CC BY
192Акушерство и Гинекология
УДК: 618.11-006.55
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СИНДРОМЕ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ (СПКЯ)
ХИКМАТОВА СИТОРА
магистр 3 курса Бухарского государственного
медицинского института АСЛОНОВА ШАХОДАТЖАББОРОВНА к.м.н. старший преподаватель кафедры внутренних болезней Бухарского государственного медицинского института,
город Бухара, Республика Узбекистан АННОТАЦИЯ
В статье приводится обзор литературы по современному представлению (определению, этиологии, патогенезу) о синдроме поликистозных яичников. Большое внимание уделено роли гиперинсулинемии в развитии синдрома поликистозных яичников Известно, что в 50-70% случаев синдрома поликистозных яичников сочетается с ожирением, гиперинсулинемией и изменениями липидного спектра крови. Диагноз синдрома поликистозных яичников ставится на основании трех главных критериев: хронической ановуляции, гиперандрогении и эхографических признаков поликистозных яичников. Намечены перспективы диагностики и лечения синдрома поликистозных яичников.
Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, метаболический синдром, гиперандрогения.
MODERN IDEAS OF THE SYNDROME OF POLYCYSTOUS
OVARIES
HIKMATOVA SITORA
master 3 courses of the Bukhara state medical institute ASLONOVA SHAKHODATZHABBOROVNA
PhD in Medicine. senior teacher of department of internal diseases of the Bukhara State Medical Institute, city of Bukhara,
Republic of Uzbekistan
ABSTRACT
The review of literature on modern representation (definition, etiology, pathogenesis) about a syndrome of polycystous ovaries is provided in article. Much attention is paid to a giperinsulinemiya role in development of a syndrome of polycystous ovaries It is known that in 5070% of cases of a syndrome of polycystous ovaries is combined with obesity, a hyperinsulinemia and changes of a lipidic range of blood. The diagnosis of a syndrome of polycystous ovaries is made on the basis of three main criteria: chronic anovulation, hyperandrogenemia and ekhografic of signs of polycystous ovaries. The prospects of diagnostics and treatment of a syndrome of polycystous ovaries are planned.
Keywords: syndrome of polycystous ovaries, metabolic syndrome, hyperandrogenemia.
ТУХУМДОНЛАР ПОЛИКИСТОЗИ СИНДРОМИ ХАКИДА ЗАМОНАВИЙ ТУШУНЧАЛАР
ХИКМАТОВА СИТОРА
Бухоро Давлат тиббиёт институти 3 курс магистри АСЛОНОВА ШАХОДАТЖАББОРОВНА
т.ф.н. Бухоро Давлат тиббиёт институти ички касалликлар кафедраси катта уцитувчиси, Бухоро ша^ри,
Узбекистон Республикаси
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №10 (ноябрь)
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ АННОТАЦИЯ
Мацолада тухумдонлар поликистози синдроми (тавсифи, этиологияси, патогенези) тугрисида адабиётлар шаруи келтирилган. Гиперинсулинемиянинг мазкур синдромнинг ривож-ланишидаги урнига катта эътибор царатилган. Маълумки, тухумдонлар поликистози синдроми 50-70% уолатларда семизлик, гиперинсулинемия ва цондаги липидлар узгариши билан биргаликда учрайди. Синдромни ташхислашда уч асосий критерий инобатга олинади: сурункали ановуляция, гиперандрогения ва тухумдонлар поликистозининг ултратовуш белгилари. Тухумдонлар поликистози синдромини ташхислаш ва даволаш истицболлари уацида маълумотлар берилган.
Калит сузлар: тухумдонлар поликистози синдроми, метабо-лик синдром, гиперандрогения.
Синдром поликистозных яичников — заболевание с вариабельной клинической картиной, являющееся общесоматической проблемой, определяющей репродуктивный потенциал молодой женщины.
К основополагающим критериям клинического проявления СПКЯ относятся хроническая ановуляция, неопухолевая гиперандрогения овариального генеза и инсулинорезистентность.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее часто встречающейся эндокринной патологией у женщин репродуктивного возраста. По данным разных авторов его частота составляет 5-15% в популяции женщин - [3, 26], а при хронической ановуляции колеблется от 47,9 до 73%. При этом клинические проявления в виде гиперандрогении (ГА), бесплодия и нарушения менструального цикла встречаются по данным различных авторов у 18,4-85% пациенток - [14, 38].
