CC BY
69
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АНЕВРИЗМАХ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ
Затевахин И.И., Матюшкин А.В., Демидов И.Ю., УДК:
Мамаева Д.А., Лобачев А.А.
РНИМУ им. НИ. Пирогова, Москва ГКБ № 57, Москва
Впервые упоминание об аневризме периферических артерий в стречается в папирусах Древнего Египта, датируемых 2000 до н.э.. Гален в конце II столетия н.э. описывает аневризму как пульсирующее образование артерии. Около III века н.э. выполнена первая операция по поводу аневризмы подколенной артерии (ПоА) - открытая перевязка [16]. Впоследствии было применено достаточно много вариантов лечения - лигирование, сдавление различными приспособлениями, тромбирование аневризмы путем нескольких поворотов колена по отношению к бедру (вплоть до вывиха) и т.д. Позднее (1888 г.) Рудольфом Матасом предложен такой метод хирургического лечения, как прошивание аневризмы изнутри. В 1946 году Эдвардс впервые предложил и выполнил перевязку артерии над и под анев-ризматическим мешком и бедренно-дистально подколенное шунтирование с использованием аутовены [1].
В наше время аневризмой ПоА называют расширение артерии более чем на 50% от исходного диаметра по сравнению с диаметром неизмененной порции ПоА [2]. Нормальный диаметр ПоА колеблется от 0,5 до 1,1 см [2, 3]. В практической деятельности многие авторы рекомендуют называть аневризмой расширение ПоА более 2 см [4].
Ранее большинство авторов, в том числе и отечественные ученые, придерживалось того мнения, что аневризмы имеют атеросклеротическую природу [5, 6, 27]. Однако в настоящее время изменения в стенке подколенной артерии при формировании аневризмы определяют, как дегенеративные, что делает их схожими с аневризмами аорты.
Якобс и коллеги в 2001 г. в стенке аневризмы ПоА выявили воспалительный инфильтрат, включая Т-лимфо-циты, что говорит о процессе апоптоза и дегенеративном изменении экстрацеллюлярного матрикса. Было установлено, что увеличение матриксных металлопротеиназ, протеаз цистина и серина приводит к нарушению соотношения коллагена и эластина в артериальной стенке. В итоге в стенку сосуда проникают цитокины и клетки воспаления, выделяются свободные радикалы кислорода, что усиливает действие протеаз и запускается механизм апоптоза гладко-мышечных клеток стенки сосуда. В итоге сосудистая стенка становится ригидной за счет преобладания коллагена. ПоА расположена в зоне сгиба нижней конечности, что накладывает дополнительную нагрузку на сосудистую стенку в виде постоянно сжатия, растяжения и изгиба [7, 8].
616.137.86-007.64
MODERN VIEWS ON THE POPLITEAL ARTERY ANEURYSMS
Zatevahin I.I., Matjushkin A.V., Demidov I.Yu, Mamaeva D.A., Lobachev A.A.
Точные данные, говорящие о количестве больных с аневризмой ПоА отсутствуют, но большинство ученых склоняется к 1% от всей популяции [9, 10]. Наиболее часто болеют пациенты старшего возраста, 60-80 лет, и мужского пола [4].
Аневризмы ПоА часто протекают асимптомно (около 45% от всех пациентов) [30]. Клинически манифестируют либо с развития перемежающейся хромоты и болевого синдрома в покое - явлений хронической артериальной недостаточности, или в виде острой артериальной непроходимости, в результате тромбоза аневризмы или эмболии периферического русла. В некоторых случаях аневризма ПоА может приводить к тромбозу подколенной вены в результате ее сдавления. Если аневризма ПоА связана с седалищным нервом или с одной из его ветвей, то возникает характерный болевой синдром в нижней конечности. Разрыв аневризмы редкое осложнение, но может привести к геморрагическому шоку и смерти [4].
Физикальному осмотру уделяется большое значение [12], однако в настоящее время интерес вызывают дискуссии о возможностях инструментального обследования пациентов.
