CC BY
35
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
УДК 618.2-084+(470.62/67)+470.6
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ СЛУЖБЫ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА В ЮЖНОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ
© 2006 г В.И. Орлов, А.А. Афонин, В.С. Зозуля, С.С. Пиджакова, Г.Е. Василенко, С.Н. Селютина
The materials describing demographic processes and a condition of reproductive health of women and children in Southern Federal district, and also modern organizational forms of work of service of protection of motherhood and the childhood and the problems demanding the sanction are submitted.
В очередном послании Федеральному Собранию президент выделил самую острую проблему страны -демографическую. В стране на самом высоком уровне произошла переоценка ценностей - объявлен приоритет семьи и материнства; целый комплекс современных проблем взят под опеку и особый контроль государства, а демографические вопросы рассматриваются правительством в социально-политическом и экономическом контексте.
В настоящее время в Южном федеральном округе, как и по всей стране, проводятся мероприятия по укреплению и совершенствованию службы родовспоможения и детства [1, 2]. В округе получила развитие служба планирования семьи, с учетом профилактической направленности расширяются объемы амбула-торно-поликлинической помощи, внедряются ресурсосберегающие технологии. Большое внимание уде -ляется реализации системы перинатальной помощи: созданы и создаются специализированные родильные дома и детские больницы, перинатальные и неона-тальные центры; проводится реструктуризация учреждений родовспоможения и детства, внедряются современные перинатальные технологии.
Растет количество больных, пролеченных в дневных стационарах для беременных и гинекологических больных. Так, в Республике Калмыкия в структуре коечного фонда акушерско-гинекологического профиля койки дневного стационара составляют 17 % (РФ -11,2 %). В течение последних лет значительно укрепилась материально-техническая база учреждений акушерско-гинекологического профиля в большинстве территорий округа. В 2003 г. в Ростовской области после реконструкции открылся областной перинатальный центр, отремонтированы родильные отделения в г. Ростове, крупных городах и 28 ЦРБ области. Проведены капитальные ремонты в акушерских стационарах перинатальных центров в республиках Адыгея, Северная Осетия-Алания, Дагестан, Астраханской области и других территориях. В 2005 г. закончен ремонт и реконструкция Республиканского медико-генетического центра в Республике Дагестан. В Республике Ингушетия завершено строительство нового родильного корпуса в составе Республиканской клинической больницы на 110 коек, в котором планируется открытие отделения реанимации новорожденных и недоношенных детей на 12 коек и отделения патологии беременных на 20 коек.
На базе Ставропольского краевого, хорошо оснащенного диагностического центра организована меж-
региональная медико-генетическая консультация, где проводится скрининг и подтверждающая диагностика наследственных заболеваний у новорожденных края, а также из республик Карачаево-Черкесской, Кабардино-Балкарской, Северной Осетии-Алании, Ингушетии. Создана компьютерная база данных по новорожденным.
Во всех регионах округа открыты специализированные приемы больных на базах крупных городских и районных ЛПУ, краевых и областных центров по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья, по невынашиванию беременности, бесплодию, проблемам перименопаузального периода, контрацепции, гинекологической эндокринологии, детской и подростковой гинекологии.
В ЮФО проводится работа по охране репродуктивного здоровья девочек-подростков и организации им гинекологической помощи. Во всех регионах выделены ставки детских гинекологов или врачей акушеров-гинекологов, подготовленных по вопросам детской гинекологии. С целью организации стационарной помощи девочкам выделены койки в гинекологических отделениях ЛПУ ЮФО, хирургических отделениях республиканских и областных детских больниц. В Ростовской области специализированная гинекологическая помощь детям и подросткам осуществляется на базе Ростовского НИИ акушерства и педиатрии, где в составе гинекологического отделения выделены 15 коек.
В настоящее время в каждой административной территории приняты программы регионального уровня, которые отражают основные направления и содержание федеральных целевых программ. Органами управления здравоохранением территорий ЮФО проводится работа по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и приказа Мин-здравсоцразвития РФ от 28.11.2005 г. № 701 «О родовом сертификате». По данным первых итогов реализации этого приказа, вырученные финансовые средства за родовые сертификаты расходуются медицинскими учреждениями, оказывающими медицинские услуги женщинам в период беременности и родов, на укрепление материально-технической базы, приобретение медицинского оборудования, аппаратуры, медикаментов, а также на повышение оплаты труда медицинским работникам этих учреждений. По данным Минздрава Карачаево-Черкесской Республики, с введением родовых сертификатов ранний охват беременных диспансерным учетом за январь - февраль
2006 г. увеличился на 9,2 % по сравнению с аналогичным периодом 2005 г.
