CC BY
27
Современные требования к формированию досье на новые лекарственные препараты: бюрократические издержки или реальная необходимость
В.В. Омельяновский
Центр оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия
В статье обобщен международный опыт по формированию основных требований к досье на новый лекарственный препарат, представляемый в регуляторные органы и агентства по оценке технологий здравоохранения (ОТЗ) для его включения в ограничительный (или возмещаемый) перечень. Эти объемные требования к сравнительной безопасности и эффективности лекарственных препаратов, их экономической приемлемости и социальной значимости служат инструментом для принятия обоснованных решений и направлены на повышение качества экспертизы новых технологий и выявление их дополнительных преимуществ. По мнению автора статьи, данные подходы представляют большой интерес для российского здравоохранения и должны быть использованы при дальнейшем совершенствовании нормативных документов, регламентирующих работу по формированию ограничительных перечней.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лекарственные препараты, ограничительные перечни, льготные перечни, досье на лекарственные препараты, доступ на рынок лекарственных препаратов.
Последние годы характеризуются серьезными переменами в организации системы лекарственного обеспечения во всех страна мира. В течение многих лет основное направление развития системы предполагало получение клинических данных с высокой степенью доказательности. Многие эксперты и государственные институты настаивали на необходимости использования только таких данных для принятия тех или иных управленческих решений. Именно эта система экспертной оценки данных о клинической эффективности и безопасности лекарственных препаратов (ЛП) была положена в основу работы органов экспертизы. В последующем, в рамках эволюции разрешительной системы оборота ЛП появилась необходимость в проведении еще одного этапа экспертизы - экономической оценки целесообразности включения препаратов в ограничительные перечни; положительная оценка позволяет гарантировать сбыт и представляет серьезные преимущества для компаний-производителей [1].
Вопросы рационального выбора и назначения ЛП в нашей стране обсуждаются не один десяток лет. За это время на разных уровнях системы здравоохранения было создано и неоднократно пересмотрено множество документов, регламентирующих как процесс выбора препаратов для включения в ограничительные перечни, так и деятельность экспертных структур, осуществляющих оценку ЛП и других медицинских технологий [2].
На протяжении последних лет в Российской Федерации неоднократно обсуждались подходы к форми-
рованию ограничительных лекарственных перечней, их нормативное утверждение и проч. В соответствии с опытом зарубежных стран критерии принятия решений о включении / исключении ЛП совершенно справедливо основывались на экспертизе данных о клинической эффективности, безопасности и экономической приемлемости новых технологий, в том числе ЛП. В то же время характер представления данных о применении ЛП, их экспертная проработка не позволяли перевести принимаемые решения в плоскость практических решений, так как были абстрактны и не связаны с реальными условиями ведения и финансирования заболевания. Однако изменения в системе лекарственного обеспечения, произошедшие за последние годы, создали возможность для более ответственного осмысления места экспертизы новых ЛП перед их включением в ограничительные перечни регионального уровня.
Работа по составлению Перечня жизненно необходимых и важнейших ЛП (ЖНВЛП) в России ведется с 1992 г., и за эти годы Перечень был пересмотрен около 10 раз. Перечень ЖНВЛП является базовым для территориальных программ по оказанию дополнительных объемов медицинской помощи за счет средств региональных бюджетов. Территориальные программы формируются органами государственной власти субъектов РФ и служат основой для разработки формулярных перечней ЛП стационаров.
Следует отметить, что вплоть до 2000 г. работа по составлению Перечня ЖНВЛП в нашей стране не
39
2 ш
ш
X
<
а. х о о
а <
а. ч
о
ш
ш ^
а
<
а.
40
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
была регламентирована никакими нормативными документами, проводилась различными экспертными структурами, выбор препаратов осуществлялся на основании собственных знаний и опыта специалистов без анализа объективных критериев (эффективность, безопасность, экономические характеристики) [3]. Все это приводило к тому, что подаваемые для включения в перечни досье на лекарственные препараты существенно различались не только по представляемым параметрам свойств продуктов, включая характеристику их эффективности, но и по глубине изучения и форме описания результатов.
В то же время хорошо известно, что для создания прозрачной и рациональной системы принятия решений по вопросам формирования лекарственных перечней, как и других управленческих решений, должны быть выполнены три ключевых условия.
