CC BY
11ГИНЕКОЛОГИЯ
Современные возможности медикаментозного контроля эндометриоза
Н. В. Артымук1, О. А. Тачкова1, Л. Н. Данилова2
1 Кемеровская государственная медицинская академия
2 Кемеровский областной клинический перинатальный центр имени Л. А. Решетовой
Цель обзора: представить современные сведения о возможностях медикаментозного контроля эндометриоза.
Основные положения. Результаты доступных в настоящее время контролируемых клинических исследований свидетельствуют о том, что, несмотря на отсутствие зарегистрированных показаний, препаратами первой линии у пациенток с болевым синдромом, обусловленным эндометриозом, по-прежнему остаются комбинированные оральные контрацептивы. Прогестины представляют разумную, приемлемую альтернативу.
Заключение. Пероральное применение диеногеста в дозе 2 мг/сут как при консервативной терапии, так и после проведенного хирургического вмешательства является безопасным и эффективным методом лечения пациенток с эндометриозом в соответствии с зарегистрированными в Российской Федерации показаниями. Ключевые слова: эндометриоз, медикаментозная терапия, диеногест.
Medication Control of Endometriosis: Current Options
N. V. Artymuk1, O. A. Tachkova1, L. N. Danilova2
1 Kemerovo State Medical Academy
2 L. A. Reshetova Kemerovo Regional Clinical Perinatal Center
Objective of the Review: To describe current methods to control endometriosis through medication therapy.
Key Points: Available data obtained from controlled clinical studies suggest that, despite the absence of apprved indications, continuous treatment with combined oral contraceptives remains the first-line therapy for patients who suffer from pain caused by endometriosis. Progestines are a reasonable and acceptable alternative.
Conclusion: Oral dienogest 2 mg/day both as a conservative treatment and after surgery is a safe and effective therapeutic option for patients with endometriosis; in the Russian Federation, these uses are approved indication for dienogest. Keywords: endometriosis, medication therapy, dienogest.
Эндометриоз является хроническим эстрогензависимым заболеванием, которое поражает около 10% женщин репродуктивного возраста, пик заболеваемости приходится на возраст 25-30 лет [13, 23, 32, 35, 38, 48].
Эндометриоидные очаги могут разрастаться вне матки, в том числе в яичниках и других органах малого таза. Эти повреждения вызывают хроническую воспалительную реакцию, которая может привести к образованию рубцовой ткани и спаек [19]. У каждой четвертой женщины с эндометриозом наблюдаются симптомы дисменореи, предменструальная боль, диспареуния и хроническая усталость [7, 42]. Эндометриоз может нарушать функцию кишечника или мочевого пузыря, до 50% женщин с данным заболеванием страдают бесплодием [17, 45].
Тем не менее клинические проявления эндометриоза могут варьировать в широких пределах, многие женщины с эндометриозом могут не иметь никаких симптомов болезни [14]. Не установлено четкой взаимосвязи между степенью эндометриоидных поражений и симптомами [18].
Исследования качества жизни у пациенток с эндоме-триозом показывают, что проявления заболевания влияют на многие аспекты жизни женщины, в том числе на работу, получение образования, социальные взаимоотношения [16]. При усугублении клиники эндометриоза отмечается снижение качества жизни. Установлено, что у женщин, страдающих
эндометриозом, производительность труда снижена на 38%, что объясняется прежде всего уменьшением эффективности работы при наличии синдрома тазовой боли [33].
В исследовании К. Р. БериЫ и соавт. (2009) показано, что 87% женщин с эндометриозом страдают депрессивными симптомами, 88% из них — тревогой. Тяжесть симптомов тревожности коррелирует с интенсивностью боли [41].
Эндометриоз сегодня представляет собой значительное экономическое бремя для семьи и общества. Задержка в диагностике, высокая частота госпитализаций, необходимость хирургических процедур, случаи сопутствующих заболеваний делают эндометриоз более дорогостоящей проблемой общественного здоровья, чем другие хронические заболевания, такие как мигрень, болезнь Крона и т. д. [29].