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №10 (ноябрь)
Частота СПКЯ по ВОЗ у 11% среди женщин репродуктивного возраста, в структуре эндокринного бесплодия доходит до 70%, а у женщин с гирсутизмом СПКЯ выявляют в 65- 70% наблюдений - [13].
К настоящему времени существенно пересмотрены взгляды на это заболевание, и из категории редкой спорадической патологии СПКЯ перешел в разряд самой распространенной эндокринопатии. С современной позиции СПКЯ трактуется как своеобразная форма метаболического синдрома. Существует целый ряд факторов, запускающих патологические нарушения в системе гормональной регуляции, но, несмотря на многочисленные исследования, непосредственная причина развития данных нарушений не до конца изучена - [16].
На протяжении многих лет совершенствовались фундаментальные знания и лабораторные возможности, открывающие все новые и новые стороны этого заболевания, но и на сегодняшний день СПКЯ остается одной из самых не исследованных до конца гинекологических патологий - [13].
Одной из теорий возникновения СПКЯ служит гонадотропная недостаточность яичников, являющаяся причиной нарушения менструального цикла и бесплодия. Вместе с тем при парентеральном введении эстрогенов происходит адекватное повышение уровня гонадотропинов в крови, что указывает на роль первично-овариальных нарушений в патогенезе данной патологии. Овариальные нарушения могут быть обусловлены хроническим воспалительным поражением яичников, аутоиммунным оофоритом, эндометриозом, наследственными ферментативными дефектами, нарушающими синтез эстрогенов в яичниках.
В последние годы все большее внимание ученых привлекает вопрос о роли гиперинсулинемии (ГИ) в развитии СПКЯ - [12, 19]. Известно, что в 50-70% случаев СПКЯ сочетается с ожирением, ГИ и
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №10 (ноябрь)
изменениями липидного спектра крови, что повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и приводит к снижению средней продолжительности жизни - [29, 30, 42].
Хотя на сегодняшний день механизмы возникновения гипер-андрогении и ГИ недостаточно изучены, бесспорной является взаимосвязь этих двух патологических процессов при СПКЯ - [4, 7, 8, 37, 33].
В последние десятилетия появились данные о высокой диагностической значимости инфракрасной (ИК) спектроскопии крови в исследовании ряда патологических состояний. Однако, несмотря на широкие диагностические возможности ИК-спектроскопии, данные об ИК - спектре крови у больных с СПКЯ отсутствуют.
Следовательно, дальнейшее изучение метаболических нарушений с использованием современных эндокринологических и молекулярно-биологических исследований не только позволит прояснить патогенетические механизмы СПКЯ, а также сможет обосновать и предложить пути воздействия с целью восстановления репродуктивного здоровья у пациенток с СПКЯ. Все это побудило нас провести настоящее исследование, ориентированное на улучшение диагностики эндокринно-метаболических нарушений при СПКЯ и рационального выбора тактики лечения.
Синдром поликистозных яичников является наиболее часто встречающейся эндокринной патологией у женщин репродуктивного возраста. По данным разных авторов его частота составляет 5 - 15% в 9 популяции женщин, а при хронической ановуляции колеблется от 47,9 до 73% - [20] При этом клинические проявления в виде гиперандрогении, бесплодия и нарушения менструального цикла встречаются по данным различных авторов у 18,4 - 85%. Патогенез
синдрома до настоящего времени окончательно не ясен, несмотря на большое число предложенных теорий его развития - [13].
В течение более 60 лет с момента первых публикаций С.К.Лесного, И.Штейна и М.Левенталя, посвященных поликистозным яичникам, продолжаются дискуссии по вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения этого заболевания. Долгое время пользовались классификацией Б.И.Железнова (1982), согласно которой выделяли болезнь поликистозных яичников (истинные, с-м Штейна-Левенталя) и вторичные, (синдром ПКЯ), который развивается на фоне различных нейро-обменно-эндокринных нарушений. В последние годы выдвинута концепция, получившая всеобщее одобрение, о том, что клинические проявления синдром поликистозных яичников (СПКЯ) следует трактовать как синдром, а не как болезнь, и сохранить наиболее распространенное название «синдром поликистозных яичников». Особенностью этого синдрома является большая вариабельность клинических проявлений и лабораторных данных.
