CC BY
20
Плаксин С. А. и др.
«Вестник хирургии» • 2021 • Том 180 • № 6 • С. 12-18
Conflict of interest
The authors declare no conflict of interest. Соответствие нормам этики
Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе. Подробная информация содержится в Правилах для авторов.
Compliance with ethical principles
The authors confirm that they respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary, and the rules of treatment of animals when they are used in the study. Author Guidelines contains the detailed information.
ЛИТЕРАТУРА
1. General thoracic surgery / T. W. Shields, I. J. Locicero, C. E. Reed, R. H. Feins. Wolters Kluwer Lippincott Williams and Wilkins. 2009. P. 2616.
2. Перельман М. И., Ефимов Б. И., Бирюков Ю. В. Доброкачественные опухоли легких. М. : Медицина, 1981. C. 240.
3. Sugarbaker D. J., Bueno R., Colson Y. L. et al. Adult Chest Surgery. 2nd ed. McGraw Hill Education, 2015. P. 1435.
4. Travis W. D., Brambilla E., Nicholson A. G. et al. The 2015 World Healty Organization Classification of Lug Tumors. Impact of Genetic, Clinical and Radiologic Advances Since the 2004 Classification // J. Thorac. Oncol.
2015. Vol. 10, № 9. P. 1243-1260. Doi: 10.1097/JT0.0000000000000630.
5. Торакоскопическая хирургия / Е. И. Сигал, К. Г. Жестков, М. В. Бурмистров, О. В. Пикин. М. : Дом книги, 2012. C. 352.
6. Zhang G., Yang Z., Gong L. et al. Classification of benign and malignant lug nodules from CT images based on hybrid features // Phys. Med. Biol. 2019. Vol. 64, № 12. P. 125011. Doi: 10.1088/1361-6560/ab2544.
7. Tang K., Wang L., Lin J. et al. The value of 18F-FDG PET/CT in the diagnosis of different size of solitary pulmonary nodules // Medicine (Baltimore). 2019. Vol. 98, № 11. P. E14813. Doi: 10.1097/MD.0000000000014813.
8. Kuzdzal Ed. J. ESTS textbook of thoracic surgery. Cracow : Medycyna Practyczna, 2014. P. 1084.
9. Синицын М. В., Плоткин Д. В., Абу Аркуб Т. И. и др. Оперативная диагностика редких заболеваний легких // Хирург. 2018. Т. 11, № 12. С. 82-93.
10. Двораковская И. В., Ариэль Б. М., Платонова И. С. и др. Солитарная фиброзная опухоль грудной полости // Пульмонология. 2014. Т. 5. С. 20-26.
11. Павлов Ю. В., Рыбин В. К. Впервые выявленные очаговые образования легких малого размера (до 2 см в диаметре). Динамическое наблюдение или операция // Хирургия : Журн. им. Н. И. Пирогова.
2016. Т. 10. С. 57-60. Doi: 10.17116/hirurgia20161057-60.
12. MacMahon H., Naidich D. P., Goo J. M. et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodul es detected on CT images : from the Fleischner society 2017 // Radiology. 2017. Vol. 284, № 1. P. 228-243. Doi: 10.1148/radiol.2017161659.
13. CengizA., Aydin F., Sipahi M. et al. The role ofF-18 FDG PET/CT in dif-ferentiatinges and accompanying lymph nodes // Tuberk. Toraks. 2018. Vol. 66, № 2. P. 130-135. Doi: 10.5578/tt.10809.
14. Wang M., Li B., Sun H. et al. Correlation study between dual source CT perfusion imaging and the microvascular composition of solitary pulmonary nodules // Lung. Cancer. 2019. P. 115-120. Doi: 10.1016/j.lungcan.2019.02.013.
15. Cheng D., Zhang F., Hu K. An unusual case report of multiple pulmonary leiomyomatous hamartoma // Medicine (Baltimore). 2019. Vol. 98, № 30. P. E16496. Doi: 10.1097/MD.0000000000016496.
16. Liu C., Liao H., Guo C. et al. Single-direction thoracoscopic basal seg-mentectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2020. Feb 1. Doi: 10.1016/j. jtcvs.2020.01.028.
