CC BY
46
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ РЕАНИМАЦИОННОГО КОЕЧНОГО ФОНДА В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ СТАЦИОНАРАХ г. МОСКВЫ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Н.А. Карасев, Б.Л. Курилин, Е.В. Кислухина, И.В. Киселевская-Бабинина
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
THE CURRENT TRENDS IN THE CRITICAL CARE BED AVAILABILITY
AND ALLOCATION IN MULTIDISCIPLINARY HOSPITALS OF MOSCOW AND THEIR
INFLUENCE ON TREATMENT OUTCOMES
N.A. Karasev, B.L. Kurilin, E.V. Kislukhina, I.V. Kiselevskaya-Babinina
Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow
Оптимальное использование ресурсов здравоохранения считается одним из актуальных направлений улучшения качества оказания неотложной медицинской помощи (НМП). Возрастает роль отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на стационарном этапе лечения многих заболеваний и травм. В то же время обеспеченность многопрофильных больниц реанимационными койками по разным причинам остается неравномерной, а существующие официальные формы отчетности не позволяют достаточно полно оценить эффективность работы таких коек и ее влияние на результаты лечения в целом. Выполнен анализ развития реанимационного коечного фонда в 34 многопрофильных больницах г. Москвы, в которых оказывают НМП, с 1997 по 2010 г. с использованием соответствующих статистических методов. Результаты исследования свидетельствуют о существенном влиянии развития реанимационного коечного фонда на основные показатели лечебной деятельности многопрофильных стационаров.
Ключевые слова: реанимация, реанимационное обеспечение, госпитальная летальность, реанимационная леталь-
ность.
An efficient use of healthcare resources is considered one of the actual objectives to improve the emergency medical care (EMC). The role of Critical and Intensive Care Units (C&ICUs) at an in-hospital stage of treatment for various diseases and trauma has been growing.
Meanwhile, the C&ICU bed availabilities of multidisciplinary hospitals still remain unequally balanced by various reasons, and the existing regulatory reporting forms lack giving a complete efficacy evaluation of overall performance of ICU beds and their effect on treatment outcomes.
The C&ICU bed availability trends in 34 multidisciplinary hospitals of Moscow rendering an emergency medical care (EMC) from 1997 to 2010 were analyzed using appropriate statistical methods. The obtained results demonstrate a considerable effect of C&ICU bed availability and allocation on the overall medical performance parameters of multidisciplinary hospitals.
Keywords: intensive care, intensive care provision, hospital mortality, mortality in the intensive care units
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии НМП — неотложная медицинская помощь
ПРЕДПОСЫЛКИ К ПРОВЕДЕНИЮ ИССЛЕДОВАНИЯ
Структура коечного фонда больницы, в которой оказывают НМП, не может быть однотипной и зависит от развития тех или иных видов специализированной помощи в регионе обслуживания и профилей обслуживаемых потоков больных и пострадавших [1-6]. Следует однако отметить, что интенсивная терапия критических состояний остается важной составляющей критериев оценки эффективности здравоохранения в целом [4, 7-10].
В последнее время больше внимания стали уделять роли ОРИТ в формировании показателей эффективности стационарной помощи [1, 11-14]. В то же
НТТ — начальный темп тенденции Тпр — темп прироста
время до сих пор не определен оптимальный уровень обеспечения больниц реанимационными койками. По данным литературы, этот показатель оценивается в очень широком диапазоне — 1-50% от коечного фонда больницы [1, 2, 15, 16].
Трудность оценки эффективности и качества интенсивной терапии прежде всего обусловлена проблемой выбора приемлемых критериев [2, 4, 17-22]. В настоящее время рекомендуют использовать следующие показатели количественной оценки результатов интенсивной терапии: летальность, которую относят к наиболее определенным показателям; количество
суток, проведенных в ОРИТ и больнице в целом [4]. Однако следует отметить, что на длительность пребывания больного в ОРИТ влияют профиль отделения и больницы в целом [4, 19-21, 23-26].
