CC BY
35
УДК: 616.18-001-089
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ К ВОПРОСУ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
Э.Ю. ВАЛИЕВ1, Ж.Ю. ЖАББАРОВ2, Б.Р. КАРИМОВ1, Х.А. ТИЛЯКОВ3 , О.А. ГАНИЕВ1
1 Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи 2Бухарский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи 3Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи
Современный травматизм характеризуется увеличеним доли пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями. Одним из сложных и проблематичных в плане лечения повреждений при сочетанной травме являются переломы бедренной кости. В настоящее время результаты оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой нельзя признать удовлетворительными. Объем оперативной стабилизации костных отломков, а также сроки выполнения оперативного вмешательства до сих пор вызывают споры специалистов. Предложенная концепция ближайшей тотальной помощи (early total caree - ETC) имела множество недостатков. Считаем более рациональным систему «damage control». При переломах бедренной кости лишь использование хирургических методик фиксации создаёт оптимальные условия для консолидации отломков и восстановления функции конечностей. На наш взгляд, диагностика, оптимизация тактики и методов лечения, а также разработка профилактических мероприятий в отношении наиболее часто встречающихся жизнеугрожающих осложнений у данной категории больных должны быть на основе расширения показаний к малоинвазивным технологиям с применением аппаратов наружной фиксации.
Ключевые слова: сочетанная травма, политравма, переломы бедренной кости, остеосинтез.
CONTEMPORARY VIEWS ON THE PROVISION OF SPECIALIZED ASSISTANCE TO VICTIMS WITH FEMORAL FRACTURES IN COMBINED TRAUMA
E.Y. VALIEV1, J.Y. JABBAROV2, B.R. KARIMOV1, H.A. TILYAKOV3, O.A. GANIEV1
Republican Scientific Center of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan, 2Bukhara branch of the Republican Scientific Center of Emergency Medicine, Bukhara, Uzbekistan, 3Samarkand branch of the Republican Scientific Center of Emergency Medicine, Samarkand, Uzbekistan
Modern traumatism is characterized by an increase in the proportion of victims with multiple and combined injuries. One of the most difficult and problematic in terms of treatment of injuries with combined trauma are fractures of the femur. Currently, the results of providing medical care to victims with severe combined trauma can not be
considered satisfactory. The volume of operative stabilization of bone fragments, as well as the timing of surgical intervention still cause controversy among specialists. The proposed concept of early total care (ETC) had many disadvantages. We consider the «damage control» system to be more rational. In femoral fractures, only the use of surgical fixation techniques creates optimal conditions for the consolidation of fragments and restoration of limb function. In our opinion, diagnostics, optimization of tactics and methods of treatment, as well as the development of preventive measures for the most common life-threatening complications in this category of patients should be based on the expansion of indications for minimally invasive technologies using external fixation devices.
Keyword: concomitant injury, polytrauma, fractures of the femur, osteosynthesis.
Вторая половина ХХ и начало XI столетия войдут в историю хирургии повреждений как время появления, распространения и интенсивного изучения множественных и сочетанных повреждений, которые в травматологических стационарах встречаются в 16-25% случаев [1,6,11,46].
Травматизм наряду с болезнями системы кровообращения и онкологическими заболеваниями является одной из основных медико-социальных проблем в большинстве стран мира. Данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) свидетельствуют о высоком уровне заболеваемости и смертности вследствие травм в первую очередь среди лиц молодого трудоспособного возраста. В мире ежегодно регистрируется более 5 млн случаев смерти в результате травматизма, что составляет около 10% общего числа умерших. Ежегодно число травм и отравлений в европейском регионе превышает 120 млн, из них 220 тыс. заканчивается смертельным исходом [2]
По рекомендации Всемирной организации здравоохранения в большинстве развитых стран мира смертность от травм исчисляют не только по фактическому количеству погибших, но и по годам не дожитой жизни. В возрасте от 1 года до 45 лет у мужчин и от 1 года до 35 лет у женщин несчастные случаи составляют главную при-
чину смерти. У молодых мужчин в возрасте 20-24 лет несчастные случаи составляют более 80% причин смерти, у женщин 15-19 лет - 5% [21].
Структура травм по видам и характеру повреждений сохраняется практически постоянной: бытовые травмы составляют 4050%, уличные - 30-36%, школьные - от 6 до 8%, спортивные - 4%, транспортные - от 1 до 1,5%. По оценкам А^. Вае^, более 42% мужчин и 27% женщин получали перелом в детстве, а 50% всех смертельных случаев в детском возрасте с 1 до 14 лет является результатом несчастных случаев [59].
Одним из наиболее частых сочетанных повреждений, по данным В.В. Лебедева с соавт (2000), составляет сочетанная черепно-мозговая травма, которая регистрируется в 42,2-68% случаев всех повреждений, причем у 37,7% пострадавших ЧМТ сочетается с переломами длинных костей [51].
Научный интерес к проблеме сочетан-ной травмы возник в связи со значительным ростом летальности при тяжелых сочетанных травмах и политравмах. Летальность при изолированной скелетной травме составляет 1,5-2%, при сочетанной -28,6%, при политравме с доминирующими повреждениями опорно-двигательного аппарата, груди, живота, а также при тяжелых черепно-мозговых травмах достигает 90-100% [1,10,11,28].
Наиболее тяжёлые повреждения, соче-танные травмы, шок, гибель пострадавших на догоспитальном этапе связаны с дорожно-транспортными происшествиями [3,63], летальность при которых достигает 60% [34,59]. Более 47% пострадавших остаются инвалидами, что способствует возрастанию социальной напряжённости в обществе [33].
За последние десятилетия происходит изменение структуры травматизма [42] за счёт возрастания тяжести повреждений и увеличения доли сочетанных травм, частота которых достигает 55-80%, что обусловливает высокую летальность и инвали-дизацию лиц молодого трудоспособного возраста. Особенно актуальна данная тенденция для детей, т.к. удельный вес их в общем количестве случаев сочетанной травмы ежегодно увеличивается [57].
