CC BY
139
■ ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНЭКТОМИЯ ПРИ РАКЕ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Кононец Павел Вячеславович -кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: [email protected]
Кононец П.В.
ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62» Департамента здравоохранения г. Москвы
Ключевые слова:
рак легкого, торакоскопическая пневмонэктомия, медиастинальная лимфодиссекция
Преимущества торакоскопических анатомических резекций легких сегодня не подвергаются сомнению и подтверждены результатами многочисленных исследований. Основные из них: уменьшение времени госпитализации, значительное снижение хирургической травмы, крово-потери, необходимости в назначении наркотических анальгетиков, раннее восстановление, ускоренная реабилитация и высокое качество жизни. Кроме того, при необходимости возможно более раннее назначение адъювантного противоопухолевого лечения. Накопленный опыт эндоскопической хирургии позволяет значительно расширять показания к выполнению торакоскопических вмешательств. В то же время тенденция к органосохранному характеру операции (снижению частоты пневмонэктомий) ограничивает использование малоинвазивных технологий у этой категории больных. Сегодня основным показанием к торакоскопическому доступу является периферический рак легкого 1-11 стадии, когда возможно выполнение лоб-и билобэктомии. Тем не менее есть небольшая группа пациентов, которым в силу невозможности выполнения бронхо- и ангиопластической операции, необходимо удаление всего легкого, нередко с резекцией окружающих структур или реконструктивным бронхопластическим этапом. В статье описаны основные технические приемы выполнения торакоскопической пневмо-нэктомии слева.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 2. С. 6-13.
Статья поступила в редакцию: 19.03.2017. Принята в печать: 19.04.2017.
Thoracoscopic pneumonectomy for lung cancer
CORRESPONDENCE
Kononets Pavel V. - MD, Deputy Chief Surgery Officer, Moscow City Cancer Hospital # 62 E-mail: [email protected]
Keywords:
lung cancer, videoassisted thoracic surgery pneumonectomy, thoracoscopic mediastinal lymphadenectomy, thoracoscopic major pulmonary resection
Kononets P.V.
Moscow City Cancer Hospital # 62, Moscow
The advantages of thoracoscopic surgery are confirmed by the results of numerous studies. The main ones are: a reduced period of inpatient stay, less surgical trauma, blood loss, the need for narcotic analgesics, early recovery, accelerated rehabilitation and a high quality of life. In addition, if necessary, an earlier beginning of adjuvant treatment is possible. The accumulated experience of endoscopic surgery makes it possible to significantly expand the indications for performing thoracoscopic procedures. At the same time, the tendency toward a lung preserving surgery, namely, a reduction in the frequency of pneumonectomies, limits the use of minimally invasive technologies in this category of patients. Today the main indication for thoracoscopic approach is I-II stage of lung cancer, when it is possible to perform lob- and bilobectomy. Nevertheless, there is a small group of patients who, due to the impossibility of performing a sleeve resection, need to remove the entire lung, often with resection of surrounding structures or bronchoplasty. The article describes the main technical steps for performing thoracoscopic left pneumonectomy.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (2): 6-13.
Received: 19.03.2017. Accepted: 19.04.2017.
В последние годы эндоскопические технологии заняли прочное место в хирургическом лечении опухолей органов грудной и брюшной полости. Многими хирургами приняты «золотые стандарты» хирургического лечения некоторых локализаций злокачественных опухолей c использованием эндоскопических технологий. Яркими примерами широкораспространенных эндоскопических операций в онкологической практике могут служить операции при колоректальном раке, раке почки, простая и расширенная гистерэктомия при раке эндометрия и шейки матки, дистальная резекция желудка, торакоскопические анатомические резекции при периферическом раке легкого, опухолях средостения и многие другие вмешательства. Разработаны и успешно внедрены в клиническую практику более сложные операции, требующие трудоемкого реконструктивного этапа и выполняющиеся отдельными хирургами в небольшом количестве клиник. Учитывая технические трудности и длительные кривые обучения, тиражирование таких операций представляется преждевременным. В некоторых случаях возможность и целесообразность выполнения операции эндоскопическим доступом определяются сложностью и безопасностью реконструкции (например, при лапароскопической панкреатодуоденальной резекции), а также необходимостью выполнять достаточно большой доступ для удаления органа или его части (лапароскопическая гемигепатэктомия справа, удаление крупных забрюшинных и медиастинальных опухолей, а также торакоскопическая пневмонэктомия). Тем не менее у небольшой группы больных эти операции технически выполнимы и применяются с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами.