Высокотехнологичные виды интенсивной и реабилитационной помощи наиболее тяжелому контингенту беременных и новорожденных оказывают перинатальные центры, которые в большинстве территорий развернуты в составе республиканских, краевых и областных многопрофильных стационаров.
В большинстве регионов округа функционируют медико-генетические консультации. Кроме того, организованы межрегиональные центры на базе Ростовского НИИ акушерства и педиатрии, в г. Краснодаре и Ставрополе, Республике Дагестан для проведения медико-генетического консультирования и неонаталь-ного скрининга. В 2005 г. охват новорожденных скринингом на ФКУ составил 95,3 % и врожденный гипотиреоз - 94,3 %.
В ЮФО отмечается тенденция к увеличению количества коек патологии беременных с 44,0 в 2002 г. до 47,2 % в 2004 г. (РФ 2005 г. - 45,4 %). Наиболее высокий процент - 51,1-56,2 % в республиках Карачаево-Черкесской, Адыгее, Калмыкии, Ростовской области.
В большинстве территорий округа родильные стационары, региональные перинатальные центры, отделения для новорожденных удовлетворительно оснащены наркозно-дыхательной аппаратурой, кювезами, фетальными кардиомониторами, реанимационными столами для новорожденных, УЗИ-аппаратурой и др.
Служба охраны материнства и детства строится на принципе этапности ее оказания и заключается в различном объеме и уровне медицинской помощи в зависимости от мощности и оснащения акушерско-гинекологических и педиатрических учреждений, квалификации врачей, наличия анестезиолого-реани-мационной службы. Заслуживает внимания опыт работы по охране материнства и детства в Краснодарском крае, где работа акушерско-гинекологической службы организована по четырехуровневой системе, в которой на 1-м уровне участковые больницы и ФАПы, на 2-м - ЦРБ, на 3-м - межрайонные специализированные центры, которых в крае создано 10, а на 4-м -краевые учреждения: краевой перинатальный центр, детская краевая клиническая больница и др. В результате большинство беременных среднего и высокого риска и их новорожденных детей концентрируется в перинатальных центрах 3 и 4-го уровней с обеспечением их высококвалифицированной помощью. По такому же принципу этапности ведется работа и в большинстве других территорий округа. Одной из современных форм организационной работы в оказании медицинской помощи новорожденным и детям до 1 года жизни явилось создание в последние годы реанимационно-консультативных центров (РКЦ) и отделений экстренной и плановой консультативной медицинской помощи. Особенно эффективно эта работа ведется в Краснодарском крае, Волгоградской области, Ставропольском крае и др. Благодаря направленности службы родовспоможения на вывоз тяжелых пациентов из территорий удалось снизить показатели материнской и перинатальной смертности в округе (Краснодарский край, Кабардино-Балкарская Республика и др.).
Повышению эффективности работы службы родовспоможения и детства в округе способствует организованная с 2001 г. курация Ростовским научно-исследовательским институтом акушерства и педиатрии, являющимся крупнейшим научным и лечебно-диагностическим центром охраны материнства и детства на юге России. Институт осуществляет организационно -методическую, лечебно-консультативную и научно-практическую помощь территориям округа, а также принимает участие в повышении квалификации и обучении высокотехнологичным методам диагностики и лечения врачей акушеров-гинекологов, педиатров, неонатологов, детских эндокринологов и реаниматологов, лаборантов.
Современные демографические процессы в ЮФО более благоприятные, чем в целом по России. Рождаемость в округе в 2005 г. - 11,5 на 1000 населения несколько выше, чем в РФ - 10,2, а смертность 13,2 на 1000 населения ниже, чем по РФ в 2005 г. - 16,1, т.е. естественно убыль в ЮФО составила - 1,7, а по РФ -5,9 на 1000 населения.
В ряде территорий округа регистрируется высокая рождаемость: в Чеченской Республике (+19,8), в Республике Ингушетия (+10,2), в Республике Дагестан (+9,6), в Республике Калмыкия (+1,6). Естественная убыль превышает окружной показатель в Астраханской области - 3,3, Краснодарском и Ставропольском краях - 5,4 и 4,). В Ростовской и Волгоградской областях (-6,8 и -6,3 соответственно) показатели ниже среднереспубликанской убыли (-5,9).
