CC BY
23
8. Гильманова Г. С., Гильманов А.А., Ксембаев С.С. База данных госпитализированных пациентов с переломами костей лицевого скелета № 2021622763 [Gil'manova G.S., Gil'manov A.A., Ksembaev S.S. Baza dannykh gospitalizirovannykh patsientov s perelomami kostei litsevogo skeleta № 2021622763 (In Russ.)]
9. Салахов А.К., Ахметгаряева Л.Р., Ашрафуллина Э.В., Мифтахова А.В. Анкетное исследование проведения транспортной иммобилизации пострадавшим с переломами челюстей // Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессору И.М. Оксману. Казань. 2020: 342-345. [Salakhov A.K., Akhmetgaryaeva L.R., Ashrafullina E.V., Miftahova A.V Anketnoe issledovanie provedeniya transportnoi immobilizatsii postradavshim s perelomami chelyustei. Sbornik nauchnykh trudov Vserossiiskoi nauchno-prakticheskoi konferentsii,
posvyashchennoi osnovatelyu kafedry ortopedicheskoi stomatologii KGMU professoru I.M. Oksmanu. Kazan'. 2020: 342-345. (In Russ.)]
10. Салахов А.К., Ксембаев С.С., Ахметгаряева Л.Р. Универсальное устройство временной иммобилизации при переломах челюстей. Патент на полезную модель № 201676. Бюл. № 1. [Salakhov A.K., Ksembaev S.S., Akhmetgaryaeva L.R. Universal'noe ustroistvo vremennoi immobilizatsii pri perelomakh chelyustei. Utility Model Patent No. 201676. Byul. No. 1. (In Russ.)]
11. Салахов А.К., Ксембаев С.С., Гильманова Г.С. Внеротовое устройство для лечебной иммобилизации отломков при переломах челюстей. Патент на полезную модель № 203999. Бюл. № 1 [Salakhov A.K., Ksembaev S.S., Gil'manova G.S. Vnerotovoe ustroistvo dlya lechebnoi immobilizatsii otlomkov pri perelomakh chelyustei. Utility model patent No. 203999. Byul. No. 1. (In Russ.)]
УДК 618.14-002.27 DOI 10.24412/2220-7880-2022-2-12-19
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ «ТОНКОГО ЭНДОМЕТРИЯ» ПРИ ГИПОПЛАСТИЧЕСКОМ ВАРИАНТЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА У ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЕМ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ
'Зиновьева О.С., 'Гречканев Г.О., 'Мотовилова Т.М., 'Качалина Т.С., 2Зиновьев С.В., 2Аветисян Е.А., 'Погодина Е.В., 'Дзюба А.К., 3Чикалова К.И.
'ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия (603000, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1), e-mail: pimunn.ru 2ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», Нижний Новгород, Россия (603093, г. Нижний Новгород, ул. Деловая, 11/1)
3ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 29», Нижний Новгород, Россия (603137, г. Нижний Новгород, ул. Тропинина, 13Б)
Цель исследования: улучшение репродуктивных исходов пациенток с гипопластическим вариантом хронического эндометрита путем включения в комплекс прегравидарной подготовки плацентарной и лазерной терапии. В исследовании приняли участие 130 пациенток с нарушениями репродуктивной функции на фоне гипопластического варианта хронического эндометрита с исходом в «тонкий эндометрий». В качестве прегравидарной подготовки у 80 пациенток проводилось комплексное лечебно-реабилитационное лечение с использованием сочетанной плацентарной и процедур излучения инфракрасного лазера. Вторую группу составили 50 больных, получавших традиционное гормональное и физиолечение. Через 3 менструальных цикла определяли изменение толщины, эхоструктуры и перфу-зионных характеристик эндометрия, а также биомаркера воспаления IL-6 в менструальных выделениях пациенток. Репродуктивные исходы анализировались на протяжении 1,5 года после различных видов терапий. Сочетанная плацентарная и ИК-лазерная терапия по представленной методике способствовала успешной имплантации и повысила число удачных репродуктивных исходов, в том числе в циклах ВРТ, в I группе пациенток по сравнению с традиционной терапией, проводимой пациенткам II группы. Определены оптимальные сроки для проведения ВРТ после прегравидарной подготовки с помощью плацентарно-лазерной терапии. Установлены критические уровни параметров после различных видов терапии, при которых наблюдалась высокая вероятность наступления беременности в I группе, и отсутствия беременности во II группе пациенток. Комплексная прегравидарная подготовка «тонкого эндометрия», включающая внутриматочное и внутривенное введение гидролизата плаценты и процедуры инфракрасного излучения медицинского лазера, способствует восстановлению способности к имплантации ткани эндометрия, фертильности пациенток и улучшению исходов ВРТ, по сравнению с традиционным лечением.
Ключевые слова: тонкий эндометрий, хронический эндометрит, плацентарная терапия, лазеротерапия, беременность, ВРТ.
CURRENT POTENTIAL OF PREPARATION FOR PREGNANCY OF «THIN ENDOMETRIUM» IN WOMEN WITH REPRODUCTIVE DISTURBANCES: HYPOPLASTIC VARIANT OF CHRONIC ENDOMETRITIS
'Zinovyeva O.S., 'Grechkanev G.O., 'Motovilova T.M., 'Kachalina T.S., 2Zinovyev S.V., 2Avetisyan E.A., 'Pogodina E.V., 'DziubaA.K., 3Chikalova K.I.
'Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia (603000, Minin and Pozharsky Sq. 10/1), e-mail: pimunn.ru
2Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncological Dispensary, Nizhny Novgorod, Russia (603093, Delovaya St., 11/1)
3Municipal Clinical Hospital No. 29, Nizhny Novgorod, Russia (603137, Tropinin St., 13B)
The aim of the study was to improve the reproductive outcomes of patients with hypoplastic variant of chronic endometritis by including placental and laser therapy in the complex of preparation for pregnancy. The study involved 130 female patients with reproductive disorders on the background of a hypoplastic variant of chronic endometritis with an outcome in the «thin endometrium». As preparation for pregnancy, 80 patients underwent complex therapeutic and rehab treatment using a combined placental and infrared laser radiation procedures. The second group consisted of 50 patients who received traditional hormonal and physiotherapy. After 3 menstrual cycles, changes in the thickness, echostructure and perfusion characteristics of the endometrium, as well as the biomarker of IL-6 inflammation in the menstrual flow of the patients, were determined. Reproductive outcomes were analyzed for 1.5 years after various types of therapy. Combined placental and IR laser therapy according to the presented method promoted successful implantation and increased the number of successful reproductive outcomes, including in ART cycles, in group I patients compared to traditional therapy for patients in group II. The optimal terms for ART after pre-gravid preparation using placental laser therapy have been determined. Critical levels of parameters were established after various types of therapy, in which there was a high probability of pregnancy in group I, and no pregnancy in group II. Complex preparation for pregnancy with the «thin endometrium», including intrauterine and intravenous administration of placenta hydrolyzate and procedures of infrared radiation of a medical laser, helps to restore the ability to implant endometrial tissue, fertility of patients and improve the outcomes of ART, compared with traditional treatment.
Keywords: thin endometrium, chronic endometritis, placental therapy, laser therapy, pregnancy, ART.
Введение
Ухудшение репродуктивного здоровья является важнейшей медико-социальной проблемой, поскольку негативно отражается на демографической и экономической ситуации, влечет немалые финансовые и временные затраты на лечебно-восстановительные мероприятия [1, 2]. Часто встречающийся в литературе термин «репродуктивные неудачи» включает в себя первичное и вторичное бесплодие, привычное невынашивание, неразвивающиеся беременности и безуспешные программы ЭКО. Все вышеперечисленное является зачастую следствием дефектов имплантации чаще всего ввиду несостоятельности ткани слизистой полости матки, проявляющейся в ее истончении и нарушении гистоструктуры на фоне персистирующего воспаления [3]. Поэтому «тонкий эндометрий» зачастую представляется как исход ги-попластического варианта хронического эндометрита с остаточной воспалительной реакцией, расстройствами микроциркуляции в субэндометриальной зоне, нарушением рецептивности и неадекватной циклической перестройкой, что ведет к формированию неполноценного «окна имплантации» [4]. По данным литературы, тонким, как правило, считается эндометрий <7 мм, измеренный при помощи УЗИ через 7-8 дней после овуляции, и сопряжен с низкими шансами на беременность и высоким риском ее прерывания [3, 5]. Особое значение имеет реабилитация пациентов с эндометриальной дисфункцией и тонким эндометрием при планировании индуцированной беременности в программах ВРТ [6, 7].
Несмотря на многолетние исследования в сфере репродуктологии и предложенные многочисленные варианты коррекции дисфункции слизистой полости матки, зачастую их применение обеспечивало лишь увеличение толщины эндометрия, однако не приводило к существенному повышению количества успешных беременностей [8-10]. Частота наступления бе-
ременности в циклах с овариальной стимуляцией при толщине эндометрия менее 7 мм остается крайне низкой и равна 3,8%, в криоциклах - 5%, по сравнению с пациентками с толщиной миометрия 8 мм - 28% и 30,9% соответственно [11]. В последние годы в терапии данной патологии стали использоваться плацентарные препараты, в частности, гидролизат плаценты, которые способны воздействовать на основные звенья патогенеза тонкого эндометрия, отвечая принципу «пролиферация без воспаления» [12]. Мы предполагали, что эффект введения гидролизата плаценты не только в системный кровоток, но и в полость матки может быть усилен параллельным использованием инфракрасной (ИК) лазеротерапии [13].
Цель исследования: улучшение репродуктивных исходов пациенток с гипопластическим вариантом хронического эндометрита путем включения в комплекс прегравидарной подготовки плацентарной и лазерной терапии.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 130 пациенток фертильного возраста от 24 до 43 лет (средний возраст 32,5±4,8 года) с тонким эндометрием и нарушениями репродуктивной функции в анамнезе. До вступления в настоящее исследование пациентками было подписано добровольное информированное согласие. Проводимые лечебные манипуляции одобрены локальным этическим комитетом ФГБОУ «ПИМУ» МЗ РФ.
У всех обследованных «тонкий эндометрий» являлся исходом морфологически подтвержденного гипопластического варианта хронического эндометрита. Давность установления диагноза тонкого эндометрия варьировала от 1 года до 12 лет (в среднем 4,6±2,9 года).
До включения в настоящее исследование все пациентки получали терапию хронического гипопла-
стического эндометрита и разные виды реабилитирующего воздействия (антимикробные и метаболические средства, гормональные препараты, витамины, дезагреганты, физиотерапию) без позитивного репродуктивного исхода.
Критерии включения в исследование: толщина эндометрия в «окно имплантации» <7 мм, репродуктивный возраст, заинтересованность в беременности, наличие согласия на исследование.