Сочетанные повреждения являются одной из ведущих причин утраты функциональной деятельности. Инвалидность вследствие повреждений ОДС и их последствий при сочетанной травме находится в прямой зависимости от тяжести перенесённой травмы. Посттравматические состояния, приводящие к длительным функциональным расстройствам, инвалидности и психологическим последствиям, отмечаются у 10-42% пострадавших [9,10].
Тяжёлая сочетанная травма представляет возрастающую проблему в здравоохранении [35] и требует совершенствования диагностических и лечебных алгоритмов [39,55]. Лечение потерпевших в специализированных центрах имеет более низкие показатели смертности по сравнению с больницами общего профиля [37,42]. Однако из-за высоких экономических затрат, особенно в развивающихся странах, большинство пострадавших с сочетанной травмой лечится в больницах общего профиля, что в свою очередь сказывается на результатах лечения и смертности. Только
53% поступают в отделение реанимации во время «золотого часа». При анализе причин сочетанных повреждений у 54,8% пациентов они были связаны с дорожно-транспортными происшествиями, 26,9% пострадавших составили пешеходы, среди детей этот показатель достигает 81,7% [23,24,56]. У большинства пострадавших детей восстановительный потенциал намного больше, чем у взрослых пациентов, в отношении опорно-двигательного аппарата, а также других систем [40,49,64,66].
Согласно данным С.П. Миронова, в последние пять лет отмечается стабилизация уровня травматизма среди взрослого и детского населения без тенденции к снижению, между тем уровень травматизма среди подростков увеличивается примерно на 1,5% в год. Количество переломов длинных костей скелета продолжает неуклонно расти, при этом отмечается рост удельного веса переломов у молодого и работоспособного населения [36].
Полисистемные и полиорганные поражения человека имеют в последнее десятилетия устойчивую тенденцию к росту распространенности и увеличению тяжести повреждения. Существенным компонентом полисистемных поражений являются повреждение компонентов опорно-двигательного аппарата, причем эти повреждения носят более тяжелый характер, чем при изолированной травме: открытые переломы встречаются в 2,5 раза чаще, при этом открытые переломы III степени в 6,0 раза чаще, также значительно чаще встречаются оскольчатые переломы и компрессионные повреждения мягких тканей. Одновременно с этим стоит отметить и тот факт, что репаративные процессы протекают в условиях, возникающих при полисистемных и полиорганных повреждениях травматической болезни, что приводит к значительным изменениям в клиническом течении заживления переломов [17,20].
Крайне примечательно и неоспоримо мнение Е.К. Гуманенко с соавт., что при травмах легкой и средней тяжести использование понятия «травматическая болезнь» нецелесообразно, только для тяжелых травм, сопровождающихся в остром периоде травматическим шоком или другими формами нарушений жизненно важных функций, целесообразно использовать концепцию травматической болезни [18].
По нашему глубокому убеждению использование концепции травматической болезни необходимо учитывать с практической целью для определения оптимальной тактики лечения больного с тяжелой травмой.
Авторы на основании клинико-патогене-тических и клинико-статистических исследований указывали на целесообразность выделения четырех периодов травматической болезни [29]:
Первый (острый) - период острых нарушений жизненно важных функций. Начинается сразу после травмы и продолжается 6-12 часов.
Второй - период относительной стабилизации жизненно важных функций. От 12 до 48 часов.
Третий - период максимальной вероятности развития осложнений травмы. Начинается с 3-х суток и завершается 10-ми сутками.
Четвертый - период полной стабилизации жизненно важных функций. Продолжается до выздоровления пострадавших.
Ещё одним немаловажным фактором, имеющим значение при выборе тактики лечения и определения прогноза при сочетанной травме, является оценка тяжести состояния и повреждения.
H.R. ^атрюп в 1980 году [62] предложил шкалу по сортировке и прогнозированию исхода у травматологических больных -Trauma Score - Шкала травмы (TS), где учитывался капиллярный кровоток, экскурсия
грудной клетки с частотой дыхания, систолическое артериальное давление. В 1989 году H.R. ^атрюп и соавт. упростили и доработали свою шкалу, добавив показатели шкалы ком Глазго, после чего классификация - RTS (revised - переработанная) стала популярной и часто используемой [61]. Американский комитет хирургов по травме предложил использовать эту шкалу в качестве алгоритма для сортировки пострадавших от травм [61].
H.J. Oestern et al. в 1983 году представили шкалу при политравме - Polytraumaschlussel (PTS), разработанную в Hannover medical school, в литературе называемой Ганноверской [67]. В нее были включены типичные повреждения головы, груди, живота, таза, конечностей, оцениваемые в баллах. В дальнейшем шкала PTS была усовершенствована и включала 44 отдельных диагноза, возраст, показатели кислотно-основного состояния. По данным авторов этой шкалы, достоверность прогноза составляет 7592%. Г.Н. Цыбуляк [53] считает, что шкала PTS проста, доступна, не требует большого времени для подсчета и дает прогностические ответы с точностью до 90%.
S. Baker с соавт. [65] усовершенствовали шкалу AIS и создали шкалу повреждений Injury Severity Score (ISS), где все травмы в зависимости от тяжести были разделены на 5 категорий и обозначены кодами. S. Baker для прогнозирования исходов при множественных и сочетанных травмах предложил суммацию квадратов кодов, обозначающих травмы различных областей тела. Чем больше сумма квадратов кодов, тем короче жизнь пострадавшего после травмы. Несмотря на достигнутые успехи, шкала ISS, как и шкала AIS, имела недостатки, а именно: при расчете суммарной балльной оценки не учитывается возможность наличия парных (димелических) повреждений и недостаточно точное соотношение кодов травм и их тяжести.