Несмотря на некоторые положительные тенденции демографических процессов в округе, в течение последних лет происходит снижение качества репродуктивного здоровья женщин детородного возраста: увеличилось число гинекологических заболеваний, осложнений беременности, родов; сформировался феномен «подросткового материнства»; около 7,8 % семейных пар страдают бесплодием. Наблюдается рост гинекологической заболеваемости женщин детородного возраста (основные нозологические формы) по сравнению с 2000 г. Уровень заболеваемости на 100 тыс. женского населения эндометриозом увеличился на 5,4 %, расстройством менструации - на 18,3, на 6,8 % увеличилась частота осложнений беременности, родов, послеродового периода; на 4,1 % - воспалительными заболеваниями придатков матки.
Показатель заболеваемости сальпингитом и оофо-ритом в целом по округу на 100 тыс. женского населения выше среднероссийского и составил в 2005 г. 1599,9 против 1421,9, т.е. на 12,5 %; осложнения беременности, родов и послеродового периода - 8793,2 против 8304,5, т.е. на 5,9 % соответственно. По территориям округа заболеваемость колеблется от 354,0 в Кабардино-Балкарской Республике до 2163,3 - в Волгоградской области (разница в 6,1 раза) (в РФ в 2005 г. - 1411,3 на 100 тыс. женского населения от 18 лет и старше).
Показатель заболеваемости эндометриозом колеблется от 40,1 в Астраханской области до 307,1 в Волгоградской области (разница в 7,7 раза) (в РФ в 2005 г. -318,0). Наблюдается также рост новообразований у женщин, среди которых ведущее место занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы.
Остается высокой гинекологическая заболеваемость жительниц сельской местности, в структуре которой ведущее место занимают воспалительные заболевания гениталий.
Вызывает тревогу растущее число женщин с бесплодием, в 2004 г. показатель составил 542,4 против 407,0 РФ (т.е. выше на 13,3 %).
Негативные тенденции в состоянии здоровья наблюдаются и у беременных. Частота нормальных родов по ЮФО сократилась с 31,8 % в 2000 г. до 30,9 в 2005 г. и ниже среднероссийского показателя (РФ -32,9 %) с колебаниями от 41,1 в Республике Северная Осетия-Алания до 15,6 % - в Волгоградской области.
На состояние репродуктивного здоровья существенное влияние оказывает соматическое здоровье женщин. В структуре заболеваемости ведущими являются болезни органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеполовой системы.
У значительного числа беременных диагностируется анемия. Несмотря на незначительное снижение ее за последние 5 лет на 2,3 % к числу закончивших беременность, этот процент превышает среднероссийский показатель, и в 2005 г. он составил 45,3 против 41,7 % по РФ [3]. Наиболее высокие показатели частоты анемии у беременных в Республике Дагестан - 70,9 %, а в Республике Ингушетия в 2004 г. у 100 % к числу закончивших беременность.
Среди беременных имеет место рост заболеваемости мочеполовой системы на 2,8, системы кровообращения - на 0,8, гестозом - на 0,7 %. Вместе с тем указанная заболеваемость неоднородна.
Так, в ряде территорий преобладает и увеличилось число беременных, страдающих анемией (республики Дагестан, Ингушетия, Калмыкия), в других - сердечно-сосудистой патологией (республики Адыгея, Дагестан, Краснодарский край, Астраханская, Волгоградская и Ростовская области), заболеваниями почек (республики Адыгея, Дагестан, Кабардино-Балкария, Волгоградская и Ростовская области), гестозом (республики Адыгея, Дагестан, Астраханская область).
Такие разбросы и различия в заболеваемости женщин и беременных по территориям округа можно объяснить не только климато-географическими особенностями, но и различной доступностью в специализированной медицинской помощи, квалификацией врачей, различными возможностями и критериями диагностики.
Снижение индекса здоровья женщин закономерно определило ухудшение здоровья потомства. Увеличилась заболеваемость новорожденных. В округе за 3 года общая заболеваемость возросла на 10,7 % с 5350,0 на 10 000 родившихся живыми в 2002 г. до 5923,3 в 2004 г., что сравнимо с тенденцией заболеваемости новорожденных по стране (по РФ в 2002 г. - 5908,2; в 2004 г. - 6019,2).
Одной из важнейших проблем остается состояние репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков. На фоне увеличения соматической патологии имеется тенденция к росту гинекологической заболеваемости, ведущее место в структуре которой занимают расстройства менструации. Только за последний год частота расстройств менструации на 100 тыс. девочек и девушек-подростков возросла на 26,5 %.
Анализ состояния репродуктивного потенциала девушек-подростков позволяет прогнозировать демографическую ситуацию, состояние здоровья будущих беременных, рожениц и рожденных ими детей.