В настоящее время однозначный подход к лечению эндометриоза отсутствует [39]. По мнению Американского общества репродуктивной медицины, эндометриоз должен рассматриваться как хроническая болезнь, требующая пожизненного плана лечения с целью максимально использовать медикаментозные методы и избежать повторных хирургических вмешательств [36]. Хирургическое вмешательство включает абляцию эндометриоидных поражений, удаление эндометриоидных кист, разделение спаек, что может уменьшить боль и восстановить фертильность. Однако даже хорошо выполненный оперативный этап не дает полного изле-
Артымук Наталья Владимировна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, президент Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов». 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: artymuk@gmail.com
Данилова Лариса Николаевна — заведующая гинекологическим отделением ГБУЗ КО «ОКПЦ им. Л. А. Решетовой». 650056, г. Кемерово, пр-т Октябрьский, д. 22. E-mail: artymuk@gmail.com
Тачкова Ольга Анатольевна — к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: artymuk@gmail.com
Гинекология № 11 (112) / 2015 | DotUKо(р.fy | 39
чения: без медикаментозной терапии частота рецидивов достигает 40-50% в течение 5 лет. Применение лекарственных препаратов уменьшает риск рецидива [39]. Поэтому в настоящее время не вызывает сомнений необходимость комплексного подхода к лечению больных эндометрио-зом. Двухэтапная схема (деструкция очагов эндометриоза с последующей медикаментозной терапией) является патогенетически оправданной. Результаты исследования М. И. Ярмолинской (2009) показали, что после лапароскопической коагуляции очагов эндометриоза у 42,9% женщин с овари-альной недостаточностью происходит восстановление ову-ляторного менструального цикла, однако без гормональной терапии через 1-1,5 года у 56,3% из них вновь отмечается овариальная недостаточность [3].
Анализ литературных данных о современных способах терапии эндометриоза свидетельствует о том, что существующие методы далеки от совершенства и не обеспечивают достижения стойких клинических эффектов и научно доказанных положительных результатов. Разработка новых методов лечения эндометриоза возможна только с учетом патогенетических вариантов течения заболевания [2]. При эндометриозе используется широкий спектр гормональных препаратов: гестагены, антигонадотропины, агонисты ГнРГ (аГнРГ). Однако эффективность его лечения не всегда предсказуема. Между тем хорошо известно, что своевременное назначение адекватной терапии позволяет значительно улучшить качество жизни и сохранить репродуктивную функцию пациенток. В последние годы установлено, что результативность лечения эндометриоза может определяться также генетическими факторами, в частности функциональным состоянием генов, контролирующих активность ферментов системы детоксикации ксенобиотиков и лекарственных препаратов [2].
В последнее время для лечения эндометриоидной болезни наиболее широко применяются аГнРГ [9]. По мнению некоторых авторов, сочетанное применение аГнРГ с противовоспалительным иммуномодулятором из группы гидро-фталатов при наружном генитальном эндометриозе характеризуется большим снижением уровня провоспалительных цитокинов в периферической крови, чем монотерапия аГнРГ [2]. Однако из-за выраженных эстрогендефицитных побочных эффектов (приливы, сухость во влагалище, остеопороз и др.) применение аГнРГ ограниченно. Актуальным является поиск новых препаратов для лечения эндометриоза, которые не имели бы выраженных побочных эффектов [10].
В работе К. С1шаИБ2 и соавт. (2005) показана эффективность применения селективных модуляторов прогестероно-вых рецепторов для лечения эндометриоза [10].
В настоящее время для лечения тазовой боли, обусловленной эндометриозом, широко применяются НПВП. Проведены исследования, показавшие их эффективность, однако многие авторы не считают эти исследования убедительными [5, 39], НПВП невозможно применять длительно. В единичных работах изучена эффективность электроакупунктуры для купирования болевого синдрома при эндометриозе [50].
Большие перспективы, по мнению некоторых авторов, связаны с применением ингибиторов ароматазы у пациенток с эндометриозом, не реагирующих на рутинное гормональное лечение [31], но и при использовании этих препаратов возможны неприятные для женщин побочные эффекты. Кроме того, в Российской Федерации ингибиторы ароматазы в настоящее время не имеют зарегистрированных показаний для лечения эндометриоза.
По данным Г. Д. Погосян (2009), применение антагонистов ГнРГ существенно уменьшает частоту дисменореи средней и тяжелой степени. С точки зрения автора, антагонист ГнРГ цетрореликс является препаратом выбора ввиду его наиболее высокой результативности при тазовых болях и диспаре-унии, в то время как аГнРГ (бусерелин) предпочтителен при лечении бесплодия у женщин с эндометриозом [1].
