CC BY
61
ЕЯ ПРАКТИКУМ ПОМОЩНИКА ВРАЧА
Современные представления об опухолевых заболеваниях молочных желез и принципы их диагностики
Кузнецова Л.Э.,
преподаватель дисциплины«Акушерство и гинекология», кандидат медицинских наук, Минский государственный медицинский колледж, Беларусь
Kuznetsova L.E.
Minsk State College of Medicine, Belarus
Modern ideas about neoplastic diseases of the mammary glands
and the principles of their diagnosis
Резюме. В статье отражены основные направления Государственной комплексной программы профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний (по рекомендациям ВОЗ), которая включает профилактику злокачественных заболеваний; раннее выявление и скрининг злокачественных опухолей; повышение качества диагностики; обучение и улучшение профессиональной подготовки медицинских работников. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой различных форм фиброзно-кистозной болезни, ростом распространенности данной патологии во всем мире. Рост и развитие молочных желез, как и других органов репродуктивной системы, находится под постоянным влиянием различных факторов.
Ключевые слова.: опухолевые заболевания молочных желез, профилактика, принципы диагностики.
Медицинские новости. — 2017. — №2. — С. 59-63. Summary. The article describes the main directions of the comprehensive program of prevention, diagnosis and treatment of cancer (recommended WHO), which includes the prevention of malignant diseases; early detection and screening of malignant tumors; improving the quality of diagnostics; training and improvement of professional training of medical workers. The urgency of the problem due to the high frequency of various forms of fibrocystic disease, the increasing incidence of this disease worldwide. The growth and development of mammary glands and other reproductive organs, is under constant influence of various factors.
Keywords: neoplastic diseases of the mammary glands, prevention, principles of diagnosis. Meditsinskie novosti. - 2017. - N2. - P. 59-63.
В последние годы возрос интерес к доброкачественным заболеваниям молочных желез. Актуальность проблемы обусловлена ростом распространенности данной патологии во всем мире. В последние десятилетия отмечается рост как доброкачественных, так и злокачественных поражений: так, во всем мире частота дисгормональных заболеваний молочных желез увеличилась за последние десятилетия в три раза, отмечается увеличение заболеваемости раком репродуктивной системы женщин различного возраста, рост смертности от рака молочной железы у женщин репродуктивного возраста. Злокачественные опухоли органов репродуктивной системы составляют наиболее значимую группу в структуре онкологической заболеваемости женщин в Республике Беларусь. Число больных с доброкачественными заболеваниями молочных желез в десятки раз повышает онкологический уровень. А снижение заболеваемости мастопатией -реальный путь к снижению частоты рака молочной железы.
Современной науке уже достаточно известны многие причины и факторы риска
возникновения злокачественных новообразований. Ряд отечественных и зарубежных ученых считает, что если реализовать накопленные знания о факторах риска, это
даст возможность предотвратить не менее 1/3 всех случаев заболевания раком в мире.
По определению ВОЗ (1984), мастопатия - это фиброзно-кистозная болезнь (ФБК), характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы. По данным различных авторов, частота распространенности у женщин составляет до 39-60%.
Выделяют множество форм мастопатии, существует до 30 синонимов: фибро-аденоматоз, болезнь Реклю, фиброзно-кистозная мастопатия и другие.
Поскольку в молочной железе происходят практически те же пролиферативные
процессы, что и в матке, и в яичнике, можно с полным правом отнести молочные железы к органам репродуктивной системы. Молочные железы, являясь
частью репродуктивной системы женщины, представляют собой классический орган-мишень по чувствительности к действию около 15 гормонов, среди которых ведущими являются стероидные гормоны, пролактин, лютеинизирующий гормон, соматотропный, гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) и другие.
В последние десятилетия отмечен повышенный интерес к изучению различных факторов, приводящих к развитию гиперпластических процессов органов репродуктивной системы. Рост и развитие молочных желез, как и других органов репродуктивной системы, находится под постоянным влиянием различных факторов.
