CC BY
101
УДК 617.581
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННЫХ КОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙ И ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ
© О.Н. Ямщиков
Ключевые слова: компьютерное моделирование; политравма; бедренная кость; остеосинтез. Переломы бедренных костей являются тяжелой травмой и сопровождаются значительным повреждением мягких тканей в области перелома, выраженной кровопотерей и болевым синдромом. Еще более утяжеляет состояние пациента наличие наряду с переломом бедренной кости переломов других костей и повреждений внутренних органов. В последнее время все большую актуальность приобретает концепция оказания этапного лечения пострадавших данной группы. Проведение полноценного остеосинтеза в острый период травмы зачастую противопоказано, т. к. операция, являясь дополнительной травмой для организма, усугубляет тяжесть состояния пациента. Вместе с тем отсутствие достаточной фиксации перелома также приводит к продолжающейся травма-тизации окружающих тканей отломками костей, усилению болевого синдрома и кровопотери. Описан опыт применения этапного лечения пациентов с политравмой в состоянии травматического шока, где ведущей по тяжести травмой был перелом бедренной кости. На первом этапе лечения у всех пациентов была достигнута стабилизация состояния пациентов. На втором этапе лечения пациенты выведены из шока и проведены операции: чрескостный остеосинтез монолатеральными аппаратами внешней фиксации стержневого типа и ПХО ран при открытых переломах бедер. На третьем этапе лечения пациентам проведены операции: открытая репозиция, погружной остеосинтез бедренных костей после компьютерного моделирования остеосинтеза и подбора наиболее оптимальной металлоконструкции. Пациенты активизированы. Были получены хорошие результаты лечения в 75 % случаев; удовлетворительные в 25 % случаев. Полученные результаты говорят о целесообразности применения предложенного подхода к лечению.
Переломы бедренных костей встречаются достаточно часто, до 10,4-23,9 % переломов длинных костей [1]. Переломы бедренных костей являются тяжелой травмой и сопровождаются значительным повреждением мягких тканей в области перелома, выраженной кровопотерей и болевым синдромом. При переломах диафизарной части бедренной кости возможная крово-потеря может достигать 1,5 литров. Еще более утяжеляет состояние пациента наличие наряду с переломом бедренной кости переломов других костей и повреждений внутренних органов. В большинстве случаев данные травмы происходят при падении пострадавшего с высоты, дорожно-транспортных происшествиях, а также травмах на производстве. При оказании помощи пострадавшему в данной ситуации на первое место выходит адекватная иммобилизация, транспортировка в ближайшее профильное лечебное учреждение и борьба с шоком. Преемственность этапов оказания медицинской помощи при множественной травме зачастую оказывается решающей в лечении пострадавшего. Наиболее часты при политравме осложнения со стороны свертывающей системы крови. Частота возникновения тромбозов глубоких вен нижних конечностей, по данным литературы, составляет 60-80 %, тромбоэмболия легочной артерии - до 2-10 % случаев. Еще одно грозное осложнение - развитие синдрома жировой эмболии. Среди поздних осложнений множественных переломов можно выделить замедленную консолидацию переломов, формирование ложных суставов, развитие тяжелых стойких контрактур и деформирующих артрозов суставов конечностей. Хирургическое лечение в настоящее время считается основным
при множественных переломах костей и сочетанной травме [2-3]. Многие травматологи придерживаются концепции раннего оперативного лечения переломов. В последнее время все большую актуальность приобретает концепция оказания этапного лечения пострадавших данной группы.
В лечении переломов бедренных костей используется интрамедуллярный, накостный, чрескостный ос-теосинтез. Наиболее популярны в настоящее время методики погружного остеосинтеза [4]. Однако проведение полноценного остеосинтеза в острый период травмы противопоказано, т. к. операция, являясь дополнительной травмой для организма, усугубляет тяжесть состояния пациента. Вместе с тем отсутствие достаточной фиксации перелома также приводит к продолжающейся травматизации окружающих тканей отломками костей, усилению болевого синдрома и кровопотери.