Преимущества торакоскопических анатомических резекций легких сегодня не подвергаются сомнению и подтверждены результатами многочисленных исследований [1-6]. Основные из них: уменьшение времени госпитализации, значительное снижение хирургической травмы, кровопо-тери, необходимости в назначении наркотических анальгетиков, раннее восстановление, ускоренная реабилитация и высокое качество жизни. Кроме того, при необходимости возможно более раннее назначение адъювантного противоопухолевого лечения.
Несмотря на высокую заболеваемость раком легкого в мире и относительно большое количество пациентов со II и преимущественно с III стадией заболевания, в последние годы отмечено снижение частоты пневмонэктомий. Это связано с появлением более эффективных схем лекарственного лечения и широким распространением органосох-ранных операций с использованием бронхо- и ан-гиопластических технологий. Однако у некоторых
пациентов с центрально расположенными опухолями, распространением опухолевой инфильтрации на междолевую борозду или структуры корня легкого единственным выполнимым объемом хирургического лечения остается удаление всего легкого. Одной из основных проблем при отборе пациентов для торакоскопической пневмонэктомии является невозможность пальпации и полноценной острой ревизии корня легкого для определения истинных границ распространения опухоли и, следовательно, возможности выполнить органосохранную операцию. Для пальпаторного определения распространенности опухоли и удаления крупного препарата F. Detterbeck и соавт. предложили использовать внебрюшинный субстернальный доступ, в который можно было ввести кисть оперирующего хирурга [7].
Первую торакоскопическую пневмонэктомию слева выполнил W.Walker в 1993 г. Легочную артерию и вены пересекали при помощи линейного степлера, при этом на основные стволы предварительно был наложен зажим для контроля возможного кровотечения. Легкое было удалено через мини-торакотомию в 5-м межреберье. Пациент выписан на 5-е сутки без осложнений со значительно меньшим болевым синдромом по сравнению с операцией, выполненной торакотомным доступом [8]. В последующие годы появилось значительное число публикаций, посвященных постоянно растущему количеству больных, перенесших торакоскопические операции в объеме атипичных резекций, сегмент- и лобэктомий [9-11]. Сообщения о пневмонэктомиях, выполненных торакоско-пическим доступом, ограничивались небольшими сериями или описанием единичных клинических наблюдений. При этом у некоторых авторов доступ достигал 16 см, для обеспечения возможности использования традиционных хирургических инструментов и прямого визуального контроля структур корня легкого [12, 13]. Так, в клинике W. Walker за 2 года было выполнено лишь 6 видеоассисти-рованных пневмонэктомий (2 справа и 4 слева). По мнению авторов, послеоперационный период пациентов после пневмонэктомии был легче, чем у больных после торакоскопических лобэктомий, поскольку отсутствовали осложнения, связанные с негерметичностью легочной ткани. Основные послеоперационные проблемы после пневмон-эктомии были связаны с нарушениями ритма сердца [14]. Ряд авторов подробно описали различные варианты техники удаления всего легкого торакоскопическим доступом [15-17]. Так, Conlan и соавт., описали методику торакоскопической пневмонэктомии слева через 3 доступа по 2 см, без мини-торакотомии. Учитывая сложности выведения левого главного бронха из аортального окна, последний пересекали в дистальной части и легкое
удаляли. После чего длинную культю левого главного бронха резецировали повторно при помощи линейного степлера, а линию механического шва укрепляли монофиламентной нитью 2/0.
