инсуффляционная терапия эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. Предложенный способ эндоскопической пневмоинсуффляции гелевина оказался высокоэффективным у пациентов с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки и с длительно незаживающими пептическими язвами, и с гастродуоденаль-ными язвами, осложнёнными кровотечением [1,7,8,13,14,22,23,25]. Механизм действия гелеви-на при язвенном кровотечении Е.Ф. Чередников объясняет многонаправленным комплексным действием сорбента [22,23,25]. На поверхности пор гелевина происходит адсорбция и абсорбция плазменных белков фибриногена, гамма-глобулина и пр., с последующим их агрегированием, а клеточные элементы адгезируются уже на эти белковые слои. При этом гелевин становится как бы компонентом матрицы сгустка, консолидируя его, в результате чего, он становится менее подверженным процессам ретракции и воздействию плазменной системы. С другой стороны, как указывает автор, поглощая белок, гелевин набухает, превращаясь в слой мягкого эластичного геля, обладающего выраженными адгезивными свойствами. Благодаря этому срок отторжения эластичного гелево-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 161-172
го слоя от поверхности язвы составляет 5-7 дней, что происходит постепенно по мере эпители-зации язвенной поверхности слизистой ЖКТ. Проявив свою гемостатическую «миссию», ге-левин в последующем выполняет роль эндо-протектора и биологического стимулятора очищенной от детрита язвенной поверхности, способствуя тем самым разрастанию грануляций и восстановлению эпителия [6-8,22,23,25].
Таким образом, дренирующие сорбенты обладают выраженными неспецифическими гемостатическими свойствами. При их инсуф-фляции в области геморрагического дефекта образуется крупнозернистый гель, который поддерживает влажность среды, сохраняет сли-зисто-бикарбонатный барьер, устраняет риск лизиса тромба под действием соляной кислоты и пепсина желудочного сока, создает благоприятные условия для течения репаративных процессов [1,25].
А.Р. Баткаев пишет об эндоскопическом применении другого гранулированного сорбента диотевина с антимикробным действием у 155 больных с неязвенными гастродуоденаль-ными кровотечениями [1]. Как отмечают многие авторы научной школы проф. Е.Ф. Черед-никова, гидрофильные гранулированные сорбенты обладают комплексным и многонаправленным действием, образуют на дефекте защитный гидрогелевый слой, устойчивый к действию желудочного содержимого, обладают неспецифическими гемостатическими свойствами, оказывают противовоспалительное действие, создают в области дефекта условия для активного протекания репаративных процессов [1,7,8,22,23,25]. Всё это даёт основание использовать гидрофильные гранулированные сорбенты для местного лечения и профилактики разрывно-геморрагического синдрома.
Методология местного лечения синдрома Меллори-Вейсса с использованием гранулированных сорбентов. В лечении таких больных целесообразно использовать возможность способов эндоскопического гемостаза наровне с заместительной трансфузионной и гемостати-ческой терапией в едином комплексе. Е.Ф. Че-редников, А.Р. Баткаев первыми применили гелевин для эндоскопической профилактики повторных кровотечений у 68 больных с СМВ [1,25]. Более того, Е.Н. Чередников провел более подробный сравнительный анализ результатов различных способов эндоскопического лечения
у 354 больных с СМВ, находившихся на лечении в специализированном центре по лечению больных с гастродуоденальными кровотечениями [22]. Анализ показал, что при продолжающемся кровотечении следует применять комбинированный способ: так называемую «жидкостную» диатермокоагуляцию в сочетании с последующей инсуффляцией гранулированного сорбента (гелевина, диовина) на область разрыва. При состоявшемся (спонтанно остановившемся) кровотечении уже на догоспитальном этапе во время проведения диагностической ЭГДС следует переходить на лечебную эндоскопию - проводить эндоскопическую профилактику возникновения рецидива кровотечения. У больных с кровотечением типа Fla (тромбированный сосуд) (по I. Forrest, 1974) автор рекомендует применять следующий комбинированный способ: «жидкостная» диатер-мокоагуляция тромбированного сосуда с последующим нанесением гранулированного сорбента. У больных с кровотечением типа Flb (сгусток) и Flc для профилактики рецидива кровотечения следует на область дефекта со сгустком или гематином инсуффлировать гранулированный сорбент (гелевин, диовин). Именно применение данной методики дало возможность значительно снизить риск рецидива геморрагии. Так, при кровотечении типа Flla эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения позволила уменьшить их частоту в 7,4 раз (с 22,9 до 3,4%), при кровотечении типа Fllb - в 3,4 раза (с 28,4 до 8,3%). Совершенствование методов эндоскопического гемостаза с применение гранулированных сорбентов для профилактики рецидивов кровотечения, позволило предотвратить выполнение экстренных оперативных вмешательств у больных с СМВ, добиться результатов надежного гемостаза с помощью разработанной и апробированной методикой последовательного применения гранулированных сорбентов с заданными новыми свойствами [22,25]. Данными авторами разработана и внедрена комплексная комбинированная программа применения местных и гемостатических средств в сочетании с эндоскопической пневмоинсуффляцией сорбентов [1,2,7,8,13,14,16,18,19,22,23,25]. В случае безуспешности применения у пациентов эндоскопического гемостаза перспективно лапароскопическое ушивание разрывов [10].