Ряд авторов отметили, что СПКЯ часто сопровождается ожирением, инсулинрезистентностью (ИР), дислипидемией с повышением сывороточной концентрации триглицеридов и липопротеидов низкой плотности и снижением концентрации липопротеидов высокой плотности, предрасположенностью к гиперкоагуляции и нарушению фибринолиза - [2, 10]. Другими исследователями было выявлено, что у женщин с СПКЯ в возрасте 40-50 лет возрастает риск развития гиперплазии эндометрия в 3 раза, а инфаркта миокарда в 7 раз - [27].
В истории изучения СПКЯ можно отметить несколько важных вех. Это первые публикации о гиперсекреции ЛГ, появившиеся в 1958 г. После внедрение радиоиммунных методов диагностики, повышенные уровни ЛГ рассматриваются в качестве диагнос-
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №10 (ноябрь)
тических критериев СПКЯ. Хотя в 1976 г. R.Rebar и соавт. была сформулирована концепция о том, что СПКЯ может развиваться и при нормальных уровнях ЛГ - [25]. Следующий важный этап - это открытие взаимосвязи СПКЯ и инсулинорезистентности, сделанное, С.^ап и соавт. в 1976 г. и Ви^еп в 1980 г. В 1981 г. M.Swanson и соавт. впервые были описаны ультразвуковые (УЗ) признаки СПКЯ у женщин, однако лишь после того, как J.Adams и соавт. в 1985 г. уточнили и охарактеризовали диагностические критерии СПКЯ, стала возможна УЗ-диагностика синдрома. Последующими исследованиями была доказана гетерогенность СПКЯ, до настоящего времени ведутся дискуссии относительно не только патогенеза синдрома, но и его диагностических критериев - [13, 31].
Основываясь на вариабельности клинических и биохимических проявлений, большинство клиницистов устанавливают диагноз СПКЯ на основании трех главных критериев: хронической ановуляции, гиперандрогении (ГА) и эхографических признаков поликистозных яичников, которые были закреплены Роттердамским консенсусом в 2003 году. Согласно данному документу, наличие 2-х из 3-х вышеперечисленных критериев позволяет установить диагноз СПКЯ при исключении других патологических состояний, имеющих сходные клинические и лабораторные симптомы (21-22 ноября 2003г.; Лос-Анджелес, США) - [31].
За последние 5 лет опубликовано более 3172 статей по проблеме СПКЯ, большая часть из них посвящена этиологии и патогенезу этого заболевания. В распространенности СПКЯ важную роль играет этническая принадлежность. Так, в США СПКЯ встречается у 8% афроамериканцев и у 4,8% европеоидов. В Греции распространенность СПКЯ составляет 6,8%, в Испании - 6,5%. Наиболее высокая частота выявления СПКЯ характерна для мексиканцев - 13%, что, возможно, связано с более высокой частотой
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №10 (ноябрь)
инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа среди населения Мексики. Считается, что нормы андрогенов должны быть определены индивидуально, с учетом этнических различий, характерных для каждой страны и региона. Среди факторов окружающей среды, которые могут играть роль в развитии СПКЯ, выделяют низкий социально- экономический уровень (особенно в детстве) и нездоровый образ жизни (курение, переедание, отсутствие физической нагрузки). Однако основная роль в этиопатогенезе СПКЯ отводится генетическим нарушениям. В настоящее время обнаружено множество возможных генов-кандидатов в биоптатах овариаль-ной ткани, в т.ч. соединительной ткани яичников, жировой ткани сальника, образцах сыворотки, фолликулярной жидкости, Т-лимфоцитах крови - [13, 28].
