CC BY
111
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616-036.882-08-053.2
П. Н. Турков, В. В. Никитин, М. А. Анцупова, В. Н. Подкопаев, Р. П. Панфилова, И. Н. Иванова, Л. И. Нестерова
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОЦЕССЫ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ, В ОТДЕЛЕНИИ
РЕАНИМАЦИИ
Тушинская детская городская больница; филиал ФГЗУ Центр гигиены и эпидемиологии, Москва
Актуальность проблемы определена экономическими, нормативно-законодательными актами, территориальными, социальными и морально-нравственными факторами. В начале ХХ1 века в РФ сложилась критическая ситуация в области детского здравоохранения, которая обусловлена недостаточным финансированием отрасли, недоступностью для части российских детей высоких медицинских технологий, неблагоприятным уровнем важнейших показателей состояния их здоровья. Представлен ретроспективный анализ оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детям с оценкой технической оснащенности и производственной окружающей среды на базе ОРИТ Тушинской детской городской больницы за 2007—2011 гг. В результате проведенного исследования установлено, что качество и безопасность оказания анестезиолого-реанимационной помощи детям зависят от многих факторов. В первую очередь — это постоянное усовершенствование материально-технической базы; многофакторный и всесторонний разбор каждого случая летальности и выполнение в полном объеме "Плана санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий" и программы производственного контроля за соблюдением санитарных норм и правил.
Ключевые слова: детское здравоохранение, финансирование отрасли, интенсивная терапия, реанимационная помощь
FACTORS AFFECTING THE RECOVERY IN THE INTENSIVE CARE UNIT
Turkov P.N., Nikitin V.V., Antsupova M.A., Podkopaev V.N., Panfilova R.P., Ivanova I.N., Nesterova L.I.
Urgency of the problem is defined by economical, regulatory and legislative acts, regional social and moral factors. There is critical situation in Russian Pediatric Healthcare system. This situation is due to inadequate funding, high medical technologies inaccessibility for some Russian children, their adverse health state. The article presents a retrospective analysis of intensive therapy and resuscitation outcomes with technical equipment and work environment assessment in the intensive care unit of Tushinskaya city pediatric clinic for the period from 2007 to 2011. Anaesthetic and emergency care quality and safety depend on several factors: permanent equipment improvement, comprehensive analysis of every fatal case and full implementation of "Anti-epidemic (prophylactic) actions plan" and "Program of monitoring compliance with the sanitary norms".
Key words: yediatric healthcare system, system funding, intensive care, emergency care
Введение. Здоровье детей и подростков играет значительную роль, определяет в конечном итоге генофонд страны и является общегосударственной задачей. Особое место занимает безопасность больного ребенка, находящегося в реанимации, и является одной из важных приоритетных и актуальных проблем современной медицины. Значимость проблемы подтверждается тем, что она затрагивает экономические, нормативно-законодательные акты, территориальные социальные и морально-нравственные вопросы. В начале ХХ1 века в РФ сложилась критическая ситуация в детском здравоохранении, которая обусловлена недостаточным финансированием отрасли, недоступностью для части российских детей высоких медицинских технологий, неблагополучным уровнем важнейших показателей состояния их здоровья. Это представляет собой серьезную угрозу для национальной безопасности страны [2, 4, 7, 8]. Факторами, формирующими опасность нахождения больного в реанимации, являются внедрение новых инвазивных диагностических и терапевтических манипуляций, антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов, санитарно-техническое состояние помещений реанимационных залов, качество стерилизуемого инструментария и материалов, материально-техническая оснащенность отделения реанимации, проводимые дезинфекционные и противоэпидемические мероприятия, соблюдение личной гигиены медицинским персоналом. Значимость проблемы, определяющая качество оказания реанимационной помощи детям, подтверждается тем, что она затрагивает экономические
Информация для контакта.
Турков Павел Николаевич — врач анестезиолог-реаниматолог Тушинской детской больницы.