Заключение. В настоящее время накоплено большое количество данных о многочисленных этиологических факторах, способствующих образованию кровоточащих разрывов эзофагокар-диальной области, но только четкое понимание этиологии и патогенеза СМВ способствовало
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 161-172
качественно новому осмыслению и подходу в диагностике и лечении пациентов с неязвенными геморрагиями, в том числе и с СМВ. Только строго последовательное применение методологии и алгоритмов изучения типовой, вариантной, клинической анатомии позволило выявить закономерности развития разрывно-
геморрагического синдрома у человека (синдрома Меллори-Вейсса). В основе данного заболевания лежит не просто механический разрыв слоёв пищеводно-желудочного перехода, а синдром, который правильнее было бы называть разрывно-геморрагическим [25]. Суть его состоит не только в образовании разрыва (дефекта) слоёв ЖКТ вследствие повышения внутрижелу-дочного и внутрибрюшного давления (например, неукротимая рвота на фоне злоупотребления алкоголем), других ятрогенных факторов (стресс, прием грубой пищи, голод и др.), а и в кровопотере с последующим развитием анемии. Лечение пациентов с СМВ целесообразно и наиболее эффективно следует проводить в специализированных организованных Центрах по лечению больных с острыми ЖКК, в которых разработаны и реализуются комплексные программы диагностики, лечения, профилактики и предупредительной диагностики.
Именно подобный организационный подход может повысить качество оказания меди-
Литература
1. Баткаев А.Р. Комплексное лечение неязвенных гаст-родуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии (экспериментально-клиническое исследование): Дис. д-ра мед. наук. Воронеж, 2010. 220 с.
2. Бондаренко А.А. Жидкостная диагермокоагуляция при эндоскопической остановке профузных язвенных гастродуоденальных кровотечений: Автореф. дис. канд. мед. наук. Воронеж, 2003. 22 с.
3. Диагностика язвенных форм рака желудка / Баев В.Е. [и др.]. Воронеж, 2003. 112 с.
4. Чередников Е.Ф., Малеев Ю.В., Баткаев А.Р., Черных А.В., Аристов И.В. Диплом РАЕН № 324 на открытие. Закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома у человека (синдрома Меллори-Вейсса); Воронеж. гос. мед. академия им. Н.Н. Бурденко. № A-410; заявл. 17.07.06; опубл. 25.01.07.
цинской помощи больным с СМВ в условиях мегаполиса, накоплению опыта, концентрации высокопрофессиональных медицинских кадров. Лечение пациентов с СМВ должно быть основано на оптимизации комплексного комбинированного применения местных и системных гемо-статических средств, а также индивидуальных способов эндоскопического гемостаза. Использование внутрипросветной эндоскопической технологии в комплексной терапии способствует достижению стабильного гемостаза, сокращению числа рецидивов кровотечения и числа экстренных операций на высоте кровотечения, а следовательно, и снижению летальности.
К сожалению, в настоящее время нет специфических способов лечения пациентов с СМВ и их ещё предстоит разработать. Профилактика заболевания заключается в гармонизации режима жизни, работы и отдыха; правильного полноценного питания; исключения вредных привычек; а зачастую - и в изменении самого образа жизни, ответственном отношении к своему здоровью и здоровью окружающих, переосмыслении материальных и истинно духовных ценностей в сложившихся техногенных условиях современной жизни человека.
