Cовременные рекомендации по детской базовой сердечно-легочной реанимации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

24

ф

Неотложные состояния у детей

От редакции

Уважаемые коллеги! Вы прекрасно знаете устрашающую статистику дорожно-транспортных происшествий и их исходов в нашей стране. К сожалению, дети продолжают умирать и от утоплений, и от тяжелых ожогов. Во всех этих случаях правильно и своевременно оказанная первая медицинская помощь на месте происшествия позволяет уменьшить число жертв. Важным аспектом проблемы является тот факт, что за последние годы существенным образом изменились и основные правила и методики сердечно-легочной реанимации, в том числе у детей. Учитывая чрезвычайную актуальность данной темы, мы решили создать новую рубрику в журнале. Вести ее будет профессор Р. Ф. Тепаев — известный специалист в области детской реанимации-анестезиологии. В своей первой статье профессор Р. Ф. Тепаев познакомит вас с основами сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе.

Р.Ф. Тепаев

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Современные рекомендации

по детской базовой сердечно-легочной

реанимации

Контактная информация:

Тепаев Рустам Фаридович, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения анестезиологии — реанимации Научного центра здоровья детей РАМН, профессор кафедры педиатрии с курсом детской ревматологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 783-27-91, e-mail: rtepaev@inbox.ru Статья поступила: 11.02.2010 г., принята к печати: 26.07.2010 г.

Основной причиной смерти детей и подростков в России являются внешние факторы, такие как травмы, отравления, утопления и дорожно-транспортные происшествия. Многие из них можно предупредить. Популяризация современных методов проведения базовой сердечно-легочной реанимации — один из методов снижения смертности детей на догоспитальном этапе. В работе представлены основные положения детской базовой сердечно-легочной реанимации, рекомендованной Американской ассоциацией кардиологов.

Ключевые слова: сердечно-легочная реанимация, дети, подростки.

Основной причиной смерти всей детской и подростковой популяции в России являются внешние причины — травмы, отравления, дорожно-транспортные происшествия и иные несчастные случаи, от которых в 2005 г. умерло 10 943 ребенка из 32 623 умерших в возрасте

0-17 лет, или 33,5% (38,4 на 100 тыс. детей). Таким образом, с точки зрения возможности предупреждения смертности детского населения, можно с очевидностью констатировать высокий уровень ее предотвратимости [1]. Снижение детской смертности — государственная

R.F. Tepaev

Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Modern recommendations on basic cardiopulmonary resuscitation for children

The major causes of death in children and adolescents in Russia are the external reasons, such as traumas, poisonings, drowning and transport incidents. Many injuries are preventable. Popularization of up to date methods of basic life support is one of methods of declining of a mortality of victims of out-of-hospital arrest. This article highlights the American Heart Association Guidelines for Pediatric Basic Life Support.

Key words: basic life support, children, adolescents.

■■■ l_L

задача, которую можно решать многими путями, такими как улучшение социально-экономического положения, качества жизни населения и т. д. Но крайне необходимо создать эффективную структуру детской реанимации на основании лучших достижений международного опыта с использованием широких возможностей популяризации рекомендаций и методик преподавания базовой и квалифицированной сердечно-легочной реанимации (СЛР).

В США современные принципы реанимации зависят от возраста пациента, квалификации реанимирующего и места проведения реанимационных мероприятий. Основные положения детской базовой сердечнолегочной реанимации сформулированы в 2005 г. Американской ассоциацией кардиологов (American Heart Association — AHA) и включают следующие категории: сердечно-легочная реанимация (Cardiopulmonary Resuscitation — CPR) — дыхание рот в рот и компрессия сердца; базовая сердечно-легочная реанимация (Basic Life Support — BLS) — применение дефибриллятора; квалифицированная сердечно-легочная реанимация (Advanced Cardiac Life Support — ACLS); детская квалифицированная сердечно-легочная реанимация (Pediatric Advanced Cardiac Life Support — PALS) — применение кардиотропных препаратов и эндотрахеальная интубация; сердечно-легочная реанимация новорожденных (Neonatal Resuscitation); квалифицированная помощь при травме (Advanced Trauma Life Support — ATLS) — спасение жизни травмированных пациентов Ф [2]. Действия по оказанию СЛР и базовой СЛР приме-