С накоплением практического опыта количество видеоассистированных пневмонэктомий сильно не увеличилось. Так в 2006 г. T. Demmy и соавт. сообщили о 7 торакоскопических пнев-монэктомиях из 25, выполненных за 2 года. Основными показаниями для удаления всего легкого были центрально расположенные опухоли до 5 см, вовлечение в опухолевый процесс междолевой борозды, невозможность выполнить тот или иной вид бронхоангиопластической операции и синхронные ипсилатеральные опухоли. Операция сопровождалась биопсией лимфатических узлов средостения или медиастинальной лимфодиссекцией. Через 4 года та же группа авторов опубликовала результаты лечения еще 24 пациентов, которым была выполнена торакоскопическая пневмонэктомия. Частота конверсии в открытую операцию составила 25%. Преимущества в группе торакосокпи-ческих операций касались только времени госпитализации и кровопотери - они были значимо меньше. Что касается выживаемости, авторы воздерживаются от однозначных выводов, отмечая, что она не хуже, чем в группе открытых операций [18, 19]. Кроме операций по поводу рака легкого, в литературе существуют единичные упоминания о торакоскопической пневмонэктомии по поводу буллезной эмфиземы легких [20] и легочного гистоплазмоза [21].
В 2014 г. Kim и соавт. сообщили о результатах 7 операций, выполненных за 4 года (5 слева и 2 справа). Среднее время операции составило 6 ч (от 4 до 12 ч). Наибольшее количество времени потребовалось у пациентов, ранее оперированных из-за выраженных плевральных сращений. Средняя кровопотеря варьировала от 150 до 700 мл. У 2 пациентов возникла несостоятельность главного бронха, в течение 1-й недели после операции и через 4 мес. Оба пациента были повторно оперированы, в результате чего бронхоплевральная фистула закрыта, постпневмонэктомическая полость санирована. Относительно большое количество осложнений авторы связывают с периодом освоения методики и небольшой группой пациентов [22].
Несмотря на практически повсеместное внедрение торакоскопических технологий в хирургическое лечение рака легкого (лоб- и сег-ментэктомии), центров, рутинно использующих торакоскопический доступ для выполнения пнев-монэктомии, относительно немного [23-27]. Тем не менее в некоторых клиниках стремление уменьшить хирургическую травму, выполнив большую травматичную операцию, приводит к поиску новых малоинвазивных методик, таких как роботиче-
ская и однопортовая пневмонэктомия, в том числе с резекцией бифуркации трахеи [28-31]. Робо-тические операции достаточно дороги и малодоступны, а методика удаления легкого через 1 порт, на наш взгляд, далека от тиражирования и требует дальнейшего совершенствования. В то же время в руках единичных хирургов-энтузиастов с большим опытом торакоскопической хирургии эти операции выполняются с приемлемыми непосредственными и отдаленными результатами [32, 33].
Поскольку онкологические принципы эндоскопической операции идентичны таковым при открытом доступе, в настоящей статье мы подробно остановимся на важных технических аспектах то-ракоскопической пневмонэктомии при центральном раке левого легкого, которые, надеемся, будут полезны коллегам в практической деятельности.
Для выполнения торакоскопической пневмонэктомии используется весь набор специальных торакоскопических инструментов, видеосистема, степлеры и клипаторы, подробно описанные нами в предыдущих публикациях. Операция выполняется в положении больного на здоровом боку. В проекции 5-го межреберья на 5-10 см поднимается валик и производится разлом операционного стола примерно на 150° (рис. 1А). При выполнении левосторонней пневмонэктомии оперирующий хирург располагается спереди от пациента, при операции справа - сзади. Необходимым условием положения больного является прочная фиксация ремнями или пневматическим матрасом для обеспечения безопасных наклонов операционного стола.