Помимо классической центральной теории СПКЯ, а также теории о роли инсулинорезистностности в развитии гиперандрогении появляются новые версии об этиологии этого заболевания. Получены данные о нарушении фетального программирования метаболической/ эндокринной оси у плода, особенно метаболизма углеводов и секреторной функции надпочечников. Показано, что у девочек с низкой массой тела при рождении, что является косвенным показателем воздействия стрессовых внутриматочных условий, в подростковом периоде СПКЯ встречается чаще. Девочки с преждевременным пубархе также имеют более высокий риск развития СПКЯ. Данные наблюдения позволяют предположить, что действие неблагоприятных факторов во время внутриутробного и препубертатного периодов может значительно повлиять на метаболический, гормональный и репродуктивный фенотипы женщины - [6].
Хорошо изучены гормональные и метаболические нарушения при СПКЯ. Активное развитие геномики, протеомики и метаболомики
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №10 (ноябрь)
показало, что дополнительную роль в патогенезе СПКЯ могут играть оксидативный стресс, хронический воспалительный процесс, регуляция иммунного ответа, гиперкоагуляция, нарушения ангиогенеза, апоптоза и обмена железа. При СПКЯ повышается выработка гепсидина, который увеличивает абсорбцию железа в кишечнике и снижает высвобождение железа из макрофагов - [41].
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) занимает ведущее место в структуре женского бесплодия и остается одной из наиболее актуальных проблем гинекологической эндокринологии. Частота СПКЯ среди гинекологических заболеваний достигает 11% в общей популяции и у 94% больных сопровождается бесплодием - [15].
Этиология и патогенез синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), несмотря на многочисленные исследования, остаются недостаточно выясненными. Причинами появления этой патологии являются различные патологические состояния при беременности, которые ухудшают внутриутробное развитие плода (тяжелые поздние гестозы, экстрагенитальные заболевания, угроза прерывания беременности, применение в период беременности медикаментозных, особенно гормональных, препаратов), частые инфекции, перенесенные в детстве, интоксикации, чрезмерные умственные и физические нагрузки, неполноценное питание, наследственные факторы, тяжелые стрессовые ситуации, неблагоприятные экологические факторы. Необходимо отметить, что за последние годы частота развития поликистоза яичников имеет тенденцию к увеличению, особенно у девушек и женщин молодого возраста, но улучшились и возможности более точной диагностики этой патологии - [13].
В этиологии синдрома поликистозных яичников большое значение имеет генетическая предрасположенность [24, 40]. Ключевые гены, имеющие отношение к развитию клинических
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №10 (ноябрь)
проявлений СПКЯ, представлены двумя основными группами: гены, контролирующие метаболические процессы обмена глюкозы и, соответственно, состояния гиперинсулинемии и инсулинрезис-тентности и гены, отвечающие за синтез стероидных гормонов и индивидуальную чувствительность тканей к андрогенам. Изменения в структуре одного или нескольких из этих генов могут вызвать развитие тех или иных клинических симптомов (или симптомо-комплексов), характерных для синдрома поликистозных яичников.
Вместе с тем до настоящего времени не были определены достоверные молекулярно-генетические дефиниции, которые бы объединяли пациентов с СПКЯ.
Согласно современным воззрениям, под действием этиологического фактора при синдроме поликистозных яичников нарушается цирхоральный ритм секреции РГ ЛГ. Патогенный фактор может оказывать свое воздействие на уровне либо надгипоталамическои области, либо на уровне самого гипоталамуса. При этом в надгипоталамическои области могут угнетаться допаминергические влияния и/или усиливаться серотонинер-гические, одновременно с которыми может увеличиться концентрация эндогенных опиатов, под контролем которых находится работа гипофизотропной зоны гипоталамуса. К гипофизотропной зоне гипоталамуса относятся его аркуатные ядра, в нейронах которых и происходит цирхоральная секреция РГ ЛГ. В связи с этим аркуатные ядра медиобазального гипоталамуса носят название аркуатного осциллятора - [35].
СПКЯ при нормальной массе тела развивается в период полового созревания. При этом нарушается цирхоральный ритм выделения гонадотропин-резилинг гормона в гипоталамусе, что вызывает повышенную секрецию ЛГ при уменьшении ФСГ гипофизом. Кроме того в клетках гранулёзы незрелых фолликулов
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №10 (ноябрь)
синтезируется ингибин, который тормозит гормона роста, под влиянием которого усиливается синтез андрогенов в яичниках. Андрогены способствуют атрезии фолликулов и гиперплазии стромы яичников. При недостатке ФСГ и избытке ЛГ (нарушение соотношения ФСГ/ЛГ) подавляется образование ароматаз, в результате снижается синтез эстрогенов в яичниках. Кроме того, при СПКЯ повышается выработка эстрогенов адипоцитами. Вместе с тем эстрадиол стимулирует образование адипоцитов. Возникает порочный круг.
