CC BY
16
УДК 616.381-072.1-036.8:616.346.2-002.1:618.2 И. И. ПЕТРАШЕНКО
оценка эффективности видеолапароскопии при остром аппендиците у беременных
Днепропетровская медицинская академия, Украина I. I. PETRASHENKO
OF EFFICACY LAPAROSCOPY IN ACUTE APPENDICITIS DURING PREGNANCY
Dnepropetrovsk Medical Academy, Ukraine
РЕЗЮМЕ.
Диагностика острой хирургической абдоминальной патологии у беременных по-прежнему является сложным и не полностью решенным вопросом. Нами изучена эффективность видеолапароскопии в выявлении форм острого процесса у 75 беременных в разные сроки гестации. Показано, что эндовидеохирур-гические технологии в диагностике острого аппендицита во время беременности являются безопасными, высокоинформативными, позволяют избежать неоправданных аппендэктомий и не имеют какого-либо заметного отрицательного влияния на течение беременности, родов и состояние новорожденных.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ, БЕРЕМЕННОСТЬ, ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ.
SUMMARY.
Diagnostic of acute surgical abdominal pathology in pregnant women is difficult and incompletely resolved question still. We investigated efficacy of videolaparoscopy in detection of forms acute appendicitis in 75 pregnant women in different terms of gestation. It shown safety and high informative of endovideosurgical technologies in diagnostic of acute appendicitis during pregnancy. Using laparoscopy allowed to avoid negative appendectomy and has no any negative influence for pregnant, delivery and newborn condition.
KEY WORDS: ACUTE APPENDICITIS, PREGNANCY, LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY.
ВВЕДЕНИЕ.
Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических операций во время беременности. Частота его возникновения варьирует от 1:700 до 1:3000 беременных. По данным последних публикаций, острый аппендицит чаще возникает в I (19-32%) и во II (44-66%) триместрах, реже в III и в послеродовом периоде (15-16%). Диагностические ошибки во время беременности находятся в пределах 11,9-44,0%, причем в равной мере наблюдается гипо- и гипердиагностика, соотношение которых составляет соответственно 25,0% и 31,0% [1, 3, 4]. Эта патология, ввиду высокого уровня заболеваемости (0,03-5,2%)
петрашенко Инна Ивановна — аспирант кафедры хирургии № 2; тел.: 380 (056) 37 37 999, 380 (097) 477 5028; e-mail: innapetra@mail.ru
и стабильного уровня летальности, без тенденции к снижению (0,1-0,5%), по сей день остаётся актуальной проблемой [6, 7]. Организм беременной женщины претерпевает ряд изменений, направленных на вынашивание плода и благополучные роды. Вместе с тем в отношении остро возникающих в этот период хирургических заболеваний беременные обладают ограниченными компенсаторными возможностями. Таким образом, любое хирургическое заболевание, возникающее у беременной женщины, следует рассматривать как прямую угрозу жизни матери и плода [9]. Лечебная тактика при остром аппендиците предусматривает немедленное хирургическое вмешательство при любом сроке беременности. По вопросу выбора метода аппендэктомии нет единого мнения. Одни авторы отдают предпочтение традиционной операции и считают разрез по Волковичу-Дьяконову эффективным доступом на всех сроках беременности [10]. Другие считают, что традиционные открытые вмешательства сопровождаются большим процентом ранних и поздних послеоперационных осложнений [1].
Внедрение в широкую клиническую практику эндоскопической хирургии существенно изменило взгляды на возможность использования лапароскопии и расширило показания к лапароскопической аппендэктомии у беременных [5]. Видеолапароскопические технологии сочетают в себе высокую информативность, малоинвазивность и являются хорошей альтернативой традиционным операциям, в том числе при остром аппендиците. Несмотря на обоснованное расширение сферы использования видеохирургических технологий при абдоминальной патологии, возможность применения лапароскопии у беременных все еще вызывает некоторую настороженность, а технические приемы исполнения лапароскопических операций в разные сроки беременности далеки от унификации [8, 9, 10].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — изучить возможности эндовидеохирургии в лечении беременных с острым аппендицитом и оценить метод с точки зрения эффективности и оптимальности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Группу исследования сформировали 75 беременных с острым аппендицитом, которые были госпитализированы в областную клиническую больницу
им. И. И. Мечникова г. Днепропетровска в период с 2012 года до 2015 года. Средний возраст обследованных составил — 25,7±0,5 года, колебался от 18 до 40 лет. Срок беременности определялся в пределах от 4-5 до 35-36 недель. Беременных в I триместре было 26 (34,7%), во II триместре — 34 (45,3%), в III триместре — 15 (20,0%).
