CC BY
69
пшшиим
приволжье
[ Консилиум ]
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
13-27
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
28-34
к
ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ
35-41
Р.С. ЗАМАЛЕЕВА, Н.А. ЧЕРЕПАНОВА, Е.А. ГАФАРОВА, ФГБОУ ДПО КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань
Современные представления о лечении, профилактике, диагностике и прогнозировании задержки развития плода
Проблема нарушения внутриутробного роста и развития плода остается одной из актуальных в современном акушерстве. Частота задержки развития плода у доношенных новорожденных варьирует в широких пределах, составляя от 5 до 17% [Серов В.Н., 2005]. Значимость данной патологии определяется её большим удельным весом в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, как среди доношенных, так и среди недоношенных детей [V.A. Luyckx, J.F. Bertram, B.M. Brenner et al., 2013].
Частота заболеваемости новорожденных с задержкой развития плода (ЗРП) составляет до 802%о, смертность - от 8 до 24% [Фадеева Т.Ю., 2012, Смирнова М.В., 2013]. Более чем у половины детей с ЗРП отмечено отставание в физическом развитии в раннем возрасте; у 30% сохраняется стойкое отставание по массо-ростовым показателям; у 40% - задержка интеллектуального развития и неврологические расстройства [Смирнова М.В., 2013]. У недоношенных детей с ЗРП в раннем неона-тальном периоде часто встречаются респираторный дистресс-синдром, сепсис, бронхолегочная дисплазия, интра-вентрикулярные кровоизлияния [Плюснина Н.Н., 2012, Ящук А.Г., 2012]. Отмечено отсроченное снижение когнитивных функций, стойкие тяжелые поражения ЦНС [LuyckxVA, Bertram J.F., Brenner B.M. et al., 2013].
Лечение и профилактика задержки развития плода.
Исследования ряда авторов убедительно показывают, что проблема лечения ЗРП, особенно II-III степени, до настоя-
щего времени остается нерешенной. Проводимые лечебные мероприятия, как правило, не приводят к увеличению массы плода [Оразмурадов А.А., Апресян С.В., Радзинский В.Е, 2009].
В 1999 году на 14-ом Конгрессе Европейской ассоциации акушеров и гинекологов был определен важный постулат современной перинатологии: антенатальные мероприятия, направленные на улучшение состояния плода, не дают ожидаемого эффекта вследствие их запаздывания, а также в силу того, что улучшить маточно-плацен-тарный кровоток при его нарушении практически невозможно.
Отечественными исследователями было установлено, что даже комплексная терапия беременных с ЗРП III степени не помогает ликвидировать отставание в развитии плода [Серов В.Н., 2005]. В III триместре беременности лечебные мероприятия для коррекции ЗРП неэффективны [Стрижова Н.В., 2002]. По мнению В.Н. Серова (2005), АН. Стрижакова, (2013), лечение ЗРП является эффективным лишь на ранних стадиях развития
проф. Р.С. Замалеева
данного синдрома. Проведение интенсивной терапии способствует лишь пролонгированию беременности, но, как правило, не позволяет добиться преодоления ЗРП.
Кроме того, учитывая многообразие факторов, приводящих к развитию ЗРП, профилактика и терапия этого осложнения беременности должны носить комплексный характер и патогенетическую направленность [Сердюк Г.В., 2006]. Основными аспектами профилактики ЗРП являются воздействия, направленные на улучшение маточно-плацен-тарного и плодово-плацентарного кровотоков, коррекцию коагуляционных и реологических свойств крови, нормализацию сосудистого тонуса и сократи-
КОНСИЛИУМ. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
РШШШМ И
ПРИРСПЖЬС_
тельной активности матки [Громыко ГЛ., 2000, Аржанова О.Н., 2001, Игнатко И.В., 2004]. Важным и едва ли не главным условием выбора правильной тактики лечения является определение причин развития ЗРП. Сопутствующие осложнения беременности, такие как артериальная гипертензия, преэклампсия, сахарный диабет, должны быть компенсированы в первую очередь [Барабашкина A.B., 2006, Крымшокалова З.С., 2008, Дулепова У.А., 2011].
До 2009 года в лечении плацентарной недостаточности и ЗРП активно применялись такие препараты, как актовегин, хофитол, карнитина хлорид, инстенон. В литературе имеются данные об эффективном использовании этих препаратов в лечении ЗРП [Громыко Г.Л., 2000, Игнатко И.В., 2004, Логутова Л.С., 2004], но в настоящее время данные препараты для лечения ПН и ЗРП не применяются.