Существуют исследования, посвященные применению антигестагена мифепристона при эндометриозе. Показано, что мифепристон и аГнРГ гозерелин (Золадекс) сходны по клинической эффективности в составе комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза. Однако частота и тяжесть побочных эффектов при лечении аГнРГ (50%) в 2 раза выше, чем при применении антигестагена (29%) [2].
В большом количестве исследований изучена эффективность применения КОК у пациенток с эндометриозом [12, 39, 40, 47, 49]. В последний систематический обзор 1_. Wu и соавт. (2013) включены 15 исследований с участием женщин после консервативного и хирургического лечения эндометриоза (1850 пациенток). У получавших после хирургического лечения терапию КОК частота ремиссии была значительно выше (01} = 2,55; 95%-й ДИ: 1,68 (3,86); р < 0,00001), а частота рецидивов — ниже (01} = 0,31; 95%-й ДИ: 0,22 (0,45); р < 0,00001). Не установлено статистически значимых различий в частоте наступления беременности у женщин с бесплодием между группой пациенток, применявших КОК, и группой женщин, получавших только хирургическое лечение или другие гормональные препараты. У женщин, которые применяли КОК, гестринон, мифепристон или аГнРГ, отсутствовали статистически значимые различия в частоте рецидивов эндометриоза. Пациентки, получавшие КОК, имели меньше побочных эффектов по сравнению с теми, кто использовал другие гормональные препараты [49].
Ранее другими авторами также указывалось, что медикаментозное лечение при эндометриозе не улучшает фертиль-ность [26, 37]. Таким образом, результаты доступных на сегодняшний день контролируемых исследований показали, что препаратами первой линии у пациенток с болевым синдромом, обусловленным эндометриозом, по-прежнему являются КОК, используемые непрерывно. КОК широко применяются для лечения симптомов эндометриоза, хотя в большинстве стран это показание для них не одобрено из-за отсутствия качественных клинических испытаний. По той же причине практические руководства могут предложить ограниченное число схем применения КОК при эндометриозе. Клинический опыт показывает, что КОК могут быть использованы у многих женщин для долгосрочной терапии эндометриоза. Но общая проблема долгосрочных непрерывных схем применения КОК — прорывные маточные кровотечения. Решением этой проблемы, вероятно, является периодическая их отмена [39].
Прогестины с пероральным и парентеральным путями введения, а также имплантаты используются в лечении эндометриоза на протяжении десятилетий [39].
Большое количество качественных исследований посвящено изучению эффективности левоноргестрелвысвобо-ждающей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС) при лечении эндометриоза [8, 15, 20, 24, 27]. В настоящее время доказано, что введение ЛНГ-ВМС уменьшает боль, обусловленную эндометриозом [8, 20, 24, 27]. Введение ЛНГ-ВМС при рек-товагинальном эндометриозе уменьшает болевой синдром и размеры повреждений ректовагинальной перегородки [15]. ЛНГ-ВМС также не имеет зарегистрированного показания для лечения эндометриоза, хотя входит в первую
40 | Doctor.£u | Gynecology No. 11 (112) / 2015
AV
Когда эндометриов -больной вопрос
Визанна - первая линия терапии эндометриоза1
Сопоставимая с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона эффективность в купировании боли и сокращении очагов эндометриоза23
Меньшее число серьезных побочных эффектов, связанных с гипоэстрогенией45
Благоприятный профиль безопасности и переносимости, подходящий для длительного использования5
ВИЗАННА (\ZISANNE). Лекарственная форма: Таблетки. Каждая таблетка содержит диеногест микронизированный 2,000 мг. Показания к применению: Лечение эндометриоза. Противопоказания: Острый тромбофлебит, венозные тромбоэмболии в настоящее время; заболевания сердца и артерий, в основе которых лежат атеросклерот>1ческие поражения сосудов (в том числе ишемиче-ская болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт и транзиторная ишемическая атака) в настоящее время или в анамнезе; сахарный диабет с сосудистыми осложнениями; тяжелые заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (при отсутствии нормализации функциональных проб печени); опухоли печени (доброкачественные и злокачественные) в настоящее время или в анамнезе; выявленные или подозреваемые гормонозависимые злокачественные опухоли, в том числе рак молочной железы; кровотечения из влагалища неясного генеза; холестатическая желтуха беременных в анамнезе; повышенная чувствительность к активным веществам или к любому из вспомогательных веществ;
