CC BY
97
© Г. М. Савельева, О. Б. Панина, Е. Ю. Бугеренко, П. А. Клименко, Л. Г. Сичинава, Р. И. шалина, Е. В. Лебедев, А. А. Поварова, Е. Р. Плеханова, О. В. Коновалова, Н. А. Гугушвили, Н. А. Магнитская
оценка кровотока в системе мать-плацента-плод в ранние сроки беременности и внутриматочного кровообращения в прегравидарном
периоде
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова, Центр планирования семьи и репродукции ДЗ Москвы
УДК:618.2-06:618.36-008.64
■ В статье рассматриваются проблемы плацентарной недостаточности. Показано, что эндотелиальная дисфункция манифестирует нарушениями кровообращения в ранние сроки беременности, позволяя прогнозировать гестоз, ЗРП. Коррекция нарушений внутриматочной перфузии в рамках прегравидарной подготовки способствует улучшению перинатальных исходов
при отягощенном акушерском анамнезе (гестоз).
■ Ключевые слова: плацентарная недостаточность; эндотелиальная дисфункция; внутриматочная перфузия; прегравидарный период.
Снижение перинатальной заболеваемости (ПЗ) и перинатальной смертности (ПС) по-прежнему остается первоочередной задачей акушерства. В последние десятилетия в России отмечается четкая тенденция к снижению перинатальной смертности, однако, по сравнению с развитыми странами, в которых ПС рассчитывается с 22 недель, она остается высокой (рис. 1).
К сожалению, в нашей стране ведущей причиной ПЗ и ПС является гипоксия плода, а, следовательно, рождение детей в асфиксии, тогда как в странах Европы и США основная причина ПС — врожденные аномалии развития. Кислородная недостаточность у плода нередко приводит к анте-, интра-и постнатальной гибели детей. О количестве пострадавших от асфиксии плодов и новорожденных в определенной мере можно судить по ее удельному весу в структуре ПС гибели детей. Так, в России/Москве основными причинами ПС являются внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного (51,6 %/55,7 %), врожденные аномалии (12,8 %/20,3 %), респираторные нарушения (11,8 %/5,5 %).
Учитывая, что наиболее часто встречающимися причинами перинатальной гибели детей являются асфиксия новорожденных и врожденные аномалии, в литературе последних лет большое внимание уделяется изысканию возможностей их предотвращения. В рамках указанной проблемы чрезвычайно важны вопросы, связанные с гипоксией плода и рождением вследствие этого детей в состоянии асфиксии [11]. Активно изучаются также возможности ранней диагностики врожденной и наследственной патологии плода, и в данном аспекте имеются существенные достижения [9, 7, 6].
Основными причинами гипоксии плода, помимо экстраге-нитальных заболеваний, являются осложнения беременности: невынашивание, гестоз, задержка роста плода. При всех указанных состояниях, как правило, имеется плацентарная недостаточность, которая обусловлена нарушениями взаимоотношений между матерью и плодом с самых ранних этапов беременности. Современные подходы к углубленному изучению проблемы плацентарной недостаточности напрямую связаны с понятием «эндотелиальной дисфункции» [10]. К факторам, способствующим эндотелиальной дисфункции, относят гипоксию, окислительный стресс, дефекты гемостаза, повы-
РФ
Европа
2000 2001 2002 2D03 2004 2005 2006 2007 2008
Рис. 1. ПС в РФ и Европе (усредненные данные, WHO European Health for all database, 2010)
2009
шение уровней циркулирующих неирогормонов (катехоламин, эндотелин, ацетилхолин), активности фосфолипаз и др. [1, 8]. Под воздействием данных факторов происходит повреждение эндотелия сосудов, нарушается синтез монооксида азота и, соответственно, возникает дисбаланс сосудистого тонуса, профибринолитической и про-тромбогенной активности. Клинически данное состояние проявляется вазоконстрикцией и, следовательно, нарушениями гемодинамики, в частности гипертензией.