В настоящее время результаты комплексной оценки деятельности лечебно-профилактического учреждения с использованием стандартных методов учета можно считать недостаточно информативными для получения детализированного представления о работе больницы и ее подразделений [27-29]. Это определяет необходимость разработки и применения специальных методов статистического анализа [19, 28, 30, 31].
Таким образом, можно утверждать, что до сих пор не разработан системный подход к оценке роли реанимационной службы в деятельности больниц [2, 4, 19, 29, 30, 32, 33]. Внедрение такого подхода, по мнению экспертов, позволит на основе принципов доказательной медицины разработать рекомендации и стандарты организации интенсивной медицинской помощи [33, 34]. Причем использование принципов доказательной медицины подразумевает применение соответствующих статистических методов [2, 19, 28, 31, 35].
Цель исследования. Изучить показатели развития коечного фонда ОРИТ в многопрофильных больницах Департамента здравоохранения (ДЗ) г. Москвы, в которых оказывают НМП, а также влияние таких показателей на результаты лечебной деятельности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе выполнения исследования были проанализированы показатели развития реанимационного коечного фонда в соответствующих многопрофильных больницах и его влияние на основные результаты лечебной деятельности в период с 1997 по 2010 г., т.е. за 14 лет.
Были изучены среднегодовые показатели 34 больниц, которые представлены в городском бюро медицинской статистики и внесены в официальные формы отчетности (форма № 30. Утв. пост. Госкомстата РФ от 10.09.02 №175), в том числе: общее число коек, число лечившихся больных, а также такие расчетные данные бюро медицинской статистики ДЗ г. Москвы, как средний день работы койки в году, оборот койки, средний койко-день и показатели летальности.
Кроме указанных ранее официальных статистических данных в анализ были включены дополнительные расчетные показатели: 1) реанимационная обеспеченность коечного фонда стационара — отношение числа реанимационных коек (внесметный коечный фонд) к общему числу коек в стационаре (сметные койки) в процентах; 2) доля реанимационных госпитализаций в структуре госпитализированных (отношение количества реанимационных госпитализаций к общему числу пролеченных в больнице в процентах). Такие ежегодные показатели рассчитывались для каждого стационара за 14-летний период.
Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ Excel 5.0 (MS).B ходе выполнения анализа оценивали тенденцию к увеличению или уменьшению показателей с помощью выравнивания динамических рядов при использовании метода наименьших квадратов. Тенденции тренда оценивали с помощью сравнения данных о темпах прироста (Тпр) и начального темпа тенденции (НТТ). Статистическую значимость оценивали с помощью коэффициента детерминации (величина достоверности аппрокси-
мации, К.А2). Корреляционные связи рассчитывали с помощью метода ранжирования.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты оценки многолетней динамики развития коечного фонда 34 стационаров, в которых оказывают НМП (табл. 1), свидетельствовали о том, что стационарный коечный фонд в течение 14 лет увеличился всего на 296 коек (с 29 430 коек в 1997 г. до 29 726 коек в 2010 г.). Абсолютный прирост госпитального коечного фонда за 14 лет составил 1,0%. При выравнивании динамических рядов с помощью метода наименьших квадратов с использованием линейного тренда Тпр составил 0,14% НТТ — 0,13%,*(КА2=0,55).
Таблица 1
Больничный и реанимационный коечный фонд 34 стационаров г. Москвы, в которых оказывают неотложную медицинскую помощь
Годы Больничный коечный фонд Реанимационный коечный фонд Число пролеченных в стационаре Количество реанимационных госпитализаций
1997 29 430 702 680 529 52 060
1998 29 330 723 703 753 56 019
1999 29 040 753 720 838 62 425
2000 29 013 762 741 771 74 325
2001 29 094 786 749 769 81 172
2002 29 199 839 754 574 108 493
2003 29 307 845 766 575 113 202
2004 29 203 863 798 304 118 393
2005 29 541 879 817 802 126 760
2006 29 435 912 838 562 100 677
2007 29 595 978 838 089 147 540
2008 29 558 1006 850 851 146 264
2009 29 667 1060 872 684 153 126
2010 29 726 1090 879 180 161 319
% 1,0 35,6 22,6 67,7
Тпр 0,14 3,35 1,92 8,89
НТТ 0,13 3,67 1,96 12,65
R 0,55 0,97 0,98 0,92
Примечание. Тпр - темп прироста, НТТ - начальный темп тенденции, Я - коэффициент детерминации.