C.R. Boyd et al. в 1987 году предложил шкалу оценки тяжести повреждений (Trauma and Injury Severity Score - TRISS) [60], которая была создана путем симбиоза анатомических повреждений шкалы ISS с данными переработанной шкалы RTS. В шкале TRISS дается оценка вероятности выживания математическими методами расчета, причем для исхода большое значение имеет не анатомическая тяжесть повреждения, а физиологический статус больного в начале лечения. По мнению В.И. Карта-венко с соавт. (1997) [25], шкала TRISS не учитывает множественные повреждения в одной анатомической области и имеет чувствительность не выше 60%.
При политравме - травмы конечностей являются доминирующими у 19,5-30,0% пострадавших, у 16,0-32,0% больных наблюдаются различные варианты сочетания ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота с тяжелыми травмами опорно-двигательной системы. Помимо этого, часть пострадавших с закрытыми и открытыми повреждениями ОДА входят в группу политравм без ведущего повреждения, общая доля которых в структуре данной патологии достигает 60% [2,41]. Однако имеются сообщения, что повреждения конечностей являются ведущими более чем у половины (61%) пострадавших с политравмой [11].
Наиболее неблагоприятным в отношении риска осложнений и вероятного летального исхода является сочетание диафизарного перелома бедра с черепно-мозговой травмой, при котором частота осложнений достигает 65%, что объясняется развитием синдрома взаимного отягощения, который приводит к отеку головного мозга, а также полиорганной недостаточности [48].
Согласно исследованиям, проведенным Капустиным Р.Ф, наиболее частым повреждением опорно-двигательной системы, как
компонента полисистемного поражения, является перелом бедренной кости, который встречается в 18,6% случаев, при этом наиболее часто повреждаются средняя треть бедренной кости 50,2%, проксимальный эпиметафиз 32,3% и дистальный эпи-метафиз 16,5%. В 25,8% переломы являются открытыми. Наиболее часто отмечено сочетание переломов бедренной кости с торакальными повреждениями - 71,8 %, из них повреждения органов грудной клетки - 50,6%, практически все эти случаи сопровождались развитием гемоторакса, пневмоторакса или гемопневмоторакса. Данное сочетание наиболее часто встречается у мужчин в возрасте от 20 до 30 лет (37,5%) [25].
Исследования, проведенные группой ученых под руководством профессора Цы-буляк Г.Н., выявили, что сочетание переломов бедренной кости с абдоминальной травмой встречается в 62,9% случаев переломов бедренной кости при политравме, при этом повреждение селезенки встречается в 8,9% случаев, печени - в 21,8% случаев, полых органов - в 8,9% случаев, брыжейки - в 17,9%, поджелудочной железы - в 5,1%. Наиболее часто сочетание данных повреждений встречается в возрастной группе 20-30 у мужчин, 24,5% - у женщин в возрастной группе 40-50 (29,6%). Сочетание переломов бедра с краниофасциальной травмой встречается в 40,3% случаев, при этом сотрясение головного мозга отмечено у 34,8% пострадавших, ушиб головного мозга - у 64,3%, травматические интракра-ниальные кровоизлияния - в 30,4 %, переломы костей черепа - в 22,3%, наиболее часто данное сочетание встречается у мужчин в возрастной группе 30-40 лет (30,6%), у женщин - 50-60 лет (28,7%) [52,53].
Сочетание переломов бедренной кости с торакоабдоминальной травмой встречается в 5,6%, при этом данный вид сочетания отмечен наиболее часто у мужчин
в возрастной группе - 20-30 лет (31,6%), у женщин - 40-50 лет (34,8%). Сочетание переломов бедренной кости с краниотора-коабдоминальной травмой встречается в 56,4% случаев, наиболее часто - у мужчин в возрастной группе - 20-30 лет (29,8%), у женщин - 30-40 лет (24,9%). Сочетание переломов бедренной кости с переломами других костей, как компонентов полисистемного поражения, встречается - в 69,4% случаев, при этом наиболее часто отмечается сочетание с переломами костей голени - 33,1%, плеча - 9,7%, позвоночника - 4,1%, предплечья - 9,7%, таза - 26,6%, стопы - 11,3%, кисти - 1,6%, при этом необходимо отметить характерную особенность этих сочетаний, имеющую важное лечебно-тактическое значение. Открытые переломы бедренной кости, как правило, в 88,6% случаев сочетаются с открытыми переломами других костей скелета. Этот факт является отражением механизма травмо-генеза при полисистемных поражениях. На втором месте по частоте встречаемости, как компонент полисистемных повреждений, являются переломы тазовых костей [20,21,28,44].
Одной из нерешенных проблем современной хирургии является лечение сочетанной травмы сосудов и костей конечностей. Сочетанные повреждения сосудов и костно-суставной системы составляют 4,3-10% от общего числа переломов костей конечностей. При лечении этого контингента больных перед хирургами часто возникает дилемма - проводить первичную ампутацию либо попытаться сохранить конечность. Несмотря на успехи в хирургическом лечении больных с сочетанными повреждениями артерий и костей конечностей, отмечается высокая частота ампутаций (3-60%) и летальных исходов (7,3-24,0%) [5,11].
В многочисленных работах подчеркивается, что реабилитация пациентов с переломами бедренной кости остается сложной
задачей. Изначально данные повреждения относятся к нестабильным по причине значительного мягкотканного массива и весомого рычага, прикладываемого к костным отломкам [57]. Всё это в сочетании с дева-скуляризацией костных отломков и интерпозицией мягких тканей повышает риск замедленной консолидации, несращения перелома и образования ложных суставов диафиза бедренной кости [6].
Много нерешенных вопросов связано с выбором методов лечения переломов бедренной кости. На протяжении XX века исторически сложились основные подходы в лечении диафизарных переломов бедренной кости. Так, при консервативной тактике срок лечения больных с переломом бедра скелетным вытяжением за периферический отдел конечности достигал 14-16 недель. Этапность консервативного лечения предусматривает иммобилизацию поврежденной конечности гипсовой повязкой до полной консолидации перелома [7,22].