Доброкачественные заболевания молочных желез диагностируются у 75-80%
Злокачественные опухоли органов репродуктивной системы составляют наиболее значимую группу в структуре онкологической заболеваемости женщин в Республике Беларусь
женщин репродуктивного возраста, в популяции встречается у 20-60% женщин, при чем при гинекологических заболеваниях ее частота возрастает, в ряде случаев ухудшается их самочувствие и снижается качество жизни вследствие возникающего дискомфорта и боли в молочных железах (Л.М. Бурдина). Частота доброкачественных дисплазий у женщин старше 40 лет может возрастать до 85%. Нормальное строение молочной железы характеризуется различной большой вариабельностью в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и периода менструального цикла.
Согласно данным морфологического анализа молочной железы, у девочек до 10-11 лет отмечается период относительного покоя молочных желез, при этом их структуру большей частью составляет строма и жировая ткань. С 11 до 14 лет выявляется начальный период усиленного роста, характеризующийся опережающим развитием стромы по сравнению с паренхимой. Установлены отдельные случаи усиленного роста молочных желез в возрастном периоде 4-7 и 7-9 лет. Для возраста 14-16 лет характерен период скачкообразного роста и развития молочных желез с формированием качественно новых структур-долек. В дальнейшем, до 25 лет, существенных изменений в структуре молочных желез не происходит. Наиболее высокой степени развития молочные железы достигают в конце беременности и период лактации.
В возрастном периоде 25-40 лет строение молочных желез отличается наибольшим разнообразием. Существенные различия в их строении наблюдаются при сравнении рожавших и не рожавших женщин. Характерным признаком для конца этого периода является начало инволютивных изменений молочных желез.
В возрасте 40-50 лет отмечается увеличение доли жировой ткани, уменьшение степени развития железистого дерева, числа железистых долек.
В 50-60 лет по сравнению с предшествующим периодом существенных изменений в структуре не выявлено. Но обращает на себя внимание усиление процессов фиброзирования внутри -дольковой стромы. Наиболее типичной структурой молочной железы для возраста 60-70 лет и старше являются полоски
фиброзной ткани с редкими протоками и дольками, расположенными в массе жировой ткани.
Обобщив данные морфометрического анализа, П.А. Чумаченко и И.П. Шлыков пришли к выводу, что большая часть молочных желез у женщин раннего репродуктивного возраста состоит из фиброзной ткани. В возрасте 18-21 года доля фиброзной ткани составляет 68% к общему объему железы. Начиная с 25 лет, объем фиброзной ткани уменьшается. В возрастном периоде 60-70 лет доля фиброзной ткани составляет лишь 24,2%, при этом большая часть молочных желез представлена жировой тканью.
Доброкачественные изменения молочных желез включают различные по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам процессы. Выделяют множество форм мастопатии, с чем связано большое число их классификаций.
По Международной статистической классификации болезней пересмотра (МКБ-10) заболевания молочных желез классифицируются в рубрике №60-64 - Доброкачественные дисплазии молочных железы:
- №60.0 - Солитарная киста молочной железы;
- №60.1 - Диффузная кистозная мастопатия;
- №60.2 - Фиброаденоз молочных желез;
- №60.3 - Фибросклероз молочной железы.
К кистозной мастопатии с пролиферацией эпителия относятся следующие заболевания:
- №60.4 - Эктазия протоков молочной железы;
- №60.8 - Другие доброкачественные гиперплазии молочной железы;
- №60.9 - Доброкачественная дис-плазия молочной железы не уточненная.
В клинической практике наиболее часто используют клинико-рентгенологи-ческий вариант классификации (Н.И. Рож-
кова, 1983). Согласно этой классификации выделяют диффузную фиброзно-ки-стозную и узловую фиброзно-кистозную мастопатии.