Первое - это создание и публичное представление четких и понятных требований по формированию досье на новую технологию, которое должно отражать основные доказательные доводы и аргументы для включения данного препарата в перечень. Такие требования способствуют принятию информированных решений в отношении выбора фармацевтических (биологических) препаратов и вакцин, так как позволяют стандартизировать сведения о препарате (в некоторых случаях и о необходимой программе поддержки или обучения), предусматривают предоставление данных о ценности продукта и прогнозирование его влияния как на систему здравоохранения, так и на вовлеченную популяцию пациентов, делают представляемые данные и обоснования более ясными, прозрачными и надежными при их оценке лицами, принимающими решения (ЛПР).
Второе условие состоит в определении и опять же публичном представлении основных, понятных для экспертов и других субъектов системы здравоохранения критериев принятия решений. Разработка таких критериев с учетом социальных приоритетов и политической конъюнктуры, их обсуждение и четкое формулирование необходимо для более взвешенного и обоснованного принятия тех или иных управленческих решений, в том числе о включении новых ЛП в систему государственного финансирования.
Третье и самое непростое условие - создание и инкорпорирование в систему государственных управленческих решений института оценки технологий здравоохранения (ОТЗ). В отсутствие профессиональной экспертизы подготовленных досье даже при выполнении двух других условий надеяться на достоверное представление документов со стороны заявителей представляется утопичным. Формирование доказательной базы по новым технологиям и ЛП требует представления не только данных международных клинических исследований, но иногда и локальных данных по эффективности препаратов (антибактери-
альные препараты, вакцины), а также по их экономической приемлемости с учетом реальной практики ведения заболевания в учреждениях государственной, ведомственной или частной медицины.
Только при внедрении всех трех описанных условий формирования лекарственных перечней можно говорить о построении рациональной и прозрачной политики и системы принятия управленческих решений в области лекарственной терапии. Именно такая система позволяет перевести дискуссию по включению/исключению новых технологий из области виртуального и неструктурированного обсуждения в плоскость конкретных и рациональных решений.
В данной статье предпринята попытка обобщить международный опыт, касающийся основных требований к формированию досье на новые ЛП, подаваемые в регуляторные органы для включения препарата в ограничительные перечни (далее в статье мы обозначаем эти досье как системные, поскольку, в отличие от произвольно составленных досье, они формируются в рамках разработанной системы требований).
В Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» данные функции переданы Министерству здравоохранения РФ. В нашей стране, как и во многих зарубежных странах, основными заявителями на включение новых препаратов в перечни являются сами компании-производители.
Следует отметить, что разные регуляторные органы, а также частные страховые компании, работающие в системе добровольного лекарственного обеспечения, предъявляют собственные требования к представлению досье [4-7].
Внедрение системных досье призвано обеспечить более высокий уровень объективности, широты и релевантности информации, представляемой экспертам по ОТЗ и в конечном итоге Министерству здравоохранения. В частности, наличие в системных досье данных о последствиях применения новой технологии должно помочь органам здравоохранения оценить влияние нового ЛП на клинические исходы, клиническую ценность и экономические последствия для пациентов и всей системы здравоохранения по сравнению с ранее включенными в перечни альтернативами.
В этом смысле российский подход к информации о новых технологиях, представляемой производителем, разительно отличается от подхода в странах с устоявшейся системой ОТЗ. В странах с развитой системой взаимодействия государства и индустрии система досье рассматривается как инструмент повышения рациональности и обоснованности принимаемых решений. В РФ данные индустрии заведомо рассматриваются как малодостоверные, а отсутствие полноценной экспертизы не позволяет использовать их для принятия решений.
Жесткие требования к представлению результатов клинического и экономического анализа в системных досье создает предпосылки для оценки релевантности новых продуктов системе практического здравоохранения. Системные досье способствуют более тщательному изучению имеющихся доказательств и помогают судить о том, как следует расходовать ресурсы на определенные виды клинической практики или подгруппы пациентов [8].
