CC BY
604
УДК: 616.53-002-07-08 Код специальности ВАК: 14.01.10
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПОСТАКНЕ. НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ
Е.В. Свечникова1, Л.Х. Дубина1, К.В. Кожина2,
1ФГБУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента Российской Федерации, г. Москва, 2Компания РгеииегрЬвгщ г. Москва
Свечникова Елена Владимировна - e-mail: [email protected]
Дата поступления 26.03.2018
Акне - самая частая причина формирования рубцов и других эстетических недостатков кожи лица. В настоящее время сформировался термин «постакне», который включает в себя симптомокомплекс вторичных высыпаний, развившихся в результате эволюции различных форм воспалительных акне. Наиболее частыми проявлениями постакне являются: гиперпигментация, патологические рубцы, а также формирование атером и милиумов. Длительность течения воспалительных акне напрямую коррелирует с риском развития постэруптивных изменений кожи, которые формируются в 95,0% случаев, а при некоторых формах акне у 100% пациентов. Всемирным альянсом по лечению акне (Global Alliance acne treatment, GA) к причинам формирования симптомокомплекса постакне относят длительное течение заболевания, глубокие воспалительные элементы, дополнительную их травматизацию самим пациентом, поздно начатое или неадекватное лечение.
Ключевые слова: угревая болезнь, постакне, мезотерапия, богатая тромбоцитами плазма, Meso-Xanthin.
Acne - is the most common cause of scarring and other aesthetic disadvantages of the skin. Currently, the term «post-acne» has been formed, which includes a symptomocomplex of secondary rashes developed as a result of the evolution of various forms of inflammatory acne. The most common presentation of post acne are hyperpigmentation, abnormal cicatrix and the formation of atheroma and pearly tubercle. The duration of inflammatory acne directly correlates with the risk of post-eruptive skin changes occur with 95% patients and in some acne forms up to 100% patients. Global Alliance acne treatment, GA consider that the reasons of symptom complex of post acne are long course of disease, deep inflammatory element, additional traumatization by the patient, late or inadequate treatment.
Key words: acne vulgaris, post-acne, mesotherapy, platelet-rich plasma, Meso-Xanthin.
MMPs - матричные металлопротеиназы TIMPs - тканевые ингибиторы матричных металлопротеиназ TCA - пилинг трихлоруксусной кислотой БоТП - богатая тромбоцитами плазма PDL - Pulsed dye laser (импульсный лазер на красителе) Nd:YAG лазер - Nd-dored Yttrium-Aluminum-Garnet laser (лазер на алюмоиттриевом гранате, легированном неодимом). Твердотельный лазер RF - radio frequency - радиочастота Er: YAG лазер - Erbium:Yttrium Aluminum Garnet -
эрбиевый лазер Er: Glass лазер - неабляционный эрбиевый лазер
По данным литературы у 40% пациентов с вульгарными угрями отмечаются клинические симптомы постакне [1-3].
В патогенезе формирования симптомокомплекса постакне, безусловно, имеет значение глубина повреждения: эритема и пигментация являются результатом эпидермальной травматизации, тогда как рубцы - дермальной. Альтерация кожи инициирует каскад реакций течения раневого процесса, которые протекают в три этапа: воспаление, формирование грануляционной ткани, ремоделирование матрикса. На этапе воспаления первичная вазоконстрикция сменяется вазодилатацией. При этом может происходить стимуляция меланогенеза, формирование диспигментаций и застойных воспалительных пятен. На втором этапе происходит рост капилляров (неоваскуляризация), на 3-5-й день начинается синтез фибробластами нового коллагена. Первоначаль-
но в ране преобладает коллаген III типа (80%) с небольшим количеством коллагена I типа (20%), при созревании рубца их соотношение меняется на противоположное. Также начинают активно пролиферировать кератиноциты, постепенно мигрируя в рану и участвуя в удалении фибриноидного экссудата. На третьем этапе, который протекает длительно (недели, месяцы), происходит реконструирование матрикса. Фибробласты, кератиноциты и себоциты синтезируют множество ферментов, в том числе отвечающих за архитектуру внеклеточного матрикса метталлопротеиназ MMPs и их тканевых ингибиторов TIMPs. MMPs (MMP-1, MMP-2, MMP-9, MMP-13, pro MMP-1, pro MMP-2, pro MMP-9), вызывают литический каскад реакций межклеточного вещества. Таким образом, дисбаланс в отношении MMPs и их тканевых ингибиторов TIMPs приводит к развитию атрофических или гипертрофических рубцов. Немаловажную роль в формировании рубцов постакне играет propionebakterii akne (про-пионебактерии акне). Пептидогликан ее клеточной стенки усиливает деградацию экстрацеллюлярного матрикса путем генной экспрессии синтеза pro MMP-2 [4-6].
