CC BY
59
Клинические руководства
УДК: 616.12-036.886:616.127-005.8
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О «ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ» И СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
В.Е.АВАКОВ, О.В.ЧУРИЛОВА
Modern represents about sudden death and cardio-pulmonary resuscitation
V.E.AVAKOV, O.V.CHURILOVA
Республиканский учебный центр неотложной медицинской помощи
Описаны новые подходы к осуществлению сердечно-легочной реанимации, предложенные Американской Кардиологической Ассоциацией в 2005-2006 гг. и Европейским Советом по реанимации в 2008 г., внедрение которых значительно улучшили результаты помощи пострадавшим. Для большей наглядности эти данные приводятся в сравнении с рекомендациями 2000 г.
Ключевые слова: внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация, клинические рекомендации.
The new approaches to do cardio-pulmonary resuscitation that have been offered by American Society of Cardiologist in 2005-2006 and European Society of Intensive Care in 2008 are showed In the paper. The introduction of these recommendation significantly improved the results of the first-aid. These data cites in compare with recommendations in 2000 for the more clearness.
Key words: sudden death, cardiopulmonary resuscitation, clinical references.
Внезапная остановка кровообращения - не только часто встречающееся, но и весьма драматическое событие в медицинской практике [4,5,13,14]. Под остановкой кровообращения (ранее это называли остановкой сердца) понимают состояние, при котором деятельность сердца неэффективна в первую очередь по отношению к мозговому и коронарному кровообращению [20,21]. Большинство наших сограждан погибают в результате внебольничной «внезапной смерти», в основе которой в 75% лежит ишемическая болезнь сердца (ИБС) [10,11]. Кроме того, множество других смертей, случающихся как в больничной, так и во внебольничной обстановке, происходят от остановки кровообращения или дыхания вследствие самых различных причин, таких как хронические заболевания сердца и легких, нарушение мозгового кровообращения, отравления, утопления, электротравма и т.д. Остановка кровообращения и дыхания наступает также как финал тяжелых хронических заболеваний.
Значительная часть этих смертей может быть предотвращена быстрым применением техники немедленной и продленной поддержки жизни (НПЖ и ППЖ). Иными словами, внезапная смерть в бытовых условиях должна рассматриваться, прежде всего, как потенциально обратимый процесс.
В 2005 г. современная сердечно-легочно-мозговая реанимация (СЛМР) отметила 45-летие своего существования. Основной задачей реанимации при внезапной остановке сердечной деятельности является под-
держание искусственного кровообращения и ИВЛ в пределах жесткого минимума, обеспечивающего профилактику необратимых изменений в жизненно важных органах до момента восстановления адекватного самостоятельного кровообращения и дыхания.
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) может спасти жизнь пострадавшего с остановкой сердца. Две трети пострадавших с остановкой кровообращения (в результате заболеваний сердца) погибают вне больницы, большей частью в первые 2 часа после проявления симптомов [5,7,9]. Как таковой СЛР недостаточно для спасения жизни пациента с остановкой кровообращения, она является лишь звеном в цепи выживания [5].
В «цепи выживания» выделяют 4 звена, при наличии всех 4 звеньев шансы пациента на выживание повышаются.
1. Ранний доступ.
2. Ранняя СЛР.
3. Ранняя дефибрилляция.
4. Раннее начало последующего этапа помощи.
Основные положения и мероприятия, осуществляемые при СЛР, хорошо известны. Цель нашего сообщения — ознакомление широкого круга врачей с теми новыми положениями СЛР, которые, по данным мировой практики, значительно улучшают результаты проводимой реанимации. Для более сжатого изложения приводим эти нововведения в виде таблицы, где для сравнения даны и старые рекомендации.
Новые рекомендации Американской Кардиологической Ассоциации при проведении СЛР (2005-2006)
и Европейского Совета по Реанимации (2008)
2005 г. — Новые рекомендации
2000 г. — Старые рекомендации
Основания
А. При оказании помощи пострадавшим без сознания, даже если они травмированы, непрофессиональный спасатель с целью обеспечения свободной проходимо-
Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей у травмированных пострадавших непрофессиональным спасателям реко-
1. Очень трудно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей с помощью приема «выдвижение вперед нижней челюсти». 2. Смещение травмированного
сти дыхательных путей должны применять запрокидывание головы. Б. Медицинский работник для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей травмированных, кроме случаев с подозрением на повреждения шейного отдела позвоночника, должен применить прием запрокидывания головы. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника медицинскому работнику следует обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, выдвинув вперед нижнюю челюсть пострадавшего без разгибания головы. Если с помощью этого приема не удастся обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, медицинскому работнику следует применить прием запрокидывания головы, поскольку обеспечение свободной проходимости дыхательных путей является приоритетным при оказании помощи травмированным без сознания
мендовали применять выдвижение вперед нижней челюсти.