1. Диффузная форма фиброзно-ки-стозной мастопатии:
- диффузная форма с преобладанием кистозного компонента;
- диффузная форма с преобладанием фиброзного компонента;
- диффузная форма с преобладанием железистого компонента;
- смешанная форма диффузной мастопатии;
- склерозирующий аденоз.
2. Узловая форма фиброзно-кистоз-ной мастопатии.
Мастопатия представляет собой группу заболеваний, имеющих сложную клиническую и гистологическую картину, что весьма затрудняет диагностику. Если по поводу классификаций узловых образований разногласий у специалистов не возникает, то в отношении диффузных форм имеются определенные сложности. Мастопатия вне беременности также называется дисгормональной дисплазией. На сегодняшний день существует большое число классификаций дисгормональных дисплазий. Но предпочтение отдают кли-нико-рентгенологической классификации, которая более удобна.
По современным представлениям этиология заболеваний молочных желез гормонально обусловлена. Решающая роль в развитии отводится прогестерон-дефицитным состояниям, нарушению функции яичников, при которых имеется абсолютная или относительная гипер-эстрогения. В.П. Сметник (2002) считает, что возможно решающую роль играет не абсолютная величина гормонов в плазме, даже в свободной форме, а состояние рецепторов половых стероидов в тканях железы.
Для развития мастопатии необходим ряд провоцирующих и предрасполагающих факторов. К ним следует отнести в порядке значимости: искусственное прерывание беременности, особенно первой; воспалительные заболевания и травмы молочной железы; отказ от грудного вскармливания; поздняя первая беременность; нарушение менструального цикла; гинекологические заболевания; эндокринное бесплодие; раннее менархе или поздняя менопауза; возраст женщины старше 35 лет и отягощенная наследственность.
Среди больных мастопатией встречаемость гинекологических заболеваний составляет 84,6%. По данным В.Е. Радзин-ского, у пациенток с мастопатиями в 84% встречаются миомы матки, практически у каждой третьей (31%) женщины - гиперплазия эндометрия, и у каждой четвертой (26%) - аденомиоз, то есть поражаются органы-мишени репродуктивной системы. Это обусловлено единством патогенеза процессов, происходящих в органах-мишенях: матке и молочных железах.
Доброкачественные изменения молочных желез включают различные по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам процессы. Выделяют множество форм мастопатии, с чем связанно большое число их классификаций
Основными звеньями патогенеза являются нарушения гормонального фона, активация сигнальных путей клеточной пролиферации, связанных с экспрессией фактора роста, а также подавление апоптоза. При этом наиболее высокую группу риска тяжелой патологии молочных желез представляют собой женщины с гиперпластическими процессами репродуктивной системы. У 60-92% пациенток гиперпластические процессы женских половых органов сочетаются с доброкачественными заболеваниями молочных желез. (И.М. Одиянц, М.Н. Свистунова). Как свидетельствуют данные литературы, у 2,8% женщин с дисгормональными заболеваниями молочных желез рак молочной железы выявляется у во время беременности или после родов (так называемый рак молочной железы, ассоциированный с беременностью). Немаловажное значение в развитии патологического процесса в молочных железах имеет изменение гормонального баланса в этот период жизни женщины.
Рост, развитие и функция молочных желез регулируются не только гормонами яичников, но и гормонами гипофиза, гипоталамуса, эпифиза мозга, щитовидной железы, надпочечников и др. Гормоны щитовидной железы играют большую роль в морфогенезе эпителиальных желез молочной железы. У 64% пациенток с различными формами мастопатии выявлена патология щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы повышает риск развития мастопатии в 3,8 раза. К факторам риска, способствующими возникновению и развитию фиброзно-кистозной мастопатии и рака молочной железы относятся ожирение, особенно сочетающиеся с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. При наличии триады риск развития рака увеличивается втрое. Нарушение функции щитовидной железы у женщин нередко может быть причиной бесплодия, расстройств менструальной функции. Гипофункция щитовидной железы повышает риск развития дисплазии молочных желез в 3,8% раза. По данным различных авторов, частота заболеваний щитовидной железы у женщин с дисгормональными заболеваниями молочных желез колеблется от 9 до 50%.