REFERENCES
1. Shields T. W., Locicero III J., Reed C. E., Feins R. H. General thoracic surgery. Wolters Kluwer. Lippincott Williams and Wilkins. 2009:2616.
2. Perel'man M. I., Efimov B. I., Biryukov YU. V. Benign lung tumors. Moscow, Medicina, 1981:240. (In Russ.).
3. Sugarbaker D. J., Bueno R., Colson Y. L., Krasna M. T., Mentzer M. J., Jaklitsch S. J. Adult Chest Surgery. 2nd ed. McGraw Hill Education. 2015:1435.
4. Travis W. D., Brambilla E., Nicholson A. G., Yatabe Y., Austin H. M., Beasley M. B., Chirieac L. R., Dacic S., Duhig E., Flieder D. B., Geisinger K., Hirsch F. R., Ishikawa Y., Kerr K. M., Noguchi M., Pelosi G., Powell C. A., Tsao M. S., Wistuba I. The 2015 World Healty Organization Classification of Lug Tumors. Impact of Genetic, Clinical and Radiologic Advances Since the 2004 Classification // J Thorac Oncol. 2015:10(9);1243-1260. Doi: 10.1097/JT0.0000000000000630.
5. Sigal E. I., Zhestkov K. G., Burmistrov M. V., Pikin O. V. Thoracoscopic surgery. Moscow, Dom knigi, 2012:352. (in Russ.)
6. Zhang G., Yang Z., Gong L., Jiang S., Wang L. Classification of benign and malignant lug nodules from CT images based on hybrid features // Phys Med Biol. 2019;64(12):125011. Doi: 10.1088/1361-6560/ab2544.
7. Tang K., Wang L., Lin J., Zheng X., Wu Y. The value of 18F-FDG PET/CT in the diagnosis of different size of solitary pulmonary nodules // Medicine (Baltimore). 2019;98(11):E14813. Doi: 10.1097/MD.0000000000014813.
8. ESTS textbook of thoracic surgery / eds by J. Kuzdzal. Cracow, Medycyna Practyczna, 2014:1084.
9. Sinitsyn M. V., Plotkin D. V., Abu Arkub T. I., Barskii B. G., Pozdnya-kova E. I., Reshetnikov M. N., Mazurova N. V., Stepanov E. A., Zyu-zya Yu. R. Surgery diagnosis of rare lung diseases // Khirurg. 2018;(11-12):82-93. (In Russ.).
10. Dvorakovskaya I. V., Ariel' B. M., Platonova I. S., Mazitova F. M., Mosin I. V., YAblonskij P. K. Thoracic cavity solitary fibrotic tumor // Pul'monologiya. 2014;(5):20-26. (In Russ.)
11. Pavlov Yu. V., Ablitsov Yu. A., Kharnas S. S., Rybin V. K., Ablitsov A. Yu., Pavlov A. Yu. Intraoperative ultrasound and laser spectroscopy for the diagnosis of cancer in patients with lung tumors // Khirurgiya. 2006;(2):52-56. (In Russ.). Doi: 10.17116/hirurgia20161057-60.
12. MacMahon H., Naidich D. P., Goo J. M., Lee K. S., Leung A. N. C., Mayo J. R., Mehta F. C., Ohno Y., Powell C. A., Prokop M., Rubin G. D., Schaefer-Prokop C. M., Travis W. D., Van Schil P. E., Bankier A. A. Guidelines for management of incidental pulmonary nodul es detected on CT images: from the Fleischner society 2017 // Radiology. 2017; 284(1):228-243. Doi: 10.1148/radiol.2017161659.
13. Cengiz A., Aydin F., Sipahi M., Dertsiz L., Ozbilim G., Bozkurt S., Gun-gor F., Boz A., Erkilic M. The role ofF-18 FDG PET/CT in differentiatinges and accompanying lymph nodes // Tuberk Toraks. 2018;66(2):130-135. Doi: 10.5578/tt.10809.
14. Wang M., Li B., Sun H., Huang T., Zhang X., Jin K., Wang F., Luo X. Correlation study between dual source CT perfusion imaging and the microvascular composition of solitary pulmonary nodules // Lung Cancer. 2019;(130):115-120. Doi: 10.1016/j.lungcan.2019.02.013.