«Золотым стандартом» признано ультразвуковое дуплексное сканирование, т.к. с помощью данного метода визуализируется не только сама аневризма, но наличие или отсутствие пристеночных тромбов, а так же возможность оценки путей притока и оттока [31]. При этом исследование полностью не инвазивно. В настоящий момент нет доказательств, что ультразвук оказывает какое-либо патологическое влияние на больного [12].
Артериография - широко известный метод диагностики заболеваний периферических артерий, впервые выполненный Ж. Бербихом и С. Гриш в 1923 г. и успешно применяемый по настоящее время. Однако в некоторых случаях выявить аневризму ПоА на сериях рентгенограмм невозможно, например, при тромбозе полости аневризмы [31]. При этом артериграфия сохранила свою актуальность для оценки состояния артерий притока и оттока [6]. Также целесообразно для диагностики использовать МРТ и КТ [4]. МРТ позволяет не только определить наличие самой аневризмы с пристеночными тромбами, состояние проксимального и дистального артериального русла, но и визуализировать анатомические особенности тканей, окружающих
аневризму [4]. Считается, что КТ наиболее информативно при выявлении разрыва аневризмы ПоА [11].
Необходимость оперативного лечения не вызывает сомнений [4]. Одна группа ученых придерживается того мнения, что необходимо оперировать все аневризмы ПоА не зависимо от размера [14, 32, 33]. Другие авторы считают, что оперативное лечение требуется всем пациентам с асимптомными аневризмами диаметром более 2 см [22]. Это связано с наличием пристеночных тромботических масс в аневризматическом мешке и, следовательно, с риском эмболии периферического русла [23-28]. Другая группа ученых придерживается того мнения, что оперативное лечение асимптомным больным необходимо выполнять при диаметре аневризмы более 3 см [29-30]. Объясняют это тем, что наиболее важная задача превентивной операции - предотвратить разрыв аневризмы ПоА, как самое грозное осложнение, а при диаметре менее 3 см разрыв крайне мало вероятен [22]. При этом возможные эмболический осложнения игнорируются.
По мнению многих авторов [4, 5, 15, 16, 22, 31, 32] сим-птомные аневризмы всегда требуют хирургического вмешательства. Что касается техники оперативного лечения, то чаще всего выполняются стандартные открытые операции [4, 20]. Однако в последнее время в некоторых клиниках в алгоритм лечения стали активно внедрять эндоваскулярные методики (тромболизис, эндопротезирование аневризм ПоА) [20]. Для реконструкций, выполняющихся в плановом порядке, методика выбора еще не определена и зависит от многих факторов. В экстренной хирургии открытые операции имеют несомненное преимущество перед эндоваскулярными [35].
Задача открытых хирургических вмешательств сводится к выключению аневризмы из кровотока и обеспечению достаточного притока артериальной крови к дистальным отделам пораженной конечности [1]. В зависимости от локализации аневризмы выполняется ряд стандартных сосудистых вмешательств: протезирование подколенной артерии, бедренно-дистальноподколенное, бедренно-тибиальное, подколенно-тибиальное протезирование или шунтирование. Начиная с 1946 г., общепринят постулат о необходимости полного выключения аневризмы из кровотока, которое обеспечивается лиги-рованием дистальной и проксимальной части [1].
Для выполнения вышеперечисленных операций в настоящий момент рекомендуется использовать 2 варианта доступов: задний и медиальный. Задний доступ используется не так часто как медиальный [34]. По шведскому регистру 2008 г. только 8,7% больных оперируются с использованием заднего доступа [13]. Основным показанием для использования заднего доступа являются большие размеры аневризмы и необходимость полного ее удаления [4].
Эндоваскулярные вмешательства (катетерный тромболизис, стентирование ПоА) имеет ряд преимуществ: выполняется под местной или регионарной анестезией [4] требует меньше времени на операцию и больные проводят меньше койкой дней в стационаре по сравнению с пациентами, оперированными открытым путем [35].
При оказании экстренной хирургической помощи тромболитическая терапия стала важным инструментом для сосудистых и интервенционных хирургов[4, 20, 21]. Катетерный тромболизис может использоваться как перед и после открытой реконструкцией, так и перед стентированием ПоА [4]. Цель - освобождение от тромботических масс ПоА и артерий голени [4].