Вмешательства выполнялись с применением эндовидеохирургического комплекса «Olympus» OTV — SC. Все операции проведены под внутривенным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких эндотрахеальным путем. Карбоксиперитоне-ум создавали до давления 10-12 мм рт. ст., применяя иглу Вереша. Положение пациентки на операционном столе — на спине. После постановки центрального троакара больная переводилась в положение Тренделенбурга с углом наклона 15о. Видеолапароскопическую ревизию начинали с общего обзора: оценивали местоположение купола слепой кишки и червеобразного отростка, степень его воспаления, количество и характер выпота, состояние брюшины, визуально осматривали матку, придатки, слепую кишку, сигмовидную, проводили инструментальную ревизию самого аппендикса. Эти данные существенно влияли на выбор доступа.
Лапароскопическую аппендэктомию выполняли из трех троакарных доступов. В I триместре несколько увеличенная матка не создавала значимых трудностей при проведении манипуляций, поэтому первый троакар 10 мм вводили слепо под пупком. Постановка рабочих троакаров зависела от характера патологии и срока гестации. После установления показаний к лапароскопической аппендэктомии вводились дополнительные рабочие троакары. У пациенток в I триместре беременности положение рабочих троакаров, как правило, было стандартное: 2-й диаметром 5-10 мм — в левой подвздошной области, или по средней линии на середине расстояния между пупком и лоном, 3-й диаметром 5 мм в мезогастральной области по передней подмышечной линии справа. Поскольку полностью визуализировать червеобразный отросток только за счет изменения положения беременной на операционном столе удается редко, то через 3-й рабочий троакар вводили манипулятор (как правило, лапароскопический зажим), которым можно не только отвести большой сальник или петли тонкой кишки для визуализации аппендикса, но произвести щадящую инструментальную пальпацию отростка: оценивали упругость стенок аппендикулярного отростка и их плотность.
Начиная со II триместра беременности доступ осуществляли с учётом размеров матки. Чем больше срок беременности, тем ближе к правому подреберью помещали один из рабочих портов. В эти сроки гестации применяли метод открытой лапароскопии
Hassen и первый троакар вводили в эпигастрии по срединной линии или ниже и правее от мечевидного отростка грудины.
При аппендэктомии деваскуляризацию червеобразного отростка осуществляли путем электрокоагуляции сосудов его брыжейки монополярным или биполярным электродами. Аппендэктомии выполняли лигатурным методом. При мобильном куполе слепой кишки, отсутствии выраженных деструктивных изменений со стороны аппендикса, поздних сроках беременности, когда больших размеров матка создавала препятствия для манипуляций в области бокового фланга справа, пересечение и лигирование культи отростка проводили экстракорпорально. Для этого деваскуляризированный отросток, помещенный в оригинальный эвакуатор (заявка на полезную модель U 2015 00888 от 12.05.2015), извлекали из брюшной полости через порт, расположенный над куполом слепой кишки и осуществляли временную десуффляцию брюшной полости. При инфильтративных изменениях стенок слепой кишки, очевидной деструкции червеобразного отростка, обработку его основания производили интракорпорально, используя эндопетлю.
Информативность была изучена по следующим критериям: чутвствительность (Se), специфичность (Sp), точность (Ac) и эффективность (De), которые рассчитывались по формулам: диагностическая чувствительность:
Se=
-x100%;
(a+c)
диагностическая специфичность: d
Sp=
x100%;
(а+Ь)
диагностическая точность:
Ас=(а+Ь+Йа) х100%;
диагностическая эффективность: 0е=.(5е+5Е1;
где а — истинно положительный результат;
Ь — ложно положительный результат;
c — ложно отрицательный результат;
d — истинно отрицательный результат [2].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
У всех беременных видеолапароскопия выявилась достаточно информативной. Как показали наши наблюдения, доступы имели отличный косметический эффект, позволяли хорошо выполнять манипуляции на органах малого таза, не создавали технических неудобств при экстракции удаленного червеобразного отростка из брюшной полости.