15. Cheng D., Zhang F., Hu K. An unusual case report of multiple pulmonary leiomyomatous hamartoma // Medicine (Baltimore). 2019;98(30):E16496. Doi: 10.1097/MD.0000000000016496.
16. Liu C., Liao H., Guo C., Pu Q., Mei J., Liu L. Single-direction thoracoscopic basal segmentectomy // J Thorac Cardiovasc Surg. 2020. Feb 1. Doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.01.028.
Информация об авторах:
Плаксин Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии, Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера (г. Пермь, Россия), ORCID: 0000-0001 -8108-1655; Котельникова Людмила Павловна, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии, Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера (г. Пермь, Россия), ORCID: 0000-0002-8802-1405.
Information about authors:
Plaksin Sergei A., Dr. of Sci. (Med.), Professor, Professor of the Department of Surgery with the Course of Cardiovascular Surgery and Invasive Cardiology, E. A. Vagner Perm State Medical University (Perm, Russia), ORCID: 0000-0001-8108-1655; Kotelnitova Liudmila P., Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Surgery with the Course of Cardiovascular Surgery and Invasive Cardiology, E. A. Vagner Perm State Medical University (Perm, Russia), ORCID: 0000-0002-8802-1405.
вопросы общей и частной хирургии / problems of general and speqal surgery
О CC ® M. H. Васкжов, 2021
ЭДК 616.24-089.87-06 : 616-007.43]-073.756.8
DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-6-19-28
компьютерно-томографическая диагностика медиастинальных грыж после пнЕвмонэктомии
М. Н. Васюков*
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург, Россия
Поступила в редакцию 11.11.2020 г.; принята к печати 09.03.2022 г.
ВВЕДЕНИЕ. Значение медиастинальных грыж в развитии осложнений со стороны оставшегося легкого после пневмонэктомии и недостаток сведений о закономерностях развития грыж, их морфометрических характеристиках и динамике в послеоперационном периоде свидетельствуют об актуальности проблемы.
ЦЕЛЬ. Выявить топографо-анатомические закономерности формирования медиастинальных грыж после пневмонэктомии, представить их анатомометрическую характеристику в различные сроки после операции. МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Исследовали компьютерные томограммы груди 53 пациентов (50 мужчин и 3 женщин) в возрасте от 39 до 75 лет до и после пневмонэктомии (26 - слева, 27 - справа). Компьютерную томографию выполняли на 10-12-е сутки после операции, через 6 и 12 месяцев после вмешательства. Изучали поперечный размер передних и задних медиастинальных грыж после левосторонних и правосторонних пневмонэктомий, динамику грыж, плотность легочной ткани в области грыжевого выпячивания. Выполняли ЗD-моделирование оставшегося легкого.
РЕЗУЛЬТАТЫ. До операции у пациентов с ателектазом части легкого визуализируются грыжевые выпячивания. Через 10 дней после левосторонней пневмонэктомии передние и задние медиастинальные грыжи визуализируются у 80,8 % пациентов. Через год после операции слева передние грыжи наблюдались у 91,7 % пациентов, они увеличивались в размерах, и средний размер составил (57,3±5,2) мм на уровне ThV-VI. Задние медиастинальные грыжи через 12 месяцев после левосторонней пневмонэктомии встречались у 80,5 % пациентов, средний размер составил (34,9±5,2) мм на уровне ThVIII. После правосторонней пневмонэктомии в раннем послеоперационном периоде передние медиастинальные грыжи встречались у 70,3 % пациентов, через год - у 88,2 %, средний размер составил (41,0±7,6) мм на уровне ThV. Средние поперечные размеры передних медиастинальных грыж через 12 месяцев после левосторонних и правосторонних пневмонэктомий достоверно не отличались (р=0,950). Задние медиастинальные грыжи после операции справа встречались у 20,0 % пациентов, наибольший размер определялся на уровне ThIX и в среднем составил (12,7±5,8) мм. После пневмонэктомии в легочной ткани в области медиастинальных грыж возникают буллезные изменения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Передние медиастинальные грыжи одинаково часто встречаются после левосторонней и правосторонней пневмонэктомии, при этом размер грыж достоверно не отличается. Задние медиастинальные грыжи после левосторонней пневмонэктомии встречаются у 88,2 % больных, а после правосторонней пневмонэкто-мии - в 20 % случаев.