В связи с тем, что в развитии ЗРП существенное место занимают морфофунк-циональные изменения в плаценте в виде микротромбозов, гематом и инфарктов, мероприятия, направленные на улучшение реологических свойств крови, способствуют нормализации периферического кровотока, в том числе в бассейне маточно-плацентарного круга кровообращения. К ним относится применение антиагрегантов (дипиридамола), низкомолекулярных гепаринов - фрак-сипарина, клексана и др., последние могут использоваться только при доказанной тромбофилии [Сердюк Г.В., 2006, Lindgvist P. 2005].
В настоящее время у женщин с ЗРП для улучшения плацентарного кровотока используют дипиридамол [Стрижаков А.Н. с соавт, 2012]. Известно, что дипиридамол препятствует образованию тромбов в сосудах, стабилизирует кровоток в очаге ишемии, способствует уменьшению общего периферического сопротивления сосудов, улучшает микроциркуляцию, оказывает ангиопротекторное действие. Он обладает как ангиогенной, так и артерио-генной активностью, стимулируя образование новых капилляров и коллатеральных артерий, нормализует веноз-
ный отток, снижает частоту возникновения тромбозов глубоких вен в послеоперационном периоде, улучшает плацентарный кровоток.
Дипиридамол предупреждает дистрофические изменения в плаценте, способствует рождению живых детей даже при ЗРП III степени. Кроме того, дипиридамол (курантил) имеет доказанный профиль безопасности и по своему действию на плод отнесен к категории В по классификации FDA.
Тем не менее, анализ доступной литературы показал, что проблема лечения ЗРП остается нерешенной и требует дальнейших исследований в этом направлении. Отсутствуют патогенетически обоснованные стандарты лечения беременных с ЗРП, поэтому основа профилактической программы должна начинаться с оздоровительных мероприятий по выявлению, предупреждению и лечению экстрагенитальной патологии, осложнений беременности у женщин, планирующих беременность [Филиппов О.С., 2009]. У беременных групп высокого риска по развитию ЗРП и при выявлении характерных клинико-лабораторных изменений профилактические мероприятия проводятся поэтапно на протяжении всей беременности с учетом фоновой патологии [Серова О.Ф., 2000, Данилова О.В., 2003].
Несмотря на существование различных методов лечения, вылечить ЗРП по-прежнему невозможно [Рад-зинский В.Е., 2003]. В связи с вышеизложенным диагностика и прогнозирование ЗРП приобретают первостепенное значение.
Существующие методы диагностики и прогнозирования задержки развития плода.
Важной проблемой современного акушерства является разработка и усовершенствование методов ранней диагностики и прогнозирования задержки развития плода [Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Веденеева М.В. 2007, Радзинский В.Е., 2013].
Рутинное наружное акушерское исследование, включающее определение высоты стояния дна матки (ВДМ) и окружности живота с учетом роста беременной, положения плода и количества околоплодных вод, является наиболее доступным, но мало информативным в плане диагностики ЗРП [Макаров И.О., 2012]. Точность диагностики ЗРП при измерении лишь высоты стояния дна матки и окружности живота не превышает 25% [Hepburn M., Rosenberg K., 1986]. Наиболее ранним признаком ЗРП по мнению D.O. Mook-Kanamori (2010) является обнаруженное при УЗИ в 11-13 недель беременности несоответствие длины копчико-теменного размера
СидерАЛ
ФОРТЕ
II
Сделано в Италии
пирофосфат железа (III) в сукросоме (липосоме)
Сукросомальная технология позволяет значимо повысить биодоступность железа по сравнению с традиционными препаратами железа
РУ »К2.16Л1.79.007£.000774Л9.17 от 07.09J017
Сукросомальное железо,0,5 мг/кг Сульфат железа, 0,5 мг/кг Контроль(эндогенное железо)
G.Tarantino. ULtrafer: Liposomal iron [n pregnancy increases birth weight Abstract of the Vitafbods Europe Conference, 2014 Geneva
Уровень биодоступности - площадь под кривой концентрации (А11С,мкмольхч/л) сывороточного железа (III) в течение 12 часов после приема препаратов железа.
С учётом эндогенного уровня железа биодоступность сукросомального железа в 2,7 раза выше, чему сульфата железа.
АЛ
^ Я Ö
МЕДИНТОРГ
акционерное общество
sideral.ru
Официальный дистрибьютор: АО «Мед и кто рг» +7 (495) 921-25-15 | maiL@medintorg.ni
пшшиим
приволжье
№ 2 (162) март, 2018
[КОНСИЛИУМ. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ)
Подарите своему малышу больше, чем просто глаза
сроку гестации (при нормальном менструальном цикле) более чем на 5-7 дней.