няются вне больничного учреждения, чаще очевидцами происходящего, и не требуют наличия медицинского оборудования. Детская базовая СЛР является одним из звеньев в цепи выживания (рис. 1), которая включает профилактику несчастных случаев, базовую СЛР вызов службы скорой помощи и детскую квалифицированную СЛР [3].

Предупреждение несчастных случаев

Наиболее частыми причинами смерти детей являются острая дыхательная недостаточность, синдром внезапной смерти, сепсис, неврологические заболевания и травмы [4].

Травма — лидирующая причина смерти детей и подростков. Важно отметить, что многие причины травматиза-ции являются предотвратимыми. Особенно это касается дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Так, в 2003 г. на улицах и дорогах нашей страны произошло 24 926 ДТП, в которых погибли 1 561 и ранены 25 291 несовершеннолетних участников дорожного движения. В среднем по России в каждом восьмом (12,2%) ДТП пострадал ребенок. Две трети (66,7%) всех пострадавших в ДТП детей составили дети-пешеходы, велосипедисты и водители, т. е. активные участники дорожного движения. Отмечается рост (+14,8%) числа пострадавших детей-пассажиров, они составили треть (33,1%) от всех пострадавших в ДТП детей. Наибольшая тяжесть последствий отмечена у детей-пассажиров [5]. С целью снижения дорожного травматизма необходимо проводить профилактическую работу на всех уровнях: от пропаганды правил поведения на дороге до создания и эксплуатации безопасного транспорта

Рис. 1. Педиатрическая цепь выживания [3]

и дорог, оптимизировать силы и средства, используемые для оказания помощи при аварии и в ближайшее время после нее, обеспечить перевозку детей до 12-летнего возраста в транспортных средствах с использованием специальных детских удерживающих устройств, соответствующих весу и росту ребенка, а для детей старше 12 лет — использовать ремни безопасности [6].

В США с участием детей и подростков ежегодно фиксируется более 200 тыс. велосипедных травм и 150 связанных с ними смертей детей и подростков. Черепномозговая травма — ведущая причина летальных исходов. Использование велосипедных шлемов позволяет снизить тяжесть и частоту черепно-мозговых травм более чем на 80% [7].

Ожоги. Приблизительно 80% ожогов открытым огнем и связанных с ними летальных исходов происходят вследствие возгорания жилья и вдыхания угарного газа и дыма. Установка в жилье датчиков дыма является наиболее эффективным методом предупреждения ожогов. 70% летальных случаев вследствие возгорания возникли в домах, не оборудованных датчиками дыма [5].

Синдром внезапной смерти определяется как внезапная смерть ребенка до 1 года жизни, необъяснимая после всестороннего изучения причин смерти, включая аутопсию, обследование места происшествия и тщательного изучения анамнеза. Наиболее часто синдром внезапной смерти отмечается у детей в возрасте от 2 до 4-х месяцев жизни. Этиология синдрома не установлена, однако сон в положении на животе на чрезмерно мягкой поверхности и пассивное курение являются факторами риска. Введение в 1992 г. в США образовательной программы «Спина для сна» («Back to Sleep») позволила снизить летальность от указанного синдрома на 40%. Цель программы — разъяснение родителям или опекунам безопасности сна грудных детей на спине в отличие от сна на боку и животе.