Группой ученых под руководством доктора медицинских наук, профессора Каплан А.В. было установлено, что при консервативном лечении диафизарных переломов бедренной кости в 22-45% случаев диагностируют несращение, а в 65-83% -укорочение более 1 см с многоплоскостными деформациями поврежденного сегмента [22,43,59]. Перечисленные выше недостатки и особенности консервативного метода лечения делают его практически невозможным для применения в условиях современного специализированного стационара, а скелетное вытяжение оставляет за собой право на существование только как этап предоперационного ведения пациента при невозможности хирургического вмешательства [30].
Исходя из этого, Воронкевич И.А. [13], изучив возможности существующих способов остеосинтеза, усовершенствовал ряд
устройств для внеочагового остеосинте-за переломов стержневыми аппаратами, а также разработал методику, показания и противопоказания к их применению у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой и переломами в раннем периоде после полученной травмы. Но предлагаемые автором устройства хорошо применимы при диафизарных поперечных и косопоперечных переломах и малоэффективны при оскольчатых, внутри- и околосуставных переломах, что суживает диапазон применения их у больных с сочетанной травмой.
В 1992 году Березка Н.И. [8] на опыте лечения 86 больных с сочетанной травмой предложил методику интрамедуллярного внутрикостного остеосинтеза переломов бедренной кости стержнем специальной конструкции, концы которой имели четырехгранную форму, что по задумке автора исключало ротационные смещения. Дополнительно автор накладывал неполно комплектный аппарат Илизарова из 2-х колец, что исключало дополнительную внешнюю гипсовую иммобилизацию. Тем самым, по мнению автора, создавалась мобильность больного в постели, облегчался уход за пострадавшим. Но автор в своей работе конкретно не указал сроки оперативного лечения, к тому же эта методика применима только при диафизарных переломах и технически сложна у больных с оскольчатыми, внутри- и околосуставными переломами. Также, учитывая большой мышечный массив бедренного сегмента, вероятность развития гнойных осложнений вокруг спиц аппарата Илизарова возрастает, что недопустимо у больных с соче-танными повреждениями.
Сувалян А.Г. с соавт. [48], проанализировав результаты лечения 59 пострадавших с сочетанными повреждениями черепа и опорно-двигательного аппарата, определил показания к остеосинтезу в зависимо-
сти от оценки тяжести черепно-мозговой травмы, и при тяжести черепно-мозговой травмы, соответствующей 6 баллам и выше по шкале ком Глазго, рекомендовал не препятствовать операциям на конечностях. В то же время наличие шока считал абсолютным противопоказанием к остео-синтезу. Приводя пример лечения больного, у которого в течение первых 7 часов после травмы была произведена нейрохирургическая операция по поводу суб- и эпидуральной гематомы головного мозга, операцию на поврежденной бедренной кости произвели на 2 сутки, что по нашему мнению, нелогично, ибо операции на опорно-двигательном аппарате желательно производить параллельно или хотя бы последовательно с нейрохирургической, в один наркоз, когда действуют компенсаторные механизмы и возможна хирургическая агрессия. Откладывание операции на опорно-двигательном аппарате, по нашему мнению, ошибочно, потому что повторный наркоз с неизбежной повторной перекладкой больного на операционный стол является большей агрессией, усугубляющей состояние больного, осложняет течение и лечение черепно-мозговой травмы, затрудняет выведение пострадавшего из состояния шока.
Согласно мнению Гринева М.В. с соавт. [15], «В отличие от изолированных повреждений, не сопровождающихся шоком, при шокогенной моно- и политравме с оперативным лечением повреждений опорно-двигательного аппарата нельзя не торопиться из-за реальной опасности развития различных осложнений, обусловленных снижением иммунной защиты в постшоковом периоде, наличием сочетанных повреждений. Опасен как необоснованный радикализм, ведущий к увеличению летальности, так и отказ от операции, чреватый реальной угрозой развития тяжелых гипостатических и раневых осложнений
вследствие недостаточной репозиции и фиксации отломков костей.
Долгое время считалось, что оперативное лечение повреждений бедренной кости связано с неоправданно высоким риском развития осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде, а также трудностью хирургической техники, повышенными требованиями к оснащению операционной. В настоящее время хирургическое лечение пострадавших с переломами диафиза бедренной кости и их последствиями является основным в специализированных медицинских учреждениях
Таким образом, предпосылками успешного лечения становятся наличие общепринятой и клинически значимой классификации, а также четкого определения сочетанных повреждений, знание и владение методами проведения неотложных процедур на всех этапах лечения.
Тем не менее, в литературе мало данных по проблеме лечения двусторонних переломов нижних конечностей у пострадавших с сочетанной травмой, а именно -тактике лечения переломов обоих бедренных костей.
Остается множество нерешенных проблем в отношении выбора тактики лечения переломов бедра у пострадавших с сочетанной травмой.
В настоящее время результаты оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой на догоспитальном и раннем госпитальном этапах нельзя признать удовлетворительными [53]. На исход лечения при политравме прежде всего влияет организация медицинской помощи, и существенного улучшения можно ожидать только при совершенствовании системы её оказания [55]. В начале 80-х годов была предложена концепция ближайшей (немедленной) тотальной помощи (early total caree - ETC),
которая предлагала хирургическое лечение всех повреждений, как полостных, так и ортопедических, в первые 24 часа. Эта концепция применялась универсально во всех группах пострадавших, независимо от тяжести и распространённости повреждений. Успеху способствовала разработка новых методов остеосинтеза по принципам AO/ASIF [59,65].
После остеосинтеза пациенты становились мобильными, прекращалась болевая импульсация из зоны переломов, останавливалось кровотечение. Налицо был и экономический эффект, поскольку сроки лечения сокращались. Однако в конце 80-х годов стало ясно, что ЕТС не является универсальной системой и эффективна только у пациентов, не имеющих критических повреждений (хотя они составляют большинство). Длительные оперативные процедуры в раннем периоде политравмы приводили к летальному исходу, особенно при значительных торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях [18,29].