Наименее инвазивным методом остеосинтеза общепризнан чрескостный остеосинтез с применением аппаратов внешней фиксации (АВФ). Достоинством данного метода является малая травматичность, возможность проведения закрытой репозиции, ранняя активизация пациентов. Применение АВФ с монолатеральной установкой обладает хорошими манипуляци-онными свойствами и отсутствием необходимости в сквозном проведении спиц [5]. К недостаткам фиксации костных отломков аппаратами внешней фиксации при переломах бедренных костей относятся прорезывание и нагноение мягких тканей вокруг фиксаторов, развитие околоспицевого остеомиелита, невриты, замедленная консолидация, трудоемкость остеосинтеза,
неудобства для пациента и обслуживающего персонала [5]. При использовании аппаратов спицевого типа частота специфических осложнений может достигать 1260 % [6-7]. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации стержневого типа также имеет недостатки: невозможность осуществления полного объема движений в суставах оперированной конечности, угрозу инфекции, снижение комфортности в период лечения. Главный недостаток - эксцентричность фиксации костного отломка в стержневом аппарате, что снижает жесткость фиксации. Для устранения данного недостатка приходится применять многоплоскостное введение стержней, что повышает риск осложнений. Применение метода чрескостного остеосинтеза различными типами аппаратов внешней фиксации в лечении свежих закрытых переломов является скорее исключением, вследствие недостаточной прочности фиксации [6-8]. В свою очередь, оценить прочность фиксации отломков возможно при проведении компьютерного моделирования остеосинтеза [9-10].
Таким образом, вопрос использования наиболее оптимальной тактики лечения переломов бедренных костей у пациентов с тяжелой сочетанной травмой остается актуальным.
Цель исследования: анализ результатов лечения переломов бедренных костей у пациентов с тяжелой политравмой в состоянии травматического шока, где ведущей по тяжести травмой является перелом бедренной кости.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено лечение 12 пациентов с политравмой в состоянии травматического шока и переломами бедренных костей. Пациенты поступали в стационар после острой травмы в сроки от 1 до 3 часов с момента травмы. 10 пациентов мужского пола, 2 женского. Средний возраст пациентов - 41,5 лет. 3 пациента поступили в отделение после падения с высоты, 9 - после дорожно-транспортного происшествия. У всех пострадавших диагностирована политравма, однако на первом месте по сложности повреждений был перелом бедра. 1 пациент поступил в отделение травматологии после дорожно-транспортного происшествия с открытыми переломами обоих бедер: нижняя треть диафиза левой бедренной кости, средняя треть диафиза правой бедренной кости. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинской декларации.
Клиническая классификация подразделяет шок по тяжести на четыре степени. У десяти пациентов диагностирован травматический шок 1-2 степени, у двух -3 степени.
Всем пациентам при поступлении в стационар проводился комплекс клинико-лабораторного обследования. Весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий проводился на фоне противошоковой терапии. Оказание экстренной помощи пострадавшим проводилось в условиях шоковой операционной приемного отделения.
Первый этап лечения начинался с момента поступления пациента в больницу спустя 1-3 часа с момента травмы до 6 часов с момента травмы. На первом этапе лечения при поступлении в стационар проводились противошоковые мероприятия, инфузионная и анти-
бактериальная терапия, назначались анальгетики, антикоагулянты.
При диагностировании травматического шока 1 степени производилось внутримышечное обезболивание наркотическими анальгетиками, согревание больного, венозный доступ с помощью катетеризации периферической вены; внутривенно струйно вводилось 500 мл физиологического раствора, 500 мл раствора гидроксиэтилкрахмала, 4 мл дицинона, 10 мл хлористого кальция, 250 мг гидрокортизона, больному производилась временная остановка кровотечения при наличии ран, рентгенография, при необходимости -лапаро- и торакоцентез; транспортная иммобилизация. Одновременно проводилась регистрация ЭКГ, клинический анализ крови, определялся гематокрит, сахар крови.
При травматическом шоке 2-3 степени совместно с указанными мероприятиями по показаниям реаниматологом производились обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, интубация, ИВЛ. Также вводились более высокие дозы глюкокортикоидов, увеличивался объем инфузии.
В целях предоперационного планирования производилась рентгенография поврежденного сегмента в стандартных проекциях. В 2 случаях для более точного определения характера перелома производились дополнительные рентгеновские снимки в нестандартных (косых) проекциях. При сборе анамнеза и осмотре пациента отмечались наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний и травм, физическая активность пациента, индекс массы тела, пол, возраст.
Второй этап лечения проводился с 6 до 24 часов с момента поступления в стационар. На втором этапе лечения после стабилизации гемодинамики и устранении шока проводилось хирургическое лечение. Предоперационная подготовка проводилась согласно стандартам по данной нозологии. Оперативное вмешательство и репозиция выполнялись в травматологической операционной на ортопедическом операционном столе под контролем электронного оптического преобразователя. На данном этапе проводилось следующее оперативное лечение: окончательная остановка кровотечения, первичная хирургическая обработка ран при их наличии и при открытых переломах, чрескостный ос-теосинтез монолатеральными аппаратами внешней фиксации стержневого типа. Целью наложения АВФ была иммобилизация костных отломков для устранения возможности повреждения сосудов и нервов и травматизации окружающих тканей. При наложении АВФ осуществляли тракцию по оси поврежденной конечности, что способствовало устранению грубого смещения, и через проколы кожи дистальнее и прокси-мальнее перелома вводили в неповрежденную кость по 2 чрескостных стержня, которые соединяли с рамой АВФ. При этом достигалась стабильная фиксация отломков, что способствовало выведению больного из состояния шока. Данный вид фиксации отломков способствует снижению болевого синдрома в сочетании с наименьшей травматичностью операции для пациента и снижением риска инфицирования перелома.