Утопление — частая причина летальных исходов, особенно у детей в возрасте до 5 лет. По данным Госкомитета по чрезвычайным ситуациям, ежегодно в России тонет 3,5 тысячи детей. За последние пять лет в России на воде погибло более 63 тыс. человек, свыше 14 тыс. из них — дети младше 15 лет [8]. Причины утоплений детей раннего возраста — падение в бассейн или водоем, в то время как подростки чаще тонут при купании в озерах, реках или при катании в лодке. Необходимые профилактические меры — тщательный надзор за детьми при купании, использование плавательных приспособлений во время нахождения ребенка рядом с водоемом или в процессе купания.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 4

■■■ 1_С

Детская базовая сердечно-легочная реанимация

Рекомендации по детской базовой СЛР определяют необходимые навыки как последовательность различных шагов, которые часто выполняются одновременно (для примера: начало реанимационных мероприятий и вызов скорой помощи), особенно в случае проведения СЛР двумя спасателями. Алгоритм представлен на рис. 2. Однако данная схема не является пособием для СЛР новорожденных. Кроме того, алгоритм предусматривает различные рекомендации при проведении СЛР непрофессиональными и подготовленными спасателями. Учитывая, что наш журнал ориентирован на врачей-педиатров, ниже будут представлены рекомендации с исключением особенностей СЛР, проводимой непрофессиональными спасателями или, проще говоря, — очевидцами происходящего.

Безопасность спасателя и пострадавшего

При инициации реанимационных мероприятий необходимо удостовериться в безопасности места проведения СЛР как для спасателя, так и для пострадавшего. Передвижение пострадавшего возможно только при уве-

ренности в опасности зоны проведения СЛР. Необходимо отметить, что существует риск трансмиссии инфекционных заболеваний при СЛР, однако этот риск главным образом теоретический [9].

Проверить реакцию (блок 1)

• Для определения реакции необходимо мягко пошевелить пострадавшего, спросить о его самочувствии, если известно, назвать его по имени.

• Следите за движением. Если ребенок реагирует на ваши действия, то обычная реакция проявляется вербальным ответом или движением. Быстро проверьте наличие повреждений на теле ребенка. При необходимости — вызовите скорую помощь. Не оставляйте пострадавшего без внимания. Дети с проявлениями респираторного дистресс-синдрома часто занимают вынужденную позицию — в этом случае позвольте ребенку оставаться в выбранном положении.

• Если ребенок не реагирует, т. е. нет голосового ответа или движения, просите о помощи окружающих и начинайте СЛР. Если вы один, выполните 5 циклов СЛР (около 2 мин). Каждый цикл СЛР при выполнении

26

Ф

п

ОС

а

о

н

и

о

и

ф

2

х

ЗЄ

о

н

о

ф

Рис. 2. Алгоритм детской базовой сердечно-легочной реанимации [3]

1

3

4

5

6

7

8

Примечание.

СЛР — сердечно-легочная реанимация; АВД — автоматизированный внешний дефибриллятор.

■■■ 1_С

одним спасателем включает 30 компрессий грудной клетки и 2 вдоха. Затем вызовите скорую помощь, при возможности обеспечьте доставку автоматизированного внешнего дефибриллятора (АВД). В случае, если вы один, а у ребенка отсутствуют очевидные травмы, то попробуйте доставить маленького пострадавшего к ближайшему телефону. В случае отсутствия у вас достаточного опыта, диспетчер скорой помощи может руководить вашими действиями при проведении СЛР При наличии двух спасателей, второй спасатель должен вызвать скорую помощь и обеспечить по возможности доставку АВД (если возраст ребенка 1 год и старше), при этом первый спасатель продолжает СЛР. Если пострадавший травмирован, то второй спасатель может ассистировать, стабилизируя шейный отдел позвоночника. В случае необходимости перемещения пациента в безопасное место, поддерживайте голову и тело, избегая поворотов и сгибания шеи.

Вызов скорой помощи и доставка автоматизированного внешнего дефибриллятора (блок 2)

Если остановка произошла внезапно при свидетелях (в том числе на занятиях физкультурой): при наличии одного спасателя — вызвать скорую помощь и обеспечить АВД (если возраст пострадавшего 1 год и старше) до начала СЛР; если присутствуют два спасателя: один спасатель начинает СЛР, второй — вызывает скорую помощь и обеспечивает доставку АВД.

