CC BY
914
Современные подходы к лечению акне и постакне
Клименкова Н.В., Шиманская И.Г.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Klimiankova N., Shimanskaya I.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Modern approaches to the treatment of acne and postacne
Резюме. Описаны основные методы современной косметологии для лечения акне и постакне, такие как химические пилинги, мезотерапия, введение обогащенной тромбоцитами плазмы, биореви-тализация. Рассмотрены показания для их применения и воздействие на различные звенья патогенеза акне.
Ключевые слова: акне, постакне, химические пилинги, мезотерапия, биоревитализация, богатая тромбоцитами плазма.
Summary. The article represents state-of art methods of acne and post acne treatment, such as peelings, mesotherapy, using of platelet-rich plasma, biorevitalization; indications and influence in pathogenesis of acne.
Keywords: acne, post acne, chemical peelings, mesotherapy biorevitalization, platelet-rich plasma.
Угревая болезнь (акне, вульгарные угри) - это хроническое рецидивирующее мультифак-ториальное заболевание сально-волосяных фолликулов [1].
Акне страдают в среднем от 60 до 80% людей в возрасте 12-24 лет. При благоприятном течении процесс завершается к 18-22 годам. Но в 20% случаев регресс идет медленно, и акне сохраняются и в возрасте 25-34 лет (8% случаев) и в возрасте 35-44 лет (3%). У некоторых пациентов (чаще у женщин) заболевание продолжается на протяжении всей жизни. Примерно у 2% развиваются тяжелые узловатые и флег-
монозные формы угревой болезни с формированием атрофических и гипертрофических рубцов, очагов гиперпигментации и застойных пятен, телеангиоэктазий. В настоящее время сформировался термин «постакне», который включает в себя симптомокомплекс вторичных высыпаний, развившихся в результате эволюции различных форм воспалительных акне. Наиболее часто встречаются следующие проявления постакне: гиперпигментация, патологические рубцы, а также формирование атером и милиумов. Клинические проявления акне и постакне оказывают неблагоприятное влияние
на пациентов, способствуя возникновению психосоциальной дезадаптации. Пациенты с акне часто дистанцируются от общества даже при нетяжелых формах дерматоза, среди них высок процент безработных и одиноких людей [3]. В связи с этим врачу дерматокосметологу важно назначить эффективную и безопасную терапию акне, а также провести коррекцию косметических дефектов при постакне.
Патогенез. Важное звено патогенеза - наследственно обусловленная гиперандрогения. Она может выражаться в виде увеличения количества гормонов (абсолютная гиперандрогения) или в виде повышения чувствительности рецепторов к нормальному количеству андрогенов (относительная гиперандрогения). На фоне нарушений в гормональной сфере происходит гипертрофия сальных желёз и усиленная секреция себума, а также фолликулярный гиперкератоз в протоке сально-волосяного фолликула и бактериальная гиперколонизация P.acnes. При этом происходит гидролиз кожного сала бактериальными липазами до свободных жирных кислот, что способствует воспалению[13].
Лечение и реабилитация пациентов с акне требует комплексного подхода. Пациентам с тяжелыми формами акне целесообразно на-
значать системную терапию изотре-тиноином. Для лечения акне средней и легкой степени, а также для коррекции постакне специалисты располагают многообразием наружных лекарственных средств и методик терапевтической косметологии. Косметологические методы лечения традиционно используются в качестве вспомогательных в процессе фармакотерапии и как основные после ее завершения.
Арсенал современной косметологии включает фототерапию, УЗ-воздействие, мезотерапию, химические пилинги - словом, комплекс методов, позволяющих оказывать прицельное локальное воздействие.
Цель косметологической терапии акне - в первую очередь санация кожи, восстановление ее барьерных свойств и системы антибактериальной защиты, а также эксфолиация утолщенного рогового слоя с последующей нормализацией кера-тинизации и эвакуации кожного сала. Кроме того, важно предотвратить формирование рубцов и пигментных пятен при заживлении акне-элемен-тов. Результатом комплексного кос-метологического воздействия должно стать устранение гиперколонизации микроорганизмами, гиперкератоза, восстановление физиологической кератинизации, разрешение акне-элементов без патологическо-
Рисунок 1. Поствоспалительная
гиперпигментация
го рубцевания и поствоспалительной пигментации [11].
В период обострения угревой болезни возможно проведение санации очагов воспаления методами фототерапии (ФДТ лазеротерапия). Ультразвуковая терапия и фонофо-рез с противовоспалительными препаратами применяются при инфиль-тративных и узловато-кистозных формах акне.