позвоночника могут вызвать все приемы обеспечения свободной проходимости дыхательных путей, поэтому выдвижение вперед нижней челюсти может быть не менее опасным, чем запрокидывание головы.
3. Для упрощения инструкций и для того, чтобы гарантировать, что непрофессиональный спасатель сможет обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.
Обнаружив взрослого пострадавшего без сознания, непрофессиональный спасатель должен обеспечить свободную проходимость дыхательных путей и потратить от 5 до 10 секунд (не более 10) на определение наличия нормального дыхания. Если нормальное дыхание отсутствует, спасатель должен сделать два вдувания воздуха.
При оказании помощи младенцу или ребенку без сознания непрофессиональный спасатель должен потратить от 5 до 10 секунд (но не более 10) на то, чтобы определить наличие или отсутствие дыхания, после чего сделать два вдувания воздуха.
Непрофессиональные спасатели проверяли наличие или отсутствие дыхания у пострадавших всех категорий.
1. Как сказано в рекомендациях 2000 г., на протяжении нескольких минут после потери сознания при внезапной остановке сердца у взрослых может отмечаться агональное дыхание (редкие судорожные вдохи), и непрофессиональные спасатели могут счесть, что пострадавший дышит. Спасатели должны трактовать агональное дыхание как отсутствие дыхания. При потере сознания, сопровождающейся агональным дыханием, вероятна остановка сердца, поэтому требуется СЛР. Слово «нормальное» помогает очевидцам установить, нужна ли взрослому пострадавшему СЛР.
2. У младенцев и детей при остановке сердца агональное дыхание возникает намного реже, чем у взрослых. У детей возможны адекватные, хотя и патологические виды дыхания: учащенное дыхание и судорожные всхлипывания. Поэтому при оказании помощи младенцу или ребенку непрофессиональным спасателям не рекомендуется определять, нормальное ли дыхание пострадавшего; они должны определить лишь его наличие или отсутствие.
Перед тем как сделать искусственное вдувание воздуха методом «рот в рот», в том числе через маску, спасатели всех категорий должны сделать обычный (неглубокий) вдох. Рекомендуемый объем вдувания воздуха для взрослых от 500 до 600 мл.
Всех спасателей обучали глубоко вдыхать перед тем, как сделать вдувание воздуха методом «рот в рот» или «рот-маска». Рекомендуемый объем вдуваний воздуха для взрослых составляет от 700 до 1000 мл.
1. Во время СЛР кровообращение легких значительно ниже, чем в норме, соответственно, пострадавший нуждается в меньшей вентиляции.
2. Искусственная вентиляция во время СЛР повышает давление внутри грудной клетки. Повышенное давление препятствует достаточному наполнению сердца кровью, что в свою очередь, приводит к уменьшению сердечного выброса, воз-
никающего в результате последующего закрытого массажа сердца, (3мс).
Продолжительность каждого искусствен- Рекомендовали продолжи- 1. Во время СЛР чрезвычайно важно ного вдувания воздуха должна составлять тельность вдувания воздуха сократить затраты времени на искус-1 секунду. от 1 до 1-2 секунд. ственное дыхание, чтобы уменьшить
перерывы в проведении закрытого массажа сердца.
2. Большая длительность вдуваний воздуха при искусственном дыхании может уменьшить возврат крови к сердцу и его наполнение кровью, что приведет к снижению сердечного выброса в результате ряда последующих надавливаний на грудную клетку.
1. В 2000 г. АКА перестала рекомендовать непрофессиональным спасателям определять наличие пульса, поскольку имеются данные о том, что на протяжении 10 секунд достоверно определить пульс непрофессиональные спасатели не могут.
2. Процесс оценки задерживает проведение закрытого массажа сердца.
оценки.
Сделав 2 вдувания воздуха, парамедик (непрофессиональный спасатель) должен немедленно начать циклы из 30 надавливаний на грудную клетку и 2 вдуваний воздуха. Непрофессиональный спасатель должен продолжать закрытый массаж сердца и вдувания воздуха до тех пор, пока не доставят прибор дефибриллятор, пока пострадавший не начнет двигаться или реанимационные мероприятия не продолжит профессионал. Непрофессиональные спасатели не должны оценивать наличие кровообращения или прерывать закрытый массаж сердца для повторной
После 2 вдуваний воздуха спасатель оценивал наличие кровообращения. Начинать закрытый массаж сердца спасателю рекомендовали при отсутствии симптомов кровообращения. Непрофессиональным спасателям советовали повторно оценивать наличие кровообращения с интервалом в несколько минут.