В настоящее время активно изучаются маркеры эндотелиальной дисфункции — антитромбин III, простациклин, тромбоксан, показатели пере-кисного окисления липидов, а2-макроглобулин, VCAM (vascular cellular adhesion molecule) и др. Нами исследовано содержание VCAM-1, которая обеспечивает адгезию лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов (но не нейтрофилов) к активированному эндотелию с последующей их экстрава-зацией и миграцией в очаг воспаления в I триместре беременности у пациенток группы высокого риска (20 исследований при гестозе, 10 при физиологической беременности). Показано, что при развитии в последующем гестоза содержание VCAM-1 было достоверно выше, чем у пациенток с физиологическим течением беременности: 26,51 ± 0,15 против 14,68 ± 0,15 соответственно (p < 0,05) [8].
На уровне плаценты эндотелиальная дисфункция реализуется в виде неполноценной миграции трофобласта, происходящей на стыке 1 и 2 триместров беременности. Известно, что в норме к 1314 неделям спиральные артерии характеризуются гипертрофией эндотелия, дегенерацией мышечного слоя. Вследствие этого стенки сосудов лишаются гладкомышечных элементов и теряют способность к сокращению и расширению и после 14 недель беременности устанавливается постоянный объемный кровоток в межворсинчатом пространстве. На фоне дисфункции эндотелия полноценной ге-стационной перестройки эндо- и миометральных сегментов маточно-плацентарных артерий не происходит; в частности при гестозе, вследствие на-
рушения формирования хориона в дальнейшем наблюдается несоответствие между объемом кровотока и массой плаценты.
Именно вышеизложенными фактами обусловлена целесообразность исследования значимости гемодинамических взаимоотношений матери и плода в ранние сроки беременности с целью прогнозирования осложнений, которые клинически манифестируют в поздние сроки беременности. Оценка маточного кровотока проводится с использованием цветового допплеровского картирования, которое позволяет визуализировать как маточные артерии, так и более мелкие ее ветви — дугообразные, радиальные и спиральные артерии, которым придается ведущее значение в развитии маточно-плацентарного кровообращения и, следовательно, в морфогенезе плаценты (рис. 2).
Настоящая работа посвящена изучению гемодинамических особенностей системы мать-плацента-плод в 1 триместре беременности, а также маточного кровообращения в прегравидарном периоде. Нами изучен кровоток в спиральных артериях у 1035 пациенток в конце I триместра беременности [4]. Нормальные параметры маточно-
/— Дугообразная артерия
Радиальная артерия
Базальная артерия
Спиральная артерия
Эндометрий
Миометрий
Маточная артерия Рис. 2. Маточная артерия и ее производные
плацентарной гемодинамики были установлены у 895 из 1035 беременных. Показатели доппле-рометрии (СДО, ПИ, ИР) в a. spiralis находились в пределах нормы у 30 пациенток, у которых беременность завершилась преждевременными родами, у 21 беременной с последующим развитием задержки роста плода (ЗРП), а также у 2 пациенток, беременность у которых завершилась самопроизвольным выкидышем в 16 и 18 недель. Важно подчеркнуть, что лишь у 14 из 138 пациенток, у которых во 2-3 триместрах развился гестоз, показатели маточно-плацентарной гемодинамики оставались в рамках гестационной нормы.
Патологические показатели кровотока в спиральных артериях зафиксированы у 140 из 1035 беременных. Основную массу этих пациенток (88,5 %) составили беременные, у которых позже (во 2-3 триместре) появились клинические признаки гестоза. Нарушения маточно-плацентарной гемодинамики отмечены также у 4 беременных с благоприятным исходом, у 4 с ЗРП, у 8 с самопроизвольным выкидышем в 19-25 недель. Результаты полученных данных представлены на рисунке 3.
Таким образом, результаты проведенного исследования отчетливо демонстрируют возможность прогнозирования гестоза при сниженном кровотоке в спиральных артериях в конце 1 триместра (чувствительность — 72,5 %, специфичность — 98,2 %). По существу данные доппле-рометрии маточно-плацентарного кровотока в ранние сроки беременности свидетельствуют о развивающейся эндотелиальной дисфункции на доклинической стадии гестоза.