Определенную роль играют и заболевания печени. В печени происходит ферментативная инактивная и коньюга-ция стероидных гормонов. Заболевания гепатобилиарного комплекса чаще всего инициируют развитие хронической гипе-рэстрогении вследствие замедленной
утилизации эстрогенов в печени. Установлено, что фиброзно-кистозная мастопатия имеет связь с нарушением деятельности кишечника, хроническими запорами, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным содержанием клетчатки в ежедневном рационе.
Клинические проявления при мастопатии разнообразны. Основными жалобами являются боли, чувство распирания и увеличения объема, повышения плотности и неоднородность структуры молочной железы. Эти симптомы чаще проявляются и больше выражены во второй фазе менструального цикла. Сопутствующими жалобами пациенток являются различного рода выделения из сосков, нервозность, чувство страха. Нередко наблюдаются головная боль, отеки лица и конечностей, тошнота, нарушение функции кишечника, метеоризм. В последующем присоединяются депрессия, плаксивость, а иногда и агрессивность.
10-15% женщин при наличии объективных изменений, соответствующих мастопатии, не испытывают боль. У 10% пациенток отмечают увеличение лимфатических узлов в подмышечной области и их чувствительность при пальпации. Наряду с этим 10-20% женщин не предъявляют жалоб и не имеют клинические проявления. Однако при диспансеризации маммографически выделяют непальпи-руемые образования, которые требуют индивидуализации диагностического процесса. Раннее выявление патологических изменений в молочной железе является целью программы скрининга рака молочной железы, проводимой в целом в ряде стран, начиная с 1970 года.
На современном этапе диагностика ФКБ (мастопатии) должна включать 4 этапа.
1-й этап. Оценка анамнеза и жалоб, физикальные методы исследования и оценка клинических симптомов.
2-й этап. Ультразвуковое исследование (УЗИ) 1 раз в 6 месяцев и маммография 1 раз в год всем женщинам, начиная с 50 лет.
3-й этап. Биопсия молочной железы, цитологическое и гистологическое исследования материала.
4-й этап. При наличии показаний к оперативному вмешательству проводится интраоперационная биопсия с гистологическим исследованием.
Для выявления патологических процессов в молочных железах используют все доступные методы. Необходимо тщательное и методическое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр и пальпацию молочных желез (в различных положениях) и региональных лимфати-
ческих узлов, клинические методы, УЗИ, и при необходимости используют рентгено-маммографию или рентгеномаммогра-фию с искусственным контрастированием протоков либо пневмоцистографией. Тактика выбирается в зависимости от наличия или отсутствия пальпируемых образований, выделений из сосков. Среди всех методов исследования по-прежнему лидирующее место отводится проведению маммографии (аналоговой и цифровой).
Методом первичной диагностики патологии молочных желез является самообследование и осмотр молочных желез врачами различных специальностей.
Этот метод высоко информативен и не требует никаких материальных затрат, доступен, это делает возможным выявлять патологию молочных желез на ранних стадиях появления и также установить тяжесть клинического течения. Недостатки метода: невозможность диагностики непальпируе-мых образований в толще железы и невозможность установить структуру процесса. Однако женщинам не следует надеяться только на самообследование. При любых подозрениях или сомнениях относительно здоровья груди врачи настоятельно рекомендуют не затягивать визит к доктору.
В настоящее время существуют различные диагностические методы, позволяющие получить изображение молочной железы: ультразвуковой, рентгеновский, магнитно-резонансный. Все они являются маммографией. Из перечисленных методов маммографии основными самостоятельными методами диагностики являются УЗИ и рентгеновская маммографии.