Описанные изменения на уровне гипоталамуса, гипофиза и яичников ведут к нарушению фолликуло- и стероидогенеза, что клинически проявляется нарушением менструального цикла, как правило, по типу олигоаменореи. У 10-17% девушек, страдающих синдромом поликистозных яичников, отмечаются ациклические маточные кровотечения.
Одним из важных моментов патогенеза синдрома поликистозных яичников является снижение синтеза в печени сексстероид связывающего глобулина (СССГ) под влиянием гиперандрогении. Интересно, что в норме количество СССГ в плазме крови здоровых женщин выше примерно в 2,5 раза, чем количество СССГ в крови здоровых мужчин. Этот факт объясняется способностью эстрогенов стимулировать синтез СССГ в печени и способностью андрогенов его снижать. Этот эффект андрогенов реализует себя при синдроме поликистозных яичников, отчетливо проявляясь в условиях гиерандрогении.
Снижение в крови СССГ приводит к возрастанию свободной фракции андрогенов (тестостерона, андростендиона), что еще более усугубляет гиперандрогению, которая, как было указано, снижает уровень СССГ. Таким образом, замыкается еще один порочный круг.
В последние годы все большее внимание ученых привлекает вопрос о роли гиперинсулинемии (ГИ) в развитии СПКЯ - [12, 19]. Известно, что в 50-70% случаев СПКЯ сочетается с ожирением, ГИ и изменениями липидного спектра крови, что повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и приводит к снижению средней продолжительности жизни - [29, 30, 42]. Многие исследователи указывают на генетическое детерминирование метаболических нарушений при СПКЯ, проявление которых усугубляется при наличии избыточной массы тела - [34, 39].
Экспериментальными и клиническими исследованиями было доказано, что снижение ГИ приводит к уменьшению содержания яичниковых андрогенов и восстановлению овуляторного менструального цикла, в то время как коррекция гиперандрогении может не оказывать влияния на степень выраженности ГИ.
Наличие тесной взаимосвязи яичниковой гиперандрогении и ГИ позволило с новых позиций подойти к терапии больных с СПКЯ и применить препараты, увеличивающие чувствительность периферических тканей к инсулину и снижающие ГИ. Одним из наиболее перспективных и безопасных препаратов является метформин, который снижает уровень инсулина, уменьшает гиперандрогению и восстанавливает фертильность - [32]. Однако результаты исследований о влиянии метформина на массу тела, метаболические параметры и эффективность его использования для восстановления функции репродуктивной системы у больных с ожирением и нормальной массой тела носят неоднозначный характер [21, 22, 23].
Его патогенез окончательно не изучен, в связи с чем не оптимизирована патогенетически обоснованная терапия, приводящая к стойкому восстановлению репродуктивного здоровья пациенток с СПКЯ и уменьшению рецидивов заболевания.
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №10 (ноябрь)
СПКЯ — гетерогенная патология, характеризующаяся ожирением, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, нарушением гонадотропной функции, увеличением размеров яичников и особенностями их морфологической структуры.
Одним из клинико-диагностических критериев СПКЯ является ожирение. Ожирение встречается у 35-60% больных с СПКЯ, причем они чаще, чем худые пациентки, страдают ановуляцией и гирсутизмом.
Исследования последних лет доказали, что жировая ткань обладает ауто-, пара- и эндокринной функцией, секретируя большое количество веществ, обладающих различными биологическими эффектами. Особое место в патогенезе метаболических нарушений занимает лептин - гормон, который секретируется клетками висцеральной жировой ткани, а основным органом-мишенью лептина является центральная нервная система. Лептин снижает аппетит, стимулирует использование липидов в энергетическом обмене и уменьшает запасы жира в жировых депо. Общее количество лептина прямо пропорционально массе жировой ткани, физиологически выше у женщин, чем у мужчин. Исследования лептина у пациенток с СПКЯ немногочисленны и представляют клинический интерес, так как ожирение часто сопутствует СПКЯ - [9, 18, 36].