Третий этап лечения проводился в период со вторых по десятые сутки с момента травмы. На третьем этапе лечения по стабилизации состояния пациента и по мере заживления ран производилось планирование дальнейшего оперативного лечения переломов с использованием общепринятых металлоконструкций.
Для подбора металлоконструкции проводили компьютерное моделирование остеосинтеза бедренной кости с использованием программно-информационного комплекса. Применялся макет программно-информационного комплекса, основывающийся на использовании математических методов компьютерного моделирования и технологий параллельных вычислений на многопроцессорных вычислительных системах для прогнозирования травм, их последствий и хирургических вмешательств. Для построения модели бедренной кости применяли информацию с рентгенограмм, учитывался пол, возраст пациента, состояние опорно-двигательного аппарата в целом, наличие остеопороза. Остеофиксаторы выбирали из базы данных металлоконструкций программно-информационного комплекса. Для данной локализации переломов в качестве ос-теофиксаторов рассматривали аппарат внешней фиксации стержневого типа, интрамедуллярный штифт с блокированием, накостную пластину.
На основании данных компьютерного моделирования подобраны наиболее подходящие по представленным параметрам металлоконструкции для каждого перелома:
- интрамедуллярные фиксаторы - 2 случая;
- аппарат внешней фиксации - 1 случай;
- накостная пластина - 9 случаев.
Послеоперационное ведение пациентов также осуществлялось согласно стандартам для данной категории больных.
Пациенты активизировались на 2 сутки после повторной операции. С 2-5-го дня обучали ходьбе при помощи костылей, разрешалась ходьба с помощью костылей без нагрузки на оперированную нижнюю конечность. Проводилась дыхательная гимнастика, лечебная физкультура смежных суставов.
Частичная опора, равная 50 % массы тела пациента, разрешалась спустя 6 недель после операции в период формирования незрелой костной мозоли. В этот же период производилась контрольная рентгенография. Полная опора - через 3 месяца при наличии рентгенологических признаков текущей консолидации. Оценка результатов проводилась по данным контрольных рентгенограмм, выполняемых в 3-6-12-24 месяца после операции, наличию консолидации перелома, болевого синдрома и его интенсивности, возможности самостоятельного передвижения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На первом этапе лечения у всех пациентов была достигнута стабилизация состояния пациентов, стабилизация гемодинамики, временная остановка кровотечения. Осложнений не было.
На втором этапе лечения пациенты выведены из шока. Были проведены операции: чрескостный остео-синтез монолатеральными аппаратами внешней фиксации стержневого типа и ПХО ран при открытых переломах бедер. Осложнений не было.
На третьем этапе лечения пациентам проведены операции: открытая репозиция, погружной остеосинтез бедренных костей. Пациенты активизированы.
В раннем послеоперационном периоде осложнений, связанных с нестабильностью металлоконструкций, не наблюдалось.
Были получены следующие результаты: хорошие -9 пациентов (75 %); удовлетворительные - 3 пациента (25 %).
У 9 прооперированных больных сроки активизации соответствовали планируемым. Наступило полное восстановление функции конечностей в стандартные сроки.
У 3 пациентов сроки активизации были увеличены на 3-4 месяца. У пациента с переломом обоих бедер это обусловлено тяжестью травмы и отсутствием опо-роспособности обоих нижних конечностей. У 1 пациента наблюдалась замедленная консолидация перелома, назначались повторные курсы препаратов кальция. Сроки реабилитации пациента с аппаратом внешней фиксации были превышены в связи с тяжестью перелома, его оскольчатым характером и значительным повреждением мягких тканей бедра в момент травмы. В отдаленном периоде, спустя 1 год после операции, у данного пациента наблюдалось ограничение движений в коленном суставе, в связи с чем, назначались дополнительные курсы лечебной физкультуры и физиопроцедур.