Важно также, что стандартизованный формат позволяет работникам системы здравоохранения формально оценивать полноту предоставляемых в заявках сведений или проводить так называемую техническую экспертизу соответствия досье требованиям системы. Таким образом, прописанные требования к системным досье упорядочивают процедуру получения и анализа доказательных данных для регулятор-ных органов и системы здравоохранения. С другой стороны, четкое определение уровней доказательности данных в соответствии с требованиями к системным досье дает заявителям однозначное представление о необходимом характере и формате подготавливаемых материалов. Однако производители должны понимать, что формальное представление всех требуемых данных в рекомендованном формате не гарантирует одобрение их продукта и включение в перечень. Подача досье должна рассматриваться как процесс, призванный повысить качество и усовершенствовать форму изложения информации, необходимой для исчерпывающей оценки предлагаемого продукта, а не в качестве формальной бюрократической процедуры.
Составление досье в соответствии с ясными и рациональными требованиями способствует развитию сотрудничества между системой здравоохранения и производителями, необходимого для адекватной, основанной на доказательных данных оценки ЛП. К сожалению, в РФ не существует полноценной системы ОТЗ, что в некоторых случаях приводит к поверхностной экспертизе и принятию ошибочных решений, основанных на субъективных мнениях главных специалистов и сотрудников Минздрава.
Предлагаемый подход - разработка и внедрение системы рациональных требований к составлению досье - призван обеспечить более высокий уровень объективности оценок новых технологий для достижения двух целей. Во-первых, он должен обеспечить своевременность, широту, качество и релевантность информации, доступной экспертам в сфере здравоохранения. Благодаря оценке последствий применения нового продукта в здравоохранении эксперты могут сравнить эти последствия с тем влиянием, которое оказывают включенные в лекарственные перечни альтернативные продукты на течение заболеваний, клинические исходы и экономические последствия для системы здравоохранения. Во-вторых, проведение строгого клинического и экономи-
ческого анализа, которое предусматривается системой, должно стимулировать дискуссии и принятие объективных решений о ценности нового продукта в пределах ясных методологических и финансовых рамок.
Такой анализ способствует более тщательному изучению имеющихся доказательств и дает представление о том, как следует расходовать ресурсы на определенные виды клинической практики или подгруппы пациентов [9]. С другой стороны, упорядочивая процедуру получения и анализа доказательных данных, а также определяя стандарты доказательности, данный подход дает индустрии однозначное представление о характере и формате данных, которых от них ожидают. Кроме того, стандартизованный формат позволяет работникам системы здравоохранения формально оценивать полноту предоставляемых в подаваемых заявках сведений и легко дополнять результаты собственного систематического обзора и анализа литературы там, где это делают и умеют делать.
Производители и представители системы здравоохранения должны рассматривать обсуждение и последующую подачу досье как процесс, призванный повысить качество и усовершенствовать форму изложения предоставляемой информации. Систему требований к составлению досье следует рассматривать как шаблон или руководство, допускающее развитие системы и позволяющее на его основе вносить изменения, повышая стандартизацию требований. Эти требования должны быть положены в основу форматов представления данных и адаптированы для каждой системы здравоохранения и уровня принимаемых решений.
Ниже приведены некоторые соображения о целесообразности изложения в досье общих основных положений и о способе представления доказательных данных.
С точки зрения ожиданий ЛПРов, досье должно включать следующие разделы:
• характеристика нового ЛП;
• клиническая и экономическая характеристика эффективности нового ЛП по сравнению с возмещаемыми альтернативами при существующей культуре ведения заболевания, в условиях реальной практики, при конкретном заболевании и у определенного сегмента пациентов;
• характеристика социальной значимости заболевания, для лечения которого предназначен новый ЛП. Предлагаемые разделы и содержание досье, безусловно, не являются обязательными и однозначными, но, по мнению автора статьи, могут повысить эффективность и рациональность представления данных.
Следует учитывать и тот факт, что кроме объективного и логичного изложения данных, заявитель должен представить наиболее рациональные аргументы в наиболее убедительной форме, ориентированные, в первую очередь, на ожидания ЛПРов и их профессиональную подготовку, а также на наличие неудовлетво-
41
5 ш
ш
X
<
а. х о о
ta <
а. ч
о
ш
ш ц,
а
<
а.
42
CL
О
LQ _0 Ш
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
ренных потребностей, связанных с лечением конкретного заболевания.
ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОГО ЛП
В данном разделе заявителю следует привести подробную информацию о препарате. Описание препарата должно содержать сведения, которые традиционно приводятся в фармакопейной статье, аннотации к препарату или фармакологическом справочнике. Как правило, в этом разделе представляются данные из досье по регистрации препарата.
В разделе указываются основные сведения о ЛП, в том числе краткое объяснение механизма действия и любые релевантные характеристики, определяющие место препарата в терапии (например, фармакодина-мические и фармакокинетические параметры, показания и противопоказания, взаимодействие с другими препаратами, меры предосторожности, последствия передозировки, побочные эффекты и т.д.).
В том случае, если одна или несколько из этих характеристик играют существенную роль в определении ценности препарата, необходимо указать дополнительные сведения помимо тех, что содержатся в аннотации.
Ниже представлен приблизительный перечень основных сведений данного раздела:
1. Международное непатентованное наименование, коммерческое патентованное наименование и группа препарата по АТХ-классификации.
2. Все лекарственные формы, в том числе концентрация и количество в упаковке.
3. Зарегистрированная или предполагаемая цена реализации (по возможности следует также указать контрактную цену для плательщиков).
4. Одобренное показание (показания) к применению и дата получения (или ожидаемого получения) разрешения, а также примеры применения по незарегистрированным показаниям и потенциально новые показания, в отношении которых проводятся исследования.
5. Фармакология.
6. Фармакокинетика / фармакодинамика.
7. Противопоказания / предостережения / меры предосторожности / побочные эффекты.
8. Особенности взаимодействия с другими препаратами, а также способы предупреждения связанных с этим нежелательных эффектов:
• препарат / препарат;
• препарат / пищевой продукт;
• препарат / заболевание.
9. Дозировка и способ применения.
10. При необходимости иногда указывают доступность и возможность производителя обеспечить потребность региона (страны) или такие сведения, как, например, ограничения на распространение, ограничения в поставках, ожидаемый дефицит производства и/или ограничения на назначение.
11. Совместно назначаемые / сопутствующие методы лечения, включая рекомендованное применение (и дозировку) других препаратов, одновременное с приемом данного препарата.
Кроме того, здесь дополнительно может быть приведена информация, которая часто не содержится в фармакопейной статье, аннотации или фармакологическом справочнике, но только в том случае, если это предусмотрено добровольным решением заявителя.
КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПРЕПАРАТА
В данном разделе должна быть приведена информация по клинической и экономической эффективности нового препарата, причем четко указаны его ожидаемые клинические и социально-экономические преимущества, в том числе по сравнению с уже финансируемыми или широко применяемыми препаратами. В идеале новый продукт сравнивают в первую очередь с препаратами, внесенными в ограничительный перечень, либо с широко используемыми в системе здравоохранения методами лечения (доминирующая альтернатива). Представленная информация должна дать регулятору возможность оценить аргументы в обоснование ожидаемых затрат на данный продукт с точки зрения предполагаемого влияния на клинические данные, исходы заболевания, экономические последствия для пациента и системы здравоохранения.
Подтверждение клинических доказательств
Обоснование клинических преимуществ целесообразно начинать с одобренных Администрацией по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (Food and Drug Administration, FDA) США, Европейским агентством по лекарствам (European Medicines Agency, EMA), Минздравом России показаний к применению препарата и краткого изложения данных об эффективности и безопасности (исходя из инструкции по применению и результатов клинических исследований).
Как указывалось выше, для более наглядной и убедительной иллюстрации преимуществ нового препарата целесообразно предоставлять не только указываемые в аннотации сведения, но и сравнение их с данными по основным конкурентным альтернативам, в том числе немедикаментозным методам лечения, применяемым в той же терапевтической области. Это может относиться к дозировке, основным показаниям, фарма-кокинетике и фармакодинамике препарата, побочным эффектам, предостережениям и мерам предосторожности, противопоказаниям, лекарственному взаимодействию и другим существенным характеристикам (допускается расширение списка настолько, насколько это приемлемо для данной терапевтической группы и отвечает характеру новизны новой технологии).
В данном разделе должна быть приведена информация по всем релевантным клиническим исследованиям, результаты которых способны повлиять на принимаемые решения о препарате. Речь идет о таких клинических данных как безопасность с учетом общего числа пациентов, принимавших препарат; эффективность в контролируемых условиях и реальной практике; данные сравнительной эффективности; эффективность препарата в определенных подгруппах пациентов.