Число пролеченных в стационаре больных за этот период возросло на 198 651 человека (на 22,6%); Тпр при этом составил 1,92% (НТТ=1,96%, *^2=0,98).
Коечный фонд ОРИТ развивался более быстрыми темпами и увеличился за этот период на 388 коек — с 702 в 1997 г. до 1090 в 2010 г., т.е. прирост за эти годы достиг 35,6%. При этом Тпр составил 3,35% (НТТ — 3,67%, *^2=0,97, что соответствует выраженной динамике роста.
Интенсивность использования реанимационного коечного фонда увеличивалась в течение всего изучаемого периода, что нашло отражение в динамике нескольких показателей. Так, число больных, пролеченных на реанимационных койках, существенно возросло — с 52 060 человек в 1997 г. до 161 319 в 2010 г. При этом абсолютный прирост достигал 67,7% (Тпр=6,49%, НТТ=12,65%, *^2=0,92).
В табл. 2 представлены данные, полученные в ходе анализа показателей, характеризующих работу койки.
Показатель работы койки в течение года увеличивался на 10,8%, а оборот стационарной койки — на
21,9% при снижении среднего койко-дня на 16,3% (с 13,48 в 1997 г. до 11,59 в 2010 г.).
Более быстрые темпы развития и интенсивность использования реанимационного коечного фонда отразились и на показателях работы реанимационных отделений. Причем показатель работы реанимационной койки в течение года увеличился на 34,9%, а оборот стационарной койки — на 49,9% при снижении среднего койко-дня на 45,9% (с 3,94 в 1997 г. до 2,7 в 2010 г.).
Следует отметить, что из-за особенностей оказания НМП в некоторых стационарах показатели использования и работы койки, а также средний койко-день могут варьировать в достаточно широком диапазоне. В связи с этим такие показатели могут быть недостаточно информативны, что и стало основанием для поиска критериев, которые позволили бы объективно сравнивать эффективность использования коечного фонда независимо от влияния административных решений, принимаемых в отдельных лечебных учреждениях.
С этой целью были введены такие дополнительные расчетные показатели, как реанимационная обеспеченность коечного фонда стационара и доля реанимационных госпитализаций в структуре госпитализированных в процентах (табл. 3).
Таким образом, показатель реанимационной обеспеченности увеличился с 2,39 до 3,67% (т.е. на 34,8%) при Тпр — 2,3%, а показатель реанимационной госпитализации — более чем в 2 раза.
Как указывалось ранее, летальность остается одним из основных показателей деятельности стационара. В течение изучаемого периода показатели госпитальной и реанимационной летальности снизились, причем скорость снижения реанимационной летальности была существенно выше (табл. 4).
Для оценки зависимости снижения летальности и роста показателей реанимационной обеспеченности и реанимационной госпитализации был выполнен анализ с помощью метода ранговой корреляции Спирмена. Результаты такого анализа свидетельствовали о том, что увеличение реанимационной обеспеченности и реанимационной госпитализации с высоко статистической значимостью влияет на снижение госпитальной и реанимационной летальности как в отдельные годы, так и в течение всего изучаемого периода в целом (табл. 5; рис. 1 и 2).