непереносимость галактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галакгоз-ная мальабсорбция; детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения у подростков не установлены). Применение с осторожностью: Депрессия в анамнезе, внематочная беременность в анамнезе, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, мигрень с аурой, сахарный диабет без сосудистых осложнений, гиперлипиде-мия, тромбофлебит глубоких вен в анамнезе, венозные тромбоэмболии в анамнезе. Способ применения и дозы: Для приема внутрь по 1 таблетке в день, с небольшим количеством воды. Препарат Визанна назначается на 6 месяцев. Решение о дальнейшей терапии принимается врачом в зависимости от клинической картины. Побочное действие: Побочные эффекты возникают чаще в первые месяцы приема препарата Визанна, и со временем их число уменьшается. К наиболее частым побочным эффектам относятся: кровотечения из влагалища (включая мажущие выделения, метроррагии, меноррагии, нерегулярные кровотече-
ния), головная боль, дискомфорт в молочных железах, снижение настроения и акне. При приема препарата Визанна встречались также увеличение массы тела, мигрень, нарушение сна (включая бессонницу), нервозность, потеря либидо, изменение настроения, тошнота, боли в облает живота, метеоризм, ощущение распирания живота, рвота, алопеция, боли в спине, киста яичников, приливы жара, аменорея, астеническое состояние, раздражительность. Регистрационный номер: ЛП-000455. Актуальная версия инструкции от 08.02.2013. Производитель: Байер Фарма АГ, Германия. Отпускается по рецепту врача. Подробная информация содержится в инструкции по применению. Ссылки: 1. J0GC, N32, V 7, 2010, Supplement | 2. T. Strowitzki et al. Human Reproduction, Vol.25, No.3 pp. 633-641, 2010 | 3. M. Cosson, D. Querleu, J Donnez Fertïi Steril, VOL. 77, NO. 4, APRIL 2002 I 4. T. Harada, et al., Fértil Steril 2009;91:675-81 | 5. Seitz С et al., Fertility and Sterility 92 (3): S107 ABSTR P-66 (2009); 2009.
ЗАО «БАИЕР». 107113, Москва, 3-я Рыбинская ул., д. 18, стр. 2. Тел.: +7 (495) 231 1200, факс: +7 (495) 231 1202
IUIIHIMX ШННИмм
Визанна*-'
линию терапии в большинстве международных клинических рекомендаций по ведению женщин с эндометриозом после оперативного лечения.
Однако для многих препаратов этой группы не доказана эффективность в контролируемых клинических испытаниях. Прогестины, одобренные для лечения эндометриоза в разных странах, различаются. Ярким примером является медроксипрогестерона ацетат (Депо-SubQ Провера 104™, компания Pfizer, Нью-Йорк), который утвержден в последнее время Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (Food and Drug Administration) США для лечения эндометриоза. В Европе этот препарат внесен в черный список в связи с возможностью потери костной ткани [39].
У многих женщин непрерывное применение прогестинов эффективно для лечения боли и других симптомов эндометриоза. Тем не менее некоторые прогестины приводят к положительному результату при эндометриозе только при высоких дозах, а это может увеличить вероятность побочных эффектов, таких как нарастание веса и андрогенные проявления, повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Диеногест (Визанна) представляет собой синтетический оральный прогестаген с уникальными фармакологическими свойствами для лечения эндометриоза. Структурная формула диеногеста в сравнении с прогестероном представлена на рисунке.
Фармакологически диеногест представляет собой комбинацию преимуществ 19-норпрогестинов и препаратов прогестерона. Связывание диеногеста с эстрогенными, глюкокортико-идными, минералокортикоидными рецепторами незначительно. В отличие от других 19-норпрогестинов, он не проявляет андрогенных эффектов и скорее обладает антиандрогенными свойствами, типичными для дериватов прогестерона, которые связаны с минимальными изменениями в липидном и углеводном обмене. Диеногест почти полностью абсорбируется и обладает высокой биодоступностью при пероральном применении, сходной с таковой у других 19-норпрогестинов. Относительно короткий период полураспада (10 часов) означает отсутствие риска аккумуляции при введении повторных доз. Более 85% дозы диеногеста, полученного перорально, выводится с мочой в течение 24 часов [39].