К указанным исследованиям можно отнести:
а) обзоры литературы;
б) все крупные рандомизированные контролируемые испытания;
в) менее крупные испытания - их результаты приводят только в том случае, если аналогичные данные не были получены в более крупных исследованиях;
г) базовые фармакологические исследования - их данные включают в тех случаях, когда предполагаемая ценность препарата основана на его фармакокинети-ческих свойствах или когда исследования позволяют выделить соответствующую подгруппу пациентов;
д) исследования потенциальной эффективности в реальных условиях и сравнительной эффективности, включая исследования эффективности в условиях реальной клинической практики, когортные исследования, исследования «случай-контроль» и др.;
е) проспективные исследования, направленные на изучение других неэкономических конечных точек, таких как показатели состояния здоровья и отмечаемые пациентами исходы;
з) неопубликованные данные, которые в перспективе могут быть опубликованы.
Ниже представлен перечень обзоров, пользующихся достаточно высоким доверием экспертов и агентств по ОТЗ:
• систематические обзоры Кокрановского сотрудничества;
• систематические обзоры, выполненные по адекватной методике и опубликованные в рецензируемых научных журналах;
• сводные обзоры доказательных данных;
• результаты ОТЗ, выполненной авторитетными организациями - государственными или частными, - в том числе в других странах;
• руководства по клинической практике, основанные на доказательных данных, соответствующие официальные рекомендации медицинского сообщества и т.д. (в этих документах должны быть четко обозначены критерии градации доказательств).
Изложение приведенных в обзорах данных в досье должно быть кратким и включать только основные выводы. Описание каждого из клинических исследований рекомендуется делать более подробным, и оно должно включать указанные ниже пункты (не следует
представлять большие объемы по каждому исследованию - не более 2 страниц на каждое):
1. Название клинического испытания или исследования и ссылка (ссылки) на опубликованные материалы.
2. Цель, место и дата исследования.
3. Дизайн исследования, процедуры рандомизации и ослепления.
4. Условия проведения, критерии включения пациентов в исследование и исключения из него.
5. Характеристики выборки (число участников исследования, их демографическая характеристика, распределение по тяжести заболевания, наличие сопутствующих заболеваний).
6. Процент выбывших из исследования пациентов.
7. Лечение: схема назначения препарата, «отмы-вочный» период и т.д.
8. Показатели клинических исходов (оцениваемые исходы; обозначенные заявителем первичные и вторичные конечные точки исследования и соответствующие им результаты).
9. Другие показатели исходов (например, исходы, отмечаемые пациентами).
Если в отношении нового препарата и его компараторов проводились прямые сравнительные исследования или непрямые сравнения, это необходимо выделить и представить со ссылкой в соответствующем разделе, вне зависимости от того, были ли они опубликованы или нет. В данный раздел досье также необходимо включить описание компараторов - препаратов или методов лечения, которые предлагается заменить использованием нового препарата.
Описание клинических исследований должно обеспечивать возможность оценить статистическую релевантность исходов и методологическое качество отдельных публикаций (исследований) в соответствии с адаптированными или утвержденными международными критериями. Это относится к оценке риска систематических смещений (ошибок), основанной на анализе дизайна исследования, и к оценке случайных смещений (ошибок), учитывающей качество статистического анализа, а также к обоснованию инструментов оценки исходов, обобщае-мости результатов, полученных в исследовании, и ограничениям исследования, указанным авторами; существенное значение имеют также ссылки на использованные в исследовании публикации и список литературы (а также указание на источник финансирования исследования).
При подготовке досье необходимо исходить из того, что представление материалов должно быть убедительным и достаточным для проведения экспертизы и вынесения суждения об уровне доказательности того или иного заключения, основанного на анализе всех приводимых данных. Желательно изложить в досье основные выводы по результатам исследований нового препарата и прокомментировать возможность его применения в различных популяциях пациентов.
43
5 ш
ш
X
<
а. х о о
ш <
а. ч
о
ш
ш ц,
а
<
а.
44
CL
О
LQ _0 Ш
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
В оптимальном варианте таблицы с перечислением доказательных данных должны включать следующие элементы:
• Ссылка на источник данных (если они не были опубликованы, указать - «неопубликованные данные»).