Контингент юных беременных характеризуется также высоким уровнем хронических экстрагениталь-ных заболеваний. Среди факторов, неблагоприятно влияющих на здоровье подростков, особое место принадлежит вредным привычкам: употреблению наркотиков, алкоголя, курению.
Анализ показателей акушерской помощи в родах является важнейшей характеристикой состояния организации и качества службы родовспоможения.
За прошедшие 3 года в округе снизились некоторые показатели осложнений при родах: на 6,0 % снизился показатель кровотечений в связи с отслойкой плаценты, на 20,2 - кровотечения в послеродовом и последовом периодах, на 6,3 - нарушения родовой деятельности, на 26,1 % - частота разрыва матки, в 1,7 раза снизился послеродовый сепсис. Оперативное родоразрешение в акушерских стационарах имеет тенденцию к росту - операции кесарева сечения увеличились в 1,1 раза с 134,3 на 1000 родов в 2002 г. до 146,7 в 2005 г. (РФ - 167,3). Вместе с тем частота других оперативных пособий снижается: плодоразру-шающие операции снизились на 29,2 %, с 0,24 до 0,17 на 1000 родов, экстирпация матки - на 21,6 % с 1,34 до 1,05 на 1000 родов.
Организация в женских консультациях специализированных кабинетов по планированию семьи и профилактике абортов отразилась на снижении числа абортов в округе.
За последние 5 лет в ЮФО в целом число абортов снизилось на 24,3 % (с 43,2 в 2000 г. до 32,7 в 2005 г.). По РФ снижение с 50,5 до 40,6 на 1000 женщин фер-тильного возраста. Однако темпы снижения данного показателя различны. Стабильно низкий уровень абортов отмечается в республиках Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкессия.
К регионам с напряженной обстановкой по уровню абортов относятся: Краснодарский край, Волгоградская область.
Внедрение современных эффективных методов контрацепции является альтернативой искусственному аборту. По статистическим данным, в ЮФО за период 2001-2005 гг. отмечено увеличение на 39,9 % абсолютного числа женщин, использующих контрацепцию (гормональную + ВМС). В соответствии с этим средний показатель охвата средствами контрацепции в % к числу женщин фертильного возраста возрос за это время с 16,3 до 22,8 (по РФ - 22,7).
Важнейшими критериями эффективности медицинской помощи, состояния здоровья женщин и детей являются показатели материнской, перинатальной и младенческой смертности.
Несмотря на сложную социально-экономическую обстановку, уровень материнской смертности в ЮФО от медицинских, в том числе от акушерских, факторов неуклонно и достоверно снижается. За последние 4 года абсолютное число умерших женщин уменьшилось на одну треть. В 2002 г. показатель материнской смертности в округе составлял 29,4 на 100 тыс. родившихся живыми, в 2005 г. - 17,9, т.е. снижение на 39,1 %.
В 2005 г. в 8 территориях округа (из 13) показатели материнской смертности ниже, чем по РФ (27,7 на 100 000 родившихся живыми): Республика Адыгея -22,0; Кабардино-Балкарская Республика - 22,2; Краснодарский край - 13,4; Ставропольский край - 21,5; Волгоградская область - 11,0; Ростовская область -15,1; Астраханская область - 16,3; в Республике Калмыкия в 2005 г. материнской смертности не было. Выше среднереспубликанского уровня эти показатели остаются в республиках Дагестан - 39,2; Ингушетия -44,1; Карачаево-Черкесской - 47,7; Северная Осетия-Алания - 38,0 и Чеченской - 43,6, хотя в этих регионах и имеется тенденция к снижению.
Особенностью структуры причин материнской смертности в округе является лидирование в ней акушерских кровотечений - 24,1 % (РФ - 18,2 %), далее следуют токсикозы (гестозы) беременности - 17,5 (РФ - 15,1 %), непрямые причины акушерской смерти ЭГЗ - 15,6 (РФ - 11,1 %), осложнения абортов - 12,7 (РФ - 17,9 %), сепсис во время родов - 8,5 % (РФ -4,0 %).
Причины материнской смертности по отдельным территориям различаются. Наиболее высокий показатель материнской смертности от акушерских кровотечений в Астраханской области (45,5), Ставропольском крае и Волгоградской области (27,5), Республике Ингушетия (33,3 %); от токсикоза беременности в Республике Дагестан (36,7 %); от абортов - в Краснодарском крае (24,2 %), Волгоградской области (31,0 %); экстрагенитальной патологии - в Республике Дагестан (28,5 %). Таким образом, в большинстве территорий основной причиной материнской смертности явились кровотечения, экстрагенитальные заболевания, гестозы и аборты. Кроме того, большинство умерших женщин - это жительницы сельских территорий. Так, в Республике Ингушетия они составили 80 % (4 из 5), из них 40 % не состояли на диспансерном учете.