Критериями исключения являлись: острые воспалительные процессы любой локализации, синехии в полости матки, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), аденомиоз, миома матки, онкологические заболевания, болезни крови, наличие противопоказаний к лазеротерапии, отказ от участия в исследовании.
На этапе лечения пациентки с тонким эндометрием были случайным образом разделены на две группы.
I группу составили 80 пациенток, у которых была проведена комплексная терапия с использованием гидролизата плаценты и инфракрасного излучения медицинского лазера. II группа состояла из 50 женщин, которые получали традиционную циклическую гормональную терапию соответственно фазам цикла и физиопроцедуры. Обе группы больных были сравнимы по возрастным и клинико-анамне-стическим критериям.
При сравнении клинической эффективности двух методов обе группы пациенток были разделены на подгруппы в зависимости от способа получения беременности, поскольку у части женщин имелись показания к ЭКО.
Ia подгруппу составили 32 пациентки с бесплодием, получавшие сочетанную плацентарно-лазер-ную терапию.
Во IIa подгруппу входили 23 пациентки с бесплодием, у которых в качестве лечения применялась традиционная антибактериальная и гормональная терапия.
1б подгруппа была выделена ввиду наличия проблем не с наступлением беременности, а с ее пролонгированием и состояла из 11 женщин с привычным невынашиванием, прошедших сочетанную плацентарно-лазерную терапию, 11б подгруппу составили 5 пациенток с привычным невынашиванием, прошедших традиционное лечение.
1в и 11в подгруппы, были представлены пациентками, готовящимися к ЭКО, и различались видами подготовки эндометрия: для 37 пациенток 1в подгруппы это была сочетанная плацентарная терапия и излучение ИК-лазера, а для 22 пациенток 11в подгруппы - традиционное «наращивание» эндометрия с помощью циклической гормональной терапии.
Начало лечения пациенток в I группе осуществлялось на 5-7-й день менструального цикла (по окончании менструации). На гинекологическом кресле, после опорожнения мочевого пузыря, в асептических условиях через тонкую гибкую пластиковую трубку без расширения цервикального канала производилась внутриматочная инстилляция раствора гидролизата плаценты человека в дозе 112 мг (2 мл) через день (на курс 3-5 процедур). После этого в задний свод влагалища устанавливали тампон для предупреждения вытекания препарата и полной реализации его действия в полости матки. Между внутриматочными процедурами пациентки получали внутривенное введение гидроли-зата плаценты по 4-6 мл после разведения на 200 мл 0,9%-ного физиологического раствора хлорида натрия курсом 7-10 введений. Параллельно ежедневно прово-
дились процедуры лазеротерапии на терапевтическом инфракрасном лазере «Улан БЛ» (пр-во: медико-технический лазерный центр «ЛАН», г. Калуга) с длиной волны 0,56-0,89 мкм, мощностью в импульсе 5 Вт и частотой следования импульсов 1500 Гц на низ живота экспозицией 3-5 мин. на каждую зону проекции матки и придатков в течение 10 дней. Продолжительность процедуры составляла 7-10 минут. Общая продолжительность курса терапии составляла около двух недель.
Пациентки II группы получали общепринятую циклическую гормональную терапию тонкого эндометрия, включающую в себя пероральный прием эстрадиола валерата в дозе 4-6 мг с 5-го по 25-й день менструального цикла и дидрогестерона в дозе 20 мг в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 3 месяцев, а также курс физиотерапии.
Контроль в обеих группах проводился через 3 месяца после окончания курса реабилитации. УЗИ органов малого таза производилось на аппарате экспертного класса Voluson E10 на 22-24-й день менструального цикла (в «окно имплантации») с доппле-рометрией маточных артерий, оценивали динамику величины М-эхо и индексы резистентности сосудов (ИР) бассейна маточной артерии (правой и левой маточных артерий, аркуатных, радиальных, базальных и спиральных артерий).
Исследование менструальной крови. Для определения интерлейкина-6 (IL-6) забор менструальной крови проводился у исследуемых женщин в самый обильный по выделениям день менструального цикла до лечения и через 2-3 месяца после терапии. Для определения IL-6 использовали твердофазный хеми-люминесцентный иммуноферментный метод «сэндвич» с моноклональными мышиными антителами к интерлейкину-6.
Анализ репродуктивных исходов мониториро-вался на протяжении полутора лет после проведенного лечения.
Статистическая обработка результатов проводилась с применением программ IBM SPSS Statistics 19, Biostat, Microsoft Ехсе1.
Проверка соответствия распределения эмпирических данных нормальному распределению осуществлялась с использованием теста Шапиро - Уил-ка и Колмогорова - Смирнова.
Если по результатам теста выборки не соответствовали нормальному закону распределения, то данные представлялись в виде медианы Me и интерквартального интервала Ме [МКИ], т.е. центрального значения признака в выборке медианы - Ме (50%) и интерквартильного интервала, соответствующего нижнему (25%) и верхнему квартилям (75%), которые характеризуют рассеяние вокруг центрального значения в выборке. Для сравнительного анализа независимых выборок сроков наступления беременности после плацентарно-лазерной терапии использовался непараметрический U-критерий Манна - Уитни.
Критический уровень значимости р принимался равным 0,05.