• Методы лечения.
• Объем выборки и длительность последующего наблюдения.
• Критерии включения / исключения.
• Дизайн исследования.
• Первичные конечные точки наблюдения.
• Вторичные конечные точки.
• Результаты - должны быть четко указаны не только относительное снижение риска и/или статистическая значимость различий, но и величина эффекта, предпочтительно в виде отдельной таблицы результатов.
• Статистическая значимость выявленных различий. В случае отсутствия прямых доказательств относительной клинической эффективности следует прибегнуть к непрямым и смешанным сравнениям и сетевому мета-анализу, чтобы оценить клиническую эффективность новой медицинской технологии относительно технологий, ранее включенных в ограничительные перечни и стандарты.
Информационная справка по каждому из приводимых источников должна быть не более одной страницы.
Подтверждение экономической эффективности (приемлемости, ценности) нового ЛП
Как и в случае с подтверждением клинической эффективности, обоснование экономических преимуществ нового препарата целесообразно начинать с ранее уже одобренных отчетов, оценивающих и клинические, и экономические преимущества новых препаратов агентствами по ОТЗ, такими как Национальный институт здоровья и клинического совершенствования (NICE) Великобритании, Институт качества и эффективности в здравоохранении (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, IQWIG) Германии и др.
В данном разделе должны быть приведены сведения по экономической эффективности рассматриваемого ЛП (клинико-экономические или фармакоэконо-мические исследования).
Для обоснования экономических преимуществ нового ЛП используются следующие данные:
• стоимость препарата в пересчете на единицу упаковки (таблетки, флакона), а также дневная, месячная или курсовая стоимость;
• сопутствующие факторы, связанные с предполагаемой стоимостью назначения и дистрибуции препарата;
• потенциальные клинические преимущества (включая преимущества с точки зрения качества жизни
пациентов) и потенциальные экономические преимущества (включая экономию или смещение издержек);
• недостатки других методов лечения.
Для каждого приводимого в этом разделе исследования должны быть указаны [4]:
1. Место проведения (отечественное, зарубежное).
2. Позиция исследования (источник финансирования МТ).
3. Использованный вид анализа.
4. Методология клинико-экономических исследований:
• определяемые параметры эффективности;
• препараты сравнения;
• источники данных об эффективности и затратах.
5. Вид проводившегося моделирования.
6. Допущения при проведении анализа.
7. Представление результатов исследования.
Как и в предыдущем разделе, сведения о приводимых исследованиях должны быть резюмированы в доступной, краткой форме и включать все положительные и отрицательные результаты. Преимущество имеют исследования, где новая технология сравнивается с уже используемыми и финансируемыми препаратами на момент исследования, что облегчает процесс принятия решения. Препаратами сравнения могут быть: чаще всего применяемые по рассматриваемым показаниям ЛП («типичная практика» ведения больных с данным заболеванием), или наиболее эффективные ЛП среди уже использующихся (эффективность должна быть подтверждена в клинических исследованиях высокого методического качества), или наиболее дешевые ЛП. Сравнение с отсутствием лечения допускается при отсутствии ЛП для лечения заболевания. Другую альтернативу - немедикаментозные методы лечения - необходимо представить при их использовании в реальной практике или при их конкуренции за расходы на данное заболевание [4].
Поскольку экономические факторы, связанные с применением новых технологий, играют одну из ключевых ролей в принятии управленческих решений, анализ «стоимость / эффективность» и анализ «влияния на бюджет», представленные в виде моделей, крайне важны для оценки общей потенциальной ценности технологий в сфере здравоохранения.
При формировании досье допускается использование разных (основанных на анализе решений) подходов к созданию моделей «стоимость / эффективность». Так, наиболее часто используют:
1) дерево решений,
2) модели Маркова (когортные),
3) моделирование на уровне пациента (моделирование дискретных событий).
Каждый метод обладает своими преимуществами и недостатками, что связано в первую очередь с такими
противоречащими друг другу факторами, как прозрачность и доступность данных, вариабельность течения заболеваний и методов их лечения. Рекомендуется всегда использовать максимально простой из практически применимых принципов моделирования. Иными словами, модель должна быть достаточно сложной, чтобы охватить ключевые аспекты заболевания и лечения, и в то же время она должна быть максимально простой и легко интерпретироваться пользователями.