Во всех случаях используется полностью то-ракоскопический доступ (без мини-торакотомии). Учитывая необходимость извлечения крупного препарата, мы модифицировали расположение тора-копортов. Диссекцию и выделение анатомических структур корня легкого, а также визуализацию операционного поля осуществляем из 3 портов, расположенных в центральных отделах гемиторакса. 4-й, дополнительный, 3- или 5-миллиметровый порт устанавливается для ассистента. Наибольший 12- или 25-миллиметровый порт располагается в костно-диафрагмальном синусе, в 10-м межре-берье, кпереди от переднего края широчайшей мышцы спины. Через этот порт осуществляют контртракцию аорты и пищевода, а также введение эндоскопического степлера для пересечения сосудистых структур корня легкого и главного бронха. За счет отсутствия крепления переднего края колеблющегося X ребра к реберной дуге можно, послойно рассекая мышцы по ходу волокон, значительно расширить доступ и, через 5-б-сантиме-тровый разрез извлечь достаточно большое легкое, помещенное в прочный герметичный контейнер (рис. 1Б).
Рис. 1. А - положение больного на операционном столе; Б - расстановка портов для выполнения торакоскопической пневмонэктомии слева: 1 - 12-миллиметровый порт; 2 - 5-миллиметровый порт; 3 - 10-миллиметровый порт; 4 - 3-5-миллиметровый порт; 5 - 12- (25-миллиметровый) порт и место мини-доступа для извлечения легкого (10-е межреберье);
6 - угол лопатки;
7 - передний край m. latissimus dorsi
Рис. 2. А - рассечение легочной связки: 1 - левая легочная связка; 2 - левое легкое;
3 - грудная аорта;
4 - диафрагма; 5 - средостение; Б - выделение левых легочных вен:
1 - левый диафрагмаль-ный нерв; 2 - левое легкое; 3 - грудная аорта;
4 - венозный синус;
5 - верхняя легочная вена; 6 - нижняя легочная вена; 7 - лимфатические узлы корня легкого
Первый (оптический) порт устанавливают в 5-м межреберье по передней подмышечной линии. После торакоскопической ревизии плевральной полости намечают оптимальные точки установки остальных портов, согласно описанной схеме. После этого ассистент осуществляет трак-цию легкого кверху. Рассекают легочную связку и медиастинальную плевру кпереди и кзади от корня легкого. Переднюю медиастинотомию выполняют до уровня артериальной связки, вдоль диафрагмального нерва. При этом удаляют лимфатические узлы из межвенозного промежутка. От верхнедолевого бронха отделяют заднюю стенку верхней легочной вены, берут ее на сосудистую держалку. При этом циркулярно выделяют левые нижняя и верхняя легочные вены (рис. 2).
После этого приступаем к бифуркационной и задней корневой лимфодиссекции, для чего считаем полезным использовать эндоретракторы, обеспечивающие оптимальный доступ в заднее средостение за счет тракции легкого кпереди. Нити от ретракторов могут быть выведены как через троа-карные отверстия, так и через прокол тонкой иглой. При помощи монополярного крючка и гармонического скальпеля над грудной аортой рассекают
медиастинальную плевру, покрывающую заднюю поверхность корня легкого. На протяжении выделяют среднегрудной отдел пищевода и отслаивают его от задней стенки перикарда и бифуркационной группы лимфатических узлов до противоположного плеврального мешка и задней поверхности нижнегрудного отдела трахеи. При этом клипиру-ются и пересекаются левые бронхиальные артерии, отходящие непосредственно от грудного отдела аорты (рис. 3А). После выполнения этого приема ассистент осуществляет тракцию пищевода кверху и кзади, создавая пространство для моноблочного выделения бифуркационной группы лимфатических узлов. Последовательно выделяют нижний край левого главного бронха, заднюю стенку перикарда, медиальную стенку правого главного бронха и карину. На этом этапе следует избегать контакта активной бранши гармонического скальпеля с мем-бранозной частью трахеи и главных бронхов. Окончательный вид бифуркационной зоны представлен на рис. 3Б.