Криотерапия назначается при па-пуло-пустулезных высыпаниях [2]. Курс состоит из 10-15 процедур, выполняется 2-3 раза в неделю. Криотерапия оказывает противовоспалительное и подсушивающее действие, снижает салоотделение и способствует рассасыванию инфильтратов. Кроме того, воздействие холодом вызывает сужение
Рисунок 2. Атрофические рубцы
кровеносных сосудов и уменьшает покраснение кожи. Возможны аппликации хладагентов локально, непосредственно на воспалительные элементы.
Показания для проведения химических пилингов: комедональная и папуло-пустулезная формы акне, а также атрофические рубцы и поствоспалительная гиперпигментация (рис. 1, 2) [10]. С помощью химических пилингов можно воздействовать на одно из звеньев патогенеза акне - патологический фолликулярный гиперкератоз. Альфа-гидрокси-кислоты, по данным многочисленных исследований, способствуют устранению фолликулярного гиперкератоза, ускоряя процесс эксфолиации [6, 20]. Они также оказывают комедоно-литическое действие, способствуют
Таблица 1. Химическме пилинги при акне [10]
Достоинства Недостатки
Быстрое устранение гиперкератоза. Облегчение удаления комедонов. Санация кожи. Осветление поствоспалительных пигментных пятен. Сглаживание рубцов. Сокращение пор. У пациентов старшего возраста одновременная коррекция инволюционных изменений кожи. Без поддерживающей терапии гиперкератоз быстро восстанавливается. Риск обострения высыпаний. Недостаточная эффективность эксфолиантов при воспалительных формах акне.
уменьшению перифолликулярного воспаления и развития интерстици-ального фиброза, уменьшают размер пор и предотвращают формирование новых воспалительных ак-не-элементов. Клинические наблюдения подтверждаются данными гистологических исследований [2]. После проведения пилинга снижается рН на поверхности кожи, улучшается отток содержимого фолликула, устраняются анаэробные условия, необходимые для размножения P.acnes и уменьшается степень микробной колонизации кожи P.acnes с 2,0х106 до 2,1 х104 КОЕ/мл, то есть практически в 100 раз [4].
Выполнение поверхностных химических пилингов с альфа-гидрок-сикислотами позволяет достичь регресса дисхромий в 92,2% случаев и псевдоатрофий в 54,4% случаев, но практически не влияет на количество рубцовых деформаций [4].
Большинство химических пилин-гов содержат гликолевую кислоту. Установлено, что гликолевая кисло-
та индуцирует высвобождение кера-тиноцитами цитокинов, которые влияют на обновление матрикса и синтез нового коллагена фибробласта-ми дермы [18]. Этот эффект клинически приводит к устранению застойных пятен, выравниванию и сглаживанию рельефа кожи. Под действием глико-левой кислоты увеличивается толщина эпидермиса за счет живых клеток, повышается уровень гиалуроновой кислоты в эпидермисе и дерме [17]. Показания для гликолевого пилинга: комедональная форма акне с преобладанием открытых комедонов, а также выраженный гиперкератоз [11, 16]. В протоколах лечения акне пилинги с высокой концентрацией гли-колевой кислоты (50-70%) и низким значением рН (менее 2). При папуло-пустулезной форме акне в среднем требуется 6-10 процедур, при коме-дональной форме эффект достигается быстрее [2].
Молочная кислота входит в состав комплекса натурального увлажняющего фактора рогового слоя кои здоровье 3 2017
Таблица 2. Обоснование выбора методов косметологического лечения акне
Характеристика метода Химический пилинг Терапия БоТП Биоревитали-зация Мезотерапия
Цель применения Санация кожи. Устранение гиперко-лони-зации Р.аспеэ. Стимуляция процессов регенерации. Санация очагов, восстановление собственной антибактериальной защиты. Восстановление механизмов иммунной защиты. Оптимизация свойств внеклеточного матрикса дермы. Стимуляция процессов ранозаживления. Стимуляция механизмов иммунной защиты. Стимуляция регенерации. Нормализация кератинизации.