В то же время модели из-за трудности их понимания могут восприниматься плательщиками как некий «черный ящик», казаться слишком сложными, необъективными и тем самым вызывать отрицательное к себе отношение. Это лишний раз подчеркивает необходимость представлять модели в наиболее упрощенной, понятной и приемлемой для восприятия форме.
Одновременно следует учитывать, на какую целевую аудиторию ориентирована модель. Если модель должна быть представлена на конечном этапе принятия решений (для медицинской организации и др.), то она может носить более статичный характер, без серьезных опций для дополнительной оценки при изменении вводимых параметров. Представление модели на национальном или региональном уровне, определяющее ее использование в разных условиях финансирования и на разных уровнях системы здравоохранения, требует создания максимальной возможности для проведения анализа чувствительности к различным переменным.
ОЦЕНКА СОЦИАЛЬНОЙ ЗНАЧИМОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Включение технологии в возмещаемые перечни и выделение на ее финансирование дополнительных средств (а современные инновационные ЛП крайне редко приводят к экономии расходов на лечение) требуют подробного изучения эпидемиологии заболевания, его распространенности в популяции, влияния на трудоспособность человека и воздействия на качество и продолжительность жизни (включая обусловленную заболеванием летальность), а также социального бремени заболевания. Для принятия решений по новым препаратам требуются, наряду с прочими сведениями, также и данные по сценариям ведения разных сегментов (подгрупп) пациентов и эффективности новых технологий в этих сегментах. Именно поэтому в досье необходимо представлять результаты оценки социально-экономического бремени заболевания [9].
Описание заболевания должно быть кратким и содержать информацию о самом заболевании и характеристики пациентов, проходящих лечение по поводу этого состояния. В досье должны быть описаны конкретные субпопуляции пациентов, в которых данный препарат предположительно сможет продемонстрировать наибольшую эффективность, если такие данные известны. Необходимо указать клинические маркеры,
диагностические и генетические критерии или другие индикаторы, которые могут использоваться для выделения этих подгрупп пациентов.
Описательные данные, специфичные для данного заболевания, должны также включать:
• эпидемиологию и релевантные факторы риска с
акцентом на выделяемые субпопуляции, в которых
было бы целесообразно применение препарата;
• патофизиологию заболевания;
• клинические проявления;
• социальное, гуманитарное и/или экономическое
бремя.
Отдельно нужно представить информацию по подходам к лечению заболевания, где должно быть рассмотрено, как в настоящее время лечится заболевание в реальной практике, какие существуют руководства и рекомендации по лечению и как новый препарат вписывается в стандартную или принятую схему терапии. Эта информация должна быть изложена следующим образом:
а. Подходы к лечению - основные варианты / сложившиеся практические схемы лечения.
В данном подразделе должна разъясняться содержащаяся в медицинских руководствах позиция в отношении имеющихся методов лечения заболевания. Следует попытаться обобщить получаемые результаты применительно к целевой популяции, рассматриваемой заявителем. Далее нужно представить различия, существующие между приводимыми в литературе сведениями и реальной клинической практикой, а также между популяциями пациентов. Если речь идет более чем об одном заболевании, следует дать описание каждого состояния. Кроме того, необходимо определить релевантные для сравнения варианты лечения.
б. Описание альтернативных вариантов лечения (медикаментозных и немедикаментозных).
в. Место и возможности применения предлагаемого терапевтического метода в лечении (например, терапия первой линии), особенно для тех субпопуляций пациентов, на лечение которых ориентирован новый препарат.
Данный раздел завершается выводами, где должна быть охарактеризована ценность предлагаемого препарата. Отдельно должны быть выделены ключевые моменты, касающиеся клинических и экономических преимуществ и уникальности продукта. В заключение, опираясь на информацию, изложенную в других разделах, необходимо сделать выводы в отношении ожидаемого влияния продукта по сравнению с другими существующими методами лечения, как фармацевтическими, так и нефармацевтическими.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Внедрение системы жестких требований к формированию досье на новые ЛП является необходимым и обязательным элементом рациональной и четкой
45
46
процедуры информированного принятия решений по вопросам лекарственного обеспечения и финансирования новых технологий. Эта система, в первую очередь, ориентирована на заявителей новых технологий (производителей фармацевтических и биологических препаратов, вакцин) и определяет проведение оценки возможности включения предлагаемых ЛП в ограничительные (льготные) перечни и/или формуляры.