В I триместре (п=26) у обследованных женщин лапароскопия выявила типичное расположение червеобразного отростка, во II триместре (п=34) — типич-
ное расположение наблюдалось в 12 (35,9%) случаях, мезогастральное — в 19 (55,8%) и подпеченочное — у 3 (8,8%) пациенток. В III триместре (п=15) мезогастральное расположение отростка выявлено у 6 (40,0%), в 7 (46,7%) наблюдениях имело место подпеченочное расположение аппендикса и в 2 (13,3%) — ретроце-кальное. Это дает основание для вывода о возможном смещении купола слепой кишки вверх под давленим увеличенной маткой.
У двух женщин (2,7%), оперированных ургентно по поводу острого аппендицита в III триместре, возникла потребность в конверсии в связи с ретроцекаль-ным расположением флегмонозно-измененного червеобразного отростка и наличия достаточно плотного парааппендикулярного инфильтрата.
Лапароскопическая аппендэктомия у 70 (93,3%) беременных выявила прямые (гиперемия и отек серозной оболочки червеобразного отростка, наличие фибрина и мутной жидкости в брюшной полости) и непрямые (гиперемия париетальной брюшины, инфильтрация купола слепой кишки и тканей брыжейки) признаки острого аппендицита. У 5 (6,7% ) женщин острый аппендицит не был подтвержден, что позволило избежать напрасной аппендэктомии.
Наибольшее диагностическое значение, без сомнения, имеют прямые лапароскопические признаки, частота которых была достоверно выше (р<0,05) при выявлении деструктивных форм острого аппендицита. В тех случаях, когда во время видеолапароскопии червеобразный отросток не был визуализирован, то показания к аппендэктомии были установлены с помощью непрямых признаков.
Лапароскопическая диагностика острого катарального аппендицита наиболее сложная в связи с отсутствием четких визуальных признаков патологи, и на основании прямых признаков диагноз установлен
Анализ полученных даннях показал, что катаральные и деструктивные формы острого аппендицита наблюдали чаще во II триместре. Флегмонозный аппендицит имел место у 30 (40,0%) беременных, гангренозный — у 12 (16,0%) и перфоративный — у 2 (2,6%) больных. При этом во II и III триместрах беременности прооперировано 49 (65,3%) женщин.
в 17 (65,4%) случаях: из них у 9 (52,9%) выявлялся серозный выпот местно, у 12 (70,6%) — гиперемия, отек и напряжение червеобразного отростка. У 10 (58,8%) женщин отмечалась гиперемия брюшины правой подвздошной ямки, инъекция сосудов. Поскольку макроскопические изменения были минимальными, поэтому в диагностическом отношении при выявлении катарального воспаления более надежным критерием, по нашему мнению, является отек и напряжение червеобразного отростка.
При флегмонозном остром аппендиците, развившемся у 30 (40,0%) беременных, у 25 (83,3%) выявлялся выпот в брюшной полости: у 21 (70,0%) — серозный, у 3 (10,0%) — фибринозный, у 1 (3,3%) — гнойный. В то же время у 24 (80,0%) пациентов отмечены утолщение, напряжение и гиперемия червеобразного отростка, у 26 (86,7%) выявлялась местная гиперемия брюшины, у 11 (36,7%) — налеты фибрина на червеобразном отростке.
Гангренозный аппендицит характеризовался значительным утолщением аппендикса у 14 (18,7%) больных, при этом ткань некротизирована, зеленовато-темного цвета, окраска поверхности аппендикса неравномерна. Серозная оболочка червеобразного отростка подвержена множественным кровоизлияниям и очагам деструкции, выявлены наложения фибрина. Гиперемия париетальной брюшины и инфильтрация брыжейки выражены ярко. Гангренозные изменения в отростке сопровождались выпотом в 100% случаев. У 7 (50,0%) больных выпот был серозным, у 5 (41,7%) — фибринозным, у 2 (14,3%) — гнойным. При лапароскопии в 2 (14,3%) случаях была визуализирована перфорация в отростке. Данные о характере воспаления червеобразного отростка у беременных в зависимости от срока гестации представлены в таблице 1.
Необходимо отметить, что существуют трудности в интерпретации эндоскопической картины острого аппендицита у беременных. При сопоставлении макроскопической лапароскопической картины формы острого аппендицита и гистологическим описанием удаленного червеобразного отростка соответствие было вывлено у 68 (90,7%)
Таблица 1 — Морфологические формы острого аппендицита в зависимости от срока гестации, п (%)
Срок беременности (триместр) Морфологическая форма острого аппендицита Всего
Катаральная Флегмонозная Гангренозная Перфоративная Не выявлена
I 9 10 5 1 1 26 (34,7)
II 10 16 5 1 2 34 (45,3)
III 7 4 2 - 2 15 (20,0)
Всего 26 (34,7) 30 (40,0) 12 (16,0) 2 (2,6) 5 (6,7) 75 (100)
женщин, в 2 (2,7%) случаях наблюдалось несовпадение диагнозов — были выявлены признаки вторичного аппендицита. Таким образом, в двух случаях не удалось избежать напрасной аппендэктомии.