ВЫВОДЫ
Таким образом, основываясь на результатах лечения пациентов с политравмой в состоянии травматического шока, где ведущей по тяжести травмой был перелом бедренной кости, можно сделать вывод о целесообразности применения предложенного этапного подхода к лечению. Проведение чрескостного остеосинте-за с применением аппарата внешней фиксации при поступлении пациента в стационар позволило уменьшить болевой синдром, избежать осложнений, связанных с травматизацией мягких тканей: кровопотеря, повреждение мышц, сосудов, нервов. Наложение аппарата внешней фиксации позволило также отодвинуть сроки проведения открытой репозиции и остеосинтеза до стабилизации состояния пациента. Применение компьютерного моделирования в предоперационном планировании проведения повторной операции позволило подобрать оптимальную металлоконструкцию для остеосинтеза и тем самым избежать осложнений, связанных с нестабильностью остеосинтеза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ли А.Д. Чрескостный остеосинтез в травматологии. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2002. 198 с.
2. Панков И.О., Сиразитдинов С.Д. Современные принципы оказания специализированной помощи пациентам с тяжелой политравмой в условиях травмцентра 1 уровня // Практическая медицина. 2014. № 2 (4). С. 104-108.
3. Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.А. и др. Тактика лечения пострадавших с открытыми и закрытыми множественными переломами длинных костей нижних конечностей // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 7. С. 21-27.
4. Анкин Л.Н. Травматология (Европейские стандарты). М. : Медицина, 2005. 372 с.
5. Бейдик О.В., Киреев С.И., Левченко К.К. и др. Профилактика и лечение посттравматической нейропатии малоберцового нерва при чрескостном остеосинтезе переломов костей голени // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы: материалы Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Курган, 2005. С. 39.
6. Марков Д.А., Левченко К.К., Морозов В.П. и др. Биомеханическое обоснование чрескостной фиксации переломов бедренной кости // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. № 5 (4). С. 591 -593.
7. Катаев И.А., Лобко А.Я., Черныш В.Ю. и др. Выбор метода лечения закрытых диафизарных переломов бедренной кости // Ортопед., травматол. 1998. № 2. С. 53-55.
8. Бейдик О.В. Остеосинтез стержневыми и спицестержневыми аппаратами внешней фиксации. Самара, 2002. 234 с.
9. Ямщиков О.Н., Норкин И.А., Марков Д.А., Емельянов С.А. Использование автоматизированного выбора металлоконструкции для ос-теосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости на основе компьютерного моделирования // Врач-аспирант. 2014. Т. 65. № 4. С. 26-30.
10. Ямщиков О.Н., Марков Д.А., Емельянов С.А. Предоперационное планирование с применением компьютерного моделирования в лечении переломов дистального отдела бедренной кости // Медицинская наука и образование Урала. 2014. Т. 15. № 3 (79). С. 81-84.
Поступила в редакцию 2 апреля 2015 г.
Yamschikov O.N. TREATMENT OF PATIENTS WITH FRACTURES OF FEMURS, WITH MULTIPLE TRAUMA AND TRAUMATIC SHOCK
Fractures of the femur are severe trauma and accompanied with a significant soft tissue injury in the area of the fracture, with an apparent severe blood loss and pain. More heavier makes the patient, along with the presence of a fractured femur frac-
tures of other bones and internal injuries. In recent years, more urgent provision of concept stage treatment affected the group. Performing of full osteosynthesis in the acute phase of injury is often contraindicated, because the operation, as an additional trauma to the body, increasing the severity of the patient. However, lack of adequate fixation of fracture also results in continuing traumatizing the surrounding tissue bone fragments, enhancement of pain and bleeding. The experience of staged treatment of patients with multiple injuries in a state of traumatic shock, which leads to gravity the injury was a fracture of the femur is described. In the first stage of treatment in all patients was achieved stabilizing of the state of patients. In the second phase of treatment, patients withdrawn from shock and conducted operations: transosseous osteosynthesis by devices monolateral external fixation rod type and wound debridement for open fractures of hip. At the third stage of the treatment the patients underwent surgery: open reduction, osteosynthesis of femoral bone after osteosynthesis of computer modeling and selection of the most appropriate metal constructions. Patients are activated. Good results of treatment in 75 % of cases; satisfactory in 25 % of cases were given. The results show the feasibility of applying the proposed phased approach to treatment.
Key words: computer modeling; polytrauma; femur; osteosynthesis.
Ямщиков Олег Николаевич, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и медицины катастроф, e-mail: cep_a@mail.ru
Yamschikov Oleg Nikolaevich, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Candidate of Medicine, Associate Professor, Head of Traumatology, Orthopedics and Medicine of Catastrophe Department, e-mail: cep_a@mail.ru