Надо отметить, что высокая обращаемость пациентов за лечебной помощью по поводу осложнений вульгарных угрей, в первую очередь, связана с тем, что эти изменения, являясь косметическим дефектом, сказываются на качестве жизни пациентов, вызывают у них психологические, косметические и даже функциональные проблемы [7, 8].
Для коррекции постакне специалисты располагают многообразием наружных лекарственных средств и методик терапевтической косметологии.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Арсенал современной косметологии позволяет оказывать прицельное локальное воздействие, включая фототерапию, УЗ-воздействие, мезотерапию, биоревитализацию и химические пилинги [7].
Показаниями для проведения химических пилингов являются: комедональная и папулезно-пустулезная формы акне, а также атрофические рубцы и поствоспалительная гиперпигментация [9]. С помощью химических пилингов можно воздействовать на одно из звеньев патогенеза акне - патологический фолликулярный гиперкератоз. Альфа-гидроксикислоты, по данным многочисленных исследований, способствуют устранению фолликулярного гиперкератоза, ускоряя процесс эксфолиации [10, 11].
Хорошие результаты коррекции макулярных (то есть пятнистых) рубцов, дисхромий показывают срединно-поверхностные и срединные (интраэпидермальные) химические пилинги: гликолевой кислотой 70%, салициловой кислотой 30%, пировиноградной кислотой 40-70%, трихлоруксусной кислотой (ТСА) 20-35%, раствором Джесснера [4, 5, 12]. Выполнение поверхностных химических пилингов с альфа-гидроксикислотами позволяет достичь регресса дисхромий в 92,2% случаев и псевдоатро-фий в 54,4% случаев, но практически не влияет на количество рубцовых деформаций [4].
Мезотерапия - еще один эффективный метод дерматокос-метологии. Сеансы мезотерапии будут эффективны при наличии комедонов, воспалительных элементов без гнойного содержимого, атрофических рубцов, постакне, застойных пятен, вторичной поствоспалительной гиперпигментации.
По действию все препараты для мезотерапии можно условно разделить на несколько групп:
• препараты для устранения гиперкератоза (мезопилинг гидроксикислотами);
• препараты для иммунокоррекции и профилактики появления воспалительных элементов;
• препараты с себостатическим действием;
• препараты, способствующие созданию оптимальной среды для функционирования клеток кожи;
• препараты для устранения постакне (атрофические рубцы, застойные пятна, гиперпигментация).
В качестве препаратов для сеанса мезотерапии могут использоваться микроэлементы (сера, цинк, германий и др.), витамины (рибофлавин, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота), аминокислоты (лизин). При сочетанном применении они способствуют улучшению местного иммунитета, обмена веществ, регенерации кожи, обладают себорегули-
ТАБЛИЦА.
Методы лечения рубцов постакне
рующим, кератолитическим, депигментирующим и противовоспалительным действиями.
В составе комплексных препаратов могут использоваться витамины. Витамин А, который ускоряет регенерацию эпидермиса и дермы, способствует восстановлению липидного барьера, снижает уровень медиаторов воспаления, активизирует фагоцитоз. Витамины групп В, С, Е обладают противовоспалительным, антигипоксическим и антиоксидантным эффектами. Защищая мембраны иммунокомпетентных клеток от повреждения, они оказывают положительное действие на иммунный статус кожи. Это действие распространяется как на неспецифические, так и на специфические (гуморальный и клеточный) звенья иммунитета. Отбеливающий эффект витамина С позволяет существенно снизить проявления поствоспалительной гиперпигментации при постакне.