Рецепторы к лептину выявляются в различных органах и тканях, в том числе в надпочечниках и яичниках. Спектр влияний этого гормона изучен пока недостаточно, а имеющиеся данные об его эффектах при СПКЯ разрозненны, хотя в последние годы получены данные об участии лептина в регуляции репродуктивной функции.
Длительное время лечение СПКЯ было направлено на восстановление менструальной и генеративной функций. Как показывают клинические наблюдения, терапия СПКЯ только экзогенными гормонами без учета метаболических нарушений и показателей
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №10 (ноябрь)
одного из регуляторов жирового обмена — уровня гормона лептина в периферической крови не всегда приводит к желаемым результатам - [11].
Дальнейшее изучение метаболических нарушений с использованием современных эндокринологических и молекулярно-биологических исследований не только позволит прояснить патогенетические механизмы СПКЯ, но может обосновать и предложить пути воздействия с целью восстановления репродуктивного здоровья и профилактики отдаленных осложнений.
Регуляция интраовариальной продукции андрогенов крайне важна для нормального функционирования яичников. Андрогены — «необходимое зло» для яичников: с одной стороны, они являются облигатным субстратом для синтеза эстрадиола, обеспечивающего рост фолликулов, с другой — излишек андрогенов препятствует нормальному развитию фолликулов, нарушает процесс селекции доминантного фолликула и вызывает атрезию. Таким образом, синтез андрогенов должен сохраняться на минимально необходимом для яичников уровне - [5].
Известно, что гиперандрогенемия при СПКЯ в наибольшей степени обусловлена андрогенами яичникового происхождения, что долгое время давало повод предполагать наличие специфической мутации в генах, кодирующих ферменты, участвующие в их синтезе. Несмотря на многочисленные исследования, специфического дефекта в ферментных системах, встречающегося при СПКЯ в большинстве яичников, найти не удалось. В то же время было показано, что активность ферментных систем, в особенности цитохрома Р450с17, повышена, что с большей вероятностью соответствует состоянию дисрегуляции, нежели проявлению мутации - [1].
Большинство исследователей сходятся во мнении, что ИР при СПКЯ связана с наличием дефекта в пострецепторном отделе мест связывания инсулина. После связывания инсулина с рецептором происходит аутофосфорилирование тирозинового основания интра-цитоплазматической части рецептора, что позволяет в дальнейшем фосфорилировать другие внутриклеточные субстраты, такие как, например, IRS-1 (insulin receptor substrate-1). Важно отметить, что дефект пострецепторных механизмов действия инсулина проявляется лишь нарушениями его метаболической функции, тогда как его активность в отношении органов репродуктивной системы сохраняется неизменной - [17].
Несмотря на интенсивное изучение, этиология и патогенез СПКЯ до сих пор представляют лишь набор фактов, объединенных различными гипотезами, одну из которых мы представили в этой статье. Очевидно, что большое значение в патогенезе этого синдрома играет ИР, что в последнее время получает все больше подтверждений в результате успешной терапии СПКЯ с применением пероральных сахаропонижающих препаратов, одним из которых является метформин. Важной, не решенной до настоящего времени проблемой патогенеза СПКЯ остается определение вероятного дефекта гена, ответственного за фосфо-рилирование серина, и точного механизма его наследования. Другая проблема — гипердиагностика этого заболевания, связанная с отсутствием четких, общепринятых критериев постановки диагноза, что становится причиной неоправданных хирургических вмешательств. Тем не менее уже сегодня отказ от чисто ультразвуковой диагностики СПКЯ и адекватная оценка всех выявляемых симптомов могут существенно улучшить ситуацию.
Список литературы:
1. Баряева О. Е., Игнатьева Л. П., Флоренсов В. В. Плацентарная недостаточность как индикатор эколого-гигиенического неблагополучия //Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2005. - Т. 54. - №. 5.
2. Беляков Н. А. Метаболический синдром у женщин. - 2005.
3. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.Н. Гиперпластические процессы эндометрия // Рук-во по эндокринной гинекологии/ Под ред. Е.М. Вихляевой.-М.:ООО «Мед. информ. агентство», 1998. С.684-711.
4. Дедов И. И. и др. Синдром гиперандрогении у женщин. - 2005.
5. Калинкина О.Б. Роль дисфункции эндотелия у женщин с синдромом поликистозных яичников в формировании осложнений гестации //Пермский медицинский журнал. - 2007. - Т. 24. - №. 3.
6. Калинкина О.Б., Мельников В.А. Терапия бактериального вагиноза у пациенток с синдромом поликистозных яичников в современных экологических условиях //Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2011. - Т. 13. - №. 1-7.
7. Краснопольский В. И. Синдром поликистозных яичников. -
2005.
8. Линева О. И., Кашина О. А., Шмелев И. А. Профессия акушера-гинеколога: взгляд клинициста, психолога и юриста //Самара.-2010 г.-366 с. - 2010.
9. Мадянова Т.С. Связь массы тела и менструальной функции у девочек-подростков / Т.С. Мадянова, И.В. Мадянов // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы II Национального конгресса терапевтов. - М., 2007. - С.139-140.
10. Макацария А. Д. и др. Гипергомоцистеинемия и осложнения беременности //М: Триада-Х. - 2005. - Т. 41.
11. Мельниченко Г. А. и др. Применение метморфина при синдроме поликистозных яичников //Проблемы эндокринологии. -2004. - Т. 50. - №. 1. - С. 34-41.
12. Пищулин, А. А. (2003). Синдром поликистозных яичников: патогенез, диагностика, лечение (Doctoral dissertation, М., 2003).
13. Синдром поликистозных яичников: руководство для врачей / под ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. - М.: МИА, 2007. - 368 с.
14. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Медико-биологические проблемы климактерия и постовариэктомии //Неоперативная гинекология. - 2003. - С. 458-493.
15. Современные технологии в сохранении и восстановлении репродуктивной функции женщины: Письмо Минздрава РФ от 11.04.2003 № 2510/3797.
16. Уварова Е.В. Актуальные вопросы синдрома поликис-тозных яичников (обзор литературы) / Е.В. Уварова, Ю.П. Григоренко // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2007. - № 6. - С.41-61.
17. Чеботникова Т.В. Контроль массы тела - ключ к успеху лечения больных с синдромом поликистозных яичников / Т.В.Чеботникова, С.А. Бутрова, Г.А. Мельниченко // Вестн. Репродуктивного здоровья. - 2007. - №1. - С. 7-18.
18. Чубкин И.В. Метаболический синдром у девушек подросткового периода: И.В. Чубкин. - СПб., 2007. - 23 с.
19. Шилин Д. Е. Синдром гиперандрогении: современные подходы к диагностике и новые технологии терапии //Лечащий врач. - 2003. - Т. 10. - С. 36-39.
20. Abrams S. A. et al. Adult and pediatric gynecology //J Clin Endocrinol Metab. - 2000. - Т. 85. - С. 1805^1809.
21. Awartani K. A., Cheung A. P. Metformin and polycystic ovary syndrome: a literature review //Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. - 2002. - Т. 24. - №. 5. - С. 393-401.
22. Costello M. F., Eden J. A. A systematic review of the reproductive system effects of metformin in patients with polycystic ovary syndrome // Fertility and sterility. - 2003. - Т. 79. - №. 1. - С. 1-13.
23. Elter K., Imir G., Durmusoglu F. Clinical, endocrine and metabolic effects of metformin added to ethinyl estradiol-cyproterone acetate in non-obese women with polycystic ovarian syndrome: a randomized controlled study //Human Reproduction. - 2002. - Т. 17. - №. 7. - С. 1729-1737.
24. Escobar-Morreale H. F. et al. The polycystic ovary syndrome associated with morbid obesity may resolve after weight loss induced by bariatric surgery //The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. -2005. - Т. 90. - №. 12. - С. 6364-6369.
25. Harun S., Mohamed-Hussein Z.A. Construction of a polycystic ovarian syndrome (PCOS) pathway based on the interactions of PCOS-related proteins retrieved from bibliomic data //Theoretical Biology and Medical Modelling. - 2009. - Т. 6. - №. 1. - С. 18.