References
Batkaev AR. Kompleksnoe lechenie neyazvennykh ga-stroduodenal'nykh krovotecheniy s ispol'zovaniem vnutriprosvetnoy endoskopii (eksperimental'no-klinicheskoe issledovanie) [Comprehensive treatment of non-ulcerative Gast-roduodenalnyh bleeding with intraluminal endoscopy (experimentally-clinical research)] [dissertation]. Voronezh (Voronezh region); 2010. Russian.
Bondarenko AA. Zhidkostnaya diagermokoagulyatsiya pri endoskopicheskoy ostanovke profuznykh yazven-nykh gastroduodenal'nykh krovotecheniy [Liquid di-agermokoagulyatsiya during endoscopic stop profuse bleeding gastroduodenal ulcer] [dissertation]. Voronezh (Voronezh region); 2003. Russian. Baev VE, et al. Diagnostika yazvennykh form raka zhe-ludka [Diagnostics of the ulcerous forms of cancer of the stomach]. Voronezh; 2003. Russian. Cherednikov EF, Maleev YuV, Batkaev AR, Chernykh AV, Aristov IV. Diplom RAEN № 324 na otkrytie. Za-konomernost' razvitiya razryvno-gemorragicheskogo sindroma u cheloveka (sindroma Mellori-Veyssa) [Diploma RAEN № 324 for the discovery. Laws governing the development of explosive- hemorrhagic syndrome in man (Mellori- Weiss syndrome)]; Voronezh. gos. med. akademiya im. N.N. Burdenko. № A-410; zayavl. 17.07.06; opubl. 25.01.07. Russian.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 161-172
5. Чередников Е.Ф., Малеев Ю.В., Баткаев А.Р., Черных А.В., Аристов И.В. Закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома у человека (синдром Меллори-Вейсса). Научные открытия: сб. кратких описаний научных открытий, научных гипотез. М., 2008. С. 8-11.
6. Карицкий А.И. Синдром Меллори-Вейсса. Диагностика и лечение: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 1993. 20 с.
7. Кашурникова М.А., Чередников Е.Ф., Зимарин Г.И., Купцов А.А., Чередников Е.Е., Деряева О.Г., Попов А.В., Адианов В.В., Овчинников И.Ф. Лечение больных с пищеводно-желудочными кровотечениями в условиях работы специализированного центра // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. Т. 5, № 4. С. 691-704.
8. Лечение больных с неязвенными гастродуоденаль-ными кровотечениями с использованием новых технологий / Баткаев А.Р. [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2009. № 2. С. 27-32.
9. Луцевич Э.В. Неязвенные желудочно-кишечные кровотечения: Автореф. дис...д-ра мед. наук. М., 1971. 40 с.
10. Матвеева Е.А. Диагностика и лечение синдрома Мэллори-Вайса (обзор) // Новости хирургии. 2012. Т. 20, № 1. С. 105-108.
11. Мирошников Б.И., Рассказов А.К. Синдром Мелло-ри-Вейсса. СПб, 1994. 82 с.
12. Новый подход к механизму образования разрывов при синдроме Меллори-Вейсса / Чередников Е.Ф. [и др.] // Вестник Воронежского государственного университета. Серия: «Химия. Биология. Фармация». 2005. № 1. С. 156-165.
13. Опыт инновационного подхода к решению проблемы острых желудочно-кишечных кровотечений / Чередников Е.Ф. [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирурги. 2010. Т. 3, № 4. С. 436437.
14. Опыт использования эндоскопии в диагностике и лечении желудочных кровотечений в многопрофильном стационаре / Афанасьева А.Ф. [и др.] // Тезисы докладов 12 московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2008. С. 33-35.
15. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М., Медицина, 1984. 92 с.
Cherednikov EF, Maleev YuV, Batkaev AR, Cher-nykh AV, Aristov IV. Zakonomernost' razvitiya ra-zryvno-gemorragicheskogo sindroma u cheloveka (sindrom Mellori-Veyssa) [Laws governing the development of explosive- hemorrhagic syndrome in man (Mel-lori- Weiss syndrome)]. Nauchnye otkrytiya: sb. kratkikh opisaniy nauchnykh otkrytiy, nauchnykh gi-potez. Moscow; 2008. Russian.