Одним из наиболее информативным и доступным методом диагностики патологии молочных желез является УЗИ. УЗИ было предложено в качестве вспомогательного исследования в 1951 году, но широкое применение получило лишь с 80-х годов. Данный метод позволяет с высокой точностью распознавать узловые образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения. По мнению ряда авторов, в самостоятельном виде УЗИ обладает сравнительно низкой инфор-
Рост, развитие и функция молочных желез регулируются не только гормонами яичников, но и гормонами гипофиза, гипоталамуса, эпифиза мозга, щитовидной железы, надпочечников и др.
мативностью, особенно при минимальных размерах опухоли. Так, эффективность при диагностике опухолей менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований - 58%. Кроме этого, эхография имеет ряд серьезных недостатков: невоз-
можность различать микрокальцинаты, являющиеся одним из первых признаков малигнизации, и низкая информативность при оценке диффузных изменений, трудности распознавания опухолей на фоне жировой ткани. Поэтому его следует применять в комплексе с другими методами диагностики. Точность диагностики заболеваний молочных желез при совместном использовании УЗИ и маммографии составляет 97%. Большинство исследователей считает, что в детском возрасте и у молодых женщин более информативно УЗИ, а после 35-40 лет предпочтительна рентгеновская маммография.
Маммографию рассматривают как ведущий метод скрининга. Общеизвестно, что скрининги позволяют выявить заболевание на ранней стадии, вовремя провести лечение и сохранить жизнь человеку.
На данный момент во всем мире принято (ВОЗ, 1984) проводить маммографическое исследование, начиная с 35 лет, один раз в два года при отсутствии показаний для более частого обследования, после 50 лет - один раз в год. Исключением являются кормящие, беременные женщины и подростки, которым маммография назначается только по строгим показаниям. Как правило, маммографию проводят в двух проекциях (прямой и боковой) на 8-10-й день менструального цикла.
Способность маммографии к более раннему, чем при осмотре, выявлению опухолей очень маленького размера (менее 1 см) не ставит под сомнение это метод, информативность которого варьирует по мнению различных авторов от 95 до 100%.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить макрокальцинаты (более 0,5 см в диаметре), характерные для кистозных изменений и расширения протоков, и микрокальцинаты (менее 0,5 см в диаметре), что имеет большое диагностическое значение при выявлении рака молочных желез.
Ультразвуковую и рентгенологическую маммографию целесообразно считать не альтернативными, а взаимодополняющими
методиками, которые должны широко использовать в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез.
Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс недостаточно информативны при патологии мягких
тканей и очень дороги, в связи с чем их применение ограничено.
Учитывая то, что патология молочных желез зачастую является гормонально зависимым процессом, определение гормонального статуса является обязательным компонентом в комплексном обследовании женщин с заболеваниями молочных желез для правильного выбора лечебной тактики.
С целью определения патологических процессов в молочной железе на этапе комплексного обследования используют пункционную биопсию с последующим цитологическим и морфологическим исследованием биоптата. В последнее время используют тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем ультразвука, что дает возможность провести более точную прицельную пункцию. Пунктируют кистоз-ные образования диаметром от 0,5 см.
Скрининговые тесты в последние два десятилетия обогатились открытием опухолевых маркеров. Определение роли опухолевых маркеров в прогнозировании возникновения патологии молочных желез более рационально проводить у женщин, имеющих генетические или анамнестические факторы предрасположенности к злокачественному процессу или с про-лиферативными формами мастопатии.
С учетом вышеизложенного можно с уверенностью утверждать, что только комплексный подход к диагностике состояния молочных желез дает возможность выявить заболевание.
Пациентки с доброкачественными заболеваниями молочных желез должны быть под наблюдением в первую очередь гинеколога, а не онколога, так как состояние и строение молочных желез зависят от возраста женщины, состояния других органов репродуктивной системы, периода менструального цикла и генетической предрасположенности. Нередко диагностику и лечение заболеваний молочных желез чаще проводят онкологи, которые придерживаются выжидательной тактики при мастопатии, не обращая внимания на
связь с гинекологической патологией, что принципиально неверно. И если больные с узловой формой должны наблюдаться у онколога, то пациентки со всеми диффузными формами подлежат обязательному не только динамическому наблюдению, но и лечению в женской консультации у акушера-гинеколога.