Учитывая два ложноположительных результата
Обращает на себя внимание незначительная тенденция к снижению точности во II триместре на 3,0% и достоверное снижение точности в III триместре на 6,7%, что обусловлено техническими трудностями и затруднением визуальной оценки прямых лапароскопических признаков острого аппендицита из-за увеличенных размеров матки, что, в конечном итоге, привело к несовпадению клинического и гистологического диагнозов — 1 (2,9%) случай во II триместре и 1 (7,7%) в III триместре.
На сегодняшний день лапароскопия прочно зарекомендовала себя в широкой клинической практике при обследовании беременных с целью исключения или подтверждения острого аппендицита. Одним из преимуществ диагностической лапароскопии мы считаем легкую и своевременную трансформацию в лечебное оперативное вмешательство. Полученные в данном исследовании показатели диагностической эффективности свидетельствуют о достаточно высокой выявляемости лапароскопических признаков острого аппендицита. Причины, приводящие к ложнополо-жительным результатам, убедительно аргументируют более низкую, по сравнению с чувствительностью, специфичность метода. Низкая специфичность ведет к напрасным аппендэктомиям, что крайне нежелательно.
Послеоперационный период у всех беременных с острым аппендицитом характеризовался гладким течением. Ни в одном случае не отмечалось осложнений со стороны брюшной полости или передней брюшной стенки, явлений угрозы прерывания беременности и преждевременных родов. Все беременные были выписаны на 3-4 сутки после операции на амбулаторное лечение или переведены в гинекологическое отделение или отделение патологии роддома. Лапароскопическая аппендэктомия у беременных безопасна для матери и плода прежде всего из-за малой инвазивности. Подтверждением вышесказанного являются результаты
(во II и III триместре) и 5 истинноотрицательных (в I триместре — 3,8%, во II и III триместрах — 8,5%), информативность лапароскопии по проведенным расчетам достаточно высокая, данные о чем представлены в таблице 2.
родоразрешения обследованных беременных. У 63 (84,0%) больных беременность закончилась физиологическими родами через естественные родовые пути в сроки от 37 до 41 недели. Новорожденные родились с оценкой по шкале Апгар от 7 до 9 баллов, массой от 2750 до 3900 г. Задержки внутриутробного развития, острого или хронического дистресса плода не наблюдалось. Кесарево сечение выполнено по акушерским показаниям 2 (2,7%) женщинам и никак не было связано с перенесенной лапароскопической аппендэкто-мией. У 5 (6,7%) женщин беременность пролонгирует по настоящее время, патологии развития плодов по данным ультразвукового исследования нет.
ВЫВОДЫ.
1. Диагностика острого аппендицита на фоне беременности представляет определенные трудности. Прогрессивное развитие малоинвазивной хирургии применительно к беременным женщинам, особенно во II и III триместрах, позволяет эффективно и безопасно выполнять лапароскопическую аппендэктомию.
2. Каждая форма острого аппендицита имеет свои эндоскопические признаки, что дает возможность не только избежать неоправданных аппендэктомий, но и помогает выявлять истинную патологию.
3. Предложенный способ выполнения лапароскопии позволяет улучшить результаты диагностики и оперативного лечения острого аппендицита у беременных всех триместров, избежать послеоперационных осложнений и случаев угрозы прерывания беременности, метод обеспечивает малоинвазивность, надёжность и быструю реабилитацию больных.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Лапароскопическая диагностика и лечение острого аппендицита у беременных / О. А. Амельченя, Рычагов Г. П., Пересада О. А. [и др.] // Здравоохранение. — 2011. — № 4. — С. 49-52.
Таблица 2 — Информативность лапароскопической диагностики острого аппендицита в зависимости от
срока гестации, %
Срок беременности (триместр) Диагностическая ценность лапароскопического метода
Чув ствительно сть Se Специфично сть Sp Точность Ac Диагностическая эффективность (De)
I (n=26) 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
II (n=34) 100,0% 66,7%*** 97,0% 83,3%**
III (n=15) 100,0% 66,7%*** 93,3%* 83,3%**
Примечание — * — Р<0,05;** — Р<0,01;*** — Р<0,001 — статистически достоверные различия по сравнению с I триместром.