Для улучшения исходов наиболее тяжёлых травм Ганноверской школой политравмы в 1990 г. была предложена система так называемого «damage control» (контроль повреждений), согласно которой оперативное лечение повреждений, как внутренних органов, так и опорно-двигательной системы, расчленяли на два этапа: в первые сутки выполняли максимальные жизне-спасающие непродолжительные операции типа декомпрессивной минитрепанации черепа по поводу эпи-субдуральных гематом, лапаротомии с наложением зажимов на ножку селезенки и тампонадой разрыва печени, пункционной эпицистомии и т.п., переломы крупных костей временно им-мобилизировали различными малоинва-зивными методами. Затем пострадавшим проводили интенсивную терапию и после полной стабилизации гемодинамических и
других показателей гомеостаза через 1-2 суток выполняли восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 суток и позже - остеосинтез переломов длинных костей. Такая тактика значительно улучшила исходы тяжёлых политравм и позволила сохранить жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными. Многочисленными исследованиями доказано, что только стабильная фиксация перелома обеспечивает оптимальные условия для консолидации переломов и профилактики осложнений [15].
Основным принципом лечения повреждений крупных сегментов ОДА при политравме является достижение устойчивого остеосинтеза, который позволит осуществить раннюю мобилизацию пострадавших [2, 16]. Тактика оперативного лечения переломов складывается из определённых показаний, срока и объёма вмешательства. При изолированных переломах в определении тактики лечения основную роль играют местные условия, т.е. локализация, характер и вид перелома, состояние мягких тканей. При сочетанной травме, кроме местных условий, на тактику лечения огромное влияние оказывают тяжесть повреждений других систем и сегментов организма и динамика его витальных функций [65].
Объем оперативной стабилизации костных отломков, а также сроки выполнения оперативного вмешательства до сих пор вызывают споры специалистов. Мнения авторов по этому вопросу расходятся: от оперативной стабилизации костных отломков с применением различных методов по экстренным показаниям - до простой иммобилизации гипсовыми лонгетами или скелетного вытяжения [12]. Очевидно, что вопрос о необходимости разработки оптимальной лечебной тактики ведения данного контингента больных остается открытым.
При переломах бедренной кости лишь использование хирургических методик фиксации создаёт оптимальные условия для консолидации отломков и восстановления функции конечностей. При этом ведущие позиции в системе лечения таких пациентов в последние годы стал занимать внутренний остеосинтез [6, 66]. Применяющиеся в нашей стране DCP пластины удовлетворяют условиям стабильного остео-синтеза отломков длинных трубчатых костей только при дополнительной внешней иммобилизации. Это приводит к длительной неподвижности суставов, затрудняющей реабилитацию больных [31], снижает качество жизни пациентов. В настоящее время всё большей популярностью пользуются LCP пластины, обеспечивающие угловую стабильность при фиксации переломов, что позволяет лечить их без дополнительной иммобилизации с осуществлением ранней функции суставов [37].
Восстановительное лечение больных с переломами бедра, несмотря на достижения современной травматологии, продолжает оставаться медицинской и социальной проблемой. Переломы этой локализации характеризуются длительными сроками нетрудоспособности, от 3-4 до 5-7, иногда 9-10 мес., приводят к нарушениям статики и локомоторики, частому развитию контрактур в коленном и голеностопном суставах. Современные функциональные методы оперативного лечения со стабильной фиксацией костных фрагментов предполагают сокращение восстановительного периода. Эти виды остеосинтеза позволяют осуществлять раннюю функциональную нагрузку на оперированную конечность без дополнительной внешней иммобилизации [12].
Методики интрамедуллярного остео-синтеза обеспечивают малую инвазив-ность при правильном техническом исполнении и соответствующем материальном
обеспечении позволяют достичь быстрого прогнозируемого восстановления функции травмированного сегмента с минимальным количеством осложнений [23,50]. Ин-трамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием, по сравнению с использованием аппаратов внешней фиксации и накостных пластин, при лечении около- и внутрисуставной патологии позволяет значительно снизить риски развития послеоперационных осложнений, а также срок пребывания пострадавшего в стационаре. В то же время создается возможность полноценной реабилитации и восстановления функции повреждённого сегмента в максимально ранние сроки после хирургического вмешательства [19,50].
Успешное применение высокотехнологичных методик малоинвазивного накостного и интрамедуллярного внутреннего остеосинтеза нередко оказывается возможным лишь в условиях специализированных травматологических клиник, имеющих в своём арсенале широкий спектр соответствующего оборудования, инструментария и имплантатов [24,39].
По мнению ряда авторов, интрамедул-лярный остеосинтез штифтами с блокированием является перспективным направлением хирургического лечения переломов длинных костей конечностей с точки зрения как уменьшения общей операционной травмы, так и оптимизации остеоре-парации. Многие исследователи считают, что технологии интрамедуллярного остео-синтеза у пострадавших с переломами длинных костей конечностей разработаны недостаточно и требуют дальнейшего совершенствования [38,53,54]. Малоинва-зивный остеосинтез позволяет сократить сроки послеоперационного стационарного лечения за счет возможности выписки больных на амбулаторное лечение без существенного риска возникновения местных осложнений [51].
Проблема оптимизации репаратив-ной регенерации кости после тяжелой механической травмы является одной из наиболее актуальных проблем травматологии, несмотря на все достижения медицины и смежных наук, совершенствование методов остеосинтеза и конструкций для фиксации костных отломков. Процесс восстановления целостности кости после травмы является сложным биологическим процессом и зависит от многих факторов, которые можно разделить на общие (возраст, сопутствующие заболевания, эндокринные, уровень обмена веществ, алиментарные нарушения и др.) и местные (характер перелома, качество репозиции и иммобилизации, объем повреждений окружающих тканей и нарушение кровоснабжения отломков и др.). При использовании традиционных методов лечения при множественных переломах замедление консолидации или несращение переломов с образованием ложных суставов встречается в 4,8-45% случаев.