Показатели перинатальной смертности в округе на протяжении последних лет также имеют тенденцию к снижению с 12,66 в 2002 г. до 10,86 в 2005 г., т.е. на 14 %, в том числе мертворождаемость уменьшилась на 12,9 %, а ранняя неонатальная смертность на 14,8 %. В 2005 г. в ряде территорий показатель перинатальной смертности превышает окружной и среднереспубликанский уровень (РФ 2005 г. - 10,17 на 1000 родившихся живыми и мертвыми): республики Дагестан - 12,8; Ингушетия - 29,5; Ставропольский край - 12,0; Ростовская область - 13,8.
Уровень и структура перинатальной смертности являются одним из основных критериев здоровья рождающегося потомства и в то же время характеризуют состояние неонатальной и акушерской службы [4].
В структуре перинатальных потерь в округе удельный вес мертворожденности составил 46,1 (РФ -55,8 %), а доля ранней неонатальной смертности преобладает - 53,9 (РФ - 44,2 %), т.е. соотношение отличается от общероссийских данных.
Уровень перинатальной смертности колеблется в диапазоне от 29,5 %о в Республике Ингушетия и
19,3%о в Чеченской Республике до 6,9 в Краснодарском крае.
Наиболее благоприятными по обоим показателям (не превышающим среднего уровня по ЮФО или ниже его) на протяжении последних лет были территории республик Северная Осетия-Алания, Карачаево-Черкессия, Кабардино-Балкария, Краснодарского края.
В структуре причин перинатальной смертности I место занимают гипоксия и асфиксия в родах -47,7 %, II - врожденные аномалии - 15,2, далее дыхательные расстройства - 12,0 и внутриутробные инфекции - 9,2 %.
Младенческая смертность в ЮФО в последние годы имеет также тенденцию к снижению с 14,3 % в 2002 г. до 12,2 на 1000 родившихся живыми в 2005 г., т.е. на 14,7 %о, хотя это и превышает показатели по РФ в 2005 г. - 11,0 %о. В 2005 г. в 6 территориях округа младенческая смертность ниже или на уровне среднереспубликанского: Краснодарский и Ставропольский края - 8,5 и 11,1 %о, Республика Северная Осетия-Алания - 8,7, Республика Калмыкия - 7,9, Республики Адыгея и Карачаево-Черкесская - 10,8 и 10,0 %о. В остальных семи территориях округа младенческая смертность остается выше среднереспубликанского уровня.
Несмотря на наметившиеся положительные сдвиги, в службе охраны материнства и детства в ЮФО имеется еще ряд нерешенных проблем. До настоящего времени не разрешены многие вопросы укрепления материально-технической базы здравоохранения, практически во всех территориях округа не решены вопросы дооснащения современным оборудованием и инструментарием. Недостаточно наркозно-дыхатель-ной и следящей аппаратуры, эндоскопической техники. Требуют решения кадровые вопросы службы охраны материнства и детства. Недостаточна обеспеченность педиатрами в ряде регионов округа, особенно в Чеченской Республике и Республике Ингушетия, где обеспеченность ими значительно ниже, чем в среднем по РФ. В целом по ЮФО число врачей, имеющих квалификационные категории, ниже среднероссийских данных. Квалификационные категории имеют 55,0 % акушеров гинекологов (РФ 2005 г. -63,2 %), а сертификаты - 78,5 (РФ - 86,3 %). У педиатров квалификационные категории имеются у 45,7 (РФ - 57,4 %), сертификаты имеют 76,3 (РФ - 83,6 %), т.е. необходима дальнейшая работа по повышению квалификации кадров, ибо перспективы развития здравоохранения и проблемы качества медицинской помощи в значительной мере зависят от профессионального уровня и качества подготовки медицинских кадров как главного ресурса здравоохранения.
Литература
1. Шарапова О.В. // Здравоохранение. 2005. № 4. С. 15-24.
2. Яковлева Т.В. // Вопросы современной педиатрии. 2006.
№ 3. С. 5-6.
3. Справочно-информационные материалы службы охраны
матери и ребенка в 2005 г. М., 2006. С. 16.
4. Мухина Т.В. // Здравоохранение Российской Федерации.
2006. № 1. С. 23-29.
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии 25 сентября 2006 г.