Диеногест подавляет эндометриоидные очаги путем влияния на различные биологические механизмы. Он умеренно подавляет секрецию гонадотропинов, что приводит к незначительному снижению продукции эстрадиола. При постоянном применении диеногест оказывает гипоэстрогенное и гиперпрогестагенное локальное эндокринное воздействие, приводящее к децидуализации эндометриальной ткани с последующей атрофией эндометрия. В экспериментальной модели эндометриоза диеногест демонстрирует антипроли-феративный, противовоспалительный и антиангиогенный эффекты [39]. В настоящее время доказано, что он снижает
Рис. Структурная формула диеногеста в сравнении с прогестероном
и
Dienogest Progesterone
COCH
ОН
пролиферацию, экспрессию ароматазы и ангиогенез и повышает апоптоз при эндометриозе [30].
Экспериментальное исследование, проведенное в Японии, показало, что индукция декорина диеногестом, вероятно, играет ключевую роль в подавлении эндометриоза благодаря антипролиферативному эффекту и остановке клеточного цикла продукцией р21 человеческих эктопических и эутопи-ческих эндометриальных клеток [34].
Диеногест хорошо изучен в рандомизированных плаце-бо-контролируемых исследованиях и одобрен для монотерапии эндометриоза в Европе, Японии, Австралии и Сингапуре. Он имеет умеренное сродство к рецепторам прогестерона и в дозе 2 мг/сут только незначительно подавляет уровень эстрадиола [39]. Лечение диеногестом хорошо переносится: в 80% случаев против 58% при использовании норэтиндрона ацетата [46].
В рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаниях доказана эффективность диеногеста в купировании тазовых болей у женщин с подтвержденным эндометриозом [28].
В 24-недельном рандомизированном исследовании T. Strowitzki и соавт. (2010, 2012) показано, что диеногест так же эффективен в отношении облегчения болей, обусловленных эндометриозом, как аГнРГ лейпролида ацетат [43, 44]. В проспективном многоцентровом исследовании M. Cosson и соавт. (2002), где проводилось сравнение с трипторелином, доказана сходная эффективность диеногеста в лечении эндометриоза после лапароскопической хирургии при значительно меньших побочных эффектах [11].
Эффективность и безопасность диеногеста подтверждены во время длительного лечения (в течение 52 месяцев). Диеногест, как правило, хорошо переносился и не считался связанным с клинически значимыми андрогенными эффектами. При его использовании отмечалось значительно меньше гипоэстрогенных эффектов, чем при применении аГнРГ [39].
Диеногест в дозе 20 мг/сут не оказывает клинически значимого действия на функции надпочечников и щитовидной железы, электролитный баланс, гемопоэз, липидный обмен, ферменты печени, уровни глюкозы и инсулина. Ни в одном случае не зарегистрированы менопаузальные или нежелательные андрогензависимые эффекты. Показано, что применение диеногеста связано с увеличением количества аномальных маточных кровотечений, но это в целом хорошо переносится пациентками, частота и интенсивность кровотечений со временем снижаются. После прекращения лечения диеногестом менструальный цикл, как правило, восстанавливается. Таким образом, пероральное применение диеногеста является эффективным, хорошо переносимым вариантом долгосрочной терапии эндометриоза [39]. Определенные ограничения при этом могут быть обусловлены его контрацептивными свойствами и стоимостью [6].
В исследовании J. Kitawaki и соавт. (2011) 38 женщин с эндометриозом получали лечение аГнРГ в течение 4-6 месяцев с последующим назначением диеногеста в дозе
1 мг/сут на протяжении 12 месяцев. При этом доза диеногеста повышалась до 1,5 или 2 мг/сут, когда возникало неконтролируемое маточное кровотечение (у 33 женщин). Еще 33 женщины получали лечение только диеногестом в дозе
2 мг/сут в течение 12 месяцев. Уменьшение болевого синдрома было значительным в обеих группах и не имело значимых различий. Показано, что при приеме 1 мг диеногеста в сутки сохраняется как минимум в течение 12 месяцев эффект аго-нистов в отношении облегчения тазовой боли, обусловлен-
О
О
42 | Doclor.0м. | Gynecology No. 11 (112) / 2015
ГИНЕКОЛОГИЯ
ной эндометриозом, и уменьшается количество нерегулярных маточных кровотечений, которые случаются в начале приема диеногеста [22]. Ранее J. Kitawaki и соавт. (2008) показали эффективность низких доз даназола и оральных контрацептивов в сохранении эффекта агонистов в отношении ассоциированных с эндометриозом тазовых болей [21].