А. При проведении СЛР соотношение частоты надавливаний и вдуваний 30:2 для всех категорий пострадавших - от младенцев до взрослых. Эта рекомендация распространяется на непрофессиональных спасателей и медицинских работников всех категорий в случае проведения СЛР одним человеком.
Б. Для реанимации младенцев, детей и взрослых одним спасателем из числа лиц с медицинским образованием рекомендуется соотношение 30:2. Для СЛР детей (от 1 года до полового созревания) и младенцев двумя спасателями из числа лиц с медицинским образованием, а также прошедшими курс обучения для лиц с медицинским образованием рекомендуется соотношения 15:2.
Для СЛР взрослых рекомендовали соотношение частоты надавливаний и вдуваний 15:2. Для СЛР младенцев и детей рекомендовали соотношение частоты надавливаний и вдуваний 5:1.
1. Для упрощения методики СЛР, чтобы больше спасателей смогли изучить, запомнить и успешно проводить СЛР.
2. Ставилась задача удлинения циклов непрерывного проведения закрытого массажа сердца, в результате чего должно повышаться кровоснабжение мозга, сердца и других жизненно важных органов.
3. Соотношение частоты надавливаний и вдуваний 15:2 при СЛР двумя спасателями с медицинским образованием обеспечит ребенку или младенцу дополнительную вентиляцию, в которой он, вероятно, нуждается.
Закрытый массаж сердца детей можно делать одной или двумя руками. Спасатели должны нажимать на грудину на уровне сосковой линии. Для проведения надавливания младенцам спасатели должны нажимать на грудину непосредственно ниже сосковой линии двумя пальцами.
Закрытый массаж сердца рекомендовали проводить одной рукой, в области нижней половины грудины у детей и на ширину 1 пальца ниже сосковой линии у младенцев.
1. Размеры рук спасателей и детской грудной клетки колеблются в широких пределах. Спасатель должен сжимать грудную клетку ребенка на 1/3 или 1/2 ее переднезаднего размера, для чего по мере необходимости он может пользоваться одной или двумя руками. Если он пользуется двумя руками, их расположение такое же, как при закрытом массаже сердца взрослых пострадавших (разница только в глубине надавли-
ваний на грудную клетку). Это изменение было внесено для того, чтобы упростить рекомендацию. 2. Изменения точки надавливания на грудную клетку при выполнении закрытого массажа сердца у младенцев также связано с тем, что размеры рук спасателей и грудной клетки младенцев бывают разные, и, ориентируясь по ширине пальца, спасатели выполняли надавливания в разных местах. Это изменение было внесено для того, чтобы упростить рекомендацию.
Если спасателей 2 и более, каждые 2 минуты или каждые 5 циклов СЛР (1 цикл 30 надавливаний и 2 вдувания воздуха) следует сменять проводящего надавливания. Смена должна занимать не более 5 секунд.
При утомлении спасателя, выполняющего закрытый массаж сердца, его должен сменить другой спасатель, при этом перерыв в надавливаниях на грудную клетку должен быть минимальным.
В исследованиях показано, что всего через 1-2 минуты под влиянием утомления спасателя частота и глубина надавливаний и декомпрессия грудной клетки становятся неадекватными. Тем не менее, спасатели жаловались на усталость не раньше, чем через 5 минут. Исследования реальных случаев реанимации показали неэффективность 50% надавливаний на грудную клетку. Учитывая важность эффективных надавливаний на грудную клетку, выполнять их следует по очереди.
При проведении реанимации младенцев и детей без сознания одним спасателем перед тем, как позвонить по номеру неотложной помощи, спасатель должен провести 5 циклов СЛР (около 2 минут).
При проведении реанимации младенцев и детей без сознания одним парамедиком до того, как оставить ребенка, чтобы позвонить по номеру неотложной помощи, ему рекомендовали выполнять СЛР на протяжении около 1 минуты.
У детей наиболее часто остановка сердца происходит в результате гипоксии. В результате 5 циклов закрытого массажа сердца и искусственного дыхания в соотношении 30:2 (двух минут СЛР) к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам пострадавшего будет доставлено некоторое количество кислорода.
Доказательств в пользу применения ки- Единственные опубликованные ис-
слорода при оказании первой помощи следования об использовании кисло-
недостаточно. рода касались медицинских работни-
ков. В них не было доказано, стоит
ли использовать кислород при оказа-
нии первой помощи.