Переломы кости всегда заживают путем ступенчатого процесса эндохондральной оссификации. Вначале формируется гематома как результат повреждения окружающих мягких тканей, периоста и разрывов сосудов, находящихся внутри кости. В результате этих нарушений и возникновения локального некроза вокруг зоны повреждения ближайшие к месту перелома остео-циты погибают. Один из эффективных способов был разработан Савинцевым А.М. -«Способ переломов длинных трубчатых костей», патент RU2382614C1. Способ заключается в стабилизации зоны перелома путем остеосинтеза с последующим стимулирующим воздействием на остеогенез путем введения аутокостного мозга в зону перелома [46].
Кашанский Ю.Б. с соавт. предложили «способ лечения многооскольчатых и множественных переломов длинных
трубчатых костей» хирургическим путем, включающий репозицию отломков кости и фиксацию их с помощью накостного или интрамедуллярного остеосинтеза, отличающийся тем, что на 10-16 сутки после операции в зону перелома дополнительно вводят инъекционно аутологичные ме-зенхимальные стволовые клетки в аутоло-гичной сыворотке в количестве 25-50 млн клеток [26].
Циулина Е.П. и Привалов В.А. рекомендуют проводить наружный чрескостный остеосинтез в сочетании с интрамедулляр-ным армированием поврежденной кости и последующим вибрационным воздействием на введенную в костномозговой канал спицу. При этом ежедневно выполняли вибрационное воздействие на введенную в костномозговой канал спицу, с частотой 50 Гц и амплитудой 2 мм, 3 раза в день по 30 минут с помощью вибромассажного прибора [52].
ГруппойученыхпоруководствомМ.И.Гро-мова был предложен «Способ лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой». Способ уменьшения количества осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой заключался в том,
что пациенту с тяжелой сочетанной травмой, начиная со следующих суток после травмы, в течение 10 сут., вводили ежесуточно внутримышечно 75 мг дерината. В результате этого у пострадавших реже развивались или в более короткие сроки корригировались посттравматическая анемия, гипопротеинемия и иммунодефицит. В итоге в 2 раза сокращается общее количество развивающихся осложнений, а количество инфекционных не угрожающих жизни осложнений уменьшилось более чем в 11 раз. Длительность стационарного лечения сокращается на 7 сут. [16].
Таким образом, анализ литературы показал, что лечебно-диагностическая тактика в лечении больных с переломами бедренной кости при сочетанной травме многогранная. На наш взгляд, диагностика, оптимизация тактики и методов лечения, а также разработка профилактических мероприятий в отношении наиболее часто встречающихся жизнеугрожающих осложнений у данной категории больных должны быть на основе расширения показаний к малоинвазивным технологиям с применением аппаратов наружной фиксации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Маляр-чук В.И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетан-ными повреждениями. Вестн хир им. И.И. Грекова 2001;6:42-45.
2. Агаджанян В.В. Лечение больных с политравмами за последние 10 лет. Политравма 2006;3:5-8.
3. Агаджанян В.В., Шаталин А.В., Кравцов С.А. Основные принципы организации и тактики медицинской транспортировки пострадавших с политравмой. Вестн травматол ортопед им. Н.Н. Приорова 2009;1:7-13.
4. Анкин Л.Н. Политравма. Организационные, тактические и методологические проблемы. М МЕД пресс-информ 2004:176.
5. Ахадов А.М. Особенности ангиохирур-гической помощи при огнестрельных ранениях магистральных сосудов конечностей в вооруженном конфликте. Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Ростов н/Д 2000;25.
6. Барабаш А.П., Барабаш Ю.А. Интраме-дуллярная система фиксации Fixion в лечении переломов, ложных суставов длинных костей. Гений ортопед 2010;2:44-49.
7. Белер Л. Техника лечения переломов костей: пер. с нем. МЛ Наркомздрав СССР Биомедгиз;1937;502.
8. Березка Н.И. Лечение диафизарных переломов бедренной кости у пострадавших с сочетанной и множественной травмой. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Киев НИИТО 1992;28.
9. Богатов В.Б., Бахтеев Н.Х., Митрафа-нов В.А. Отдаленные результаты ар-троскопических вмешательств при травмах коленного сустава у детей. Травматол ортопед 2010;3(57): 5560.
10. Болотникова Н.И., Болотников И.Ю. Оказание специализированной медицинской помощи на догоспитальном этапе детям 0-14 лет, пострадавшим в результате ДТП. Здоровье семьи - 21 век 2014;1:1-10.
11. Бондаренко А.В. Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе. Вестн травматол ортопед им. Н.Н. Приорова 2015;4:81-84.
12. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической сочетанной травме. Вестн хир им. И.И. Грекова 2001;160(1):43-47.
13. Воронкевич И.А. Хирургическое лечение множественных и сочетанных с черепно-мозговой травмой диафи-зарных переломов длинных трубчатых костей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. /14.00.22/ СПб НИИТО им. Р.Р. Вредена 1998;17.
14. Гельфанд Б.Р. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме. Вестн интенсив тер 2004;1:58-65.
15. Гринев М.В., Фролов Г.М. Хирургическая тактика при шокогенных множественных и сочетанных травмах опор-
но-двигательного аппарата. Вестн травматол ортопед им. Н.Н. Приорова 1994;4:4-9.
16. Громов М.И., Тулупов А.Н., Пивава-рова Л.П., Лапшин В.Н., Никитин А.В. Способ лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Патент России №2709104С1 опубликовано 16.12.2019 Бюл. №35.
17. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Ва-щенков В.В. Объективная оценка тяжести травм. Воен-мед журн 1996;10:25.
18. Гуманенко Е.К., Козлова В.К. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения. М ГЭО-ТАР-Медиа 2008;598.
19. Дедушкин В.С., Гололобов В.Г., Артемьев А.А. и др. Регенерация костной ткани при огнестрельных переломах (клинико-морфологические параллели). Критерии методов оценки жизнеспособности тканей в раневом процессе. СПб 1993;17-18.
20. Иванов П.А. Лечение открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Дис. ... д-ра мед. наук 2009;370.
21. Иванов П.А., Файн A.M., Диденко О.А. Лечение открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Матер VII Съезда травматол-ортопед России. Самара 2006;398.