Ф

Положение пострадавшего

Если пострадавший без сознания — положите его на спину, лицом вверх на твердую поверхность: на стол, пол или землю, избегая движений в шейном отделе позвоночника.

Открытие верхних дыхательных путей и проверка наличия дыхания

Обеспечьте проходимость верхних дыхательных путей, запрокинув голову пострадавшего (только в случае отсутствия повреждения головы и шеи). Важно отметить, что около 2% пострадавших с тупыми травмами имеют спинальные травмы; риск утраивается, если у ребенка травма лица, черепа и/или при оценке тяжести состояния по шкале комы Глазго отмечено менее 8 баллов. В таких ситуациях постарайтесь обеспечить проходимость дыхательных путей выдвижением нижней челюсти без запрокидывания головы [10].

Проверка наличия дыхания (блок 3)

После открытия дыхательных путей в течение 10 сек (не более!) определите наличие дыхания у пострадавшего: смотрите на ритмичные движения груди и живота, слушайте дыхательные шумы, ощущайте движение воздуха своей щекой. Периодическое, или так называемое агональное дыхание, не является адекватным спонтанным дыханием [11].

В том случае, если ребенок дышит, и вы уверены в отсутствии травм: поверните ребенка на бок в так называемое положение восстановления (рис. 3). Указанное положение позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей и снижает риск аспирации.

Рис. 3. Положение восстановления [3]

Сделайте 2 вдоха (блок 4)

В том случае, если ребенок не дышит или отмечается периодическое дыхание, отройте дыхательные пути и сделайте 2 вдоха, контролируйте эффективность вдоха по экскурсии грудной клетки. Для детей грудного возраста используйте методику дыхания рот в рот (зажимая ноздри) или рот в нос, для более старших — рот в рот. Опираясь на опыт, необходимо отметить, что часть спасателей испытывают нерешительность при проведении дыхания рот в рот и предпочитают использовать барьерные приспособления, которые не снижают риска инфицирования [12], повышают давление в дыхательных путях и препятствуют воздушному потоку. Поэтому, если вы используете барьерные приспособления, постарайтесь максимально быстро сделать первый вдох.

Вентиляция мешком Амбу

Вентиляция мешком Амбу может обеспечить адекватный газообмен на протяжении недлительного времени (до возможности интубации трахеи) при соблюдении некоторых правил: выбор правильного размера маски, герметичный контакт между маской и лицом, адекватное открытие дыхательных путей. Рекомендуемый объем мешка — 450-500 мл, при возможности необходимо обеспечить поток кислорода в мешок 10-15 л/мин при использовании детского мешка и 15 л/мин при использовании мешка для взрослых, что позволит создать концентрацию кислорода в дыхательной смеси от 60 до 95%.

• При проведении СЛР с использованием вентиляции по методу рот в рот или мешком Амбу делайте паузы для вдоха после 30 (если спасатель один) или после 15 компрессий грудной клетки (если спасателей двое).

• При проведении СЛР с использованием вентиляции через эндотрахеальную трубку или ларингеальную маску, выполняйте 100 компрессий грудной клетки в минуту без пауз для вентиляции, при этом необходимо выполнять 8-10 дыханий в мин.

• При появлении перфузионного ритма (появление пульсации) и при отсутствии адекватного спонтанного дыхания, проводите вентиляцию с частотой 12-20 дыханий в мин.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 4

■■■ 1_С

Рис. 4. Компрессия грудной клетки двумя пальцами [3]

Рис. 5. Компрессия грудной клетки большими пальцами двух рук [3]

о

п

><

ОС

а

о

н

с

о

с

0)

2

X

*

о

н

о

Щ

При проведении вентиляции легких избегайте гипервентиляции, используйте дыхательные объемы необходимые для экскурсии грудной клетки. Длительность вдоха не должна быть короче 1 сек. Негативные последствия гипервентиляции:

• снижение венозного возврата с уменьшением сердечного выброса, церебрального и коронарного кровотока вследствие повышения внутригрудного давления;

• острое повреждение легких с развитием баротравмы;

• высокий риск регургитации и аспирации.