Консервативная терапия, включающая в себя в основном дезагреганты, как правило, не применяется изолировано. Данные препараты назначают пациентам, которым хирургическое лечение не показано, например, с тяжелой сопутствующей патологией или при компенсированной ишемии [4].
В 2007 г. Кроссом и коллегами предоставлены данные о том, что при тромбозе аневризм ампутация выполняется в среднем 14% случаев, лучшие результаты достигаются при плановых вмешательствах на аневризмах ПоА: 70-94% проходимость шунта и 95-100% 5-летнее сохранение конечности. При экстренных операциях 50-80% проходимость шунта и 90-97% 5-летнее сохранение конечности, а ожидаемая 5-летняя продолжительность жизни у таких больных составляет 60% от популяции [10].
По данным регистра Швеции, наблюдавших группу пациентов в течение года, проходимость аутовенозных шунтов сохранилась у 90% пациентов, а синтетических - в 72% [15].
В 2008 г. в Скандинавии были опубликованы результаты планового хирургического лечения аневризм ПоА. Авторы сообщают, что «если учитывать операции, выполненные только у пациентов с асимптомными аневризмами, то результаты великолепны: пятилетняя проходимость шунтов после операций по поводу асимптомных аневризм ПоА варьирует от 78% до 86 % [17-19].
Достаточно много публикаций, в которых сравнивают отдаленные результаты открытых операций и стентирований ПоА при аневризмах [35, 36, 37]. В 2006 г. Мохан И. и соавт. считали, что уровень первичной и вторичной проходимости в плановых ситуациях примерно одинаковый [36]. В 2014 г. в Великобритании закончены исследования, при которых выявили, что первичная проходимость при стентировании ниже, чем при отрытых операциях (93,3% против 100%), по остальным показателям (уровень ампутаций, смертность, вторичная проходимость) разницы не было [35]. Похожие данные 2014 г. демонстрирует другая группа ученых во главе с Хуанг Ю. Они акцентируют внимание на том, что различия в отдаленных результатах зависит не от выбранной методики, а от вида осложнения аневризмы ПоА [37].
Наиболее полное освещение данной темы было представлено в 2014 г. учеными из 8 стран мира (Швейцарии, Исландии, Финляндии, Австралии, Норвегии, Новая Зеландия, Швеция, Исландии). Авторы сообщили, что всего выполнено 1471 операция с января 2009 по июнь 2012 г. Средний возраст пациентов составил 70 лет. 95,6% были мужчины. В основном выполнялись операции в плановом порядке (более 70%). Эндоваскулярное лечение применялось в 22.2%(при этом в Австралии - это 34,7%,
О Б З О Р Ы Л И Т Е Р А Т У Р Ы
а в Швейцарии, Исландии и Финляндии - 0%). Эндоваску-лярное лечение чаще применялось у женщин, у больных старше 80 лет и при тромбозах аневризм (при экстренных операциях). Только из Норвегии пришли данные о диаметре аневризмы. Всего 168 человек, из них только у троих диаметр был менее 15 мм. В среднем это 30 мм, макс до 90 мм. Оценить уровень ампутаций и смертность было проблематично в связи с разницей в сроках оценки (на столе, до 30 дней, мало кто из стран предоставил отдаленные результаты операций более 30 дней). В общем можно сказать, что уровень общей смертности составил 0,7% (0,1% после плановых вмешательств, 1,6% у больных с острыми тромбозами аневризм, около 11% больных скончались после разрыва аневризмы). Уровень ампутаций в общем составил 2% (у больных с острыми тромбозами аневризм около 6,5%, 1% после эндоваскулярного лечения, 1,8% после открытых вмешательств и 26,3% после гибридных операций) . Подобная мультинациональная оценка результатов лечения аневризм ПоА была проведена впервые [20].