Для обеспечения максимальной тракции левого главного бронха при формировании короткой культи необходимо отделить пищевод от мем-бранозной части до уровня дуги аорты. При этом
Рис. 3. А - клипирование левых бронхиальных артерий: 1 - аорта; 2 - левый блуждающий нерв; 3 - левая бронхиальная артерия; 4 - пищевод; 5 - задняя стенка левого главного бронха; Б - вид бифуркации трахеи после лимфодис-секции: 1 - аорта; 2 - левый блуждающий нерв;
3 - задняя стенка перикарда; 4 - пищевод; 5 - левый главный бронх; б - правый главный бронх; 7 - задняя стенка трахеи; 8 - правое легкое
Рис. 4. Лимфодиссекция в области аортального окна. А: 1 - левая легочная артерия; 2 - субаортальные лимфатические узлы; 3 - левый возвратный гортанный нерв; 4 - левый блуждающий нерв; 5 - аорта; б - левое легкое; Б: 1 - левая боковая стенка трахеи; 2 - проксимальный отдел левого главного бронха; 3 - левый возвратный гортанный нерв;
4 - левый блуждающий нерв; 5 - аорта; б - грудной отдел пищевода; 7 - левая легочная артерия; 8 - заднекорневые лимфатические узлы
Рис. 5. А - пересечение верхней легочной вены:
1 - левый диафрагмаль-ный нерв и перикардио-
диафрагмальные сосуды; 2 - дуга аорты; 3 - верхняя легочная вена; Б: 1 - левый диафрагмальный нерв;
2 - дуга аорты; 3 - левая подключичная артерия; 4 - левый блуждающий
нерв; 5 - левая легочная артерия; б - культя верхней легочной вены
удаляют лимфатические узлы левой трахеоброн-хиальной и субаортальной зон. На этом этапе для выделения лимфатических узлов предпочтительнее использовать холодные ножницы и диссектор для минимизации риска повреждения левого возвратного гортанного нерва (рис. 4).
Для обеспечения доступа к основному стволу левой легочной артерии считаем целесообразным начать обработку сосудистых структур корня лег-
кого с пересечения верхней легочной вены. После этого можно безопасно выделить на протяжении и пересечь легочную артерию (рис. 5).
Последней пересекается нижняя легочная вена. Медиастинальная лимфодиссекция, выполненная на первом этапе, позволяет получить свободный доступ к мобилизованному левому главному бронху.
Рассекают соединительнотканные перемычки между передней стенкой бронха, передней стенкой
нижнегрудного отдела трахеи и задней перикарда. Для бескультевой обработки главного бронха необходимо полностью мобилизовать оба главных бронха и бифуркацию трахеи. Максимальная трак-ция обеспечивается эндоскопическим зажимом или прочной держалкой. Эндоскопический аппарат заводится из 10-го межреберья, изгибается таким образом, чтобы ось картриджа была параллельна оси правого главного бронха. Бранши степлера следует располагать в переднезаднем направлении. Важным техническим фактором считаем использование электромеханического степлера для обеспечения плавного прошивания стенки бронха. Предпочтительнее использовать кассету с максимальной высотой скрепки и системой, обеспечивающей плавное увеличение компрессии на линию шва (рис. 6А).
Макропрепарат извлекается в герметичном контейнере через расширенный до 5 см нижний порт в 10-м межреберье. Удаляется претрахеаль-ная клетчатка с лимфатическими узлами. При этом в ряде случаев визуализируются медиальная стенка
верхней полой вены и дистальная часть дуги непарной вены. Плевральную полость дренируют одним дренажом (рис. 6Б). Извлеченный макропрепарат и вид больного через 6 мес после операции представлены на рис. 7.
За период с 2013 по 2016 г. в нашей клинике выполнено 266 торакоскопических операций по поводу рака легкого, из них торакоскопических пневмонэктомий было 6 (5 слева и 1 справа). 5 пациентам проведена предоперационная химиотерапия с положительным эффектом. Конверсий не было. Во всех случаях культя главного бронха прошивалась линейным степлером с максимальной высотой скобки и дополнительно не укрывалась. Плевральная полость дренировалась одним дренажом на 24-48 ч. Среднее время операции составило 210 мин. Кровопотеря не превысила 100 мл. Все пациенты выписаны из клиники без осложнений. Средний койко-день - 8. Максимально длительный срок наблюдения 14 мес.