Все сказанное выше свидетельствует о том, что внедрение этого подхода способствует принятию информированных решений в отношении выбора фармацевтических и иммунобиологических препаратов. Это достигается благодаря стандартизации и повышению прозрачности требований к данным о новых технологиях. Такие требования определяют повышение качества проводимых исследований, большую обоснованность доказательных данных и совершенствование формата их представления для экспертизы. Важно отметить и постулированную необходимость предоставления сведений о ценности продукта и прогнозирования его влияния как на рекомендуемую популяцию пациентов, так и на всю систему здравоохранения в целом.
Применение данной системы демонстрирует реализацию концепции «win-win1», когда выигрывают все участники процесса. Производитель получает четкий и прозрачный сигнал о том, что требует регулятор и на основании чего принимаются решения, а государство - понимание того, каковы возможные последствия от введения конкретной технологии (затраты, изменения ведения заболевания и возможность оптимизации лечения в тех сегментах, у тех больных, где данные технологии обеспечивают максимальный эффект).
Данный подход является ценным инструментом, который должен помочь системе здравоохранения принимать доказательно обоснованные решения и таким образом повышать эффективность и рациональность расходования ограниченных бюджетных и страховых фондов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Омельяновский В.В., Фролов М.Ю., Солдатова И.Г. Этапы развития системы доступа новых лекарственных препаратов и медицинских технологий. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2011; №2(4): 63-69.
2. Семенов В.Ю., Шишкарева Г.Г., Омельяновский В.В., Сура М.В. Опыт работы Формулярной комиссии Министерства здравоохранения Московской области по формированию перечня региональной льготы. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2010; №2: 33-38.
3. Омельяновский В.В., Авксентьева М.В., Солдатова И.Г, Сура М.В., Зорин Н.А., Крысанов И.С. Клиническая и экономическая экспертиза при формировании перечней лекарственных средств. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2010; №1: 28-31.
4. WellPoint health technology assessment guidelines: drug submission guidelines for new products, new indications, and new formulations. The WellPoint Outcomes Based Formulary. WellPointNextRx. September 2008.
5. WellPoint health technology assessment guidelines: drug submission guidelines for re-evaluation of products, indications, and formulations. WellPointNextRx. The WellPoint Outcomes Based Formulary. September 2008.
6. AMCP dossier request form. 2009. Available at: http://www.regencerx. com/docs/amcp-dossier-request-form.pdf. Accessed December 10, 2009.
7. The Regence Group. Medication policy development and review process. September 7, 2007. Available at http://blue.regence.com/ policy/medication/introduction.html. Accessed December 10, 2009.
8. Neumann P.J. Why don't Americans use cost-effectiveness analysis? Am J Manag Care. 2004; 10(5): 308-12.
9. Омельяновский В.В. Основы технологии доступа на рынок (Market Access). Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2013; №1(11): 75-86.
Сведения об авторе:
Омельяновский Виталий Владимирович
директор Центра оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, д-р мед. наук, профессор
Адрес для переписки:
117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (495) 921-1089 E-mail: [email protected]
i MANAGEMENT IN HEALTHCARE
-O
m
¡ Modern Standards of Preparing Dossiers i on New Pharmaceuticals: Bureaucratic Costs or a Necessity
s
V.V. Omelyanovsky
CD
^ This is a review of the international experience with preparing dossiers on new pharmaceuticals that have to be submitted to Regulatory Authorities
X and Health Technology Assessment (HTA) agencies in order for the new drug to be included in the limited (or reimbursement) list. These high
uj standards of comparative safety and efficacy, cost-effectiveness and social significance of pharmaceutical drugs serve as tools for informed
^ decision making and are designed to improve the quality of evaluation of new technologies and reveal their additional advantages. In the author's
S opinion, these approaches are highly relevant for the Russian health care and should be used for further elaboration of the legal documents that
O regulate the preparation of limited lists. X
^ KEYWORDS: pharmaceuticals, limited lists, reimbursement lists, drug dossiers, market access for pharmaceuticals.
2 1 Win - выигрывать (англ.).