Для себорегулирующего действия могут использоваться препараты, в состав которых входят цинк и сера. Цинк опосредованно ингибирует действие фермента 5-альфа-редуктазы, что ведет к снижению активности андрогензави-симых рецепторов, а также играет важную роль в регенерации кожи. Сера обладает кератопластическими и противо-микробными свойствами. Она входит в состав аминокислот, которые участвуют в синтезе антиоксиданта глутатиона. Селен ^е) входит в состав глутатион-пероксидазы, защищающей биологические мембраны от повреждающего действия свободных радикалов. Медь необходима для активности супероксиддисмутазы одного из внутриклеточных антиоксидантных и противовоспалительных ферментов. Комплексные соединения меди оказывают антибактериальное действие. При патологических процессах происходит выработка специфических белков - иммуноглобулинов, в синтезе которых принимает участие медь. Органический кремний потенцирует действие других микроэлементов в препарате. Для улучшения микроциркуляции, обмена веществ и укрепления стенок капилляров используются экстракт гинкго-билоба и витамин С. Рутин и экстракт мелилота обеспечивают дренажное действие, предотвращают появление очагов гиперпигментации и застойных пятен.
Биоревитализация - инъекции препаратов нестабилизи-рованной гиалуроновой кислоты. Наиболее часто препараты гиалуроновой кислоты используются для коррекции атрофических рубцов постакне [13].
Для лечения угревой болезни и постакне ряд авторов в своих работах в последнее время обосновывают целесообразность применения богатой тромбоцитами плазмы (БоТП). Клиническая эффективность богатой тромбоцитами
Подтипы рубцов постакне
V-образные (Icepick) M-образные (Rolling) U-образные (Boxcar)
Методы лечения
Хирургическое лечение (особенно для глубоких рубцов) Комбинированная терапия ±филинг Поверхностные: меньше или равно 3 мм в диаметре — лазерная шлифовка > 3 мм в диаметре — лазерная шлифовка ± хирургическое лечение
Лазерная шлифовка/ дермабразия (много рубцов, расположенных вместе) +микродермабразия Глубокое: хирургическое лечение
Локальный ТСА-пилинг + глубокий локальный ТСА-пилинг Фракциональный фототермолиз (глубокий или поверхностный) Дермабразия СО2 - лазерная шлифовка
плазмы при атрофических состояниях кожи была показана в целом ряде исследований [14]. Было выяснено, что в результате увеличения в тканях количества тромбоцитов в зоне лечения ускоряется генерация новых стволовых клеток и, как следствие, происходит восстановление дермы. Активация антиоксидантной системы кожи обеспечивает насыщение ее кислородом. За счет этого улучшаются цвет кожи, ее тургор, уменьшается шелушение эпидермиса, выравнивается рельеф, устраняются морщины и дряблость, уменьшается интенсивность гиперпигментации.
При интрадермальном введении БоТП нормализуются процессы кератинизации, происходит оптимизация регенерации, что позволяет обеспечить профилактику постэруптивных изменений. Кроме того, в составе БоТП обнаружен антимикробный пептид дефензин-3 в бактериостатической концентрации [9]. Обычно лечение применяется курсом в четыре процедуры с интервалом между ними 7-10 дней. Объем препарата за один сеанс может составлять от 4 до 8 мл, перерыв между курсами - 6 месяцев [15].
При отсутствии активных проявлений акне Всемирным альянсом по лечению акне одобрены лишь различные варианты шлифовок кожи, использование филлеров и некоторые хирургические техники (таблица).
Для коррекции рубцовых изменений кожи в стадии по-стакне применяют химические пилинги, механическую дер-мабразию, лазерные технологии (PDL, лазер Nd:YAG с длиной волны 1320 нм, диодный лазер с длиной волны 1450 нм, лазерную абляцию (СО2-лазер), селективный, в том числе фракционный, фототермолиз), RF-технологии и электрохирургию [10, 16].