Следует отметить значительно более легкий ранний послеоперационный период, в течение ко-
Рис. 6. Вид корня левого легкого и средостения после торакоскопической пневмонэктомии слева. А: 1 - культя левой нижней легочной вены; 2 - культя верхней левой легочной вены; 3 - культя левой легочной артерии; 4 - левый блуждающий нерв; 5 - левый трахео-бронхиальный угол; 6 - культя левого главного бронха; 7 - пищевод; 8 - грудная аорта; Б: 1 - культя левой легочной артерии; 2 - задняя стенка правой легочной артерии; 3 - медиальная стенка верхней полой вены; 4 - дуга непарной вены; 5 - правый главный бронх; 6 - культя левого главного бронха; 7 - пищевод
Рис. 7.
А - макропрепарат: левое легкое; Б - вид пациента через 6 мес после операции
торого практически отсутствовала необходимость в назначении наркотических анальгетиков. Учитывая умеренно выраженный болевой синдром, пациенты самостоятельно активизировались на первый день, что требовало искусственного ограничения физической активности.
Заключение
Торакоскопический доступ обладает рядом неоспоримых преимуществ: обеспечивает хорошую визуализацию, относительно безопасен и значительно менее травматичен. Накопленный опыт эндоскопической хирургии позволяет значительно расширять показания к выполнению торакоскопических вмешательств. В то же время тенденция к органосох-ранному характеру операции: к снижению частоты пневмонэктомий, - ограничивает использование малоинвазивных технологий у этой категории боль-
ных. Сегодня основным показанием к торакоско-пическому доступу является периферический рак легкого I-II стадии, когда можно выполнить лоб-и билобэктомию. Тем не менее есть небольшая группа пациентов, которым в силу невозможности выполнения бронхо- и ангиопластической операции необходимо удаление всего легкого, нередко с резекцией окружающих структур или реконструктивным бронхопластическим этапом. Учитывая сложности с интраоперационной ревизией, необходим тщательный отбор больных на пневмонэкто-мию. Вместе с тем сравнительно небольшой опыт торакоскопических пневмонэктомий, доступный в литературе, характеризуется приемлемыми показателями осложнений и летальности. Учитывая одинаковый объем лимфодиссекции при открытых и эндоскопических операциях, следует ожидать схожие отдаленные результаты выживаемости, анализ которых необходим в ближайшем будущем.
Литература/References
1. McKenna R.Jr, Houck W., Fuller C. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1100 cases. Ann Thorac Surg. 2006; 81 (2): 421-5.
2. Whitson B., Groth S., Duval S., Swanson S. et al. Surgery for early-stage non-small cell lung cancer: a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy. Ann Thorac Surg. 2008; 86 (6): 2008-16.
3. Whitson B., Andrade R., Boettcher A., Bardales R., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage I non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 2007; 83 (6): 1965-70.
4. Villamizar N., Darrabie M., Burfeind W. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 138: 419-25.
5. Murakawa T., Ichinose J., Hino H., Kitano K., et al. Long-term outcomes of open and video-assisted thoracoscopic lung lobectomy for the treatment of early stage non-small cell lung cancer are similar: a propensity-matched study. World J Surg. 2015; 39 (5): 1084-91.
6. Agostini P., Lugg S., Adams K., Vartsaba N., et al. Postoperative pulmonary complications and rehabilitation requirements following lobectomy: a propensity score matched study of patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017 Mar 8. doi: 10.1093/icvts/ivx002.
7. Detterbeck F., Egan T. Thoracoscopy using a substernal handport for palpation. Ann Thorac Surg. 2004; 78: 1031-6.
8. Walker W., Carnochan F., Mattar S. Video-assisted thoracoscopic pneumonectomy. Br J Surg. 1994; 81: 81-2.
9. McKenna R.Jr, Fischel R., Wolf R., Wurnig P. Video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy for bronchogenic carcinoma. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 10: 321-5.
10. Saito A., Yagi N., Miura K., Takano Y. Video-assisted right lower lobectomy for a lung cancer with mini-thoracotomy. Surg Lapa-rosc Endosc. 1995; 5: 56-8.
11. Liu H., Chang C., Lin P., Chang J., et al. Thoracoscopic assisted lobectomy. Preliminary experience and results. Chest. 1995; 107: 853-5.