Таким образом, в ходе выполнения анализа было установлено, что:
— в течение изучаемого периода на фоне увеличения интенсивности использования госпитального коечного фонда отмечалось существенно большее использование реанимационного коечного фонда в многопрофильных больницах г. Москвы, оказывающих НМП;
— с улучшением реанимационной обеспеченности и увеличением числа реанимационных госпитализаций снижались показатели реанимационной и общей летальности;
— имеется несоответствие между увеличением интенсивности использования реанимационного коечного фонда и темпами увеличения реанимационной обеспеченности;
— реанимационная обеспеченность в целом не соответствует современной потребности при существующих потоках больных, госпитализированных по экстренным показаниям;
Таблица 2
Показатели, характеризующие работу койки
по 34 стационарам г. Москвы, в которых оказывают
неотложную медицинскую помощь
Годы Средний день работы стационарной койки в году Средний день работы реанимационной койки в году Оборот стацио- нарной койки Оборот реани- маци- онной койки Средний койко- день стацио- нара Средний койко- день реани- мации
1997 306,83 259,95 23,12 74,16 13,48 3,94
1998 310,57 274,40 23,99 77,48 13,24 4,00
1999 313,06 287,28 24,82 82,90 12,69 3,81
2000 320,91 305,96 25,57 97,54 12,51 3,79
2001 321,57 304,36 25,77 103,27 12,43 3,78
2002 321,68 318,74 25,84 129,31 12,45 2,46
2003 327,33 338,98 26,16 133,97 12,51 2,53
2004 336,13 342,66 27,34 137,19 12,30 2,50
2005 333,58 356,84 27,68 144,21 12,06 2,47
2006 338,59 389,69 28,49 110,39 11,89 3,53
2007 334,18 379,17 28,32 150,86 11,80 2,63
2008 339,1 388,5 28,8 145,4 11,76 2,58
2009 343,2 406 29,4 144,5 11,64 2,71
2010 343,8 399,5 29,6 148 11,59 2,7
% 10,75 34,93 21,88 49,89 -16,31 -45,97
Тпр 0,85 3,40 1,77 5,10 -1,03 -3,46
НТТ 0,82 3,74 1,8 6,1 -0,9 -2,7
Я 0,94 0,97 0,97 0,78 0,91 0,52
Примечание. Тпр - темп прироста, НТТ - начальный темп тенденции, Я - коэффициент детерминации.
Таблица 3
Реанимационная обеспеченность и процент реанимационных госпитализаций по 34 стационарам г. Москвы, в которых оказывают неотложную медицинскую помощь
Годы Реанимационная обеспеченность Процент реанимационных госпитализаций
1997 2,39 7,65
1998 2,47 7,96
1999 2,59 8,66
2000 2,62 10,02
2001 2,75 10,83
2002 2,87 14,38
2003 2,88 14,77
2004 2,96 14,83
2005 2,98 15,5
2006 3,09 12,01
2007 3,3 16,79
2008 3,4 17,19
2009 3,57 17,55
2010 3,67 18,35
% 34,88 58,31
Тпр 3,16 6,55
НТТ 3,43 8,38
Я 0,97 0,86
Примечание. Тпр - темп прироста, НТТ -циент детерминации. начальный темп тенденции, Я - коэффи-
Таблица 4
Общая и реанимационная летальность в 34 стационарах г. Москвы, в которых оказывают неотложную медицинскую помощь
Годы Летальность Летальность
общая реанимационная
1997 4,38 24,05
1998 4,26 23,97
1999 4,16 22,15
2000 4,18 21,6
2001 4,33 20,22
2002 4,25 14,37
2003 4,24 14,28
2004 4,03 14,14
2005 3,94 13,51
2006 3,93 18,41
2007 4 13,3
2008 4,1 13,4
2009 3,9 13
2010 4,1 13,3
% -6,83 -80,83
Тпр -0,67 -5,12
НТТ -0,6 -3,67
R 0,56 0,73
Примечание. Тпр - темп прироста, НТТ - начальный темп тенденции, Я - коэффициент детерминации.