Ключевые слова: пневмонэктомия, медиастинальные грыжи, компьютерная томография, послеоперационные изменения
Для цитирования: Васюков М. Н. Компьютерно-томографическая диагностика медиастинальных грыж после пневмонэктомии. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2021;180(6):19-28. DOI: 10.24884/0042-4625-2021-1806-19-28.
* Автор для связи: Михаил Николаевич Васюков, ГБУЗ «Оренбургский областной онкологический диспансер», 460021, Россия, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11. E-mail: mikl789@mail.ru.
computed tomography diagnostics of mediastinal HERNIAS after pneumonectomy
Mikhail N. Vasyukov*
Orenburg regional oncology clinic, Orenburg, Russia
Received 11.11.2020; accepted 09.03.2022
RELEVANCE. The formation of mediastinal hernias after pneumonectomy may be associated with the development of complications from the remaining lung. The lack of information about the patterns of their development, morphometry characteristics, and dynamics in the postoperative period indicates the urgency of the problem. The OBJECTIVE was to reveal the topographic and anatomical patterns of the formation of mediastinal hernias after pneumonectomy, to give anatomometric characteristics at various times after the operation.
Васюков М. Н.
«Вестник хирургии» • 2021 • Том 180 • № 6 • С. 19-28
METHODS AND MATERIALS. Computed tomography of the chest of 53 patients (50 men and 3 women) aged 39 to 75 years before and after pneumonectomy (26 on the left, 27 on the right) were examined. Computed tomography was performed on the 10-12th day, 6 and 12 months after surgery. The transverse size of anterior and posterior mediastinal hernias after left- and right-sided pneumonectomies, their dynamics, and density of lung tissue in the hernial protrusion area were studied. 3D was performed - modeling of the remaining lung.
RESULTS. Hernial protrusions were visualized in patients with atelectasis of the lung part before surgery. 10 days after left pneumonectomy, anterior and posterior mediastinal hernias were visualized in 80.8 % of patients. One year after left surgery, anterior hernias were observed in 91.7 % of patients, they increased in size and the average size was (57.3±5.2) mm at the ThV-VI level. Posterior mediastinal hernias 12 months after left pneumonectomy were found in 80.5 % of patients, the average size was (34.9±5.2) mm at the ThVIII level. After right pneumonectomy in the early postoperative period, anterior mediastinal hernias occurred in 70.3 % of patients, a year later-in 88.2 %, the average size was (41.0±7.6) mm at the ThV level. The average transverse sizes of anterior mediastinal hernias 12 months after left and right pneumonectomies did not differ significantly (P=0.950). Posterior mediastinal hernias after right surgery were found in 20.0 % of patients, the largest size was determined at the ThIX level, with an average of (12.7±5.8) mm. After pneumonectomy, bullous changes occured in the lung tissue of mediastinal hernias.
CONCLUSION. Anterior mediastinal hernias are equally common after left and right pneumonectomy, while the size of the hernias did not differ significantly. Posterior mediastinal hernias after left pneumonectomy occurs in 88.2 % of patients, after right pneumonectomy - in 20 % of cases.
Keywords: pneumonectomy, mediastinal hernias, computed tomography, postoperative changes
For citation: Vasyukov M. N. Computed tomography diagnostics of mediastinal hernias after pneumonectomy. Grekov's Bulletin of Surgery. 2021;180(6):19-28. (In Russ.). DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-6-19-28.
* Corresponding author: Mikhail N.Vasyukov, Orenburg regional oncology clinic, 11, Gagarin pr., Orenburg region, Orenburg, 460021, Russia. E-mail: mikl789@mail.ru.