В мировой литературе освещены результаты большого количества научных исследований, в которых довольно подробно изложены аспекты этиопатогенеза аневризм ПоА, варианты клинической картины заболевания и его осложнений, диагностические возможности, варианты лечения и его ближайшие и отдаленные результаты. Несмотря на большой накопленный опыт, многое остается до конца не понятными, а результаты наблюдения и лечения пациентов нуждаются в более детальной оценке для формирования конкретных выводов по каждому волнующему ученых и хирургов вопросу: что является показанием для оперативного лечения пациентов в плановом порядке? Нужно ли оперировать аневризмы малых размеров? Как быстро прогрессирует заболевание? Что является фактором риска развития аневризм? Какой метод лечения лучший, эндоваскулярный или открытый?
Ответы на данные вопросы только предстоит получить. На это направлены многочисленные рандомизированные исследования, проводимые в различных странах мира.
Литература
1. Ашер Э. перевод 5 английского издания под редакцией академика Покровского А.В., Сосудистая хирургия по Хаймовичу, 2010.
2. Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачева В.Ю. Амбулаторная ангиология, 2007,
C.59-133.
3. Кохан Е.П., Г.Е. Митрошин, О.В. Пинчук, В.А. Иванов и соавторы: Диагностика и хирургическое лечение аневризм подколенной артерии, Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 12: 18-20, 2005.
4. Ascher E, et al: Small popliteal artery aneurysms: are they clinically significant? J Vasc surg 37:755-760, 2003.
5. Aulivola, B., Hamdan, A.D., Hile, C.N., Sheahan, M.G., Skillman, J.J., Campbell,
D.R. et al. Popliteal artery aneurysms: a comparison of outcomes in elective versus emergent repair. J Vasc Surg. 2004;39: 1171-1177.
6. Beseth BD, Moore WS, The posterior approach for repair of popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg. 43(5):940-4; discussion 944-5. 2006.
7. Bjorck M., B. Beiles, G. Menyhei, I. Thomson, P. Wigger, Editor's Choice: Contemporary Treatment of Popliteal Artery Aneurysm in Eight Countries: A Report from the Vascunet Collaboration of Registries, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 47 Issue 2 p. 164-171 February, 2014.
8. Blanco E, Serrano-Hernando FJ, MoAux G et al Operative repair of popliteal aneurisms: effect of factor related to the bypass procedure on autcome. Ann Vasc Surg 2004.
9. Box B, Adamson M, Magee TR et al. Outcome following bypass, and proximal and distal ligation of popliteal aneurisms. Br J Surg 2007.
10. Cross J.E., R.B. Galland «For the Motion: Asymptomatic Popliteal Artery Aneurysms (less than 3 cm) Should be Treated Conservatively», European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol. 41, Issue 4, Pages 445-448, 2011
11. Davidovic, L.B., Lotina, S.I., Kostic, D.M., Cinara, I.S., Cvetkovic, S.D., Markovic, D.M. et al. Popliteal artery aneurysms. World J Surg. 1998; 22: 812-817.
12. Davis RP, Neiman HL, Yao JS, Bergan JJ: Ultrasound scan in diagnosis of peripheral aneurysms. Arch Surg 112:55-58, 1977.
13. Dawson, I., van Bockel, J.H., Brand, R., and Terpstra, J.L. Popliteal artery aneurysms. Long-term follow-up of aneurysmal disease and results of surgical treatment. J Vasc Surg. 1991; 13: 398-407.
14. Dawson I, Sie R, van Baalen JM, van Bockel JH. Asymptomatic popliteal aneurysm: elective operation versus conservative follow-up. Br J Surg 81:1504-1507, 1994.
15. Galland, R.B. and Magee, T.R. Management of popliteal aneurysm. Br J Surg. 2002; 89: 1382-1.
16. Galland R.B. et al.: History of the Management of Popliteal Artery Aneurysms, Department of Surgery, UK, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 35, CTp 466-472, 2008 r
17. Guvendik L, Bloor K, Charlesworth D. Popliteal aneurysm: sinister harbinger of sudden catastrophe. Br J Surg;67:294-296, 1980.