Наличие статистически значимого различия между группами сравнения, представленными долями (частотами) проявления какого-либо признака, определялось по методу Фишера ф* с угловым преобразованием, где: ф = 2arcsin (f'2); f - частота проявления признака, выраженная в долях единицы. Стандартное отклонение cf% процентной доли рассчитывалось по формуле:
орг% =
{■(1-0
п
где: f - процентная доля, - стандартное отклонение процентной доли, п - общее количество элементов выборки.
Значение некоторых параметров, потенциально важных для наступления беременности, определялось с помощью коэффициента корреляции Фехнера между возрастом, длительностью хронического эндометрита, величиной ГЬ-6 в менструальной крови, перфузией в базальных и спиральных артериях, толщиной М-эхо и фактом наступления беременности. Коэффициент корреляции знаков Фехнера необходим для оценки степени согласованности отклонений индивидуальных значений признаков от соответствующих средних. Для нахождения корреляционной связи устанавливался уровень критического значения параметра, при котором она становилась значимой для факта наступления беременности в разных группах пациенток. При его вычислении было важным число совпадений и несовпадений знаков отклонений индивидуальных величин от средней.
Сила связи оценивалась по величине коэффициента корреляции г следующим образом: /к/<0,25 - слабая связь; 0,25</к/<0,75 - умеренная связь; /к/>0,75 - сильная связь.
Статистически значимая корреляционная связь считалась при величине р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Среди пациенток с гипопластическим вариантом хронического эндометрита и тонким эндометрием преобладали женщины с бессимптомным течением заболевания. Наиболее частым клиническим проявлением заболевания (исключая репродуктивные нарушения) был гипоменструальный синдром. В I группе из 26 больных с подобной симптоматикой 14 (17,5±4,25%) пациенток отметили нормализацию количества кровянистых выделений во время менструации уже через 3 месяца после плацентар-но-лазерной терапии, т.е. их число уменьшилось на 46%. После окончания лечения во II группе число женщин, имевших скудные менструации до лечения, уменьшилось лишь на 20%, что существенно меньше (р<0,05), чем в I группе (рис. 1).
40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% -5,00%
32,50%
18%
15%
12,50%
Скудные менструации I группа
Скудные менструации II группа
2,50%
Патологические Патологические выделения из выделения из влагалища I группа влагалища II группа
к До лечения После лечения
Рис. 1. Влияние сочетанной плацентарно-лазерной терапии (I группа) и традиционного лечения (II группа) на симптомы заболевания
Периодические патологические выделения из влагалища, исходно беспокоящие 10 (12,5±3,7%) пациенток I группы, оставались после плацентарно-лазерной терапии лишь у 2 (2,5±1,75%) (р<0,05). Во II группе количество пациенток - 9 (18±5,43%) с этими жалобами уменьшилось статистически незначимо до 6 (12±4,6%) (р>0,05), что было достоверно больше, чем в I группе (р<0,05).
Наиболее объективным и значимым критерием эффективной терапии тонкого эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции, безусловно, считается ее реализация, что подразумевает не только сам факт наступления беременности, но и ее пролонгирование вплоть до родов в срок. Все пациентки, вступившие в исследование, ранее получали терапию бесплодия и гипопластического варианта хронического эндометрита, включая не только антимикробные препараты, но и различные виды реабилитирующего воздействия (метаболические, гормональные средства, витамины, дезагреганты, физиотерапию) без положительных репродуктивных результатов на протяжении нескольких лет.
В !а подгруппе (рис. 2) беременность наступила у 22 (68,8±8,2%) женщин, что статистически значимо на 15,9% (р<0,05) чаще по сравнению со Па подгруппой, где беременность наступила самостоятельно лишь у 10 (43,5±10,34%) пациенток. Доля беременностей, закончившихся родами в срок жизнеспособным плодом, составила в 1а подгруппе 19 (59,4±8,68%), что в 2 раза больше, чем во Па подгруппе, где она составила 6 (26,1±9,16%) (р<0,01). Логично то, что у пациенток с привычным невынашиванием спонтанное наступление беременности в Ю группе было зафиксировано у 8 (72,73±13,43%) женщин, и статистически значимо не различалось с 2 (40±21,91%) пациентками во II группе (р>0,05). Очевидным оказался факт, что после сочетанной плацентарной терапии и низкоинтенсивного лазерного ИК-излучения, т.е. в 1б подгруппе, наблюдалось в три раза большее количество беременностей (р<0,01), завершившихся родами в срок: 7 (63,64±14,5%), после традиционного лечения такой случай был лишь 1 (20±17,89%).
Репродуктивные исходы после лечения
во%
70% 60* 50% 40« 30% 20% 10% 0%
40%
щ Щ
II 26%
Ш20*
14%
Ж 9К
1а бесплодие 16 привычное невынашивание
На бесплодие Мб привычное Пв ЭКО невынашивание
к Наступление беременности Роды
Рис. 2. Репродуктивные исходы после проведения различных видов терапии у пациенток с тонким эндометрием
Таким образом, 87,5±11,69% возникших беременностей прогрессировали в 1б подгруппе в отличие от Пб подгруппы, где 50±35,36% беременностей прервались на различных сроках. Частота других осложнений беременности в подгруппах 1б и 11б достоверно не отличалась.
Зачатие с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в 1в подгруппе имело место у 13 (35,1±7,85%) пациенток из 37, что соответствует современным общепопуляционным показателям эффективности ВРТ, при этом все беременности протекали благоприятно, завершившись родами в срок. Во 11в подгруппе беременность наступила лишь в 3 (13,64±7,32%) случаях, и лишь в 2 (9,1±6,13%) случаях она закончилась срочными родами (р<0,05).