22. Каплан А.В., Пожариский В.Ф., Лирц-ман В.М. Множественные и сочетан-ные травмы опорно-двигательного аппарата. Основные проблемы. Тр III Всесоюз съезда травматол-ортопед. М ЦИТО 1976;29-37.
23. Капустин Р.Ф. Политравма: Нерешенные вопросы, трудности в оказании помощи. Здравоохранение Республики Беларусь 1996;10:45-46.
24. Караваев В.М. Особенности повреждений скелета у детей при смертельной сочетанной травме. Medline.ru 2012;13(4):945-953.
25. Картавенко В.И., Бармина А.А. Современные подходы к классификации и определению тяжести травмы. Ане-стезиол реаниматол 1997;4:74-79.
26. Кашанский Ю.Б., Вакульчик С.А., Ку-чеев И.О., Билибина А.А., Вийде С.К., Кругляков П.В., Полынцев Д.Г. Способ лечения многооскольчатых и множественных переломов длинных трубчатых костей. Патент России № 2370227C1 опубликовано 20.10.2009 Бюл. №29.
27. Ковтун В.В., Кравжуль Г.М. Лечение сочетанных повреждений внутренних органов и открытых переломов конечностей. V съезд травматол-ор-топед СССР: Тез. докл. Ч. 1. М 1988;101.
28. Кривенко С.Н. Восстановительное лечение больных с множественными диафизарными переломами длинных костей конечностей. Травма 2001;2(4):419-423.
29. Лебедев В.В., Крылов В.В., Сува-лян А.Г. и др. Хирургическая тактика при сочетании черепно-мозговой травмы с переломами конечностей // Российский медицинский журнал.-2000.- № 6.- С.15-18.
30. Ли А.Д., Голяховский В. Чрескостный остеосинтез в травматологии. Томск: Изд-во Томск. ун-та, 1992. 192 с
31. Литвина Е.А., Скороглядов А.В., Гор-диенко Д.И. Одноэтапные операции при множественной и сочетанной травме. Вестн травматол ортопед им. Н.Н. Приорова 2003;3:10-15.
32. Литовченко В.А., Горячий Е.В., Га-лабутская Т.М. Хирургическая концепция лечения множественных и сочетанных переломов костей конечностей. Остеосинтез 2011;3(16):21-24.
33. Малыгина М.А., Сахарова О.М., Хо-лявкин Д.А. Комплект устройств для остеосинтеза переломов костей конечностей. Патент России № 2621587C2 06.06.2017 Бюл. № 16.
34. Мензорова Н.В., Кузнецова Н.Л., Смагина М.В. Анализ инвалидности в структуре заболеваний костно-мышечной системы и последствий травм у детей Свердловской области. Вестн травматол ортопед Урала 2010;2(2):39-41.
35. Минасов Б.Ш., Афанасьева Н.В., Си-роджов К.Х. Оказание помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. Урал мед журн 2016;1(134):117-122.
36. Миронов С.П. Состояние травмато-лого-ортопедической помощи населению России. X съезд травматол-орто-пед России: материалы. М 2014;3.
37. Пикало И.А. Повреждение селезенки в структуре сочетанной летальной травмы у детей. Бюл Восточно-Сибирского науч центра СО РАМН 2012;4-2(86):101-105.
38. Пичхадзе И.М. Некоторые новые направления в лечении переломов длинных костей и их последствий. Вестн травматол ортопед им. Н.Н. Приорова 2001;2:40-44.
39. Попов В.Л., Караваев В.М. Особенности смертельной сочетанной травмы у детей. Мед экспертиза и право 2013;2:11-17.
40. Попов В.Л., Караваев В.М. Позвоноч-но-спинномозговая травма у детей как элемент смертельной тупой со-четанной травмы. Вестн судебной мед 2012;1(1):10-15.
41. Пронских А.А. Организационные аспекты и хирургическая тактика лечения больных с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни: Дис. ...д-ра мед. наук.
Ленинск-Кузнецкий ГНКЦ СО РАМН 2001;281.
42. Румянцев С.А., Спиридонова Е.А., Шаршов Ф.Г. Особенности догоспитального этапа оказания медицинской помощи детям с тяжелыми травмами. Рос вестн перенитол педиатр 2011;56(2):99-105.
43. Савинцев А.М., Хурцилава О. ., Смоля-нинов А.Б., Булгин Д.В. Способ лечения переломов длинных трубчатых костей. Патент России №2382614C1 27.02.2010 Бюл. № 6.
44. Семенов М.Г., Эмирбеков Э.А., Кириченко К.Н. Особенности лечения детей с сочетанной черепно-лицевой травмой в условиях городской больницы скорой помощи. Ортопед трав-матол восстановит хир детск возр 2016;4(1):17-25.
45. Сиротко В.В., Косинец А.Н., Глушан-ко В.С Множественная и сочетан-ная травма в структуре травматизма. Вестн Витебского гос мед ин-та 2004;3(1):104-107.
46. Соколов В.А., Бялик Е.И., Файн А.М. Профилактика и лечение осложнений закрытого блокируемого остео-синтеза переломов длинных костей у пострадавших с политравмой. Вестн травматол ортопед им. Н.Н. Приорова 2008;2:29-32.
47. Соколов В.А. Множественные и со-четанные травмы. М ГЭОТАР Медиа 2006;516.
48. Сувалян А.Г., Голиков П.П., Давыдов Б.В. и др. Хирургическая тактика при сочетанной травме черепа и нижних конечностей. Вестн травматол ортопед им. Н.Н. Приорова 1999;3:11-16.
49. Ульянченко М.И., Апагуни А.С., Карпов С.М. и др. Динамика показателей травматизации в зависимости от механизма травмы у пострадавших в ДТП жителей г.
Ставрополя. Кубан науч мед вестн 2013;5(140):180-184.
50. Хан М.А., Подгорная О.В., Макарова М.Р. Применение роботизированной механотерапии в реабилитации детей с последствиями травмы конечностей. Вестн восстановит мед 2014;4(62):35-41.