2. Жилина, Н. М. Применение методов обработки данных в медицинских исследованиях: методические рекомендации / Н. М. Жилина. — Новокузнецк : ГОУ ДПО «НГИУВ» Росздрава, 2007. — 44 с.
3. Лапароскопическая хирургия при беременности / А. Б. Кутовой, Н. В. Енотова, М. А. Кутовой [и др.] // Украинский Журнал Хирургии. — 2011, № 3(12). — С. 117-119.
4. Особенности диагностики острого аппендицита при беременности / С. В. Доброквашин, А. Г. Измайлов, Д. Е. Волков [и др.] // Практическая медицина. — 2010. — № 8. — С. 58-61.
5. Особливостi техшчного виконання лапаро-скотчно1 апендектоми / С. М. Василюк, В. I. Гудивок, I. В. Бщька [та т.] / Вкник Втницького нащонального медичного ушверситету. — 2014. — Т. 18, № 1 (2). — С. 258-261.
6. Хатьков, И. Е. Лапароскопия в диагностике и лечении острых хирургических заболевания беремен-
ных: преимущества, недостатки, осложнения, прогноз (обзор литературы) / И. Е. Хатьков, С. М. Чудных, Э. С. Алиев // Эндоскопическая хирургия. — 2011. — № 4. — С. 43-49.
7. Шапкин, Ю. Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппендицита / Ю. Г. Шапкин, Ю. В. Чалык, И. И. Майков // Эндоскопичекая хирургия. — 2008. — № 1. — С. 15-18.
8. Hodjati, H. Location of the appendix in the gravid patient: a re-evaluation of the established concept / H. Hodjati, T. Kazerooni//Int J Gynaecol Obstet. — 2003. — Vol. 8, N13. — P. 245-247.
9. Soubra, S. H. Critical illness in pregnancy: An overview / S. H. Soubra, K. K. Guntupalli // Critical Care Medicine. — 2005. — Vol. 33, N10. — P. 248-255.
10. The incision of choice for pregnant women with appendicitis is through McBurney,s point / А. Charles, В. А. Popkin, Р. Р. Lopez [et al.] // Am. J. Surg. — 2002. — Vol. 183. — N1. — Р. 20-22.
УДК 616.24+616.24-006.6-089 С. В. ПИНЬЧУК
О ПОРАЖЕНИИ ВНУТРИЛЕГОЧНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО
Оренбургский государственный медицинский университет Оренбургский областной клинический онкологический диспансер
S. V. PINCHUK
ABOUT METASTATIC INVOLMENT OF INTRALUNG LYMPHATIC NODES IN LUNG CANCER
Orenburg state medical university Orenburg regional clinical oncology dispensary
РЕЗЮМЕ.
В статье представлены литературные данные, а также результаты собственных исследований в области внутриорганного распространения первичного рака легких. Представлены данные о характере внутрилегочного метастазирования, а также тех изменений, которые претерпевают лимфатические узлы в условии опухолевого поражения. Результаты работы должны способствовать дальнейшему применению гистотопографического метода, особенно при начальных формах рака легких, и могут быть адаптированы современным требованиям хирургической онкопульмонологии.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: РАК ЛЕГКОГО, ГИСТОТОПОГРАММА, ВНУТРИЛЕГОЧНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ, ЭКОНОМНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО.
Пиньчук Сергей Васильевич — аспирант кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова, хирург-онколог; тел. 89228295092; e-mail: pinchuksergei@yandex.ru
ABSTRACT.
The literature data and the results of personal investigations in the sphere of interorgan lung cancer spreading are represented in article. The present data characterize interpulmonar metastasing and also those changes that undergo lymphatic nodes in conditions of tumor growth. The results of the research must promote to the further application of his-totopographical method, especially in cases of initial forms of lung cancer and may be adapt to contemporary demands of surgical oncopulmonology.
KEY WORDS: LUNG CANCER, HISTOTOPOGRAMS, INTERPULMONAR LYMPHATIC NODES, LIMITED PULMONARY RESECTIONS.
ВВЕДЕНИЕ.
Несмотря на эволюцию и прогресс в подходах к хирургическому лечению рака легких, лобэктомия остается золотым стандартом оперативного лечения данной патологии [1, 12]. Однако споры о возможности более экономных резекциях легких при раке,