Механизм действия Эксфолиация. Снижение уровня рН на поверхности кожи. Комедоноли-тиче-ское действие Противовоспалительное действие. Восполнение дефицита факторов роста, стимулирующих процесс заживления. Противовоспалительное действие. Себостатиче-ское действие. Антиоксидантное действие. Себорегулирую-щее действие. Депигментирую-щее действие Антиоксидантная активность. Кератолитическое действие
Предполагаемый результат Устранение гиперкератоза. Уменьшение размера пор. Выравнивание рельефа кожи. Уменьшение количества новых акне-эле-ментов. Уменьшение дисхромий. Регресс угревых высыпаний. Активизация регенераторных процессов. Выравнивание рельефа кожи. Нормализация себопродукции. Нормализация себопродукции. Уменьшение количества воспалительных элементов. Восстановление процессов регенерации. Увлажнение кожи. Нормализация себопродукции. Восстановление регенерации. Уменьшение поствоспалительной гиперпигментации.
жи. При акне происходит дезорганизация липидного барьера из-за изменения биохимического состава се-бума, это способствует повышению чувствительности кожи и хронизации воспалительного процесса. В ряде научных работ показано, что молочная кислота обеспечивает нормализацию качественного и количественного состава липидов поверхности кожи при акне, что приводит к укреплению барьерных свойств кожи [11].
У миндальной кислоты терапевтический эффект слабее по сравнению с гликолевой, но и раздражающее действие менее выражено. Кроме того, ее бактерицидное действие делает целесообразным применение миндальной кислоты в составе комбинированных пилингов для лечения акне [11].
Салициловая кислота оказывает антибактериальное, противовоспалительное и комедонолитиче-
ское действие, что подтверждено многочисленными исследованиями. Также выявлено ее фотопротекторное действие при местном применении [19]. По результатам двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования, сравнительная эффективность пи-лингов на основе 30% гликолевой кислоты и 30% салициловой кислоты при лечении пациентов с акне сопоставима [15]. Но спустя 2 месяца после завершения курса лечения результаты использования салицилового пилинга были более убедительными. Сравнительное исследование эффективности лечения акне с помощью 30% салицилового пилинга и раствора Джесс-нера показало примерно одинаковую эффективность в отношении воспалительных элементов [12].
В клинической практике чаще применяются комбинированные составы для пилингов. Использование соединений с липофильными и гидрофильными свойствами позволяет расширить возможности пилингов. При таком подходе удается достигнуть наибольшей выраженности противовоспалительного, комедоноли-тического, себостатического, увлажняющего эффектов, а также нормализации репаративных процессов. Несомненное преимущество применения пилингов при акне у взрослых
женщин - одновременная профилактика и коррекция инволюционных изменений кожи. Тем не менее при проведении химических пилингов необходимо учитывать и минусы этого метода (табл. 1) [10].
Мезотерапия - еще один эффективный метод дерматокосме-тологии. Сеансы мезотерапии будут эффективны при наличии ко-медонов, воспалительных элементов без гнойного содержимого, атрофических рубцов постакне, застойных пятен, вторичной поствоспалительной гиперпигментации. Наличие элементов с гнойным содержимым является противопоказанием для проведения мезоте-рапии [7].
По действию все препараты для мезотерапии можно условно разделить на несколько групп:
• препараты для устранения гиперкератоза (мезопилинг гидрокси-кислотами);
• препараты для иммунокоррек-ции и профилактики появления воспалительных элементов;
• препараты с себостатическим действием;
• препараты, способствующие созданию оптимальной среды для функционирования клеток кожи;
• препараты для устранения по-стакне (атрофические рубцы, застойные пятна, гиперпигментация и т. д.).
В качестве препаратов для сеанса мезотерапии могут использоваться микроэлементы (сера, цинк, германий и др.), витамины (рибофлавин, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота), аминокислоты (лизин). При сочетанном применении они способствуют улучшению иммунитета, обмена веществ, регенерации кожи, обладают себорегулирующим, кератолитическим, депигментирую-щим и противовоспалительным действием. Могут использоваться две схемы: пошаговая и комплексная. При применении пошаговой схемы введение коктейлей осуществляется следующим образом: на начальном этапе действие направлено на устранение гиперкератоза и достижение противовоспалительного эффекта во время первых 3-5 сеансов курса; затем на нормализацию се-бопродукции и увлажнение кожи во время следующих сеансов (7-10 сеансов). При применении комплексной схемы во всех процедурах курса для инъекций используются комплексные коктейли, действие которых направлено сразу на все основные составляющие патогенеза ак-не (гиперкератоз, гиперпродукцию кожного сала, воспаление сальной железы).