Во время пробной дефибрилляции спасателям всех категорий надлежит дать один разряд, после чего немедленно приступить к СЛР, начав ее с закрытого массажа сердца. Выполнив около 5 циклов СЛР (около 2 минту), спасатели всех категорий должны проверить сердечный ритм пострадавшего.
Оказывая помощь пострадавшим с остановкой сердца и аритмией, поддающейся дефибрилляции, спасатели давали три разряда подряд без циклов СЛР между ними. Проверку сердечного ритма выполняли как до, так и после дефибрилляции.
Обоснованием нового протокола послужили три открытия:
1. Анализ сердечного ритма с помощью современного аппарата АНД после каждого разряда задерживает начало закрытого массажа сердца в среднем на 37 секунд или даже больше. Такие длительные перерывы в надавливаниях на грудную клетку могут иметь пагубные последствия (см. выше).
2. Большинство доступных сегодня дефибрилляторов позволяют купировать приступ ФЖ первым разрядом в свыше 85% случаев. Если первый разряд не дал желаемого результата, продолжение СЛР может принес-
Ниже даны основные изменения в методике проведения квалифицированных реанимационных мероприятий.
1. При использовании однофазного портативного дефибриллятора величина пробного разряда для взрослых составляет 360 Дж. При использовании двухфазного ручного дефибриллятора величина первого пробного разряда 150-200 Дж для приборов с усеченной двухфазной экспоненциальной формой импульса и 120 Дж для приборов с прямоугольной двухфазной формой импульса. Следующий разряд должен быть той же или большей величины. Если спасатель не знает, какого типа двухфазный дефибриллятор, следует использовать импульс в 200 Дж.
2. Начальная энергия для пробной дефибрилляции у младенцев и детей с помощью одно- или двухфазного дефибриллятора 2 Дж/кг, последующие разряды 4 Дж/кг.
3. Внутривенное и внутрикостное (у детей) введение лекарств предпочтительнее, чем эндотрахеаль-ное.
4. Лекарства необходимо вводить во время проведения СЛР, желательно сразу же после проверки ритма. Время введения лекарств не имеет решающего значения, главное - это сокращение промежутков между надавливаниями на грудную клетку.
5. Вазопрессоры применяют при наличии внутривенного или внутрикостного доступа, чаще всего, если фибрилляцию желудочков и желудочковую тахикардию (ЖТ) не удается снять первым или вторым разрядом. Можно вводить адреналин в дозе 1 мг каждые 35 минут. Вместо первой или второй дозы адреналина можно однократно ввести вазопрессин 40 ед.
6. После первого введения вазопрессивных средств (обычно при ФЖ или беспульсовой ЖТ, продолжающихся после второго или третьего разряда дефибриллятора) можно подключить антиаритмические средства. Амиодарон (первоначальная доза 300 мг, с последующим введением 150 мг) предпочтительнее лидокаина (первоначальная доза 1-1,5 мг/кг, повторное введение 0,5-0,75 мг/кг с интервалом в 510 минут, максимальная доза 3 мг/кг), но оба препарата являются приемлемыми.
7. Помощь при асистолии/электромеханической диссоциации: каждые 3-5 минут можно применять адреналин в дозе 1 мг. Вместо первой или второй дозы адреналина можно однократно ввести вазопрес-
ти больше пользы, чем повторная дефибрилляция.
3. Даже если вследствие дефибрилляции ФЖ купируется, для восстановления нормального сердечного ритма необходимо несколько минут, а для восстановления насосной функции сердца - еще больше времени. В ходе краткого цикла проведения ЗМС сердце получает кислород и источники энергии, что повышает вероятность восстановления эффективной сократимости сердца после дефибрилляции. Доказательств того, что закрытый массаж сердца непосредственно после дефибрилляции может спровоцировать рецидив ФЖ, нет.
син 40 ед.
8. Лечение симптомной брадикардии: рекомендуемая доза атропина составляет 0,5 внутривенно, максимальная общая - 3 мг. До подключения кардиостимулятора возможно капельное введение адреналина (2-10 мкг/мин) или дофамина (2-10 мкг/кг/мин).
9. У детей адреналин применяется в стандартной дозе 0,01 мг/кг внутривенно или внутрикостно для первого и последующих введений. Рутинное применение в педиатрии адреналина в высоких дозах (0,1 мг/ кг) не рекомендуется, так как улучшение выживаемости не доказано, и с другой стороны, оно может быть вредным, особенно при асфиксии.
Литература
1. Андерсон Ф.Д., Сиоттон Г., Фрейтас Р. Курс по неотложной медицине для учебных центров в Евразии. М 2004; 189-203.