Нормальный кровоток Патологический кровоток
(п=895) (п=140)
11111111II Без осложнений
I;:;:;:; :| Другие осложнения
Рис. 3. Кровоток в спиральных артериях в 1 триместре и течение беременности
Подобные исследования проводятся во многих странах мира. При этом некоторые авторы [16, 13] считали снижение кровотока в маточных и спиральных артериях прогностически значимым в отношении гестоза, другие [12, 18] не находили различий кровотока в маточных и спиральных артериях в ранние сроки при нормальном и осложненном течении беременности. В связи с этим большой интерес представляет исследование J. S. Cnossen (2008). Проведенный метанализ (74 исследования — 79547! пациенток с гестозом) позволил автору заключить, что наиболее информативно исследование кровотока в бассейне маточной артерии в 16-18 недель. При этом отмечено высокое прогностическое значение сниженного кровотока в исследуемых сосудах в группе пациенток высокого риска, а также в отношении только тяжелых форм гестоза [17].
Рядом авторов предпринимались попытки прогнозирования гестоза с учетом пульсационного индекса (Р1) в маточной артерии и уровня белка РАРР-А в сыворотке крови беременной в I триместре (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют о повышении чувствительности при использовании комбинации методик.
В нашей клинике проводилось также изучение кровотока в венозном протоке плода в конце I триместра беременности (201 пациентка). Нормальные показатели (рис. 4 а) допплероме-трии выявлены у 172 пациенток, патологические (рис. 4 б) — у 29.
При измененном кровотоке в венозном протоке у 19 из 29 пациенток (65,5 %) во П-Ш триместрах беременности выявлена ЗРП, тогда как при нормальном — лишь у 4 из 172 (2,3 %). Важно отметить, что из 23 беременных с ЗРП у 20 патологические показатели гемодинамики в венозном протоке плода выявлялись уже в конце I триместра [3]. Полученные данные указывают на возможность прогнозирования ЗРП при нарушениях центральной плодовой гемодинамики в ранние сроки беременности (чувствительность — 82,6 %, чувствительность — 94,4 %).
В то же время необходимо иметь в виду, что нарушение кровотока в венозном протоке плода может
Таблица 1
Пульсационный индекс в маточных артериях и PAPP-A в I триместре беременности в прогнозировании гестоза
Авторы Число пациенток Показатель Чувствительность
Nicolaides et al., 2006 3248 PI>95th cent PI + PAPP-A 40 % 86 %
Spencer et al., 2007 5867 PI>95th cent PI + PAPP-A 73 % 76 %
Р. И. Шалина и соавт., 2009 209 PI>95th cent PI + PAPP-A 68 % 75 %
А
Рис. 4. Нормальный (а) и патологический (б) кровоток в венозном протоке плода в I триместре беременности
Б
служить одним из маркеров хромосомной патологии (отсутствие или обратный спектр наблюдается у 70-90 % плодов с патологическим кариотипом), а также признаком порока сердца [14].
Приведенные выше данные свидетельствуют о безусловной значимости определения характера кровотока методом допплерометрии как в сосудах матки (маточные артерии и их дериваты), так и в венозном протоке плода в ранние сроки беременности. Современные данные литературы и результаты собственных исследований позволяют заключить, что такие осложнения беременности как гестоз и задержка роста плода возможно прогнозировать, а точнее диагностировать на их доклинической стадии.
Кроме того, в настоящее время не подвергается сомнению, что плацентация и дальнейшее развитие плодного яйца невозможны без активного кровоснабжения эндометрия и подлежащего миометрия в зоне имплантации [15]. Адекватный ответ сосудистого русла матки на повышение предъявляемых к ней во время беременности требований — необходимое условие ее успешного прогрессирования.
С учетом вышесказанного в нашей клинике проводится работа по изучению особенностей кровотока в маточной артерии и внутриматоч-ной сосудистой сети у пациенток с отягощенным анамнезом, планирующих беременность [2, 5].