введение. Прошло чуть меньше столетия с тех пор, как Nissen в 1931 г. и Rienhoff в 1933 г. выполнили первые пневмонэктомии [1]. Выполнению таких операций предшествовали многие годы экспериментальных работ на животных. Одним из ярких представителей ученых-экспериментаторов был Ф. Р. Киевский, который в 1905 г. в книге «К учению о резекции легких» сообщил о результатах своей научной работы [2]. По сути, это было первое фундаментальное исследование, которое явилось основой для развития легочной хирургии в мире и в России. Автор писал: «После удаления легкого животные живут довольно долгое время, в течение которого растут, развиваются и размножаются. Образовавшееся после одностороннего удаления легкого в грудной клетке свободное пространство уничтожается спадением грудной клетки, а также перемещением долей другого неоперированного легкого и сердца». Эти выводы проверены временем, они остаются верными и сегодня. Ф. Р. Киевский явился основоположником такого научного направления, которое изучает анатомические и физиологические последствия пневмонэктомий.
Вопросы постпневмонэктомических изменений стали активно изучаться с середины XX столетия вместе с развитием легочной хирургии. Некоторые работы были основаны еще на методах физикаль-ного обследования - перкуссии, аускультации [3]. Позже стали использоваться рентгенологические методы иследования, но они часто носили лишь описательный характер [4-7]. Опираясь на эти методы, и появились первые работы, касающиеся вопросов оставшегося легкого и, в частности, медиастиналь-ных грыж. В энциклопедическом словаре медицинских терминов под медиастинальной грыжей подразумевается «грыжа, выходящая в средостение» [8].
Одной из первых работ, посвященных медиасти-нальным грыжам, была работа В. П. Евфимьевского [9, 10], который достаточно подробно описал возможные механизмы их развития, различие форм и размеров, уровни формирования, а также провел параллели с изменениями функции внешнего дыхания.
Качественные изменения в прижизненной диагностике постпневмонэктомических изменений произошли в последние десятилетия XX в., когда в практической медицине широкое распространение получила компьютерная томография (КТ). В работах этого периода тема медиастинальных грыж рассматривалась как один из аспектов всего спектра постпневмонэктомических изменений [11, 12]. Также встречались работы [13-16], где меди-астинальные грыжи рассматривались как один из факторов развития грозного осложнения - контрлатерального пневмоторакса.
В последние годы в литературе появились работы [17-19], в которых описываются способы профилактики развития медиастинальных грыж. Работ, где дается количественная характеристика грыжевых выпячиваний, анатомическое обоснование их развития, крайне мало [14]. В нашем исследовании мы представляем сведения о топо-графо-анатомических аспектах формирования медиастинальных грыж после пневмонэктомий, их количественную характеристику и динамику анатомометрических показателей в послеоперационном периоде.
цель работы - выявить топографо-анатомиче-ские закономерности формирования медиастиналь-ных грыж после пневмонэктомии, дать анатомо-метрическую характеристику грыж в различные сроки после операции.
Таблица 1
Значения поперечных размеров передних и задних медиастинальных грыж в различные сроки
после левосторонней пневмонэктомии, мм
Table 1
The values of the transverse sizes of the anterior and posterior mediastinal hernias at various times
after left pneumonectomy, mm
Уровень Th Сроки после операции
через 10 дней через 6 месяцев через 12 месяцев
передняя задняя передняя задняя передняя задняя
III (8,0±2,0) (10,5±1,5) (27,0±6,7) (16,9±1,9) (24,8±4,3) (17,3±2,4)
IV (14,3±2,7) (8,0±1,7) (35,5±4,4) (17,2±1,8) (48,5±5,2) (17,3±1,8)
V (26,3±2,9) (11,6±2,0) (42,9±6,1) (18,9±3,5) (55,4±6,1) (18,3±4,4)
VI (25,1±2,7) (14,3±2,3) (47,3±3,6) (24,6±3,8) (55,0±5,0) (26,7±4,7)
VII (21,2±2,6) (15,3±2,6) (44,3±4,0) (30,5±4,1) (53,3±5,2) (33,6±5,1)
VIII (23,4±3,4) (17,8±2,3) (33,4±3,6) (31,8±4,4) (36,9±4,8) (34,1±5,2)
IX (6,3±7,4) (17,5±2,1) (32,0±4,1) (29,1±3,9) (36,6±4,7) (33,5±4,6)
X - (12,9±3,7) (25,1±3,0) (26,0±3,4) (29,2±5,6) (25,8±3,6)
XI - (14,8±2,9) - (21,7±2,4) - (22,5±2,8)
XII - (12,3±0,9) - (10,7±2,9) - (11,5±0,5)
Методы и м а т е р и а л ы. Материалом исследования явились до- и послеоперационные компьютерные томограммы 53 пациентов, которым по показаниям (рак легкого) была выполнена пневмонэктомия. Среди пациентов 50 мужчин и 3 женщины, возраст оперированных - от 39 до 75 лет. Из них 26 была выполнена левосторонняя, а 27 - правосторонняя пневмонэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, ведение постпневмонэктомической полости было пассивным.