В литературе представлено описание эффективного лечения глубокого инфильтративного эндометриоза у 38-летней женщины путем назначения диеногеста в дозе 2 мг/сут в течение 16 месяцев. Исходно у пациентки был эндометриод-ный узел мочевого пузыря размером 3,3 см, подтвержденный при цистоскопии, и имелось образование в заднем своде влагалища размером 2,6 см. Женщина страдала гематурией, дизурией, дисменореей. После проведенного лечения образования значительно (более чем на 50%) уменьшились, а симптомы были купированы. Таким образом, диеногест может быть вариантом медикаментозного лечения молодых женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом, особенно в случае отказа от хирургического лечения [4].
U. Leone Roberti Maggiore и соавт. (2014) описан случай успешного лечения диеногестом 32-летней пациентки с эндометриозом мочевого пузыря и недержанием мочи [25].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
С учетом того, что каждой пациентке с эндометриозом требуется выработка индивидуального плана ведения с планированием хирургического вмешательства (при необходимости) и медикаментозного лечения, обладающего максимальной эффективностью, незначительными побочными эффектами и сохраняющего возможность реализовать репродуктивную функцию, необходимо очень тщательно выбирать препараты для терапии эндометриоза. Современные препараты
ЛИТЕРАТУРА
1. Погосян Г. Д. Гормональная реабилитация больных эндометриозом яичников после хирургического лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 26 с.
2. Шорохова М. А. Клинико-патогенетическое обоснование применения антигестагена в комплексной терапии наружного генитальногоэндометриоза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М„ 2009. 24 с.
3. Ярмолинская М. И. Генитальный эндометриоз: влияние гормональных, иммунологических и генетических факторов на развитие, особенности течения и выбор терапии: Дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2009. 349 с.
4. Agarwal S., Fraser М. A., Chen I., Singh S. S. Dienogest for the treatment of deep endometriosis: case report and literature review // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2015. Vol. 41. N2. P. 309-313.
5. Allen C., Hopewell S., Prentice A., Gregory D. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for pain in women with endometriosis // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Apr. 15 (2): CD004753.
6. Bizzarri N., Remorgida V., Leone Roberti Maggiore U., Scala C. et at. Dienogest in the treatment of endometriosis // Expert Opin. Pharmacother. 2014. Vol. 15. N 13. P. 1889-1902.
7. Bourdel N., Alves J., Pickering G., Ramilo I. et at. Systematic review of endometriosis pain assessment: how to choose a scale? // Hum. Reprod. Update. 2015. Vol. 21. N 1. P. 136-152.
8. Brown J., Farquhar C. Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Mar. 10 (3): CD009590.
9. Brown J., Pan A., Hart R. J. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. Dec. 8 (12): CD008475.
10. Chwalisz K, Perez M. C., Demanno D., Winkel C. et al. Selective progesterone receptor modulator development and use in the treatment of leiomyomata and endometriosis // Endocr. Rev. 2005. Vol. 26. N 3. P. 423-438.
обладают разной степенью эффективности и безопасности, но большинство из них невозможно применять длительно, поэтому следует оценивать соотношение рисков и пользы выбранного класса лекарственных средств.
Результаты доступных на сегодняшний день контролируемых исследований показывают, что препаратами первой линии у пациенток с болевым синдромом, обусловленным эндометриозом, по-прежнему являются комбинированные оральные контрацептивы, используемые непрерывно. Прогестины представляют разумную, приемлемую альтернативу и также относятся к терапии первой линии. У женщин с ректовагинальным и колоректальным эндометриозом следует отдавать предпочтение норэтистерона ацетату в низкой дозе. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) обладают высокой эффективностью, но лекарственные средства этой группы целесообразно рассматривать в качестве терапии второй линии по причине их значительных побочных эффектов. Нестероидные противовоспалительные препараты широко используются, однако доказательства их эффективности в облегчении тазовой боли, связанной с эндометриозом, неубедительны. Такие средства, как антагонисты ГнРГ, ингибиторы ароматазы, иммуномо-дуляторы, селективные модуляторы рецепторов прогестерона, видимо, очень перспективны, но на данном этапе нет достаточных доказательств, чтобы поддержать их внедрение в повседневную клиническую практику [51].
Таким образом, в настоящее время безопасным и эффективным методом первой линии у пациенток с эндометриозом с зарегистрированными в Российской Федерации показаниями является пероральное назначение диеногеста в дозе 2 мг/сут как при консервативной терапии, так и после проведенного хирургического лечения.