12. Podbielski F., Marquez G., Nelson D., Diettrich N., et al. Thoracoscopic assisted pneumonectomy. JSLS. 1997; 1: 75-7.
13. Yim A. VATS major pulmonary resection revisited controversies, techniques, and results. Ann Thorac Surg. 2002; 74: 615-23.
14. Craig S., Walker W. Initial experience of v'deo assisted thoracoscopic pneumonectomy. Thorax. 1995; 50: 392-5.
15. Ro^aro G., Varoli F., Vergani C. Techniques of pneumonectomy: video-assisted thoracic surgery pneumonectomy. Chest Surg Clin N Am. 1999; 9: 419-36.
16. Nwogu C., Glinianski M., Demmy T. Minimally invasive pneumonectomy. Ann Thorac Surg. 2006; 82: e3-e4.
17. Conlan A., Sandor A. Total thoracoscopic pneumonectomy: indications and technical considerations. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 126 (6): 2083-5.
18. Sagawa M., Sato M., Sakurada A. A prospective trial of systematic nodal dissection for lung cancer by v'deo-assisted thoracic surgery: can it be perfect? Ann Thorac Surg. 2002; 73: 900-4.
19. Nwogu C., Yendamuri S., Demmy T. Does thoracoscopic pneumonectomy for lung cancer affect survival? Ann Thorac Surg. 2010; 89: 2102-6.
20. Hung W., Liao H., Cheng Y., Cen J. Nonintubated thoracoscopic pneumonectomy for bullous emphysema. Ann Thorac Surg. 2016; 102 (4): 353-5.
21. Kara H., Jav'dfar J., Hirji S., Balderson S., et al. Thoracoscopic pneumonectomy in management of histoplasmosis and fibrosing mediastinitis. Ann Thorac Surg. 2014; 98 (4):95-6.
22. Kim A., Fonseca A., Boffa D., Detterbeck F. Experience with thoracoscopic pneumonectomies at a single institution. Innovations. 2014; 9: 82-6.
23. Sahai R., Nwogu C., Yendamuri S., Tan W., et al. Is thoracoscopic pneumonectomy safe? Ann Thorac Surg. 2009; 88: 1086-92.
24. Wan I., Thung K., Hsin M., Underwood M., et al. Video-assisted thoracic surgery major lung resection can be safely taught to trainees. Ann Thorac Surg. 2008; 85: 416-9.
25. Demmy T., Curtis J. Minimally invasive lobectomy directed toward frail and high-risk patients: a case-control study. Ann Thorac Surg. 1999; 68: 194-200.
26. Walker W., Codispoti M., Soon S. Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 23: 397-402.
27. Demmy T., James T., Swanson S. Troubleshooting videoassisted thoracic surgery lobectomy. Ann Thorac Surg. 2005; 79: 1744-52.
28. Spaggiari L., Galetta D. Pneumonectomy for lung cancer: a further step in minimally invasive surgery. Ann Thorac Surg. 2011; 91 (3): 45-7.
29. Louie B. Robotic pneumonectomy. Thorac Surg Clin. 2014; 24 (2): 169-75.
30. Gonzalez-Rivas D., Delgado M., Fieira E., Mendez L., et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic pneumonectomy. J Thorac Dis. 2013; Suppl. 3: 246-52.
31. Sekhniaidze D., Gonzalez-Rivas D. Uniportal video-assisted thoracoscopic sleeve resection. Ann Cardiothorac Surg. 2016; 5 (2): 145-6.
32. Gonzalez-Rivas D., Yang Y., Ng C. Advances in uniportal video-assisted thoracoscopic surgery: pushing the envelope. Thorac Surg Clin. 2016; 26 (2): 187-201.
33. Lyscov A., Obukhova T., Ryabova V., Sekhniaidze D. et al. Double-sleeve and carinal resections using the uniportal VATS technique: a single centre experience. J Thorac Dis. 2016; 8, suppl. 3: 235-41.
https://www.youtube.com/watch?v=LTjdrabmzOg
Сканируя данный QR-код, вы имеете возможность посмотреть видеозапись операции.