26. Homburg R. The management of infertility associated with polycystic ovary syndrome //Reproductive Biology and Endocrinology. -2003. - T. 1. - №. 1. - C. 109.
27. Jones G. L. et al. The Polycystic Ovary Syndrome Health-Related Quality of Life Questionnaire (PCOSQ): a validation //Human Reproduction. - 2004. - T. 19. - №. 2. - C. 371 -377.
28. Korhonen S. Searching for the Phenotype of Female Metabolic Syndrome in Relation to Polycystic Ovary Syndrome and for the Genetic Background of Polycystic Ovary Syndrome. - Kuopion Yliopisto, 2003.
29. Lobo R. A., Carmina E. The importance of diagnosing the polycystic ovary syndrome //Annals of internal medicine. - 2000. - T. 132. - №. 12. - C. 989-993.
30. Mather K. J., Kwan F., Corenblum B. Hyperinsulinemia in polycystic ovary syndrome correlates with increased cardiovascular risk independent of obesity //Fertility and sterility. - 2000. - T. 73. - №. 1. - C. 150-156.
31. Papaleo E. et al. Cabergoline influences ovarian stimulation in hyperprolactinaemic patients with polycystic ovary syndrome //Human Reproduction. - 2001. - T. 16. - №. 11. - C. 2263-2266.
32. Pasquali R., Vicennati V. The abdominal obesity phenotype and insulin resistance are associated with abnormalities of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in humans //Hormone and Metabolic Research. -
2000. - T. 32. - №. 11/12. - C. 521-525.
33. Rosenfield R. L. Polycystic ovary syndrome and insulin-resistant hyperinsulinemia //Journal of the American Academy of Dermatology. -
2001. - T. 45. - №. 3. - C. S95-S104.
34. Sanders E. B. et al. Inter-and intrafamilial variability in premature pubarche and polycystic ovary syndrome //Fertility and sterility. - 2002. -T. 78. - №. 3. - C. 473-478.
35. Sepilian V., Nagamani M. Adiponectin levels in women with polycystic ovary syndrome and severe insulin resistance //Journal of the Society for Gynecologic Investigation.-2005.- T. 12. - №. 2. - C. 129-134.
36. Silfen, M. E., Denburg, M. R., Manibo, A. M., Lobo, R. A., Jaffe, R., Ferin, M., ... & Oberfield, S. E. (2003). Early endocrine, metabolic, and sonographic characteristics of polycystic ovary syndrome (PCOS): comparison between nonobese and obese adolescents. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,88(10), 4682-4688.
37. Sozen I., Arici A. Hyperinsulinism and its interaction with hyperandrogenism in polycystic ovary syndrome //Obstetrical & gynecological survey. - 2000. - T. 55. - №. 5. - C. 321-328.
38. Taponen, S., Ahonkallio, S., Martikainen, H., Koivunen, R., Ruokonen, A., Sovio, U., ... & Franks, S. (2004). Prevalence of polycystic ovaries in women with self-reported symptoms of oligomenorrhoea and/or hirsutism: Northern Finland Birth Cohort 1966 Study. Human reproduction, 19(5), 1083-1088.
39. Telli M. H., Yildirim M., Noyan V. Serum leptin levels in patients with polycystic ovary syndrome //Fertility and sterility. - 2002. - T. 77. -№. 5. - C. 932-935.
40. Urbanek M. The genetics of the polycystic ovary syndrome //Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism. - 2007. - T. 3. -№. 2. - C. 103-111.
41. Wafiatiningsih S. H., Soebagyo S. Pengaruh Pemberian Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) terhadap Angka Kebuntingan Kambing Peranakan Etawah yang Disinkronisasi Estrus Menggunakan Medroxy Progesterone Acetate (MPA) dan Controlled Internal Drug Release //Agrosains. - 2003. - T. 16. - №. 2003.
42. Yarali, H., Basaran, M., Yigit, N., Bukulmez, O., & Bildirici, I. (2001). Gonadotropin treatment using the low-dose step-up protocol in patients with clomiphene citrate (CC) resistant polycystic ovary syndrome (PCOS): factors affecting outcome. Fertility and Sterility, 76(3), S207-S208.