В составе комплексных препаратов могут использоваться витамин А, который ускоряет регенерацию эпи-
дермиса и дермы, способствует восстановлению липидного барьера, снижает уровень медиаторов воспаления, активизирует фагоцитоз; витамины группы В, С, Е, обладающие противовоспалительным, антигипок-сическим, антиоксидантным эффектами. Защищая мембраны иммуно-компетентных клеток от повреждения, они оказывают положительное действие на иммунный статус кожи. Это действие распространяется как на неспецифические, так и на специфические (гуморальный и клеточный) звенья иммунитета. Отбеливающий эффект витамина С позволяет существенно снизить проявления пост-воспалительной гиперпигментации при постакне.
Для себорегулирующего действия могут использоваться препараты, в состав которых входят цинк и сера. Цинк опосредованно ингибиру-ет действие фермента 5-альфа-ре-дуктазы, это ведет к снижению чувствительности андрогензависимых рецепторов, а также играет важную роль в регенерации кожи. Сера обладает кератопластическими и про-тивомикробными свойствами, она входит в состав аминокислот, которые участвуют в синтезе антиокси-данта глутатиона. Селен $е) входит в состав глутатион-пероксидазы, защищающей биологические мембраны от повреждающего действия сво-
бодных радикалов. Медь участвует в синтезе супероксиддисмутазы - одного из внутриклеточных противовоспалительных ферментов. Комплексные соединения меди оказывают антибактериальное действие. При патологических процессах происходит выработка специфических белков - иммуноглобулинов, в синтезе которых принимает участие медь. Органический кремний ф) потенцирует действие других микроэлементов в препарате. Для улучшения микроциркуляции, обмена веществ, укрепления стенок капилляров используются экстракт гинго-би-лоба, витамин С. Рутин и экстракт мелилота обеспечивают дренажное действие, предотвращают появление очагов гиперпигментации и застойных пятен.
Техники введения: классическая, поверхностный и срединный наппаж. Мезотерапевтический курс обычно состоит из 10-12 процедур, которые проводятся один раз в 7 дней. Для каждого пациента курс лечения подбирается индивидуально.
Биоревитализация (инъекции препаратов нестабилизирован-ной гиалуроновой кислоты). Наиболее часто препараты гиалуроновой кислоты используются для коррекции атрофических рубцов после ак-не [15]. Однако препараты на основе высокомолекулярной гиалуроно-
вой кислоты, используемые для био-ревитализации, обладают еще и выраженным противовоспалительным действием, в отличие от препаратов на основе низкомолекулярной гиа-луроновой кислоты, которые обладают провоспалительным потенциалом. Высокомолекулярная гиалуро-новая кислота участвует в обеспечении защиты клеток и внеклеточных структур от окислительной деградации, то есть поддерживают структурную целостность тканей, что важно для оптимизации процесса ранозаживления и формирования исхода заболевания [9, 12]. Эфиры высокомолекулярной гиалуроновой кислоты оказывают выраженное се-борегулирующее действие. По результатам клинического исследования, проведенного в 2008 г. на базе косметологической лечебницы «Институт красоты» в Москве, в течение недели после введения препарата IAL-System АСР в кожу себорейных участков уровень секреции себума снизился в 2 раза, и эффект сохранялся в течение 4 недель [11].
Сеансы биоревитализации лучше проводить на фоне затихающего обострения или в стадии ремиссии. Выполнение процедуры в острой стадии может дать обострение за счет дополнительной травмы, перенапряжения репаративного потенциала и образования в условиях оксидатив-
ного стресса большого количества провоспалительных низкомолекулярных продуктов катаболизма введенной гиалуроновой кислоты [17].
Для лечения угревой болезни и пост-акне ряд авторов в своих работах в последнее время обосновывают целесообразность применения богатой тромбоцитами плазмы (БоТП).
В богатой тромбоцитами плазме активированные тромбоциты секре-тируют комплекс факторов роста, таких как тромбоцитарный фактор роста, фактор роста фибробластов, эпителиальный фактор роста, фактор роста эндотелия сосудов, трансформирующий фактор роста. Тром-боцитарный фактор роста стимулирует клеточную пролиферацию, ан-гиогенез, синтез коллагена. Фактор роста фибробластов способствует стимуляции синтеза коллагена и гиалуроновой кислоты, репарации тканей. Трансформирующий фактор роста и эпителиальный фактор роста стимулируют пролиферацию эпителиоцитов, ангиогенез и репарацию тканей. Фактор роста эндотелия сосудов стимулирует ангиогенез. Помимо факторов роста богатая тромбоцитами плазма содержит интерлейкины 1, 1а, 8; матриксные протеиназы ММП 1 и 2, тканевые ингибиторы матрикс-ных протеиназ ТИМП 1, 2, 4; фак-
тор стволовых клеток; адгезивные белки, факторы свертывания крови, антимикробные пептиды, высвобождающиеся при дегрануля-ции клеток. Комплекс факторов роста стимулирует пролиферацию и дифференциацию клеток, анги-огенез, синтез компонентов внеклеточного матрикса, оказывает антимикробное действие [11].