18. Halliday A.W., Taylor, P.R., Wolfe, J.H., and Mansfield, A.O. The management of popliteal aneurysm: the importance of early surgical repair. Ann R Coll Surg Engl. 1991; 73: 253-257.
19. Huang Y, Gloviczki P, Oderich GS, Duncan AA, Kalra M, Fleming MD, Harmsen WS, Bower TC, Outcomes of endovascular and contemporary open surgical repairs of popliteal artery aneurysm, J Vasc Surg. 2014 Sep;60(3):631-638.e2. doi: 10.1016/j.jvs.20-14.03.257. Epub 2014 Apr 24.
20. Jacob T, Ascher E, Hingorani A, Gunduz Y, Kallakuri S: Initial steps in the unifying theory of the pathogenesis of artery aneurysms. J Surg Res 2001 ;101:37-43.
21. Jacob T, Hingorani A, Ascher E: Examination of the apoptotic pathway and proteolysis in the pathogenesis of popliteal artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001.
22. Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD et al: Suggested standards for reporting on arterial aneurysms/ Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular surgery. J Vasc Surg 13: 452-458, 1991.
23. Joshi D, James RL, Jones L, Endovascular versus open repair of asymptomatic popliteal artery aneurysm, Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 31 ;8:CD010149. doi: 10.1002/14651858.CD010149.pub2.
24. Kropman, R.H.J., De Vries, J.P.P.M., and Moll, F.L. Surgical and endovascular treatment of atherosclerotic popliteal artery aneurysms. J Cardiovasc Surg. 2007; 48: 281-28.
25. Kropman R.H.J., A.M. Schrijver, J.C. Kelder, F.L. Moll, J.P.P.M. de Vries, Clinical Outcome of Acute Leg Ischaemia Due to Thrombosed Popliteal Artery Aneurysm: Systematic Review of 895 Cases, Eur J vasc and endovacs, 39, is 4, 452-457, 2010.
26. Laxdal E, Amundsen R, Dregelid E et al. Surgical treatment of popliteal artery aneurisms. Scand J Surg 2004.
27. Lowell R.C., Gloviczki, P., Hallett, J.W. Jr., Naessens, J.M., Maus, T.P., Cherry, K.J. Jr. et al. Popliteal artery aneurysms: the risk of non-operative management. Ann Vasc Surg. 1994; 8: 14-23.
28. Michaels JA Galland RB. Management of asymptomatic popliteal aneurism: the use of Marcov decision tree to determine the criteria of conservative approach. Eur J Vasc Syrg 1993.
29. Mohan I.V., P.J. Bray, J.P. Harris, J. May, M.S. Stephen, A.E. Bray, G.H. White, Endovascular Popliteal Aneurysm Repair: Are the Results Comparable to Open Surgery, Eur J Vasc Endovasc Surg 32, 149-154, 2006.
30. Nicholson T, Imagine of popliteal artery aneurysms, Vascular and endovascular consensus update, 555-558, 2008.
31. Poirier NC, et al: Popliteal aneurysm: surgical treatment is mandatory before complications occur. Ann Chir 50: 613-618, 1996.
32. Pulli R, Dorigo W, Troisi N et al. Surgical management of popliteal artery aneurisms: which factiors affect outcomes? J Vasc Surg 2006.
33. Ramesh, S., Michaels, J.A., and Galland, R.B. Popliteal aneurysm: morphology and management. Br J Surg. 1993; 80: 1531-1533.
34. Ravn H, Wanhainene A, Bjorck M et al, Surgical technique and long-term results after popliteal artery aneurism repaire: results of 717 legs. J Vasc surg 2007.
35. Robert W, Hobson II, Samuel E. Wilson, Frank J. Veith, Popliteal Artery Aneurysms. Vascular surgery. Principle and practice, 3d Edition, 2004.
36. Ruterford et al: Popliteal artery aneurysms, Vasc Surg 8 edition, 23:2196-2205, 2014.
37. Steigler H, et al: Prospective study of 36 patient with 46 popliteal artery aneurysms with non-surgical treatment. Vasa 31: 43-46, 2002.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: nmhc@mail.ru