Следует подчеркнуть, что у 14 (58,33±10,06%) из 24 женщин с неудачными попытками ВРТ в 1в подгруппе, т.е. после плацентарно-лазерной терапии, ЭКО было проведено в силу различных обстоятельств в сроки менее 5 и более 12 месяцев после окончания лечения, что, по-видимому, неблагоприятно отразилось на общем результате. Для более точного суждения о значении фактора времени от окончания лечения до зачатия (спонтанного или в программах ВРТ) был предпринят соответствующий анализ.
Установлено, что минимальный срок для наступления беременности составил 5 месяцев (не менее чем у 25% пациенток), а эффект от терапии продолжался чуть больше 12 месяцев (более чем у 75% женщин), что следует из квартального представления величин (табл. 1). Оптимальным сроком для подсадки эмбриона в цикле ЭКО следует считать 6-7 месяцев с момента терапии, судя по квартальному представлению сроков.
При сравнении всех трех подгрупп по срокам наступления беременности после плацентарно-ла-зерной терапии по критерию Манна - Уитни статистически значимых различий получено не было.
Клинический эффект после совместного применения гидролизата плаценты и ИК-лазера заметен уже через 3 месяца у большинства пациенток и нарастает к 5-му месяцу, сохраняясь в течение года, что является оптимальным сроком для наступления планируемой спонтанной беременности или проведения ВРТ.
Таблица 1
Сроки наступления беременности у пациенток I группы с тонким эндометрием и нарушением репродуктивной функции после проведения сочетанной плацентарной и ИК-лазерной терапии
Подгруппы пациенток Сроки наступления беременности, Ме [МКИ], месяцы
!а Бесплодие (п=32) 8 [5; 12]
Ю Привычное невынашивание (п=11) 11 [7; 12]
!в ЭКО (п=37) 11 [6; 12]
Нами были найдены значения критических уровней параметров, при которых наблюдалась высокая вероятность наступления беременности после разных методов лечения.
Таблица 2
Коэффициент корреляции Фехнера между вероятностью наступления беременности
Так, в I группе (табл. 2) была найдена значимая положительная корреляционная связь слабой силы между возрастом пациенток до 35 лет и фактом наступления беременности при значении коэффициента Фехнера 0,38 (р<0,01). После пла-центарно-лазерной терапии высокая вероятность наступления беременности сохраняется до 35 лет, после 35 лет вероятность начинает снижаться постепенно.
Во II группе корреляционной связи с возрастом нет, так как в этой группе отмечалась низкая вероятность наступления беременности у пациенток любых возрастов.
Таблица 3
Коэффициент корреляции Фехнера между вероятностью наступления беременности и длительностью хронического эндометрита
Коэффициент корреляции Фехнера для различных групп сравнения, к Группы пациенток
I группа (п=80) II группа (п=50)
Длительность 7 лет - факт наступления беременности 0,25 -0,32
Значимость корреляции, р р<0,05 р<0,01
Оказалось, что после проведения сочетанной плацентарной терапии и ИК-лазеротерапии в I группе при длительности хронического эндометрита в пределах 7 лет (табл. 3) сохраняется вероятность наступления беременности, поскольку имеется значимая слабая положительная корреляционная связь 0,25 между фактом наступления беременности и длительностью заболевания в пределах 7 лет.
Во II группе пациенток с увеличением длительности процесса до 7 лет наблюдается появление значимой отрицательной корреляционной связи слабой силы (коэффициент корреляции Фехнера равен -0,32), и шансы для зачатия уменьшаются, возможно, за счет увеличения повреждений рецепторного аппарата.
Между исходным значением ГЬ-6 в менструальной крови до 3000 пг/мл, соответствующим норме, и фактом наступления беременности наблюдалась умеренная отрицательная корреляционная связь в I и II группах пациенток. Таким образом, при исходно нормальных значениях ГЬ-6 существуют высокие шансы для наступления беременности при любом из методов планируемого лечения (табл. 4).
Во II группе при значениях ГЬ-6 свыше 3000 пг/ мл вероятность наступления спонтанной беременности и беременности в цикле ЭКО катастрофически падает, и определяется значимая умеренная отрицательная корреляционная связь (коэффициент корреляции Фехнера -0,36).
Таблица 4
Коэффициент корреляции Фехнера между вероятностью наступления беременности и исходным значением ГЬ-6 в менструальной крови в обеих группах пациенток
и возрастом пациенток
Коэффициент корреляции Фехнера для различных групп сравнения, к Группы пациенток
I группа (п=80) II группа (п=50)
Возраст 35 лет - факт наступления беременности 0,38 -0,08
Значимость корреляции, р р<0,01 р>0,05
Коэффициент корреляции Фехнера для различных групп сравнения, к Группы пациенток
I группа (п=68) II группа (п=44)
Ш-6 до 3000 пг/мл - факт наступления беременности -0,32 -0,36
Значимость корреляции, р р<0,05 р<0,05
Таблица 5
Коэффициент корреляции Фехнера между вероятностью наступления беременности и значением ГЬ-6
в менструальной крови после лечения
Коэффициент корреляции Фехнера для различных групп сравнения, к Группы пациенток
Г группа(п=68) ГГ группа (п=44)
Все пациентки (п=68) Спонтанные беременности (п=36) ЭКО (п=32) Все пациентки (п=44) Спонтанные беременности (п=27) ЭКО (п=17)
Факт наступления беременности -ГЬ-6 после лечения -0,12 0,45 0,31 -0,36 -0,26 0,41
Значимость корреляции, р р>0,05 р<0,001 р=0,01 р<0,01 р<0,05 р>0,001
Умеренная положительная корреляционная связь была выявлена при установленном критическом уровне значения ГЬ-6 до 20 000 пг/мл, т.е. при этих значениях сохранялась высокая вероятность наступления спонтанной беременности в I группе пациенток. Таким образом, беременность в I группе наступала вне зависимости от уровня ГЬ-6 как до, так и после использования плацентарно-лазерной терапии, что дает возможность рекомендовать спонтанную беременность при любом его уровне.