и географические особенности региона, нормативно-законодательные акты, социальные и морально-нравственные вопросы [3, 5, 8]. Таким образом, проблема оптимизации и совершенствование педиатрической анестезиолого-реанимационной службы приобретают актуальное значение, а также разработка современных, научно обоснованных рекомендаций по организации этой службы позволит решить в какой-то степени такую сложную государственную задачу, как снижение детской смертности. Необходимость комплексного решения этих вопросов определила цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования заключалась в определении основных принципов научно обоснованного комплекса мероприятий по оптимизации безопасности нахождения больного ребенка при оказании интенсивной терапии и реанимационной помощи на базе Тушинской детской городской больницы.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
1) экспертная оценка оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детям на базе Тушинской детской городской больницы; 2) изучение эффективности оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи в зависимости от материально-технической базы и квалификации медицинского персонала больниц; 3) разработка и внедрение стандартов оценки степени тяжести и лечения больного ребенка в палатах интенсивной терапии и отделениях реанимации; 4) научное обоснование путей совершенствования оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детям в современных условиях.
Материал и методы. Был проведен ретроспективный анализ оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детям на базе Тушинской детской городской больницы за 2007—2011 гг.
И
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Таблица 1
Основные показатели работы отделений за 5 лет
Отде- ление* Показатель 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.
1 Штатное число коек 12 12 12 12 12
2 12 12 12 12 12
3 6 6 6 6 6
1 План по койко-дням 2252 2252 2252 2245 2252
2 2618 2618 2618 2412 2420
3 1248 1248 1248 1244 1248
1 Выполнение плана по койко-дням 2631 2924 3154 3212 3602
2 2570 2765 2885 3623 4112
3 89.2 123,5 141,3 144,4 162,4
1 Выполнено, % 116,8 129,8 140,1 143,1 159,9
2 98,2 105,6 110,2 138,4 157,1
3 80,1 91,3 108,3 110,9 115,7
1 Средняя работа койки 219 243,7 262,8 267,7 300,2
2 214,2 230,4 240,4 278,25 316,83
3 185.5 256,8 293,8 299,3 337,8
1 Среднее пребывание больного на койке 5,1 3,5 3,5 3,8 4,7
2 8,68 9,34 9,55 10,77 13,2
3 4.45 5,41 5,2 5,2 5,61
1 Среднее ежедневное количество больных 7 8 9 9 10
2 7 8 8 9 10
3 3 4 5 5 6
1 Летальность, % 5,19 3,80 3,33 4,69 4,57
2 6,38 5,41 3,99 6,45 2,78
3 6,8 7,0 10,09 10,14 11,88
Примечание. Здесь и в табл. 3: 1-е — отделение общей реанимациии и интенсивной терапии; 2-е — отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных детей; 3-е — отделение реанимации и интенсивной терапии для инфекционных больных.
Т аблица 2
Структура летальности в зависимости от патологии
Нозология Коли- чество летальных исходов Про- цент
Отделение общей реанимации и интенсивной терапии
Инфекционные и паразитарные болезни 1 2,9
Новообразования 2 5,7
Болезни крови и кроветворных органов 1 2,9
Болезни нервной системы и органов чувств 16 45,6
Сочетанные травматические повреждения 1 2,9
Прочие 14 40,0
Отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
детей
Тяжелая асфиксия и внутричерепные кровоизлияния 3 37,5
Врожденные аномалии и пороки сердца 2 25,0
Внутриутробная инфекция 2 25,0
Отделение реанимации и интенсивной терапии для инфекционных
больных
Инфекционные и паразитарные болезни 8 18,6
Болезни нервной системы и органов чувств 19 44,1
Болезни системы кровообращения 5 11,7
Болезни органов дыхания 3 7,0
Прочие 8 18,6
Отделение общей реанимации и интенсивной терапии размешено на 1-м этаже в специализированных помещениях на площади 725 м2, на которой находятся 2 палаты — "чистая" и "гнойная", 2 реанимационных зала, 1 полубокс, 3 мельцеровских бокса и подсобные помещения. ОРИТ рассчитано на прием больных хирургического и терапевтического профиля, а также инфекционных больных с хирургической патологией. В течение года в ОРИТ оказывается медицинская помощь от 745 до 800 больным детям.