11. Cosson М., Querleu D., Donnez J., Madelenat P. et al. Dienogest is as effective as triptorelin in the treatment of endometriosis after laparoscopic surgery: results of a prospective, multicenter, randomized study // Fertil. Steril. 2002. Vol. 77. N4. P. 684-692.
12. Davis L., Kennedy S. S., Moore J., Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Jul. 18(3): CD001019.
13. Eskenazi В., Warner M. L. Epidemiology of endometriosis // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 1997. Vol. 24. N2. P. 235-258.
14. Fagervold В., Jenssen M., Hummelshoj L., Moen M. H. Life after a diagnosis with endometriosis — a 15 years follow-up study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2009. Vol. 88. N 8. P. 914-919.
15. Fedele L., Bianchi S., Zanconato G., Portuese A. et al. Use of a levo-norgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis//Fertil. Steril. 2001. Vol. 75. N3. P. 485-488.
16. Fourquet J., Gao X., Zavala D., Orengo J. C. et al. Patients report on how endometriosis affects health, work, and daily life // Fertil. Steril. 2010. Vol. 93. N 7. P. 2424-2428.
17. Holoch K. J., Lessey B. A. Endometriosis and infertility // Clin. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 53. N 2. P. 429-438.
18. Huntington A., Gilmour J. A. A life shaped by pain: women and endometriosis //J. Clin. Nurs. 2005. Vol. 14. N 9. P. 1124-1132.
19. Kennedy S., Bergqvist A., Chapron C., DHooghe T. et al.; ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis// Hum. Reprod. 2005. Vol. 20. N10. P. 2698-2704.
20. Kim M. L., Seong S. J. Clinical applications of levonorgestrel-releasing intrauterine system to gynecologic diseases // Obstet. Gynecol. Sci. 2013. Vol. 56. N 2. P. 67-75.
21. Kitawaki J., Ishihara H., Kiyomizu M., Honjo H. Maintenance therapy involving a tapering dose of danazol or mid/low doses of oral contraceptive aftergonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain // Fertil. Steril. 2008. Vol. 89. N 6. P. 1831-1835.
Гинекология № 11 (112) / 2015 | | 43
22. Kitawaki J., Kusuki I., Yamanaka K., Suganuma I. Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment forendometriosis-associated pelvic pain // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011. Vol. 157. N2. P. 212-216.
23. Kvaskoff M„ Mu F, Terry K. L, Harris H. R. et al. Endometriosis: a high-risk population for major chronic diseases?// Hum. Reprod. Update. 2015. Vol. 21. N4. P. 500-516.
24. Lan S., Ling L., Jianhong Z., Xijing J. et al. Analysis of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with endometriosis //J. Int. Med. Res. 2013. Vol. 41. N 3. P. 548-558.
25. Leone Roberti Maggiore U., Perrero S., Salvatore S. Urinary incontinence and bladder endometriosis: conservative management // Int. Urogynecol. J. 2015. Vol. 26. N 1. P. 159-162 .
26. Lessey B. A. Medical management of endometriosis and infertility// Fértil. Steril. 2000. Vol. 73. N 6. P. 1089-1096.
27. Lockhat F. B., Emembolu J. 0., Konje J. C. The efficacy, side-effects and continuation rates in women with symptomatic endometriosis undergoingtreatment with an intra-uterine administered progestogen (levonorgestrel): a 3 year follow-up // Hum. Reprod. 2005. Vol. 20. N 3. P. 789-793.
28. McCormack P. L. Dienogest: a review of its use in the treatment of endometriosis // Drugs. 2010. Vol. 70. N 16. P. 2073-2088.
29. Mirkin D., Murphy-Barron C., Iwasaki K. Actuarial analysis of private payer administrative claims data for women with endometriosis // J. Manag. Care Pharm. 2007. Vol. 13. N 3. P. 262-272.
30. Miyashita M., Koga K., Takamura M., Izumi G. et al. Dienogest reduces proliferation, aromatase expression and angiogenesis, and increases apoptosis in human endometriosis // Gynecol. Endocrinol. 2014. Vol. 30. N 9. P. 644-648.
31. Muñoz-Hernando L., Muñoz-Gonzalez J. L., Marqueta-Marques L., Alvarez-Conejo C. et al. Endometriosis: alternative methods of medical treatment//Int. J. Womens Health. 2015. N 7. P. 595-603.