Как известно, динамическая УЗ-фетометрия является основным методом диагностики ЗРП [Медведев М.В., 2006]. Оптимальный интервал между исследованиями должен составлять не менее двух недель. По данным В.К. Козлова и соавт. (2003), динамическое УЗИ в определении ЗРП обеспечивает 100% чувствительность и 88% специфичность. УЗИ позволяет не только исключить большинство структурных аномалий, но и судить по соответствию фетометрических параметров плода гестационному сроку.
Важную роль в диагностике ЗРП, помимо показателей фето-метрии, играют данные ультразвуковой плацентометрии, оценка количества околоплодных вод, а также результаты доп-плеровского исследования маточно-плацентарного и плодового кровотока [Bronshtein М., 2000, Breathnach F.M., Malone F.D., Lambert-Messerlian G. et al., 2007].
Некоторые авторы относят маловодие к одному из наиболее точных дополнительных ультразвуковых критериев ЗРП [Bronshtein М, 2004].
Известно, что патология пуповины также может приводить к ЗРП. По данным ЛИ. Титченко (2000), тонкая и гиперизвитая пуповина в 48% приводит к ЗРП. Согласно Е. Jauniaux и соавт. (1989), при наличии единственной артерии пуповины ЗРП развивается в 36,4% случаев.
Для комплексной оценки состояния фетоплацентарной системы и прогнозирования ЗРП во всех случаях используют допплерографию.
По данным М. Uzan и соавторов (1991), при патологических значениях кровотока в маточных артериях в 24 нед беременности ЗРП развивается в 22% случаев, тогда как при нормальных значениях- только в 5,7% наблюдений. Показатели, полученные С. Soutif и соавторами (1996), в 20 нед. беременности аналогичны и составляют соответственно 20% и 8,2%. При нарушении кровотока в одной маточной артерии ЗРП выявляется в 13% случаев, а в обеих - в 40% наблюдений. Приведенные результаты исследований убедительно доказывают, что доппле-ровское исследование кровотока в маточных артериях в 20-24 нед. позволяет выделить из общего потока беременных тех, кто имеет действительно высокий риск по возникновению ЗРП.
В клинической практике особого внимания заслуживают случаи обнаружения нулевого и ретроградного (реверсного) кровотока в артерии пуповины. Такие кривые скоростей кровотока (КСК) регистрируются, как правило, при тяжелых формах ЗРП [Митьков В.В., 2005, Шевченко Е.А., Медведев М.В., Фадеев С.В., Щегрова НА, 2008].
Прогнозирование ЗРП.
В настоящее время большое количество исследований посвящено прогнозированию акушерской патологии на ранних сроках гестации [Демидов Б.С., 2000, Филиппов О.С., 2009, Сидорова Т.Н., 2011]. Прогноз ЗРП преимущественно анализируется в сочетании с преэклампсией и основан на выделении факторов риска, а также на различных генетических, лабораторных и ультразвуковых маркерах.
Последние научные исследования доказали, что почти 75% здоровья будущего ребенка зависит от внешних факторов, таких как образ жизни родителей, наличие вредных привычек, сбалансированное и правильное питание матери, и только 25% — от генетики."
Данная научная информация предназначена только для специалистов, работающих в сфере здравоохранения, не для распространения среди потребителей.
1 Teh AL et al. Genome Res 2014; 24 (7): 1064-1074.
2 Порядка 25% здоровья ребенка определяется чисто генетическими признаками, тогда как до 75% может быть изменено путем взаимодействия образа жизни матери с генами.
3 Данные IMS на 2014 год в Европе, включая Турцию и Россию.
4 РЛС 201 б
5 FIGO recommendations 2015, НИИ питания «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации: методические рекомендации MP 2.3.1.2432-08.»
КОНСИЛИУМ. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
РШШШМ Ц
ПРИРСПЖЬС_
По мнению З.И. Исаевой (2012), развитие задержки внутриутробного роста плода у беременных с сочетанием преэ-клампсии и анемии можно прогнозировать на основании выделенных факторов риска. К факторам риска относятся: первые роды, интергенетический интервал один год и менее, тяжелый гестоз при предыдущей беременности, отягощенный гинекологический анамнез, привычная потеря беременности и угроза прерывания беременности при настоящей беременности, многоплодие, наличие послеоперационного рубца на матке, степень тяжести анемии и тяжесть гестоза при настоящей беременности.