Кислород

При проведении СЛР следует использовать 100% кислород (если такая возможность существует). При стабилизации состояния нужно снижать концентрацию кислорода в соответствии с данными мониторинга, использовать увлажненный кислород. Применение лицевой маски при спонтанном дыхании позволяет увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до 30-50%, а назальных канюль — более 50%.

Проверьте пульс (блок 5)

Попытайтесь определить пульс путем пальпации плечевой артерии у детей грудного возраста, сонной или бедренной артерии у детей старше 1 года в течение не более 10 сек. Если вы не ощущаете пульсовой волны или не уверены в ее наличии, если, несмотря на вентиляцию, пульс менее 60 уд/мин, имеют место клинические проявления гипоперфузии (бледность, цианоз), начните компрессии грудной клетки.

Вентиляция легких без компрессий грудной клетки (блок 5а)

Если пульс & 60 уд/мин, но спонтанное дыхание отсутствует или неадекватно, продолжайте вентиляцию без компрессий грудной клетки с частотой дыхания от 12 до 20 в мин (1 вдох каждые 3-5 сек) до восстановления адекватного дыхания. Определяйте пульс каждые 2 мин.

Компрессии грудной клетки (блок 6)

При проведении компрессий грудной клетки выполняйте нажатие на нижнюю половину грудины (но не на мечевидный отросток!). Для эффективности компрессий:

• «нажимайте сильно» — сжимайте грудную клетку на 1/3—1/2 переднезаднего размера грудной клетки;

• «нажимайте быстро» — выполняйте компрессии с частотой 100 в мин;

• после каждого нажатия грудная клетка должна восстановить исходную форму;

• избегайте прерывания компрессий.

При проведении СЛР детям грудного возраста проводите компрессии 2 пальцами по линии, соединяющей соски (рис. 4). Если СЛР проводится двумя спасателями, целесообразно проводить компрессии, обхватив грудную клетку двумя руками, соединив большие пальцы на нижней части грудины (рис. 5). При проведении СЛР более старшим детям компрессии проводятся на уровне нижней половины грудины ладонью одной руки (в возрасте до 10 лет) или скрещенными ладонями двух рук (старше 10 лет).

Соотношение частоты компрессий грудной клетки и дыханий

В случае, если СЛР проводит один спасатель — выполняйте 30 компрессий грудной клетки с короткой паузой для проведения двух эффективных вдохов, при наличии двух спасателей — один спасатель выполняет 15 компрессий грудной клетки, в то время как второй спасатель поддерживает проходимость дыхательных путей, а затем выполняет два вдоха.

Вызов скорой помощи, обеспечение автоматизированного внешнего дефибриллятора (блок 7)

Учитывая тот факт, что в подавляющем большинстве случаев причиной реанимационных ситуаций является асфиксия детей, вызов скорой помощи при проведении СЛР одним спасателем выполняется после 5 циклов СЛР

28

■■■ l_L

а после вызова скорой помощи СЛР возобновляется. При наличии двух спасателей — первый спасатель инициирует СЛР, а второй должен вызвать скорую помощь и обеспечить по возможности доставку АВД.