В I группе для пациенток, планирующих ЭКО, определялась умеренной силы положительная корреляционная связь между наступлением беременности при значениях ГЬ-6 до 3000 пг/мл (норма). При более высоких значениях беременности не наступали, хотя в большинстве случаев показатель не превышал 7000 пг/мл (таблица 5). Таким образом, для успешной ре-
ализации ЭКО необходимо дождаться нормальных значений ГЬ-6, несмотря на клиническое улучшение, увеличение кровотока и толщины М-эхо. По нашим данным, для этого требуется 5-7 месяцев после окончания плацентарно-лазерной терапии.
Во II группе при невысоких значениях ГЬ-6 до 7000 пг/мл спонтанная беременность после терапии не наступала, чему соответствует отрицательная слабой силы корреляционная связь. Умеренная положительная средней силы корреляционная связь была обнаружена в этой группе между значениями ГЬ-6 свыше 3000 пг/мл и отсутствием наступления беременности в циклах ЭКО (табл. 5). Как было показано, после традиционной терапии спонтанная беременность и беременность в цикле ЭКО может наступить только при нормальных значениях ГЬ-6, что реализовать практически не представляется возможным.
Таблица 6
Коэффициент корреляции Фехнера между вероятностью наступления беременности и толщиной
М-ЭХО в обеих группах пациенток
Коэффициент корреляции Фехнера для различных групп сравнения, к Группы пациенток
Г группа (п=80) ГГ группа (п=50)
Все пациентки (п=80) Спонтанная беременность (п=43) ЭКО (п=37) Все пациентки (п=50) Спонтанная беременность (п=29) ЭКО (п=21)
М-эхо - факт наступления беременности -0,02 0,4 0,24 0,36 0,24 0,52
Значимость корреляции, р р>0,05 р<0,001 р<0,05 р<0,001 р<0,05 р<0,001
Анализ показал (табл. 6), что в I группе пациенток после проведения плацентарно-лазерной терапии беременность не наступала при значениях толщины эндометрия менее 6 мм, здесь имела место положительная слабой силы корреляционная связь (коэффициент корреляции Фехнера 0,4). При толщине эндометрия свыше 6 мм беременность наступала при любых значениях М-эхо, в том числе и при тонком эндометрии (7 мм).
Беременность с помощью ВРТ в I группе пациенток наступала преимущественно при значениях толщины эндометрия более 9 мм, так как при этих значениях наблюдалась значимая слабая положитель-
ная корреляционная связь (коэффициент корреляции Фехнера 0,24). При толщине эндометрия 8 мм вероятность беременности составляла 50%.
Во II группе и спонтанные беременности, и тем более беременности с помощью ВРТ в большинстве случаев не наступали при низких значениях М-эхо, соответствующих тонкому эндометрию (7 мм), частота которого превалировала в данной группе пациенток после лечения. Об этом свидетельствует умеренная значимая положительная корреляционная связь при коэффициенте Фехнера для спонтанной беременности 0,24 (р<0,05) и для ЭКО 0,52 (р<0,001) (табл. 6).
Таблица 7
Коэффициент корреляции Фехнера между вероятностью наступления беременности и ГО кровотока в базальных артериях (БА) (без учета пациенток с ановуляцией)
Коэффициент корреляции Фехнера для различных групп сравнения, к Группы пациенток
Г группа(п=64) ГГ группа (п=42)
Все (п=64) Спонтанная беременность (п=34) ЭКО (п=30) Все (п=42) Спонтанная беременность (п=27) ЭКО (п=15)
ГЯ кровотока в БА - факт наступления беременности 0,03 0,35 0,38 0,33 0,26 0,6
Значимость корреляции, р р>0,05 р<0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,05 р<0,001
По нашим данным, в I группе между спонтанными беременностями и с помощью ЭКО и нормальным кровотоком имелась умеренная положительная корреляционная связь (коэффициент корреляции Фехнера 0,35 и 0,38) (табл. 7). После сочетанной плацентарно-лазерной терапии при значениях индекса резистентности (Ж) в базальных артериях до 0,57 самостоятельные беременности наступали даже с отсутствием визуализации базальных артерий (0-кровотоком), что является свидетельством эффективного восстановления кровотока на фоне терапии. Беременностей с помощью ЭКО в I группе пациенток не было при высоких (свыше 0,52) значениях Ж в базальных артериях, что делает этот показатель критичным для успеха ВРТ даже после плацентарно-лазерной терапии.