2. Важнейшее в новейших Рекомендациях Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной помощи в кардиологии. Новости неотложной помощи в кардиологии. 2005-2006; 16 (4): 3-31.
3. Вайман М. А., Аваков В. Е. Критические состояния в медицине М Вече 2003; 106-124.
4. Гроер К., Кавалларо Д. Сердечно-легочная реанимация. М Практика 1996; 124.
5. Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского Совета по реанимации. М 2008; 319.
6. Неотложная помощь в терапии и кардиологии. Под ред. Ю.И.Гринштейна. М ГЭОТАР-Медиа 2009; 79-85.
7. Руководство по экстренной медицинской помощи основного уровня. Northwest Medical Teams International, Inc. 2004; Т. 1, +2.
8. Руксин В.В. Неотложная кардиология. СПб Новый диалект 2001; 59-61.
9. Сафар П., Бичер Н. Дж. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. М Медицина 1997; 15-70.
10.Сердечно-легочная реанимация, это должен уметь каждый. Новое руководство американских кардиологов. Lancet 2000; 22: 9.
11.Фомина И. Г. Неотложная терапия в кардиологии. М Медицина1997; 190-192.
12.Abella B. S., Sandbo N., Vassilatos P. et al. Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal: a prospective study during in-hospital
cardiac arrest. Circulation 2005; 111: 428-434.
13.Advanced Cardiac Life Support. Amer Heart Ass 1994; 1-71.
14.Aung K., Htay T. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2005; 165: 17-24.
15.Bergeron D. et al. First Responder Update. 1993, p. 89152.
16.Bristow P. J., Hillman K. M., Chey T. et al. Rates of inhospital arrests, deaths and intensive care admissions: the effect of a medical emergency team. Med J Aust 2000; 173: 236-240.
17.Eichelberger M. R. et al. Pediatric Emergencies. A for prehospital care providers. 1992; 87-96.
18.Franklin C., Mathew J. Developing strategies to prevent in-hospital cardiac arrest: analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med 1994; 22: 244-247.
19.Gabbott D., Smith G., Mitchell S. et al. Cardiopulmonary resuscitation standards for clinical practice and training in the UK. Resuscitation 2005; 64: 13-19.
20.Gwinnutt C. L., Columb M., Harris R. Outcome after cardiac arrest in adults in UK hospitals: effect of the 1997 quidelines. Resuscitation 2000; 47: 125-135.
21. Hodgetts T. J., Kenward G., Vlackonikolis I. et al. Incidence, location and reasons for avoidable in-hospital cardiac arrest in a district general hospital. Resuscitation 2002; 54: 115-123.
22. International Liaison Committee on Resuscitation. International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2002; 64: 13-19.
23.Morby P., Zaritsky A. The evidence evaluation process for the 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency, Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 167-170.
24.Peberdy M. A., Kaye W., Ornato J. P. et al. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003; 58: 297-308.
25.Perkins G. D., Roberts C., Gao F. Delays in defibrillation: infiuence of different monitoring techniques. Brit J Anaesth 2002; 89: 405-408.
26.PHTLS Basic and Advanced Pre-Hospital Trauma Life Support. Instructor Manual. 1995; 186.
27.Stiell I. G., Hebert P. C., Wells G. A. et al. Vasopressin versus epinephrine for in-hospital cardiac arrest: a randomized controlled trial. Lancet 2001; 358: 105-109. 28.Wenzel V., Lindner K. H., Prengel A. W. et al. Vasopressin improves vital organ blood fiow after prolonged cardiac arrest with postcountershock pulseless electrical activity in pigs. Crit Care Med 1999; 27: 486-492.
УПКА ЮРАК РЕАНИМАЦИЯСИ ВА ТУСАТДАН УЛИМ *ОЛАТЛАРИГА ЗАМОНАВИЙ КАРАШЛАР
В.Е.Аваков, О. В. Чурилова Республика шошилинч тиббий ёрдам укув маркази
Маколада упка ва юрак ренимациясини утказиш чора тадбирлари юзасидан берилган Америка кардиологлари ассоциациясининг 2005 -2006 йиллардаги хамда Европа интенсив терапия ассоциациясининг 2008 йилдаги таклифлари киёсий ёритилган. Ушбу янги усулларни куллаш вактида уз навбатида утказилаётган биринчи ёрдам натижаларини яхшилашга хизмат килиши исботлан-ганлиги таъкидланган. Янада купрок аниклик киритиш максадида маколадаги натижалар 2000 йилдаги тавсиялар билан солиштирилган.
Контакт: проф. Аваков Вячеслав Ервандович. Тел.: +99871-150-9498, 150-94-99.