Предоперационными являлись компьютерные томограммы, на которых была диагностирована опухоль. Послеоперационную компьютерную томографию выполняли на 10-12-е сутки после операции, через 6 и 12 месяцев после вмешательства. Исследования выполняли с письменного согласия пациента, по медицинским показаниям, согласно стандартам диспансерного наблюдения онкологических больных. КТ выполняли на спиральных многосрезовых томографах в положении больного лежа на спине с задержкой дыхания на вдохе. Толщина среза - 5 мм, шаг стола - 5 мм, индекс реконструкции - 1,25 мм. Морфометрические характеристики меди-астинальных грыж изучали на аксиальных срезах, на различных уровнях, что дало представление о форме выпячиваний. Поперечный размер медиастинальных грыж определяли по их наибольшей ширине на поперечных срезах относительно линии, проведенной через середину тела грудного позвонка. ЗD-моделирование легкого выполняли в программе «Vidar DICOM Viewer 3.0». Также оценивали плотность легочной ткани медиастинальных грыж.
Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ « Statistica 6.0». Для количественного параметра были определены среднее значение (Х), стандартная ошибка среднего (SX). Различия между показателями оценивали непараметрическим методом статистики. В зависимых группах использовали Sign-test, Wilcoxon-test. В независимых группах - Mann - Whithey-test. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.
Результаты. Анализируя дооперационные компьютерные томограммы, установлено, что у 24 (45,3 %) из 53 пациентов патологический процесс был осложнен ателектазом доли, либо нарушением вентиляции с уменьшением ее объема.
Анализ показал, что у пациентов с опухолью левого легкого пролабирование передних отделов правого легкого до операции встречалось в 53,8 % случаев, причем у 64,3 % из них отмечалось наличие ателектаза или гиповентиляции с уменьшением объема доли. В наибольшей степени пролабирование отмечалось на уровне ТЪУ1-УП и составляло (18,6±2,5) мм. Задние грыжевые выпячивания встречались в 57,7 % случаев, их размер был менее 10 мм.
У пациентов с опухолью правого легкого передние грыжевые выпячивания левого легкого встречались в 29,6 % случаев, с наибольшим размером (16,2±5,4) мм на уровне ТЫУ В этой группе у 75,0 % больных констатировали ателектазы или дистелектазы. Пациентов с задними грыжевыми выпячиваниями не было.
В табл. 1 приведены данные о поперечных размерах передних и задних медиастинальных грыж в различные сроки после левосторонней пневмонэктомии.
Анализ данных показывает, что в раннем послеоперационном периоде легочные грыжи визуализировались у большинства пациентов (80,8 %), они наблюдались на уровне ТЫП-УШ. Наибольший поперечный размер грыжи составил (26,3±2,9) мм на уровне ТЬУ1. Через 6 месяцев после операции на КТ-граммах передняя грыжа встречалась у 88,0 % пациентов, она увеличивалась по высоте и в поперечном размере и фиксировалась на уровне ТЫП-Х. Средний размер на уровне ТЬУ1 составил (47,3±3,6) мм, причем максимально размер грыжи достигал 90,0 мм. Через 12 месяцев после удаления левого легкого передняя медиастинальная грыжа встречалась в 91,7 % случаев, она сохраняла свои размеры по высоте, но увеличивалась по ширине -наибольшие размеры фиксировались на уровне ТЬУ-У1 - (57,3±5,2) мм. Максимальное значение поперечного размера грыжи составило 103,0 мм.