51. Хубутия М.Ш., Шабанов А.К. Основные причины летальности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении реанимации. Скорая мед помощь 2010;3:64-69.
52. Циулина Е.П. Стимуляция репара-тивного остеогенеза методом лазерной остеоперфорации при переломах трубчатых костей: дис. ... канд. мед. наук. Минск 2011;129.
53. Цыбуляк Г.Н. Общая хирургия повреждений. СПб Гиппократ 2005;648.
54. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и со-четанных повреждений. СПб Гиппократ 1995;432.
55. Чернозубенко А.В., Спиридонова Е.А., Шаршов Ф.Г. и др. Осложнения у детей с тяжелой травмой при межгоспитальной транспортировке. Вестн интенсив тер 2013;63-69.
56. Чернозубенко А.В., Спиридонова Е.А., Шаршов Ф.Г., Румянцов С.А. Актуальные вопросы межгоспитальной транспортировки детей с тяжелой механической травмой. Вопр практ педиатр 2013;8(3):43-51.
57. Щеткин В.А., Иванов П.А. Особенности лечения открытых переломов костей голени при множественной и со-четанной травме. Здравоохр мед тех 2005;8:10-12.
58. Baker S.P., O'Neill B., Haddon W. et al. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injures and evaluating emergency care. J Trauma 1974;14:187-196.
59. Bayer J., Reising K., Kuminack K. Is Whole-Body Computed Tomography
the Standard Work-up for Severely-Injured Children? Results of a Survey among German Trauma Centers. Acta Chir Orthopaed Traumatol Cechoslovaca 2015;82(5): 332-336.
60. Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S. Evaluating trauma care: the TRISS method score and injury severity score. J Trauma 1987;27(4):370-378.
61. Champion H.R., Sacco W.J., Copes W.S. et al. A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29: 623-629.
62. Champion H.R., Sacco W.J., Lepper R.L. et al. An anatomic index of injury severity. J Trauma 1980; 20: 197-202.
63. Hosny G., Fadel M. Ilizarov external fixator for open fractures of the tibial, shaft. Int Orthop 2003;27(5): 303-306.
64. Hussmann B., Lefering R., Kauther M.D. Influenceofprehospitalvolumereplacement on outcome in polytraumatized children. Crit Care 2012;16(5):R201.
65. Liu L., Tang X., Pei F.X. Treatment for 332 cases of lower leg fracture in
«5.12» Wenchuan earthquake. Chine J Traumatol 2010;13(1):10-14.
66. Niedzwiecki T. AO/ASIF philosophy and its influence on evoluence on options on fractures' therapy all over the world and in Poland. J Orthop Trauma Surg Relat Res 2007;3(7):9-12.
67. Oestern H.J., Sturm J., Lobenhoffer H.P. et al. Moglichkeiten zur Klassifizierung von verlatzungen beim polytraumatisierten. Langenbecks Arch Chir Forum (Suppl.) 1983;93-97.
68. Regel G., Lobenhoffer P., Lehmann U. Complex trauma of the elbow. Unfallchirurgie 1993;96(7): 350-362.
69. Tornetta P., Bergman M., Watnik N. Treatment of grade III B open tibial fractures: a randomised comparison of external fixation and non-reamed locked nailing. J Bone Joint Surg Br 1994;76:13-19.
70. Zuidgeest J., Jonkheijm A., van Dijk M., van As A. Is the golden hour optimally used in South Africa for children presenting with polytrauma? S Afr Med J 2013;103(3):166-167.
КУШМА ШИКАСТЛАРДА СОН СУЯГИ СИНГАН БЕМОРЛАРГА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ЁРДАМ КУРСАТИШГА ЗАМОНАВИЙ ЁНДАШУВЛАР
Э.Ю. ВАЛИЕВ1, Ж.Ю. ЖАББАРОВ2, Б.Р КАРИМОВ1, Х.А. ТИЛЯКОВ3, О.А. ГАНИЕВ1
1 Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент, Узбекистон,
2 Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий марказининг Бухоро филиали, Бухоро, Узбекистон,
3 Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий марказининг Самарканд филиали, Самарканд, Узбекистон
Замонавий жарох,атлар куп сонли ва кушма шикастланишлар сонининг купайиши билан тавсифланади. ^ушма шикастларда даволаш нуктаи назаридан мураккаб ва муаммоли масалалардан бири - бу сон суягининг синишидир. ^озирги вактда огир кушма жарох,атланганларга тиббий ёрдам курсатиш натижаларини коникарли деб булмайди. Суяк булакларини оператив стабиллаштириш х,ажми, шунингдек жаррох,лик аралашув вакти мутахассислар орасида х,амон тортишувларга сабаб булмокда. Таклиф килинаётган эрта умумий тотал ёрдам (early total caree - ETC) концепцияси куплаб камчиликларга эга. Биз «damage control» тизимини окилона
деб х,исоблаймиз. Сон суяги синишида фак;ат жаррох,лик фиксация усулларидан фойдаланиш суяк булакларининг оптимал консолидациясига ва оёк; функциясини тиклаш учун мак;бул шароит тугдиради. Суяк тук;имасининг репаратив регенера-цияси оптималлаштириш муаммоси долзарб масалалардан биридир.
Калит сузлар: кушма шикаст, политравма, сон суяги синишлари, остеосинтез
Сведения об авторах:
Валиев Эркин Юлдашевич - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела травматологии РНЦЭМП, E-mail: uzmedicine@mail.ru.
Жаббаров Жамшид Юсупович - врач-ординатор отделения взрослой травматологии Бухарского филиала РНЦЭМП.
Каримов Бекзод Рахматжонович - младший научный сотрудник отдела травматологии РНЦЭМП, E-mail: uzmedicine@mail.ru.
Ганиев Олимжон Атхамович - младший научный сотрудник, заведующий сектором по организации сбора, технической экспертизы и мониторинга научных публикаций научно-организационного отдела РНЦЭМП, E-mail: uzmedicine@mail.ru.