В коррекции рубцов постакне весьма действенны такие методы, как классическая абляция с применением С02-лазера и эрбиевого Er: YAG лазера, а также фракционная абляция [17].
СО2-лазер относится к аблятивным, он испускает энергию высокой плотности, которая вапоризирует ткани с поверхности кожи (зона абляции) и, в отличие от эрбиевого лазера (Er: YAG, 2940 нм), дополнительно формирует область термального повреждения (зоны карбонизации, коагуляции и термической стимуляции). Эффективность данного вида шлифовки нарастает за счет стимуляции коллагеноге-неза и ремоделирования кожи в течение нескольких месяцев после процедуры.
Применение неаблятивных лазеров (Nd: YAG, Er: YAG, Er: Glass, 1450-нм диодный лазер, PDL и другие) за счет термического повреждения дермы без вапоризации эпидермиса сопровождается значительно меньшим числом побочных эффектов и поэтому практически не требует реабилитации пациента после процедуры. Однако, эффективность этой методики уступает аблятивным лазерам [18].
Развитие эстетической медицины способствует тому, что возможности врачей-дерматологов и косметологов значительно расширились. Так, разработан новый инъекционный препарат для эффективного решения различных проблем кожи лица. Таким препаратом является Meso-Xanthin F199™, который активно применяется для решения различных эстетических и дерматологических проблем кожи лица и шеи. Ключевой компонент препарата - каротиноид фукоксантин (fucoxanthin) - обладает мощным действием на репарацию ДНК стволовых и специализированных клеток, поврежденных
в условиях оксидантного стресса, под действием УФИ и в процессе хроностарения. В состав инъекционного препарата Meso-Xanthin F199™ также входят: высокомолекулярная гиа-луроновая кислота, комплекс аминокислот, антиоксиданты, снижающие уровень активных форм кислорода в коже, тиоре-доксин, восстанавливающий окислительно-восстановительный баланс в меланосомах и переключающий синтез с эуме-ланина на феомеланин, витамин А, ингибирующий УФ-индуцированный меланогенез, витамины С и Е, медьсодержащий трипептид, три фактора роста (эпидермальный, инсу-линоподобный и фактор роста фибробластов) [19].
При курсовом применении препарат Meso-Xanthin F199™ способен максимально естественно, эффективно и безопасно воздействовать на кожу, обеспечивая выравнивание ее микрорельефа, нормализацию себопродукции, восстановление компонентов дермального матрикса, активацию синтеза коллагена, повышение эластичности и упругости кожи, улучшение цветности, разглаживание мелких морщин, пролонгацию увлажнения. Одновременно препарат препятствует появлению новых морфологических элементов акне, разрешаются застойные поствоспалительные и эритематоз-ные пятна постакне [20]. После завершения курса процедур полностью разрешаются элементы акне. Эти изменения носят устойчивый характер, т. к. они обусловлены воздействием на эпигенетическом уровне [21].
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахтямов С.Н. Практическая дерматокосметология. Акне, рубцы постакне и акнеформные дерматозы. М.: Медицина, 2010.
Axtyamov S.N. Prakticheskaya dermatokosmetologiya. Akne, rubcy', post-akne i akneformny'e dermatozy'. M.: Medicina, 2010.
2. Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Толстая А.И., Кохан М.М. Патогенетическая и клиническая основа результативности комбинированной терапии больных акне и постакне. Лечайщий врач. 2013. № 10. С. 24-28.
KungurovN.V., Zil'berberg N.V., Tolstaya A.I., Koxan M.M. Patogeneticheska-ya i klinicheskaya osnova rezul'tativnostikombinirovannoj terapiibol'ny'x akne i postakne. Lechashij vrach. 2013. № 10. S. 24-28.
3. Шабардина О.В., Кохан М.М. Фармакоэкономический анализ различных методов терапии тяжелых форм акне. Современные проблемы дерматовенерологии иммунологии и врачебной косметологии. 2010. № 1. С. 60-66.
Shabardina O.V., Koxan M.M. Farmakoekonomicheskij analiz razlichny'x metodov terapii tyazheoly'x form akne. Sovremenny'e problemy dermatovenerologic immunologii i vrachebnoj kosmetologii. 2010. № 1. S. 60-66.