Частота развития рака на фоне проли-феративных форм мастопатии зависит от длительности заболевания и периода наблюдения за больной; особенностей трактовки пограничных состояний - предрака и рака молочных желез; гормонально-иммунологического статуса и индивидуальных взаимоотношений в системе организм-пролиферативная ткань молочной железы (И.М. Одиянц, М.Н. Свистунова). При мастопатии с пролиферацией эпителия риск малигнизацией возрастает до 1,9 раза, при мастопатии с атипической пролиферацией эпителия - от 3до 20 раз.
В Республике Беларусь в 2012 году в пилотном районе проведен скрининг рака молочной железы, в результате которого по результатам маммографических обследований доброкачественные опухоли обнаружены у 10% женщин и у 2,3% - онкологические заболевания на ранних стадиях. В нашей стране на сегодняшний день скрининг в отношении рака молочной железы получил достаточно широкое распространение и доказал высокую эффективность.
Мастопатии относятся не только к числу наиболее распространенных заболеваний у женщин, но и к числу трудно поддающихся лечению. Доброкачественные диффузные изменения молочной железы - заболевания различного патогенеза, различающиеся исходами и требующие дифференциального подхода к выбору лечебной тактики.
Обязательным условием назначения терапии является четко поставленный диагноз, который принимает во внимание клинические проявления, данные анамнеза, комплексного исследования молочной железы, эндокринного, неврологического, психоэмоционального и гинекологического статуса пациентки. Только доскональный подход позволит подобрать и провести оптимальное лечение.
В настоящее время существуют два основных метода лечения доброкачественных заболеваний молочной железы: хирургический и консервативный.
Консервативная терапия может проводиться женщинам после тщательного обследования и консультации гинеколога, исключающих злокачественные заболевания молочных желез. Общепринятого алгоритма лечения фиброзно-кистозной
Обязательным условием назначения терапии является четко поставленный диагноз, который принимает во внимание клинические проявления, данные анамнеза, комплексного исследования молочной железы, эндокринного, неврологического, психоэмоционального и гинекологического статуса пациентки
мастопатии нет. Каждый случай требует индивидуального подхода. Консервативная терапия проводится при диффузных формах мастопатии.
Комплексное лечение допускает использование негормональной терапии. Данный комплекс включает использование фитотерапии (фруктовые и овощные соки, минеральные воды, боржоми, Ессентуки №4, 17, адаптогены, применение витаминов А, С, Е в период овуляции и второй фазы цикла 3-6 циклов, седативные препараты, направленные на купирование стресса).
Тем не менее отказ от использования в комплексной консервативной терапии диффузной мастопатии гормональных препаратов представляется необоснованным и неправильным. Сегодня стартовой терапией в лечении является лечение комбинированными оральными гормональными контрацептивами (КОК). В практике акушера-гинеколога имеется достаточный арсенал таких средств. Общеизвестно, что выбор препарата зависит от возраста пациентки, сохранении детородной функции, контрацептивного анамнеза, сопутствующей эндокринной, гинекологической и экстрагенитальной патологии. Применяют микродозированные монофазные гестагенсодержащие КОК. Основные принципиальные требования к КОК: быть монофазным, микродозирован-ным, иметь в своем составе гестоден, поскольку гестаген III поколения угнетает пролиферативную активность в
молочной железе. По данным различных авторов, применение гестагенов снижает частоту таких побочных эффектов, как головная боль, напряжение молочных желез, увеличение массы тела и повышение артериального давления. Прием препаратов рекомендуют в пролонгированном режиме.
Назначают следующие препараты: гестагены во второй фазе цикла (норколут, прегнин, прогестерон); даназол - производное этинилтестостерона; эстроген-ге-стагенные препараты; тамоксифен-анти-эстроген, механизм действия которого основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках молочной железы; препараты, подавляющие секрецию пролактина-бромокриптин (парлодел) - антагонист дофамина (основного регулятора синтеза пролактина в гипофизе).