Таблица 5
Результаты анализа с помощью метода ранговой корреляции Спирмена
Реанимационная обеспеченность Процент реанимационных госпитализаций
Летальность общая -0,770000 -0,680000
Летальность общая (р-1еуе1) 0,001208 0,007471
Летальность реанимационная -0,940000 -0,990000
Летальность реанимационная (р-1еуе1) 0,000000 0,000000
Реанимационная обеспеченность
(% реанимационных коек в стационаре)
1997 2010
Рис. 1. Зависимость показателей реанимационной обеспеченности и летальности в 34 стационарах г. Москвы, в которых оказывают неотложную медицинскую помощь Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
Показатель реанимационной госпитализации
(% госпитализаций в ОРИТ отчисла пролеченных встационаре)
Летальность в ОРИТ
1997 2010
Рис. 2. Зависимость показателей реанимационной госпитализации и летальности по 34 стационарам г. Москвы, в которых оказывают неотложную медицинскую помощь Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
— повышение реанимационной обеспеченности относится к одному из основных условий улучшения качества оказания НМП и снижения показателей госпитальной летальности.
ВЫВОДЫ
Показатели реанимационной обеспеченности и число реанимационных госпитализаций могут быть использованы при планировании развития коечного фонда как в отдельной многопрофильной больнице, так и на уровне муниципальных образований.
С целью улучшения качества оказания НМП в г. Москве необходимо в первую очередь рассмотреть
вопрос о расширении реанимационного коечного фонда прежде всего в больницах с низкой реанимационной обеспеченностью.
С учетом сложившегося интенсивного использования реанимационного коечного фонда в многопрофильных больницах г. Москвы на втором этапе необходимо рассмотреть возможность расширения реанимационной обеспеченности больниц в целом, доведя средний показатель до уровня 4,0-4,5%.
Повышение реанимационной обеспеченности позволит улучшить качество оказания НМП и снизить госпитальную летальность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пилипенко П.Г., Голева О.П., Вахрамеева Е.В., Семенова Е.В. Организация госпитального этапа экстренной медицинской помощи в крупном промышленном центре. Скорая медицинская помощь 2003;2: 11-14.
2. Левит А.Л. Вопросы организации реанимационно-анестезиологической службы в современных условиях. Вестник интенсивной терапии 2003; 2: 3-7.
3. Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г., Архипов В.В. Совершенствование экстренной медицинской помощи - основа реформирования здравоохранения России. Скорая медицинская помощь 2001; 4:11-15.
4. Левит А.Л. Организация работы реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области в XXI веке. Проблемы решенные и нерешенные. Интенсивная терапия 2005; 1: 3-7.
5. Мороз В.В. Реаниматология - новый этап в медицине. Вестник Российской АМН 1997;1: 6-10.
6. Симонян К.Н., Веренцов М.М. Структура госпитализации городского населения в случаях, требующих реанимации и интенсивной терапии. Советское здравоохранение 1976; 8: 36-41.
7. Baldock G., Foley P., Brett S. The impact of organizational change on outcome in an intensive care unit in the United Kingdom. Intensive Care Med 2001; 27: 865-872.
8. Kvale R., Flaatten H. Changes in intensive care from 1987 to 1997 - has outcome improved. A single centre study. Intensive Care Med 2002; 28: 1110-1116.
9. Pronovost P., Morlock L., Dorman T. Creating and maintaining safe systems of ICU care. In: Vincent Springer J-L. (ed). Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Verlag: Berlin 2001; 695-707.
10. Stenhouse C.W., Bion J.F. Outreach: A Hospital-wide Approach to Critical Illness. In: Vincent Springer J-L. (ed). Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Verlag: Berlin 2001; 661-675.
11. Богатырев И.Д., Веренцов М.М. Методические подходы к определению потребности городского населения в реанимационной помощи и интенсивной терапии. Советское здравоохранение 1973; 11: 19-25.
12. Мороз В.В. Реаниматология - настоящее и будущее. Общая реаниматология 2005; 1: 6-8.
13. Резолюция III Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Анестезиология и реаниматология 1989; 6: 66-73.
14. Хай Г.А. Оценка качества скорой медицинской помощи. Скорая медицинская помощь 2002; 3: 30-35.