Рис. 1. Аксиальные КТ-граммы пациента Г., 1950 г. р., до и после пневмонэктомии справа (а-г) и пациента И., 1962 г. р., после пневмонэктомии слева (д-з). Уровень ThV. Вид снизу. Легочный режим: а, д - до операции; б, е - 10 дней после операции; в, ж - 6 месяцев; г, з - 12 месяцев; 1 - передняя медиастинальная грыжа; 2 - линия, проведенная через середину тела грудного позвонка;
3 - восходящий отдел аорты; 4 - нисходящий отдел аорты; 5 - трахея; 6 - бифуркация трахеи; 7 - пищевод;
8 - постпневмонэктомическая полость; 9 - легочный ствол Fig. 1. Axial CT ofpatient G., born in 1950, before and after pneumonectomy on the right (а-г) and patient I., born in 1962, after pneumonectomy on the left (д-з). ThV level. Bottom view. Pulmonary regime: а, д - before surgery; б, е - 10 days after surgery; в, ж -6 months; г, з - 12 months; 1 - anterior mediastinal hernia; 2 - a line drawn through the middle of the thoracic vertebra; 3 - ascending aorta;
4 - descending aorta; 5 - trachea; 6 - tracheal bifurcation; 7 - esophagus; 8 - post-pneumonectomy cavity; 9 - pulmonary trunk
Задние грыжи также встречались уже на 10-е сутки после операции и увеличивались к 12 месяцам. В раннем послеоперационном периоде у 53,9 % пациентов задние грыжи фиксировались на уровне ТЫП-ТЪХП с наибольшим размером на уровне ТЪУШ-1Х ((17,8±2,3) мм). Через 6 месяцев грыжи определялись в 87,5 % случаев, они увеличивались в размерах, наибольший фиксировался на уровне ТЪУП-ТЫХ ((31,8±4,4) мм). В последующие 6 месяцев задние медиастинальные грыжи определялись у 88,5 % пациентов. Наибольший размер пролабирования определялся на уровне ТЪУП-ТЫХ, размер составил (34,1±5,2) мм (максимальный размер - 96,0 мм).
На рис. 1 показаны до- и послеоперационные томограммы пациентов, у которых определяются передние медиастинальные грыжи после пневмонэктомии слева. На рис. 1, а видно, что до операции прола-бирование легочной ткани отсутствует. Напротив, нарис. 1, д у пациента с центральным раком верхней доли левого легкого уже до операции определяется пролабирование легочной ткани в передних отделах справа налево, и его размер составляет 23 мм.
На рис. 2 приведены томограммы, на которых показана динамика развития задних медиастиналь-ных грыж после пневмонэктомии слева.
В табл. 2 приведены данные о поперечных размерах передних и задних медиастинальных грыж в различные сроки после правосторонней пневмонэктомии.
Передние медиастинальные грыжи после правосторонней пневмонэктомии также начинают формироваться в раннем послеоперационном периоде.
При анализе данных установлено, что в раннем послеоперационном периоде передние грыжи встречались у 70,3 % пациентов, на КТ-граммах они визуализировались на уровне с ТЫП по ТЫХ. Наибольший поперечный размер определялся на уровне ТЬУ (среднее значение - (28,4±4,9) мм, максимальное - 49 мм). Через 6 месяцев грыжи определялись у 86,6 % пациентов, они увеличивались по высоте и ширине и визуализировались до уровня ТЪХ, а наибольший размер отмечался на уровне ТЪУ-У1 ((44,4±5,3) мм, максимальный - 108 мм). Через 12 месяцев после удаления правого легкого передние медиастинальние грыжи встречались в 88,2 % случаев и в целом сохраняли свои размеры.
При сравнении поперечных размеров передних медиастинальных грыж после левосторонней и правосторонней пневмонэктомии на уровнях ТЫП-ТЪХ статистически достоверной разницы не получено (минимальное значение р=0,950).