Дефибрилляция (блок 8)

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия с отсутствием пульса являются показанием для проведения электрического шока — дефибрилляции у детей старше 1 года. Современные АВД обладают высокой специфичностью при определении нарушений ритма сердца, при которых показано проведение дефибрилляции. При наличии АВД разместите электроды на груди пострадавшего: правый (sternal) электрод помещается справа от рукоятки грудины под ключицей, а второй (apex) — в области верхушки сердца. Включите АВД и следуйте его рекомендациям, возобновите компрессии грудной клетки сразу после дефибрилляции. Проведите 5 циклов СЛР с последующей проверкой пульса. Продолжайте непрерывно СЛР. Остановка возможна только в следующих случаях:

• пострадавший проявляет признаки жизни (движения, кашель, спонтанное дыхание, вербальный контакт);

• вы физически устали и вас заменяет другой спасатель;

• АВД готов к проведению дефибриляции;

• существует реальная угроза вашей жизни. Заключение. Представленный в статье материал является теоретическим руководством по педиатрической базовой СЛР и не может заменить практические занятия с обучением навыкам СЛР. Это всего лишь один шаг к полномасштабной популяризации базовой и квалифицированной СЛР в широких слоях общественности и сообщества педиатров. Для подтверждения крайней необходимости данных мер ниже приведены данные статистики Американской ассоциации кардиологов по СЛР:

• ежегодно в США регистрируется около 300 тыс. вызовов «скорой» по поводу остановки сердечной деятельности;

• выживаемость детей с остановкой сердца вне госпиталя составляет от 2 до 10% [13];

• менее 1/3 пациентов с остановкой сердечной деятельности проводится базовая СЛР очевидцами произошедшего;

• Американская ассоциация кардиологов не устанавливает возрастных ограничений в обучении СЛР исследования показывают, что дети с 9 лет способны усваивать навыки по СЛР;

• ежегодно Ассоциация обучает 12 млн человек приемам СЛР [14].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю. Смертность детского населения России. — М.: Союз педиатров России. — 2009. — 392 с.

2. Circulation. 2005; 112 (Suppl. I): IV—1—IV—5; published online before print November 28 2005, doi:10.1161/CIRCULATI0NAHA. 105.166550

3. Circulation. 2005; 112 (Suppl. I): IV-156-IV-166;

published online before print November 28 2005, doi:10.1161/ CIRCULATIONAHA. 105.166572

4. Centers for Disease Control and Prevention. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS) (Online). National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention (producer). Available from: URL: http://www.cdc. gov/ncipc/wisqars (February 3, 2005). — 2005.

5. Ahrens M. Experience with Smoke Alarms and Other Fire Detection / Alarm Equipment. Quincy, MA: National Fire Protection Agency Association. — 2004.

6. Дорожно-транспортный травматизм в Pоссийской Федерации 1999-2003 гг. URL: http://www.healthroad.ru.

7. Thompson D. C., Thompson R. S., Rivara F. P et al. A case-control study of the effectiveness of bicycle safety helmets in preventing facial injury // Am. J. Public. Health. — 1990; 80: 1471-1474.

8. Первая помощь в ожидании «скорой». UPL: http://subscribe.ru.

9. Mejicano G. C., Maki D. G. Infections acquired during cardiopulmonary resuscitation: estimating the risk and defining strategies for prevention // Ann. Intern. Med. — 1998; 129: 813-828.

10. Roth B., Magnusson J., Johansson I. et al. Jaw lift: a simple and effective method to open the airway in children // Resuscitation. — 1998; 39: 171-174.

11. Poets C. F., Meny R. G., Chobanian M. R. et al. Gasping and other cardiorespiratory patterns during sudden infant deaths // Pediatr. Res. — 1999; 45: 350-354.

12. Mejicano G. C., Maki D. G. Infections acquired during cardiopulmonary resuscitation: estimating the risk and defining strategies for prevention // Ann. Intern. Med. — 1998; 129: 813-828.

13. Schindler M. B., Bohn D., Cox P N. et al. Outcome of out-ofhospital cardiac or respiratory arrest in children // N. Engl. J. Med. — 1996; 335: 1473-1479.

14. URL: http://www.heart.org/HEARTORG/CPRAndECC/

WhatisCPR/CPRFactsandStats/CPR-Statistics_UCM_307542_ Article.jsp

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 4