К настоящему времени исследование проведено у 40 пациенток с тяжелым гестозом в анамнезе. Помимо основного осложнения у 28 из них дополнительно отмечены задержка роста плода, преждевременная отслойка плаценты. У 25 из 40 пациенток беременность завершилась преждевременными родами. У 6 имела место перинатальная гибель детей. На этапе подготовки пациенток к предстоящей беременности проводилось исследование гормонального статуса, свертывающей системы крови, определение суммарного количества и спектра антифосфолипидных антител (АФА), антител к ХГЧ, волчаночного ан-
тикоагулянта (ВА), антител к тканям щитовидной железы, вирусологического и бактериологического исследования и выявление наследственных дефектов гемостаза. Гормональные нарушения были выявлены у 28 из 40 пациенток с тяжелым гестозом в анамнезе: заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемия, гиперандрогения над-почечникового генеза, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет. Дефекты гемостаза (наследственные, приобретенные, сочетанные) обнаружены у 27 (67,5 %) пациенток с тяжелым гестозом в анамнезе. Контрольную группу составили 20 рожавших пациенток с неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
Исследование кровотока в сосудах матки осуществлялось в триплексном режиме с использованием цветового допплеровского картирования или энергетического допплера при трансвагинальном сканировании с помощью аппарата Siemens Antares. Проводились измерения максимальной систолической скорости и уголнезависимых показателей — систоло-диастолического отношения (СДО), пуль-сационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР). Допплерометрия в главных маточных артериях осуществлялась дважды на протяжении одного овуляторного менструального цикла (на 6-7-й день цикла и на 7-8-й день после овуляции), оценивалась динамика изменения показателей в 1-й и 2-й фазах менструального цикла. Состояние внутриматоч-ной перфузии изучалось в середине секреторной фазы менструального цикла (на 7-8-й день после овуляции). Допплерометрические характеристики кровотока оценивались в радиальных, базальных и спиральных артериях, определялись равномерность и интенсивность кровообращения в миоме-трии и эндометрии. К патологическому состоянию внутриматочного кровообращения относили снижение систолической скорости кровотока и повышение уголнезависимых показателей в сосудах матки, а также, дефицит кровоснабжения отдель-
Рис. 5. «Аваскулярные» зоны в миометрии, отсутствие артерий в эндометрии
ных участков миометрия, наличие «аваскулярных» зон, отсутствие визуализации артерий в эндометрии (рис. 5).
У всех 40 пациенток исследуемой группы с тяжелым гестозом в анамнезе были выявлены те или иные нарушения маточного кровообращения и/или внутриматочной перфузии различной степени выраженности (табл. 2).
При выявлении нарушений кровообращения проводили лечение основного заболевания и терапию, направленную на восстановление кровотока. С этой целью мы использовали комплекс препаратов с вазоактивным эффектом: ангиопротекторы, антиагреганты, корректоры микроциркуляции (ку-рантил, тромбоАСС или кардиомагнил, сулодексид,
Омега-3), антиоксиданты. У пациенток с тяжелыми нарушениями гемодинамики, при наличии тром-бофилий с учетом результатов гемостазиограм-мы применялись низкомолекулярные гепарины. Недостаточность лютеиновой фазы корригировалась гестагенами (утрожестан, дюфастон). Лечение продолжалось в течение 1-3 менструальных циклов до нормализации кровообращения в миометрии и эндометрии.
В результате проведения прегравидарной терапии у 29 из 40 пациенток исследуемой группы удалось полностью нормализовать внутриматочное кровообращение, у 8 — существенно улучшить (рис. 6). После 1-2 курсов вазоактивной терапии нормальное внутриматочное кровообращения восстановилось у всех пациенток с легкими нарушениями гемодинамики, после 2-3 курсов терапии — у 17 пациенток с умеренными и у 2 с тяжелыми нарушениями гемодинамики. Улучшение состояния кровотока в сосудах матки наблюдалось у 7 пациенток с умеренными и у 2 — с тяжелыми нарушениями гемодинамики. У 3 пациенток, несмотря на повторные курсы вазо-активной терапии, сохранялись стойкие изменения гемодинамики, беременность не наступила.