15. Дерябин И.И., Лизанец М.Н. Организация реаниматологической помощи и интенсивной терапии в условиях многопрофильной больницы. Советское здравоохранение 1972; 8: 36-41.
16. Симонян К.Н. Потребность городского населения в реанимационной помощи и интенсивной терапии. Советское здравоохранение 1976; 12: 21-25.
17. Андерсен Кр. Технические стандарты СМП в Европе. Скорая медицинская помощь 2000; 4: 7-11.
18. Куксинский В.А., Цыганкова М.П., Быков К.В., Чурляев Ю.А. Некоторые медико-правовые аспекты отечественного протокола сердечно-легочной реанимации. Общая реаниматология 2006; 11: 5-8.
19. Недашковский Э.В., Феликсов В.Ф., Заволжин С.А. Системный анализ деятельности отделений интенсивной терапии и реанимации многопрофильной больницы. Анестезиология и реаниматология 1993; 2: 65-69.
20. Рябов Г.А. Логика развития интенсивной терапии критических состояний. Анестезиология и реаниматология 1999; 1: 10-13.
21. Садчиков Д.В., Лужников А.В. Четырехэтапная система анестезио-лого-реаниматологической службы. Здравоохранение Российской Федерации 1999; 6: 12-14.
22. Шляфер С.И., Матвеев Д.А., Ермолюк Е.Н., Горохова Т.А. Анализ эффективности использования коечного фонда. Здравоохранение Российской Федерации 2007; 5: 33-35.
23. Верткин А.Л. Первый всероссийский съезд врачей скорой медицинской помощи. Медицина неотложных состояний 2006; 2: 16-
18.
24. Мороз В.В. Актуальные вопросы лечения клинической смерти. В кн.: Реаниматология на рубеже XXI века. М 1996; 300.
25. Полушин В.И. Актуальные вопросы организации работы скорой медицинской помощи в сельской местности. Скорая медицинская помощь 2002; 4: 17-18.
26. Шапот Ю.Б., Озеров В.Ф., Карташкин В.Л. Сравнительный анализ качества помощи и летальности при сочетанной шокогенной травме. Скорая медицинская помощь 2002; 4: 35-39.
27. Александров В.Л., Искаков Г.Н. Комплексная оценка деятельности хирургических отделений республиканского центра экстренной медицинской помощи. Скорая медицинская помощь 2002; 3: 39-41.
28. Духанина И.В., Александрова О.Ю., Духанина М.В. Административный учет в деятельности лечебно-профилактического учреждения. Здравоохранение Российской Федерации 2006; 4: 42-44.
29. Духанина И.В., Александрова О.Ю., Духанина М.В. Роль системы сбалансированных показателей в достижении поставленных целей лечебно-профилактических учреждений. Здравоохранение Российской Федерации 2006; 6: 45-46.
30. Медик В.А., Токмачев М.С. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения. Здравоохранение Российской Федерации 2006; 5: 56-57.
31. Власов В.В. Эпидемиология: Учебное пособие для вузов. М: ГЭО-ТАР-Медиа 2005; 464.
32. Кучеренко В.Э., Недашковский Э.В. Управление реанимационной деятельностью многопрофильной больницы. Проблемы социальной гигиены 1994; 4: 25-33.
33. Мороз В.В., Закс И.О., Грызунов Ю.А. Доказательная медицина и реаниматология: виды клинических исследований. Общая реаниматология 2005; 3: 61-67.
34. Мыльникова Л.А., Багненко С.Ф., Архипов В.В. Новые подходы к организации экстренной медицинской помощи. Здравоохранение Российской Федерации 2002; 1: 20-28.
35. Палтышев И.П., Филатов Н.Н. Основы общей эпидемиологии: Методические указания. Ч. 1. М: ММА им И.М. Сеченова 2003; 65.
Поступила 07.02.2012
Контактная информация: Курилин Борис Леонидович, научный сотрудник отдела организации диагностики и лечения неотложных состояний НИИ СП им. Н.В. Склифосовского e-mail: [email protected]