32. NasirL., Bope E. T. Management of pelvic pain from dysmenorrhea or endometriosis //J. Am. Board Fam. Pract. 2004. Vol. 17 (Suppi). P. S43-47.
33. Nnoaham K. E., Sivananthan S., Hummelshoj L. et al. Global study of women's health: A multi-centre study of the global impact of endometriosis // Human Reproduction. 2010. Vol. 25 (Suppl. 1). P. /9-21.
34. Ono Y. J., Terai Y., Tanabe A., Hayashi A. et al. Decorin induced by progesterone plays a crucial role in suppressing endometriosis // J. Endocrinol. 2014. Vol. 223. N 2. P. 203-216.
35. Pluchino N., Freschi L., Wenger J. M., Streuli I. M. Innovations in classical hormonal targets for endometriosis // Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2015. Dec. 8.
36. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis // Fértil. Steril. 2008. Vol. 90. N 5 (Suppi). P. S260-269.
37. Pritts E. A., Taylor R. N. An evidence-based evaluation of endometriosis-associated infertility // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2003. Vol. 32. N 3. P. 653-667.
38. Rogers P. A., DHooghe T. M., Fazleabas A., Gargett C. E. et al. Priorities for endometriosis research: recommendations from an international consensus workshop// Reprod. Sei. 2009. Vol. 16. N 4. P. 335-346.
39. Schindler A. E. Dienogest in long-term treatment of endometriosis // Int. J. Womens Health. 2011. N 3. P. 175-184.
40. Schindler A. E. Non-contraceptive benefits of hormonal contraceptives//Minerva Ginecol. 2010. Vol. 62. N4. P. 319-329.
41. Sepulcri R. de P., do Amaral V. F. Depressive symptoms, anxiety, and quality of life in women with pelvic endometriosis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2009. Vol. 142. N1. P. 53-56.
42. Sinaii N., Plumb K., Cotton L., Lambert A. et al. Differences in characteristics among 1,000 women with endometriosis based on extent of disease // Fertil. Steril. 2008. Vol. 89. N 3. P. 538-545.
43. Strowitzki T., Marr J., Gerlinger C., Faustmann T. et al. Detailed analysis of a randomized, multicenter, comparative trial of dienogest versus leuprolide acetate in endometriosis // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2012. Vol. 117. N 3. P. 228-233.
44. Strowitzki T., Marr J., Gerlinger C., Faustmann T. et al. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial//Hum. Reprod. 2010. Vol. 25. N 3. P. 633-641.
45. Tremellen K., Thalluri V. Influence of Endometriosis on Assisted Reproductive Technology Outcomes: A Systematic Review and Metaanalysis // Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 125. N6. P. 1498-1499.
46. Vercellini P., Bracco B., Mosconi P., Roberto A. et al. Norethindrone acetate or dienogest for the treatment of symptomatic endometriosis: a before and after study // Fertil Steril. 2015. Dec. 8, pii: S0015-0282(15)02092-0.
47. Vercellini P., Eskenazi B., Consonni D., Somigliana E. et al. Oral contraceptives and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis // Hum. Reprod. Update. 2011. Vol. 17. N2. P. 159-170.
48. Vitonis A. F., Vincent K„ Rahmioglu N„ Fassbender A. et al.; WERF EPHect Working Group. World Endometriosis Research Foundation Endometriosis Phenome and Biobanking Harmonization Project: II. Clinical and covariate phenotype data collection in endometriosis research // Fertil. Steril. 2014. Vol. 102. N 5. P. 1223-1232.
49. Wu L., Wu Q., Liu L. Oral contraceptive pills for endometriosis after conservative surgery: a systematic review and meta-analysis // Gynecol. Endocrinol. 2013. Vol. 29. N 10. P. 883-890.
50. Zhang X., Li W. Efficacy on endometriosis treated with electro-acupuncture // Zhongguo Zhen Jiu. 2015. Vol. 35. N4. P. 323-326.
51. Zito G., Luppi S., Giolo E., Martineiii M. et al. Medical treatments for endometriosis-associated pelvic pain // Biomed. Res. Int. 2014. N2014. Art. ID: 191967. ■
Библиографическая ссылка:
Артымук Н. В., Тачкова 0. А., Данилова Л. Н. Современные возможности медикаментозного контроля эндометриоза // Доктор.Ру. Гинекология. 2015. № 11 (112). С. 39-44.
44 I Doctor.^ I Gynecology No. 11(112)/2015