Ю.М. Трапезниковой (2011) разработана система прогноза задержки внутриутробного развития плода на ранних сроках беременности после вспомогательных репродуктивных технологий, состоящая из комплекса, включающего параметры ультразвукового исследования (объем хориона/плаценты, систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности в правой и левой маточ-
ных артериях), коагулограммы, и позволяющая на доклиническом этапе выявлять пациенток, составляющих группу риска формирования задержки внутриутробного развития плода.
Г.Я. Хотайт (2001) предложила метод предгравидарного прогнозирования и доклинической диагностики ЗРП и пре-эклампсии, основанный на определении носительства аллеля PL - AI гена GP Ша в периферической крови женщины.
Как известно, генетическим предиктором ЗРП является выявленное у беременной носительство алллеля PLA-II гена GP-III-a в сочетании с гипер и гипо-реактивностью иммунной системы в ранние сроки [Старцева Н.М., Галина Т.В., Мачарашвили Э.Т., Сармосян М.А., Апресян С.В., 2006].
Выявлена значимая роль полиморфизма генов цитохрома P450, инсулина и инсулиноподобного фактора роста, ренин-ангиотензиновой системы в развитии ПН и СЗРП [Ahmed A., Perkins J., 2000].
Кроме того, разработан способ раннего прогнозирования (в 6-12 недель
гестации) задержки развития плода, основанный на определении в периферической венозной крови беременной женщины содержания васкулоэндоте-лиального фактора роста (УБОБ), при его значениях, равных или меньше 20 нг/мл, прогнозируют развитие синдрома ЗРП.
В последние годы были разработаны математические модели прогнозирования ЗРП. Компьютерная программа, разработанная Е.А. Бикметовой (2014) «Прогнозирование задержки роста плода», позволяет прогнозировать задержку роста плода с вероятностью 99%.
Несмотря на значительное количество разноплановых научных исследований, посвященных прогнозированию ЗРП, особую актуальность приобретает поиск более достоверных критериев прогнозирования ЗРП.
Включение в анализ одновременно большего количества показателей, несомненно, повысит достоверность в формировании групп риска по ЗРП и другой акушерской патологии.
Т.А. МАКАРЕНКО, Д.Е. НИКИФОРОВА, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. Войно-Ясенецкого, кафедра оперативной гинекологии ИПО
Современные возможности в лечении синдрома Ашермана
Внутриматочные синехии, или синдром Ашермана, - это патологическое состояние, характеризующееся образованием спаек и выростов эндометрия с его склерозом и фиброзом. Внутриматочные спайки (синехии) представляют соединительнотканные сращения, спаивающие между собой стенки матки и вызывающие ее деформацию. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофической трансформации.
ДИАГНОСТИКА
В диагностике внутриматочных сине-хий данные гинекологического исследования неспецифичны. УЗИ малого таза при синдроме Ашермана мало информативно: эхоскопическая картина может быть представлена нерегулярными контурами эндометрия, в случае гематометры - анэхогенным образованием в полости матки. Проведение гидросонографии позволяет более четко определять наличие внутрима-точных сращений. Гистеросальпи-нгография выявляет одиночные либо множественные дефекты наполнения, имеющие лакунообразную форму и различные размеры. При плотных множе-
ственных внутриматочных синехиях полость матки на рентгенограмме выглядит многокамерной, с мелкими, соединяющими отдельные камеры протоками. Однако нередко гистеросаль-пингография сопровождается ложнопо-ложительными результатами из-за наличия в матке слизи, искривлений, обрывков эндометрия.
Золотым стандартом диагностики внутриматочных синехий является гистероскопия, при которой внутрима-точные синехии определяются как белесоватые бессосудистые тяжи разной плотности и длины, соединяющие стенки матки, обнаруживается облитерация или деформация полости матки.
ЛЕЧЕНИЕ
/Целью лечебных мероприятий при синдроме Ашермана служит малотравматичное устранение внутриматоч-ных сращений с последующим восстановлением менструальной функции и фертильности. На первом этапе показано проведение гистероскопии с целью рассечения спаек под визуальным контролем. Разделение синехий в зависимости от их плотности производится тубусом гистероскопа, эндоскопическими ножницами, щипцами, гистероре-зектоскопом, лазером. Нельзя разрушать синехии «вслепую» при помощи выскабливания стенок полости матки и цервикального канала кюреткой, так как это вызывает дополнительную травму уже скомпрометированного эндометрия! Для исключения перфорации матки используется контроль с помощью УЗИ или лапароскопии.