Задние медиастинальные грыжи после правосторонней пневмонэктомии встречались у 20 % пациентов. Грыжевые выпячивания формировались на двух уровнях - на уровне ТЬШ-ТЪГУ и на уровне ТЪУ1-ТЬХ, и размер в течение года практически не менялся. Отсутствие задних грыж на уровне ТЪУ-У1 связано с тем, что на этих уровнях каудальнее
Рис. 2. Аксиальные КТ-граммы пациента В., 1962 г. р., после пневмонэктомии слева, уровень ThVIII. Вид снизу:
а - 10 дней после операции; б - 6 месяцев после операции; в - 12 месяцев после операции; 2 - линия, проведенная через середину тела грудного позвонка; 4 - нисходящий отдел аорты; 7 - пищевод; 8 - постпневмонэктомическая полость; 10 - задняя медиастинальная грыжа; 11 - правый желудочек; 12 - левый желудочек
Fig. 2. Axial CT ofpatient V., born in 1962, after pneumonectomy on the left, level ThVIII. Bottom view: а - 10 days after surgery; б - 6 months after surgery; в - 12 months after surgery; 2 - a line drawn through the middle of the thoracic vertebra; 4 - descending aorta; 7 - esophagus; 8 - post-pneumonectomy cavity; 10 - posterior media-stinal hernia; 11 - right ventricle; 12 - left ventricle
а
б
в
Таблица 2
Значения поперечных размеров передних и задних медиастинальных грыж в различные сроки
после правосторонней пневмонэктомии, мм
Table 2
The values of the transverse sizes of the anterior and posterior mediastinal hernias at various times
after right pneumonectomy, mm
Уровень Th Сроки после операции
через 10 дней через 6 месяцев через 12 месяцев
передняя задняя передняя задняя передняя задняя
III (21,2±5,8) (4,2±1,3) (28,8±12,7) (8,0±1,4) (27,9±11,7) (5,0±2,5)
IV (24,2±3,1) - (33,3±5,4) (8,0±2,8) (33,5±7,1) (5,0±4,2)
V (28,4±4,9) - (44,4±5,3) - (41,0±7,6) -
VI (18,3±3,2) - (42,7±5,3) (8,5±0,5) (40,8±7,0) -
VII (19,2±3,5) - (36,9±5,5) (9,4±2,8) (39,6±7,7) (1,8±1,0)
VIII (14,5±3,5) - (34,1±4,9) (17,3±5,6) (34,4±5,8) (9,0±1,5)
IX (16,3±4,0) - (25,5±5,0) (7,8±7,3) (27,4±4,2) (12,7±5,8)
X - - (16,5±7,5) (12,5±2,5) (10,5±2,5) -
XI - - - - - -
XII - - - - - -
Рис. 3. Аксиальные КТ-граммы пациентов через 12 месяцев после пневмонэктомии (вид снизу): а, б — пациент Б., 1956 г. р.,
после пневмонэктомии справа; в, г — пациент Н., 1952 г. р., после пневмонэктомии слева; а, в — уровень ThIV; б, г—уровень ThVIII; 3 — восходящий отдел аорты; 4 — нисходящий отдел аорты; 7 — пищевод; 8 — постпневмонэктомическая полость; 9 — ствол легочной артерии; 12 — левый желудочек; 13 — печень; 14 — желудок; 15 — селезенка Fig. 3. Axial CT of patients 12 months after pneumonectomy (bottom view): а, б—patient B., born in 1956, after pneumonectomy on the right; в, г — patient N., born in 1952, after pneumonectomy on the left; a, в — level ThIV; б, г — level ThVIII; 3 — ascending aorta; 4 — descending aorta; 7 — esophagus; 8—post-pneumonectomy cavity; 9 — trunk of the pulmonary artery; 12 — left ventricle; 13 — liver; 14 — stomach; 15 — spleen
дуги аорты, нисходящий, смещенный вправо отдел аорты близко прилежит к бифуркации трахеи и левому главному бронху.
Следует отметить, что у части пациентов передние грыжи не формировались (рис. 3). При анализе
выяснилось, что у этих пациентов отсутствовало смещение средостения и его органов, наблюдалось высокое положением купола диафрагмы и значительное количество экссудата в постпневмонэкто-мической полости.
г
в