После прегравидарной подготовки наблюдалось снижение как частоты, так и тяжести осложнений данной беременности по сравнению с предыдущей (табл. 3). Важно подчеркнуть, что не было ни одного наблюдения тяжелого гестоза,
Таблица 2
Нарушения внутриматочной перс >узии
Локализация нарушений кровотока Степень тяжести нарушений кровотока
легкая (n=5) умеренная (n=24) тяжелая (n=7)
Эндометрий Спиральные артерии не визуализируются
Базальные артерии единичные — /единичные —
Миометрий Радиальные артерии равномерная и интенсивная перфузия миометрия неравномерная гиповаскуляризация внутреннего слоя миометрия обширные аваскулярные зоны в миометрии
до лечения
Рис. 6. Внутриматочная перфузия до и после проведения терапии
после лечения
Таблица 3
Течение и исход беременности после прегравидарной подготовки у пациенток с тяжелым гестозом в анамнезе
Течение/исход беременности Предыдущая беременность (n=40) Настоящая беременность (n = 37)
Тяжелый гестоз 40 (100 %) 0
ЗРП 2-3 ст. 23 (57,5 %) 0
Преждевременные роды 25 (62,5 %) 6 (16,2 %)
Преждевременная отслойка плаценты 4 (10 %) 0
Послеродовое кровотечение 4 (10 %) 0
Перинатальная гибель 6 (15 %) 0
преждевременной отслойки плаценты и антенатальной гибели плода. Данная беременность завершилась рождением здоровых доношенных детей у 31 из 37 пациенток. Преждевременные роды произошли у 6 пациенток: у 2 из них в 3233 недели, у 4 — в 34-37 недель.
Таким образом, настоящее исследование доказало необходимость тщательной прегравидарной оценки состояния внутриматочной гемодинамики, системы гемостаза, гормонального и иммунного статуса у пациенток, перенесших тяжелый гестоз. Патогенетически обоснованная медикаментозная коррекция нарушений внутриматочной перфузии в рамках прегравидарной подготовки способствует улучшению перинатальных исходов.
Литература
1. Липатов И. С., Тезиков Ю. В. Прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности на основе маркеров эндотелиальной дисфункции, децидуализации, апоптоза и клеточной пролиферации // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2011. — Т. 7, № 1. — С. 52-59.
2. Нарушения внутриматочного кровообращения и их пре-гравидарная коррекция у пациенток с тяжелым гестозом в анамнезе / Савельева Г. М. [и др.] // Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. — 2010. — № 3. — С. 5-10.
3. Особенности гемодинамики в системе мать-плацента-плод в ранние сроки беременности в прогнозе внутриутробной задержки роста плода / Панина О. Б. [и др.] / Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. — 2003. — Т. 1, № 2. — С. 5-10.
4. Панина О. Б. Развитие плодного яйца в 1 триместре беременности: диагностика и прогнозирование перинатальной патологии: автореф. дис... д-ра мед. наук. — М., 2000. — 37 с.
5. Прегравидарная коррекция нарушений внутриматочного кровообращения у пациенток с тяжелым гестозом в анамнезе / Савельева Г. М. [и др.] // Проблемы репродукции. — 2011. — спецвып. — С. 70.
6. Пренатальная диагностика: настоящее и будущее / Савельева Г. М. [и др.] // Вестник РУДН. — 2009. — № 6. — С. 114-120.
7. Пренатальный период: значимость в развитии плода и новорожденного / Савельева Г. М. [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 2. — С. 60-64.
8. Прогнозирование гестоза в 1 триместре беременности: миф или реальность? / Шалина Р. И. [и др.] // Вопр. гинек., акуш. и перинат. — 2010. — № 4. — С. 82-88.
9. Роль скрининговых методов диагностики хромосомной патологии плода в 1 триместре беременности / Гнетец-кая В. А. [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2005. — № 3. — С. 11-15.
10. Сухих Г. Т., Вихляева Е.М., Ванько Л. В. Эндотелиальная дисфункция в генезе перинатальной патологии // Акушерство и гинекология. — 2008. — № 5. — С. 3-7.
11. Улучшение перинатальных исходов — одна из основных проблем современного акушерства / Савельева Г. М. [и др.] // Росс. Вестник акушера-гинеколога. — 2008. — № 6. — С. 56-60.
12. Arduini D, Rizzo G, Romanini C. Doppler ultrasonography in early pregnancy does not predict adverse pregnancy outcome // Ultrasound. Obstet. Gynecol. — 1991. — Vol.1, N 3. — P. 180-185.