4. Забненкова О.В. Комплексное лечение acne vulgaris и коррекция поствоспалительных изменений кожи с использованием альфагидроксильных кислот: Автореф. дис. ... к. м. н. Москва. 2004.
Zabnenkova O.V. Kompleksnoe lechenie acne vulgaris i korrekciya postvospalitel'ny'x izmenenij kozhi s ispol'zovaniem al'fagidroksil'nyk'x kislot: Avtoref. dis. ... k. m. n. Moskva. 2004.
5. Sato T., Kurihara H., Akimoto N., Noguchi N., Sasatsu M., Ito A. Augmentation of gene expression and production of Promatrix metalloproteinase 2 by Propionibacterium acnes derived factors in hamster sebocytes and dermal fibroblasts: a possible mechanism for acne scarring. Biol. Pharm. Bull. 2011. № 34 (2). Р. 295-299.
6. Thiboutot D., Gollnick H. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J. Am. Acad. Dermatol. 2009. № 60. Р. 1-50.
7. Клименкова В.Н., Шиманская И.Г. Современные подходы к лечению акне и постакне. Антивозрастная медицина. Косметология. Медицинские аспекты СПА. 2014. № 12. С. 44-48.
Klimenkova V.N., Shimanskaya I.G. Sovremenny'e podxody' k lecheniyu akne i postakne. Antivozrastnaya medicina. Kosmetologiya. Medicinskie aspekty' SPA. 2014. № 12. S. 44-48.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
8. Аравийская Е.Р. и др. Руководство по дерматокосметологии. СПб.: Издательство Ф, 2008.
Aravijskaya E.R. i dr. Rukovodstvo po dermatokosmetologii. SPb: Izdatel'stvo F, 2008.
9. Полонская Н. Пилинги. Ключ к пониманию. М.: Academia, 2008.
Polonskaya N. Pilingi. Klyuch kponimaniyu. M.: Academia, 2008.
10. Марголина А., Эрнандес Е. Новая косметология. Т. 1. М.: Косметика и медицина, 2005.
Margolina А., Ehrnandes E. Novaya kosmetologiya. T. 1. M.: Kosmetika i medicina, 2005.
11. Rubin M.G. Australian J. Dermatol. 1994. № 35 (1). Р. 29-33.
12. Sachdeva S. Lactic acid peeling in superficial acne scarring in Indian skin. J. Cos-met. Dermatol. 2010. № 9 (3). Р. 246-248.
13. Hasson A., Romero W.A. J. Drugs Dermatol. 2010. № 9 (12). Р. 1507-1509.
14. Greenlagh D.G. The role of growth factors in wound healing. J Trauma. 1996. № 41. Р. 159-167. http://plasmolifting.ru 2.
15. Ахмеров Р., Зарудий З., Рычкова И., Бочкова О. Плазмолифтинг (Plasmolifting) - лечение возрастной атрофии кожи богатой тромбоцитами ау-топлазмой. Эстетическая медицина. 2011. № 10 (2). С. 181-187.
Axmerov R., Zarudij Z., Ry'chkova I., Bochkova O. Plazmolifting (Plasmolifting) - lechenie vozrastnoj atrofii kozhi bogatoj trombocitami autoplazmoj. E'steticheskaya medicina. 2011. №10 (2). S. 181-187.
16. Шиманская И.Г., Волотовская А.В. Методы коррекции рубцовых изменений кожи у пациентов на фоне угревой болезни. Медицинская косметология. 2015. № 9. С. 42-44.
Shimanskaya I.G., Volotovskaya A.V. Metody' korrekcii rubcovy'x izmenenij kozhi u pacientov na fone ugrevoi bolezni. Medicinskaya kosmetologiya. 2015. № S. S. 42-44.
17. Tanzi E.L. and Alster T.S. Laser threatments of scars. Skin Therapy Letter. 2004. № 9 (1). P. 4-7.
18. Коржачкина Н.Б. и др. Корекция атрофических рубцов кожи лица методом фракционной абляции. Клиническая и эскпериментальная дерматокосме-тология. 2011. № 3. С. 15-20.