ОРИТ для инфекционных больных размещено на площади 423,5 м2, на которой развернуто 6 коек, и расположено на 2-м этаже инфекционного корпуса, что дает возможность оказания своевременной экстренной помощи больным с разнообразной инфекционной патологией. В отделении имеются 6 полубоксов, реанимационный зал и подсобные помещения. В течение года в ОРИТ инфекционным больным оказывается медицинская помощь от 345 до 380 детям.
ОРИТ для новорожденных детей размешено на площади 536,5 м2, на которой развернуто 6 коек, и расположено на 2-м этаже оперблока. В отделении имеются 6 полубоксов, реанимационный зал и подсобные помещения.
Результаты исследования и их обсуждение.
Экспертная оценка и проведенный ретроспективный анализ оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детям, а также оценка производственной окружающей среды на базе ОРИТ Тушинской детской городской больницы за 2007—2011 гг. представлены в табл. 1—3.
Из представленных данных (см. табл. 1) следует, что отделения реанимации с каждым годом работают все более интенсивней. Так, при постоянном штатном количестве коек процент выполнения плана по койко-дням и среднее ежедневное количество больных с каждым годом возрастали. При этом следует отметить, что показатели летальности находились на сравнительно низком уровне, за исключением ОРИТ для инфекционных больных, что связано с контаминациями антибио-тикополирезистентными штаммами микроорганизмов. По данным авторов [1, 3, 4, 8], этот показатель в регионах колеблется от 12,3 до 16,3%. Разбор летальных исходов проводится ежемесячно как в отделениях, так и на общебольничных патолого-анатомических конференциях с участием кафедр анестезиологии-реаниматологии, неотложной детской хирургии, инфекционных болезней, педиатрии, неврологии, эндокринологии, генетики РМАПО.
Как видно из представленных данных (см. табл. 2), для ОРИТ для новорожденных детей вражденная патология является основной причиной летальности, а для отделения общей реанимации и интенсивной терапии и ОРИТ для инфекционных больных летальность связана с болезнями нервной системы и органов чувств.
Техническая оснащенность позволяет обеспечить контроль за жизненно важными функциями пациента с помощью систем суточного мониторирования, включающих сеть прикроватных мониторов, которые контролируют следующие параметры: электрокардиограмму, неинвазивное измерение АД, термометрию, измерение концентрации углекислого газа (капнография), измерение центрального венозного давления. Все параметры прикроватных мониторов выводятся на центральные станции, что позволяет дежурному реаниматологу фиксировать малейшие
62
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 1, 2013
изменения в состоянии больного и проводить своевременную коррекцию.
С целью повышения квалификации ежедневно в отделениях проводятся утренние прикроватные обходы, 2 раза в месяц собрания коллектива, ежемесячно в отделениях проводились занятия с персоналом при участии сотрудников кафедр анестезиологии-реаниматологии, неотложной детской хирургии, инфекционных болезней, педиатрии, неврологии, эндокринологии, генетики РМАПО (семинары для врачей и среднего медперсонала). Врачи отделения принимали активное участие в общебольничных, патолого-анатомических, проблемных и тематических конференциях. Обучение персонала для работы на сложной специальной аппаратуре проводили представители фирм-поставщиков на курсах усовершенствования и повышения квалификации, а также в ординатуре и аспирантуре. Кроме этого, в больнице создается комиссия по приему санитарно-гигиенического, противоэпидемического, дезинфекционного и стерилизационного минимума как для врачебного персонала, так и среднего и младшего медицинского персонала.
Отделения оборудованы эффективной системой вентиляции и кондиционирования воздуха для снижения риска развития осложнений вследствие возникновения перекрестной инфекции, что улучшает исход болезни у больных. Использование современных многофункциональных кроватей и противопролежневых матрасов практически исключает возникновение у пациентов пролежней и других повреждений кожных покровов.
