CC BY
40
ТАБЛИЦА 1. ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
Возраст до 7 8-14 15-18 19-22 23-28 29-33 34
беременных недель недель недель недели недель недели и более
до 20 лет 3 - 5 9 - 6 3
21-30 лет 5 9 2 11 11 6 4
31 и старше 2 3 2 5 2 - 4
Всего 10 12 9 25 13 12 11
ТАБЛИЦА 2. ЧАСТОТА ЛОКАЛИЗАЦИИ БОЛЕЙ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
Локализация болей 1 триместр 2 триместр 3 триместр
Правое подреберье 1 3 1
Эпигастральная область 6 6 1
Пупочная область 3 10 -
Правая подвздошная область 14 5 3
По всей поверхности живота - 5 -
Без определённой локализации - 21 13
Всего 24 50 18
Анализ данных, представленных в таблице 1, показал, что основной контингент составили беременные женщины с острым аппендицитом в возрасте 21-30 лет, как правило, в этом возрастном периоде беременность наступает часто. При этом пик заболеваемости отмечается, начиная с 15 недель, когда червеобразный отросток вместе со слепой кишкой оттесняется увеличенной маткой вверх и назад, вследствие чего происходят перегибы, растяжения, нарушения перистальтики, ухудшение локальной гемодинамики. Эти факторы способствуют возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке. Все поступившие беременные были тщательно обследованы по разработанному в клинике алгоритму обследования и лечения. С целью объективной оценки клинической картины, степени воспалительного процесса в червеобразном отростке, брюшной полости, состояния и кровообращения плода были применены клинико-биохимические исследования, ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием, диагностическая и лечебная видеолапароскопия. Для объективизации проведённых исследований статистическая обработка данных клинического исследования проведена с использованием прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows». Достоверность различий между группами по каждому признаку оценивали по уровню значимости (р). Различия считали значимыми при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Клинические картины острого аппендицита у беременных в различные сроки были связаны с рядом факторов, затрудняющих диагностику из-за изменения анатомических взаимоотношений органов брюшной полости. В первом триместре беременности зона наибольшей болезненности проецировалась в типичной зоне, в правой подвздошной области, при этом данная болезненная точка была обнаружена у 43 (46,7%) беременных. Однако в ходе дальнейшего исследования, по мере увеличения срока гестации беременных, болевой синдром не имел чётких локализаций (табл. 2).
Анализируя данные таблицы 2, видно что наиболее часто в 1 триместре беременности локализация болей отмечена в правой подвздошной области. Что касается 2 триместра, то доминировали боли без определённой локализации у 21 (22,8%) больной. В группе 3 триместра боли без определённой локализации обнаружены у 13 (14,1%) пациенток. Такие симптомы, как тошнота, рвота и задержка стула у большинства больных носили постоянный характер. Жидкий и однократный стул отмечен у 31 (33,6%) больной, субфебрильная температура тела выявлена у 67 (72,8%). В начале заболевания частота пульса соответствовала температуре тела, по мере нарастания температуры - тахикардия прогрессировала. Определённое значение в диагностике имели место лабораторные методы диагностики (табл.3).
ТАБЛИЦА 3. ИЗМЕНЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ У БЕРЕМЕННЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ
Показатели крови Катаральная форма Флегмонозная форма Гангренозная форма
Гемоглобин 112,0± 2,4 108,3±3,1 104,2±3,5
Эритроциты 3,9±1,2 3,8±1,9 3,8±1,3
Лейкоциты 10,2± 2,3 11,2±2,1 12,3±1,4
Гематокрит 39,0±0,7 38,0±0,5 38,0±0,3
Цветной показатель 0,9±0,1 09,0±0,2 0,9±0,1
Палочкоядерные 3,34±0,30 4,56±0,34 5,74±0,51
Сегментоядерные 68,2±1,30 75,3±1,7 81,5±0,81
Базофилы 0,36±0,06 0,07±0,01 0,12±0,03
Эозинофилы 2,0±16,0 0,9±0,2 0,5±0,07
Лимфоциты 26,2±0,65 14,4±1,36 12,3±0,7
Моноциты 5,42±0,4 4,91±0,5 4,53±0,3
СОЭ 13,0±2,2 17,3±1,3 20,3±0,9
РИС.1. КАРТИНА ОСТРОГО КАТАРАЛЬНОГО РИС. 2. КАРТИНА ОСТРОГО ФЛЕГМОНОЗНОГО
АППЕНДИЦИТА АППЕНДИЦИТА
А А
вкЬБтр
РИС. 3. КАРТИНА ОСТРОГО ГАНГРЕНОЗНОГО АППЕНДИЦИТА
Выявлено, что по мере нарастания деструкции в червеобразном отростке наблюдаются изменения в количественном отношении в моноцитах, снижение лимфоцитов, возрастание СОЭ, которые соответствуют выраженности степени деструкции. Что касается биохимических исследований и параметров свёртывающей системы крови, то это обязательный атрибут
исследования беременных при поступлении. Однако в ходе исследований не обнаружено изменений в биохимии и свёртывающей системе крови. На сегодняшний день ультразвуковое исследование считается основным методом диагностики заболеваний органов брюшной полости. Всем поступившим больным проведено ультразвуковое исследование (рис.1-3).