Коэффициент корреляции Фехнера для вероятн
в спиральных
Во II группе пациенток была обнаружена умеренная положительная статистически значимая корреляционная связь между отсутствием спонтанной беременности (коэффициент корреляции Фехнера 0,26) и высокими (выше 0,5) и 0-значениями Ш. (отсутствие базальных артерий), особенно в протоколах ЭКО (коэффициент корреляции Фехнера 0,6, ближе к сильной корреляции). Поскольку число пациенток с высоким уровнем Ш. (свыше 0,56) и 0-значением Ш. (отсутствием артерий) в базальных артериях превышало число пациенток с нормальным кровотоком, большинство спонтанных беременностей (16 из 27 беременностей), практически все беременности в циклах ЭКО (13 из 15 беременностей) не наступили в этой группе пациенток (табл. 8).
Таблица 8
юсти наступления беременности и ГО кровотока артериях (СА)
Коэффициент корреляции Фехнера для различных групп сравнения, к Группы пациенток
I группа(п=64) II группа (п=42)
Все беременности (п=64) Спонтанные беременности (п=34) ЭКО (п=30) Все беременности (п=42) Спонтанные беременности (п=27) ЭКО (п=15)
Ж кровотока в СА 0,48 - факт наступления беременности -0,06 0,29 -0,33 0,29 0,26 0,47
Значимость корреляции, р р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,001
Такие же результаты получены при исследовании корреляционной взаимосвязи между наступлением беременности и Ш. кровотока в спиральных артериях (СА). В I группе спонтанные беременности наступали при 0-кровотоке (отсутствии артерий) и значениях Ш. кровотока в спиральных артериях до 0,52 (норма 0,48). Но в циклах ЭКО, при этих значениях Ш. кровотока, беременностей не было в подавляющем большинстве случаев (в 19 случаях из 30 общих). Следовательно, в циклах ЭКО наступление беременности зависит не только от нормального кровотока в спиральных артериях (таблица 8).
Во II группе пациенток корреляционные связи были положительные умеренные - при высоких (выше 0,48) и 0-значениях Ж (отсутствие артерий), большинство беременностей не наступали (29 беременностей из 42), особенно при помощи ВРТ (14 из 15 беременностей), поскольку также число пациенток с 0 и высоким уровнем Ш. было больше пациенток с низкорезистентным кровотоком (таблица 8).
Резюмируя вышеизложенное, представляется возможным заключить, что в I группе успешное зачатие коррелировало с возрастом до 35 лет, с длительностью хронического эндометрита до 7 лет и не коррелировало с высокими уровнями ГЬ-6 и толщиной М-эхо после лечения. Беременность наступала не только при нормальной толщине, но и при тонком эндометрии (не менее 7 мм), и даже при высоких значениях ГЬ-6. Наступление спонтанной беременности происходило как при нормальном кровотоке в ба-зальных и спиральных артериях, так и при его отсутствии. Для успешной реализации ВРТ у пациенток I группы было необходимо полное соответствие всех перечисленных параметров нормативным, включая возраст до 35 лет.
Во II группе на фоне традиционной терапии значения исследуемых параметров не пришли к нормативным. После лечения сохранились умеренные
отрицательные корреляционные связи между отсутствием вероятности наступления беременности и длительным течением хронического эндометрита более 7 лет, уровнями ЬЬ-6 свыше 3000 пг/мл после терапии, умеренные положительные между отсутствием наступления беременности и низкими значениями толщины М-ЭХО, а также высокими показателями Ж кровотока в базальных и спиральных артериях или их полным отсутствием как при спонтанной беременности, так же для циклов ВРТ.
Заключение
Комплексная терапия, включающая сочетанное применение гидролизата плаценты и процедур излучения инфракрасного лазера, может объективно считаться прегравидарной подготовкой тонкого эндометрия при гипопластическом варианте хронического эндометрита, так как более эффективно восстанавливает имплантационные свойства эндометрия, добиваясь положительных клинических результатов: уменьшения симптомов и появления успешной беременности на протяжении года у женщин, у которых ранее попытки восстановления фертильности были безуспешными. Эффективность метода доказывает наличие корреляционных связей между наступлением спонтанной беременности не только при нормальной толщине эндометрия, но и при тонком эндометрии (не менее 7 мм), при нормальном кровотоке и отсутствии кровотока в базальных и спиральных артериях, и даже при высоких значениях ЬЬ-6 через 3 месяца после терапии.
Клинический эффект после совместного применения гидролизата плаценты и ИК-лазера был заметен уже через 3 месяца у большинства пациенток, и нарастает он к 5-му месяцу, сохраняясь в течение года, что являлось оптимальным сроком для наступления планируемой спонтанной беременности или проведения ВРТ.
Традиционный метод показал недостаточную эффективность в улучшении репродуктивных исходов. Во II группе на фоне традиционной терапии значения исследуемых параметров не пришли к нормативным значениям и имели корреляционную связь с фактом отсутствия беременности.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Маслова М.А., Павлович С.В., Смольникова В.Ю. Современные подходы к диагностике и лечению нарушений ре-цепторного аппарата эндометрия у пациенток с повторными неудачами имплантации // Акушерство и гинекология. 2021. № 3. С. 26-35. [Maslova MA., Pavlovich S.V, Smol'nikova V.Yu. Modem approaches to the diagnosis and treatment of disorders of the endometrial receptor apparatus in patients with repeated implantation failures. Obstetrics and gynecology. 2021; 3:26-35 (In Russ).] DOI 10.18565/aig.202L3.26-35.
2. Бесплодный брак. Версии и контраверсии / Под ред. Радзинского В.Е. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. С. 220-230. [Radzinsky V.E., editor. Besplodnyi brak. Versii i kontraversii. Moscow: GEOTAR-Media; 2018. 220-230. (In Russ.)]