Решение проблем безопасности больного ребенка, находящегося в реанимации, возможно только при комплексном подходе. Одним из основных инструментов решения является "План санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий" с программой производственного контроля за соблюдением санитарных норм и правил, выполнением санитарно-противоэпидемических мероприятий, в которую в полной мере включены:
— мониторинг параметров производственной среды, воздуха и воды,
— микробиологический мониторинг факторов окружающей среды,
— микробиологический мониторинг носительства персонала,
— мониторинг качества рабочих растворов дезинфицирующих средств,
— мониторинг качества работы стерилизаторов,
— мониторинг качества предстерилизационной очистки инструментария, регулярные инструментальные исследования приточно-вытяжной вентиляции,
— обеспечение выполнения алгоритма технологической дисциплины,
— соблюдение правил утилизации медицинских отходов,
— применение современных средств дезинфекции, дезинсекции, дератизации,
— профессиональная подготовка по профилактике внутрибольничных инфекций.
Как видно из представленных результатов лабораторных, инструментальных исследований, которые в основной массе осуществлялись специалистами ФГЗУ Центра гигиены и эпидемиологии СЗАО Москвы и частично собственными специалистами больницы, оказание медицинской помощи в ОРИТ осуществлялось в оптимальных производственных условиях с соблюдением санитарно-гигиенического, противоэпидемического и дезинфекционного режимов.
Таким образом, в результате исследования мы можем утверждать, что качество и безопасность оказания анестезиолого-реанимационной помощи детям, находящимся в критическом состоянии, зависят от многих факторов. В первую очередь необходимыми условиями являются сле-
Таблица 3
Результаты лабораторных, инструментальных исследований
Отделение
Показатель 1-е 2-е 3-е
а б а б а б
Производственная среда (условия труда на рабочих местах):
микроклимат 40 - 38 - 30 -
освещенность 40 - 38 - 30 -
электромагнитное излучение 4 - 4 - 4 -
ультрафиолетовое излучение 16 - 16 - 16 -
воздух рабочей зоны Исследования воды: 24 - 24 - 24 -
органолептические 1 - 1 - 1 -
микробиологические 1 - 1 - 1 -
физико-химические (санитарно-гигиенические) 1 - 1 - 1 -
Контроль качества дезинфекции (смывы):
микробиологические 180 1 240 1 120 1
Носительство: микробиологические Контроль качества предстерили- 18 - 16 - 17 -
зационной очистки:
азопирамовая проба Контроль работы стерилизаторов: 574 3 542 1 432 2
микробиологические 60 - 60 - 60 -
термоиндикаторы 5474 - 5474 - 5474 -
Исследование материала на стерильность (смывы):
микробиологические 25 - 24 - 18 -
Примечание. а — количество исследований; б — количество отрицательных исследований.
дующие: 1) постоянное усовершенствование материальнотехнической базы; 2) многофакторный и всесторонний разбор каждого случая летальности с установлением истинных факторов, влияющих как на процесс выздоровления, так и причины летальности; 3) выполнение в полном объеме "Плана санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий" и программы производственного контроля за соблюдением санитарных норм и правил.
ЛИТЕРАТУРА
1. Смертность детского населения в России: Атлас / Альбицкий В.Ю, Баранов А.А., Землянова Е.В. и др. Электронная версия (на CD). М.; 2007.
2. Баранов А.А.,.Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. М.; 2007.
3. Буланов М.А. Совершенствование организации и оказания неотложной медицинской помощи детскому населению на основе региональных стандартов: Дис. ... канд. мед. наук. Рязань; 2002.
4. Вербицкая Л.И., Чичахов Д.А. Особенности детской смертности в Республике Саха (Якутия). Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2011; 1: 7—11.
5. Кузьменко А П. Основные этапы становления и развития отделения анестезиологии и реанимации Липецкой областной детской больницы. В кн.: Вопросы клинической медицины: Сборник на-уч. трудов. Рязань; 1999: 79—82.
6. Курек В.В.,. Кулагин А.Е, Фурманчук Д.А. Анестезия и интенсивная терапия у детей. Витебск; 2010.
7. Лисицын Ю.П., Щепин В.А. Общественное здоровье и здравоохранение. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.
8. Чичахов Д.А. Научное обоснование анестезиолого-реанимационного обеспечения детского населения региона (на примере Республики Саха (Якутия): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2011.
Поступила 18.09.12
63
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