При ультразвуковом исследовании червеобразного отростка обращали внимание на прямые и косвенные признаки (табл.4).
ТАБЛИЦА 4. ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ПРИЗНАКОВ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ГЕСТАЦИИ
Признаки 1 триместр 2 триместр 3 триместр
Прямые признаки: жидкость вокруг отростка 62,0% 27,0% -
Утолщение стенок отростка 49,0% 23,0% -
Увеличение диаметра отростка 31,0% 19,0% 7,0%
Ригидность при дозированной компрессии отростка 57,0% 37,0% 3,0%
Косвенные признаки: повышение эхогенности тканей слепой кишки 11,0% 9,0% -
Утолщение купола слепой кишки 26,0% 31,0% -
Наличие рыхлого инфильтрата вокруг купола слепой кишки 17,0% 13,0% 5,0%
Отсутствие перистальтической волны в отростке 7,0% 3,0% -
Газ вне просвета отростка 24,0% 17,0% -
В ходе проведённых исследований не всегда удавалось визуализировать червеобразный отросток на фоне имеющейся беременности, а при заболевании в 3 триместре обнаружение прямых и косвенных параметров острого аппендицита требует профессиональных навыков со стороны специалиста. В наших наблюдениях неинформативность ультразвукового исследования отмечена у 8 (8,6%) больных, которым понадобилось произвести диагностическую видеолапароскопию (рис.5,6).
Экстренная диагностическая видеолапароскопия проведена строго по показаниям и с соблюдением ряда правил процедуры после стандартной предоперационной подготовки под общим обезболиванием. Диагностическая видеолапароскопия выполнена 8 (8,6%) больным, благодаря которой в 5 (5,4%) случаях диагноз уточнён. И следует отметить, что проведение экстренной диагностической лапароскопии у беременных по строгим показаниям оправдано. Что касается вопроса об объёме хирургического вмешательства при остром аппендиците в различные сроки беременности, то она не дискутируется - это обычная аппендэктомия, за исключением 1 триместра беременности, где оптимальным методом считаем видеолапароскопическую аппендэктомию, которая уменьшает операционный стресс и снижает риск преждевременного прерывания беременности в раннем послеоперационном периоде. Однако для этого требуется специальное современное техническое оснащение и высокая профессиональная подготовка хирурга в области эндовидеохирургии.
РИС.5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИГИДНОСТИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Одним из основных условий для проведения диагностической лапароскопии у беременных при подозрении на острый аппендицит является выбор лапароскопических операционных доступов. При беременности сроком с 5-й по 14-ю недели, первый троакар вводят в классической точке Олима - на 2 см ниже пупка, по средней линии. Накладывается средний пневмоперитонеум - 8-10 мм рт. ст. При беременности сроком с 14-й по 22-ю недели, первый троакар вводится по средней линии на 3-4 см выше высоты стояния дна беременной матки и через разрез под визуальным контролем, а не методом прокола. Можно использовать левый верхний квадрант брюшной стенки. Пневмоперитонеум необходимо накладывать минимальный - 4-6 мм рт. ст.
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ» Ум /пгмп
-а таджикского государственного медицинского университета ЛИрур1 ИЯ
имени абуали ибни сино
РИС.6. ЭТАПЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ: А) НАДЕВАНИЕ ПЕТЛИ НА ОСНОВАНИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА; Б) И В) СКЕЛЕТИЗАЦИЯ И ПЕРЕВЯЗКА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА У ОСНОВАНИЯ; Г) ПОДГОТОВКА К ИССЕЧЕНИЮ ОТРОСТКА У ОСНОВАНИЯ
Таким образом, применение современных высокотехнологических методов исследования в сочетании с клинико-лабораторными исследованиями у беременных позволило в 91,4% случаев установить точный диагноз острого аппендицита и предотвратить число напрасных аппендэктомий и неблагоприятных исходов гестационного процесса у тяжёлого и сложного контингента - беременных больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воскресенский П.К. Современный подход к диагностике острого аппендицита / П.К.Воскресенский, А.В.Саликов / Современные проблемы практической хирургии. - М. РГМУ. -2000. - С. 38-44.
2. Шапкин Ю.Г. Влияние уровня внутрибрюшин-ной гипертензии на исходы аппендэктомии у беременных / Ю.Г.Шапкин // Фундаментальные исследования. - 2012. - №5. - С. 374-378.
3. Маршалов Д.В. Роль внутрибрюшной гипертензии в патогенезе акушерских и перинатальных осложнений / Д.В.Маршалов // Врач. - 2012. - №8. -С.2-5.
4. Самойлова Ю.А. Клиника, диагностика, акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом: автореф. дис... канд. мед. наук / Ю.А.Самойлова. - М. - 2007. - 23с.
5. Фёдоров И.В. Лапароскопическая хирургия и её последствия на фоне беременности / И.В.Фёдоров // Эндоскопическая хирургия. - 2010.
- №5. - С.38-42.
6. Стрижаков А.Н. Беременность и острый аппендицит /А.Н.Стрижаков, А.Г.Аслонов // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. - 2003.