Karitskiy AI. Sindrom Mellori-Veyssa. Diagnostika i lechenie [Mellori-Weiss syndrome. Diagnostics and the treatment] [dissertation]. Sankt-Peterburg (Leningrad region); 1993. Russian.
Kashurnikova MA, Cherednikov EF, Zimarin GI, Kupt-sov AA, Cherednikov EE, Deryaeva OG, Popov AV, Adianov VV, Ovchinnikov IF. Lechenie bol'nykh s pishchevodno-zheludochnymi krovotecheniyami v usloviyakh raboty spetsializirovannogo tsentra [Treatment of patients with the esophagal-stomachic hemorrhages in the conditions for work of the specialized center]. Vestnik eksperimental'noy i klinicheskoy khirurgii. 2012;5(4):691-704. Russian.
Batkaev AR, et al. Lechenie bol'nykh s neyazvennymi gastroduodenal'nymi krovotecheniyami s ispol'zova-niem novykh tekhnologiy [Treatment of patients with the neyazvennymi gastroduodenal hemorrhages with the use of the new technologies]. Vestnik khirurgi-cheskoy gastroenterology. 2009;2:27-32. Russian. Lutsevich EV. Neyazvennye zheludochno-kishechnye krovotecheniya [Neyazvennye gastrointestinal hemorrhages] [dissertation]. Moscow (Moscow region); 1971. Russian.
Matveeva EA. Diagnostika i lechenie sindroma Mellori-Vaysa (obzor) [Diagnostics and the treatment of the syndrome of mellori-vaysa (survey)]. Novosti khirurgii. 2012;20(1):105-8. Russian.
Miroshnikov BI, Rasskazov AK. Sindrom Mellori-Veyssa [Mellori- Weiss syndrome]. SPb; 1994. Russian. Cherednikov EF, et al. Novyy podkhod k mekhanizmu obrazovaniya razryvov pri sindrome Mellori-Veyssa [New approach to the mechanism of formation of flow separation with Mellori- Weiss syndrome]. Vestnik Voro-nezhskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: «Khi-miya. Biologiya. Farmatsiya». 2005;1:156-65. Russian. Cherednikov EF, et al. Opyt innovatsionnogo podkho-da k resheniyu problemy ostrykh zheludochno-kishechnykh krovotecheniy [Experience of innovation approach to the solution of the problem of the sharp gastrointestinal hemorrhages]. Vestnik eksperimen-tal'noy i klinicheskoy khirurgi. 2010;3(4):436-7. Russian. Afanas'eva AF, et al. Opyt ispol'zovaniya endoskopii v diagnostike i lechenii zheludochnykh krovotecheniy v mnogoprofil'nom statsionare [Experience of the use of an endoscopy in diagnostics and treatment of stomachic hemorrhages in the multiprofile hospital]. Tezisy dokla-dov 12 moskovskogo Mezhdunarodnogo kongressa po endoskopicheskoy khirurgii. Moscow; 2008. Russian. Pantsyrev YuM, Gallinger Yul. Operativnaya endosko-piya zheludochno-kishechnogo trakta [Operational endoscopy of the gastrointestinal tract]. Moscow:
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 161-172
16. Пудиков М.Н., Чередников Е.Ф., Баткаев А.Р., Малеев Ю.В., Баев В.Е. Патент на изобретение № 2256452. Российская Федерация. Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса. Воронежская гос. мед. академия им. Н.Н. Бурденко. № 2004120912: заявл. 12.07.04: опубл 20.07.05.
17. Оптимизация лечебной тактики при синдроме Меллори-Вейсса. / Семенов Д.Ю. [и др.] // Тезисы докладов 14-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2010. С. 332-333.
18. Современные взгляды на этиологию и патогенез разрывно-геморрагического синдрома (синдрома Меллори-Вейсса) / Чередников Е.Ф. [и др.] // Архив анатомии и гистопатологии. 2016. Т. 5, № 1. С. 86-98.
19. Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса. / Чередников Е.Ф. [и др.] // Журнал теоретической и практической медицины. 2005. Т. 3, №3. С. 375.
20. Тимербулатов Ш.В. Диагностика и лечебная тактика при синдромах внутриполостной гипертензии в абдоминальной хирургии (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук наук. Уфа, 2013. 48 с.