При интрадермальном введении БоТП нормализуются процессы ке-ратинизации, отмечается повышение уровня RANTES (антимикробного пептида, регулятора Т-клеточной экспрессии и секреции) и липокси-на А4 (метаболит арахидоновой кислоты, ингибитор ряда эффектов лей-котриена). За счет содержания комплекса факторов роста происходит оптимизация регенерации. Что позволяет обеспечить профилактику постэруптивных изменений. Кроме того, в составе БоТП обнаружен антимикробный пептид дефензин-3 в бактериостатиче-ской концентрации [11].
БоТП вводится путем интрадер-мальных инъекций в зонах локализации акне-элементов. Объем препарата за один сеанс может составлять от 4 до 8 мл. Курс состоит из нескольких процедур, которые проводятся с интервалом не менее 3 недель. В некоторых случаях эффект может наступить уже после первой
процедуры. В результате терапии БоТП происходит регресс угревых высыпаний, нормализуется себо-продукция и выравнивается рельеф кожи [5].
В табл. 2 представлена сводная краткая характеристика методов косметологического лечения акне.
Правильно назначенная комбинированная терапия, которая включат методы с разным механизмом действия, не только уменьшает проявления акне, но и оказывает ревитали-зирующий эффект на кожу. Результат от такого лечения наступает быстро и сохраняется продолжительное время. Важно информировать пациентов о необходимости поддерживающей и противорецидивной терапии и тщательного регулярного ухода за кожей.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Акне и розацеа / под ред. Н.Н.Потекаева. - М.: Бином, 2007. - 216 с.
2. Альбанова В.И., Забненкова О.В. Угри. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
3. Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С. Практическая дер-матокосметология / учеб. пособие. - М.: Медицина, 2003. - С.270-277.
4. Забненкова О.В. Комплексное лечение acne
vulgaris и коррекция поствоспалительных изменений кожи с использованием альфа-гидроксильных кислот: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М.,2004.
5. Кардашева Д.З. // Эстетическая медицина. -2011. - №10. - С.3-8.
6. Марголина А.,Эрнандес Е. Новая косметология. Том 1. - М.: Косметика и медицина, 2005.
7. Парфенова И.А., Юдина Д.Н. // Мезотера-пия. - 2011. - №3. - С.50-57.
8. Парфенова И.А. // Мезотерапия. - 2011. -№4. - С.38-46.
9. Петрович А. // Инъекционные методы в косметологии. - 2009. - №1. - С.42-47.
10. Полонская Н. Пилинги. Ключ к пониманию. -М.: Academia, 2008.
11. Русова М.В. // Инъекционные методы в косметологии. - 2013. -№3. - С.106-115.
12. Чайковская Е.А, Парсагашвили Е.Г. // Инъекционные методы в косметологии. -№4. - С.20-29.
13. Юцковская А.Я., Таран М.Г., Дворянино-ва И.Е. // Эксперим. и клинич. дерматокосмето-логия. - 2012,3. - С.20-23.
14. Bernstein E.F, Lee J, Brown D.B., Yu R, Scott E. // Dermatol. Surg. -2001. - Vol.27(5). -P.429-433.
15. Hasson A.., Romero WA // J. Drugs Dermatol. -2010. - Vol.9 (12). - P.1507-1509.
16. Ilknur T., Demirtasoglu M, BisakM.U., Ozkan S. // J. Cosmet. Laser Ther. - 2010. - Vol.12 (5). -P.242-245.
17. McNeil J.D, Wiebkin OWN, Betts W.H., Gleland L.G. // Ann. Rheum. Dis. - 1985. - Vol.44. -P.780-789.
18. Okano Y, Abe Y, Masaki H. et al. // Exp Dermatol. - 2003. - Vol.12 (Suppl.2). - P.57-63.
19. Photocarcinogenesis study of glycolic acid and salicylic acid in SKN-1 mice (stimulated solar light and topical application study) // Natl. Toxicol. Program. Tech. Rep. Ser. - 2007. - Vol.524. - P.1-242.
20. Rubin M.G // Australas J. Dermatol. - 1994. -Vol. 35(1). - P.29-33.