- №1. - С.97-101.
7. Andersen B. Appendicitis in pregnancy: diagnosis, management and complication / B.Andersen // Acta Obstet. Gynecology Scand. - 2013. - №78 (9). -Р.758-767.
8. Dudoum W.M. Appendicitis in pregnancy / W.M.Dudoum // East Medditer Health J. - 2014. -№7.
- P.642-649.
Summary
Modern technologies in the diagnosis and treatment of acute appendicitis in pregnant women
Sh.K. Nazarov, L.H. Urunova
Ohair of Surgical Diseases №1 Avicenna TSMU
The article summarizes the results of the diagnosis and surgical treatment of 92 pregnant women with acute appendicitis at different stages of gestation. The average age of women was 23,8±4,6 (p<0,05), with the individual variations from 18 to 37 years. The main contingent consisted pregnant women with acute appendicitis at the age of 21-30 years. In order to objectively evaluate the clinical picture, the degree of inflammation in the appendix, abdomen, and the state of the fetal circulation clinical and biochemical studies, ultrasonography with color Doppler mapping, diagnostic videolaparoscopy were applied. Most often in first trimester localization of pain was noted in the right iliac region. Second trimester dominated by pain without specific localization in 21 (22,8%) patients. In 3 trimester pain without specific localization were detected in 13 (14,1%) patients. To date, ultrasound is considered the main method of diagnosis of abdominal diseases. All admitted patients underwent to ultrasound. In our observations ultrasound are not informative in 8 (8,6%) patients who needed diagnostic videolaparoscopy.
Key words: acute appendicitis, pregnancy, ultrasound, videolaparoscopy
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Назаров Шохин Кувватович - профессор кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ; Таджикистан, г.Душанбе, пр. Рудаки, 139 E-mail: shohin67@mail.ru
Хирургия |
Эндоскопические вмешательства при опухолевой обтурационной непроходимости левых отделов ободочной кишки
С.В. Артюхов, К.Г. Кубачёв, Н.Д. Мухиддинов*
СПб ГБУЗ «Александровская больница», кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского
СЗГМУ им. И.И. Мечникова, г.Санкт-Петербург, Россия;
*кафедра общей хирургии №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Таджикистан
На основании анализа 2200 больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью на фоне рака ободочной кишки показаны место и роль эндоскопии.
Срочная фиброколоноскопия была выполнена 124 (12,1%) больным раком левой половины ободочной кишки, осложнённым острой кишечной непроходимостью. Рак левой трети поперечной ободочной кишки был выявлен у 11, селезёночного изгиба - у 26, нисходящей кишки - у 33, сигмовидной кишки - у 47, ректосигмоидного отдела - у 38 и прямой кишки - у 29 пациентов. У 17 (13,7%) больных удалось реканализировать стенозирующую опухоль и устранить кишечную непроходимость.
Отсроченная фиброколоноскопия (п=221) выполнялась пациентам на 5-8 сутки после формирования двуствольных колостом для уточнения диагноза или забора материала на гистологическое исследование.
Выполнение срочной колоноскопии у больных с толстокишечной непроходимостью позволяет установить её причину и уровень препятствия.
Ключевые слова: рак ободочной кишки, кишечная непроходимость, рак толстой кишки, обтурационная кишечная непроходимость
Введение. Обтурационная толстокишечная непроходимость является наиболее частым и тяжёлым осложнением рака ободочной кишки. При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки частота этого неотложного состояния в структуре других осложнений рака составляет около 90% [1,2].
Несмотря на возросшие возможности ранней диагностики рака ободочной кишки, увеличение доступности высокотехнологичных инструментальных методов исследования, у 75% - 80% больных рак ободочной кишки выявляется в запущенных стадиях или при развитии острых хирургических осложнений, наиболее частым из которых является обтураци-онная кишечная непроходимость [3,4].
Раком ободочной кишки, в основном, болеют люди старших возрастных групп. Так, удельный вес пациентов старше 60 среди больных с опухолевой обтурационной кишечной непроходимостью составляет более 70% [2]. Эти пациенты имеют несколько тяжёлых сопутствующих заболеваний, которые, на фоне развития кишечной непроходимости, способ-
ствуют декомпенсации функций сердечно-сосудистой и других систем. Поэтому, при лечении данной категории больных требуются другие тактические подходы, в первую очередь, направленные на снижение тяжести хирургической агрессии. Одним из путей реализации этой задачи является максимально широкое использование малоинвазивных технологий, позволяющих устранить кишечную непроходимость и выполнить оперативное вмешательство в более благоприятных условиях.
Наиболее перспективным направлением является выполнение различных лечебных процедур во время экстренной колоноскопии, которая, в ряде случаев, позволяет устранить кишечную непроходимость, переводя её из декомпенсированной стадии в компенсированную или субкомпенсированную. С целью устранения кишечной непроходимости выполняют реканализацию опухоли посредством баллонной дилатации просвета кишки и проводят толстый зонд выше уровня препятствия, также применяют электрокоагуляцию, лазерную либо аргоно-плазменную деструкцию опухоли с последующим