Korchazhkina N.B. i dr. Korekciya atroficheskix rubcov kozhi lica metodom frakcionnoj ablyacii. Klinicheskaya i eskperimental'naya dermatokosmetologiya. 2011. № 3. S. 15-20.
19. Волкова E.H., Григорьева А.А, и соавт. Meso-Xanthin F199™: новые возможности влияния на меланогенез, Инъекционные методы в косметологии. 2017. № 1. С. 110-113.
Volkova E.N., Grigor'eva A.A, I soavt. Meso-Xanthin F1SS™: novye vozmo-jnosti vliyaniya na melanogenez, In'ekcionnye metody v kosmetologii. 2017. № 1. S. 110-113.
20. Волкова E.H., Кожина К.В. и др. Meso-Xanthin F199™ в комплексном лечении акне и постакне. Les nouvelles esthetiques. 2017. № 10 (2). С. 22-25.
Volkova E.N., Kozhina K.V., i soavt. Meso-Xanthin F1SS™ v kompleksnom lechenii akne ipostakne. Les nouvelles esthetiques. 2017. № 10 (2). S. 22-25.
21. Ашапкин В., Кутуева Л., Ванюшин Б. и др. Препарат Meso-Xanthin F199 и его роль в эпигенетическом механизме коррекции возрастных изменений кожи. Ч. 1. Эстетическая медицина. 2013. № 12 (4). С. 459-468.
Ashapkin V., Kutueva L., Vanyushin B. i dr. Preparat Meso-Xanthin F1SS i ego rol' v e'pigeneticheskom mexanizme korrekcii vozrastny'x izmeneniyax kozhi. Ch. 1. Esteticheskaya medicina. 2013. № 12 (4). S. 45S-468.
УДК: Б14.44Б.1
Код специальности ВАК: 14.02.02
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НОЗОЛОГИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ, СХОЖИМИ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЯМ С ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, В АЛТАЙСКОМ КРАЕ ЗА 2011-2016 ГОДЫ С ОЦЕНКОЙ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ НА ПРИМЕРЕ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗОВАННОГО КОЛЛЕКТИВА
Ю.А. Козянова1, Т.В. Сафьянова1, Ю.В. Чеганова2,
1ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул; 2КГБУЗ «Дом ребенка специализированный, г. Барнаул»
Дата поступления 07.02.2018
Козянова Юлия Анатольевна - е-таН: [email protected]
С целью изучения развития эпидемического процесса пневмококковой инфекции проведён ретроспективный анализ динамики показателей заболеваемости нозологических форм, схожих по клиническим проявлениям с пневмококковой инфекцией, таких как внебольничные пневмонии, острые средние отиты и бактериальные менингиты, в Алтайском крае в период с 2011 по 2016 г. и проанализирована эффективность иммунизации против пневмококковой инфекции детского организованного коллектива. Материал и методы. Для исследования были использованы данные официальной статистики Министерства здравоохранения по Алтайскому краю - форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации», Управления Роспотребнадзора по Алтайскому краю с использованием данных отчетных форм № 1, № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и данные Регионального ре-ференс-центра по мониторингу за бактериальными менингитами. Оценка вакцинации проведена на основании данных первичной медицинской документации «Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка» (форма 112-1/у-00). Результаты. В результате проведённого исследования нами выявлено, что динамика показателей заболеваемости вне-больничными пневмония и острыми средними отитами в регионе за изученный период имела тенденцию к росту. Наибольший удельный вес в этиологической структуре БМ пришелся на пневмококковые менингиты - 55,2±9,2%. Оценка эффективности вакцинопрофилактики против пневмококковой инфекции в организованном коллективе доказала эффективность профилактических мероприятий. Выводы. С учетом выявленных эпидемиологических особенностей пневмококковой инфекции на территории Алтайского края необходимо разработать региональные рекомендации по оптимизации профилактики данной инфекции.
Ключевые слова: пневмококковая инфекция, внебольничные пневмонии, острые средние отиты, бактериальные менингиты, вакцинопрофилактика.