3. Вознесенская Н.В., Козырева Е.В., Гафурова Д.Р., Галиуллина Л.Ф. Эндометриальная дисфункция у женщин с репродуктивными проблемами // В мире научных открытий. 2017. № 9. (2) С. 96-105. [Voznesenskaya N.V., Kozyreva E.V., Gafurova D.R., Galiullina L.F. Endometrial dysfunction in women with reproductive problems. V mire nauchnykh otkrytii. 2017; 9(2): 96-105. (In Russ.)]
4. Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Левиашви-ли М.М., Ершова И.Ю. Клинические исходы стандартных программ ЭКО у пациенток с ультразвуковыми признаками «тонкого» эндометрия и влияние на его рецептивность интенсивной поддержки эстрогенами // Проблемы репродукции. 2016. № 22 (3). С. 57-62. [Krasnopol'skaya K.V., Nazarenko T.A., Leviashvili M.M., Ershova I.Yu. Clinical outcomes of standard IVF programs in patients with ultrasound signs of "thin" endometrium and the effect of intensive estrogen support on its receptivity. Problemy reproduktsii. 2016; 22 (3): 57-62. (In Russ.)]
5. Мелкозерова О.А., Башмакова Н.В., Есарева А.В. Проблемы коммуникации эмбриона и эндометрия: маркеры нарушений и механизмы влияния // Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. № 16 (5). С. 29-36. [Melkozerova O.A., Bashmakova N.V., Esareva A.V. Problems of communication between the embryo and the endometrium: markers of disorders and mechanisms of influence. Rossiiskii vestnikakushera-ginekologa. 2016; 16 (5): 29-36. (In Russ.)]
6. Серебренникова К.Г., Кузнецова Е.П., Ванке Е.С., Иванова Т.В., Милославский Ю.В. Прегравидарная подготовка у пациенток с тонким эндометрием в программах вспомогательных репродуктивных технологий // Акушерство и гинекология. 2017. № 3. С. 139-146. [Serebrennikova K.G., Kuznetsova E.P., Vanke E.S., Ivanova T.V., Miloslavsky Yu.V. Pregravid preparation in patients with thin endometrium in assisted reproductive technology programs. Akusherstvo i ginekologiya. 2017; 3: 139-146. (In Russ.)]
7. Mouhayar Y., Franasiak J.M., Sharara F.I. Obstetrical Complications of Thin Endometrium in Assisted Reproductive Technologies: A Systematic Review. J. Assist. Reprod. Genet. 2019; 36(4): 607-611.
8. Кузнецова И.В., Землина Н.С., Рашидов Т.Н. Хронический эндометрит как исход инфекционного воспалительного заболевания матки. // Гинекология. 2016. № 18 (2). С. 44-50. [Kuznetsova I.V., Zemlina N.S., Rashidov T.N. Chronic endometritis as an outcome of an infectious inflammatory disease of the uterus. Ginekologiya. 2016; 18 (2): 44-50. (In Russ.)]
9. Kimura F., Takebayashi A., Ishida M. et al. Chronic endometritis and its effect on reproduction: Review. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2019; 45 (5): 951-960.
10. Оразов М.Р., Краснопольская К.В., Силантьева Е.С., Михалева Л.М., Ершова И.Ю., Лагутина Е.В., Семенов П.А. «Проблемный» эндометрий как фактор бесплодия: поиск путей преодоления продолжается // Трудный пациент. 2020. Т. 18. № 8-9 С. 13-15. [Orazov M.R., Krasnopol'skaja K.V., Silantieva E.S., Mikhaleva L.M., Ershova I.Yu., Lagutina E.V., Semenov P.A. "Problematic" endometrium as a factor of infertility: the search for ways to overcome it continues. Trudnyipatsient. 2020;18(8-9): 13-15.(In Russ.)]
11. Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Пальченко Н.А. Современный взгляд на проблему рецептивности и тонкого эндометрия в программах ВРТ (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2013. № 4. С. 51-60. [Boyarsky K.Yu., Gaidukov S.N., Pal'chenko N.A. Modern view on the problem of receptivity and thin endometrium in ART programs (literature review). Problems of Reproduction. 2013; 4:51-60. (In Russ.)]
12. Кузнецова И.В., Землина Н.С., Рашидов Т.Н., Коваленко М.А. Проблема тонкого эндометрия и возможные пути ее решения. Эффективная фармакотерапия // Акушерство и гинекология. 2015. № 1 (5). С. 42-49. [Kuznetsova I.V., Zemlina N.S., Rashidov T.N., Kovalenko M.A. The problem of the thin endometrium and possible solutions. Effective pharmacotherapy. Akusherstvo i ginekologiya. 2015; 1(5): 4249. (In Russ.)]
13. Патент РФ на изобретение. № 2655538/28.05.18. Мотовилова Т.М., Зиновьева О.С., Качалина Т. С., Чикалова К.И. Способ лечения эндометриальной дисфункции [Patent RUS № 2655538/28.05.18. Motovilova T.M., Zinov'eva O.S, Kachalina T.S., Chikalova K.I. Sposob lecheniya endometrialnoi disfunktsii. (In Russ.)]
УДК 616.124.2:616.12-005.4:616.36-003.826 DOI 10.24412/2220-7880-2022-2-19-24
ТИПЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ
Зыкина Е.Ю., Симонова Ж.Г.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: lena.w43@mail.ru