Так, в возрасте до 35 лет при диффузной форме мастопатии наиболее предпочтителен прием препарата «Лин-динед-20». По результатам исследований ряда ученых при применении геста-генсодержащего препарата побочный эффект в виде несохраненного цикла отмечен лишь в 3,3%, и в 90% случаев наступает клиническое улучшение. Хирургическому лечению подлежат узловые формы мастопатии с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата. Правильно выбранная терапия позволит избавить женщин от многих проблем и повысить качество их жизни.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинеколо-гии. - Минск, 1994. - 432 с.
2. Доброкачественные заболевания молочных желез: Рук-во по диагностике и лечению для акушера-гинеколога. - М., 2007.
3. Кузнецова И.В. Гиперпластические процессы эндометрия: Метод. пособие. - М., 2009.
4. Кулагина Н.В. // Акушерство и гинекология. -2010. - №4. - С.30-31.
5. Международная классификация болезней 10 пересмотра. - Женева, 1996.
6. Ордиянц И.М. Профилактика и лечение рецидивов доброкачественных дисплазий молочных желез: Материалы междунар. ежегодной конфер. «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». - СПб., 2005. - С.56-58.
7. Овсянникова Т.В. // Рус. мед. журн. - 2008. - Т.16, №17. - С.43-46.
8. Пекарев О.Г., Васильев А.Н., Попова С.П. // Акушерство и гинекология. - 2010. - №5. - С.32-35.
9. Радзинский В.Е. Молочные железы и гинекологические болезни. - М., 2010. - 304 с.
10. Рожкова Р.И., Харченко В.П. Методы диагностики молочной желез. Маммология: Нац. рук-во. - М., 2009. - 100 с.
11. Рожкова Р.И., Бурдина И.И, Запирова С.Б. // Акушерство. Гинекология. Репродукция. - 2015. - Т.9, №3. - С.22-27.
12. Рощина Г.Ф. Молочная железа: возрастные особенности заболевания и тактика лечения: Сборник реком. - К., 2010. - 165 с.
13. Свистунова М.Н. Дифференцированный подход к лечению доброкачественных заболеваний молочных желез у гинекологических больных: Материалы 6-го российского форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С.473-474.
14. Суконко О.Г., Антоненкова Н.Н. // Онкологический журнал. - 2011. - Т.5, №3 (19). - С.9-10.
15. Суконко О.Г., Красшй С.А. // Онкоурология. -2015. - №3. - С.44-48.
16. Филиппов О.С., Глебова Т.К., Селезнева С.С. Доброкачественные заболевания молочных желез: Рук-во по диагностике и лечению для акушера-гинеколога. - М., 2007.
17. Чайка В.К. // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2009. -№1. - С.57-60.
18. Doll R., Peto R. // J. Nat. Cancer Inst. - 1981. -Vol.66. - P.1192-1308.
19. Maddox P.R., Mansel R.E. // World J. Surg. -1999. - Vol. 13. - P.129-132.
Поступила 28.11.2016 г.
еЖЕШЙ
Баурова Л.В., Демидова Е.Р.
Теория и практика сестринского дела в хирургии: Учебное пособие. - 2-е изд., доп. - СПб.: Издательство «Лань», 2016. - 456 с.: ил. (+ вклейка, 16 с.). - (Учебники для вузов. Специальная литература).
Учебное пособие содержит подробное описание практических манипуляций, которыми в процессе обучения должны овладеть студенты отделения «Сестринское дело». Освещены теоретические вопросы из курса общей и частной хирургии в объеме требований программы обучения медицинских сестер, но пособие может использоваться также и для обучения фельдшеров. Каждый тематический раздел завершается вопросами, ситуационными задачами и тестами для самопроверки.
Для студентов медицинских училищ и колледжей.