21. Топографо-анатомические предпосылки развития синдрома Мэллори-Вейсса / Чередников Е.Ф. [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015. № 52. С. 153-154.
22. Чередников Е.Е. Лечение больных с разрывно-геморрагическим синдромом Меллори-Вейсса в специализированном центре: Дис. канд. мед. наук, 2011. 104 с.
23. Чередников Е.Ф., Баткаев А.Р. Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2009. Т. 2, № 4. С. 291-304.
Meditsina; 1984. Russian.
Pudikov MN, Cherednikov EF, Batkaev AR, Maleev YuV, Baev VE. Patent na izobretenie № 2256452. Ros-siyskaya Federatsiya. Sposob lecheniya sindroma Mel-lori-Veyssa. Voronezhskaya gos. med. akademiya im. N.N. Burdenko. № 2004120912: zayavl. 12.07.04: opubl 20.07.05. Russian.
Semenov DYu, et al. Optimizatsiya lechebnoy taktiki pri sindrome Mellori-Veyssa. [Optimization of therapeutic tacticians with Mellori- Weiss syndrome]. Tezisy dokladov 14-go Moskovskogo Mezhdunarodnogo kon-gressa po endoskopicheskoy khirurgii. Moscow; 2010. Russian.
Чередников ЕФ, et al. Современные взгляды на этиологию и патогенез разрывно-геморрагического синдрома (синдрома Меллори-Вейсса). [Contemporary views on etiology and pathogenesis of explosive-hemorrhagic syndrome (Mellori- Weiss syndrome)]. Архив анатомии и гистопатологии. 2016;5(1):86-98. Cherednikov EF, et al. Sposob lecheniya sindroma Mel-lori-Veyssa. [Method of treating Mellori- Weiss syndrome.]. Zhurnal teoreticheskoy i prakticheskoy medit-siny. 2005;3(3):375. Russian.
Timerbulatov ShV. Diagnostika i lechebnaya taktika pri sindromakh vnutripolostnoy gipertenzii v abdomin-al'noy khirurgii (kliniko-eksperimental'noe issledova-nie) [Diagnostics and therapeutic tactics with the syndromes of intracavitary hypertension in the abdominal surgery (clinical-experimental study)] [dissertation]. Ufa; 2013. Russian.
Cherednikov EF, et al. Topografo-anatomicheskie predposylki razvitiya sindroma Mellori-Veyssa. [Topographic-anatomic prerequisites of the development of Mellori- Weiss syndrome]. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii. 2015;52:153-4. Russian. Cherednikov EE. Lechenie bol'nykh s razryvno-gemorragicheskim sindromom Mellori-Veyssa v spet-sializirovannom tsentre [Treatment of patients with the explosive- hemorrhagic syndrome of Mellori- Weiss in the specialized center] [dissertation]; 2011. Russian. Cherednikov EF, Batkaev AR. Kompleksnoe lechenie neyazvennykh gastroduodenal'nykh krovotecheniy s ispol'zovaniem vnutriprosvetnoy endoskopii [Complex treatment of the neyazvennykh gastroduodenal hemorrhages with the use of the intra-clearance endosco-py]. Vestnik eksperimental'noy i klinicheskoy khirurgii. 2009;2(4):291-304. Russian.
Mallory K, Weiss S. Hemorrhages from lacerations of the cardiac orifice of the stomach due to vomiting. Am. J. Med. Sci. 1929;178:506-15.
Cherednikov EF, Kunin AA, Cherednikov EE, Moisee-va NS. The role of etiophatogenetic aspects in prediction and prevention of discontinuoushemorrhagic (Mal-lory-Weiss) sendrome. EMPA Journal. 2016;7(7). DOI: 10.1186/s13167-016-0056-4
24. Mallory K., Weiss S. Hemorrhages from lacerations of the cardiac orifice of the stomach due to vomiting // Am. J. Med. Sci. 1929. Vol. 178. P. 506-515.
25. Cherednikov E.F., Kunin A.A., Cherednikov E.E., Moi-seeva N.S. The role of etiophatogenetic aspects in prediction and prevention of discontinuoushemorrhagic (Mallory-Weiss) sendrome // EMPA Journal. 2016. Vol. 7, No 7. doi: 10.1186/s13167-016-0056-4