13. Doppler ultrasound of the uterine arteries: the importance of bilateral notching in the prediction of pre-eclampsia, placental abruption or delivery of a small-for-gestational-age baby / Harrington K. [et al.] // Ultrasound. Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol.7. — P.182-188.
14. Ductus venosus Doppler in fetuses with cardiac defects and increased nuchal translucency thickness / Maiz N. [et al.] // Ultrasound. Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol.31, N 3. — P.256-260.
15. KurjakA., Kupesic-UrekS. Normal and abnormal uterine perfusion // Color Doppler Imaging in Obstetrics and Gynecology / ed. by Jaffe R., Warsof L. S. — N. Y.: McGraw-Hill, 1992. — P. 255-263.
16. Second trimester Doppler ultrasound screening of the uterine arteries differentiates between subsequent normal and poor outcomes of hypertensive pregnancy / Aardema M. [et al.] // Clin. Science. — 2004. — Vol. 106. — P. 377-382.
17. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis / Cnossen J. S. [et al.] // CMAJ. — 2008. — Vol.178, N 6. — P.701-711.
18. Uteroplacental Doppler and aspirin therapy in the prediction and prevention of pregnancy complications / Uzan M. [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol.4, N 4. — P. 342-349.
Статья представлена Г. М. Савельевой, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова,
Москва.
THE VALUE OF UTEROPLACENTAL CIRCULATION PATTERNS AT EARLY GESTATION AND INTRAUTERINE PERFUSION WHILE PREGNANCY PLANNING
Savelieva G. M., Panina O. B., Bugerenko E. Yu., Klimenko P. A., Sichinava L. G., Shalina R. I., Lebedev E. W., Povarova A. A., Plekhanova C. R., Konovalova O. V., Gugushvili N. A., Magnitskaya N. A.
■ Summary: The placental insufficiency has been considered according to the modern approach — endothelial dysfunction. Incomplete trophoblast migration has been implemented by early circulation disorders, giving the possibility of gestosis and IUGR prognosis. Uterine artery Doppler abnormalities in women with the history of preeclampsia have to be the indication for therapy to improve perinatal outcome.
■ Key words: placental insufficiency, endothelial dysfunction, intrauterine perfusion, family planning.
■ Адреса авторов для переписки-
Савельева Галина Михайловна — зав. каф. акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, академик РАМН, профессор Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г.Москва. г. Москва улица Севастопольский проспект д. 24а. E-mail: [email protected]
Клименко Петр Афанасьевич — профессор, д. м. н. Сичинава Лали Григорьевна — профессор, д. м. н. Шалина Раиса Ивановна — профессор, д. м. н. Лебедев Евгений Вильямович — профессор, д. м. н. Поварова Анна Андреевна — аспирант Плеханова Екатерина Робертовна — к. м. н. Коновалова Ольга Викторовна — м. н. с. Гугушвили Нино Александровна — аспирант Магнитская Наталья Алексеевна — аспирант
Панина Ольга Борисовна — профессор, д. м. н. кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины Московского Государственного Университета им. М. В. Ломоносова. Бугеренко Елена Юрьевна — врач акушер-гинеколог ГУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы.
Savelieva Galina Mikhailovna — head. department. Obstetrics and Gynecology, Pediatric Faculty GBOU VPO RNIMU them. NI Pirogov Health Ministry of Russia, Academician of RAMS. Moscow Center of family planning and reproduction. Moscow Sevastopolskiy prospect street. 24a. 8-495-718-34-72 E-mail: [email protected]. Klimenko Peter Afanasievich — Professor, PhD, MD. Sichinava Lali Grigor'evna — Professor, MD. Shalina Raisa Ivanovna — Professor, MD. Lebedev Evgeny Williamovich — Professor, MD. Povarova Anna Andreevna — postgraduate student. Plekhanova Catherine Robertovna — PhD, MD. Konovalova Olga Viktorovna — MD. Gugushvili Nino Aleksandrovna — postgraduate student. Magnitskaya Natalia Alekseevna — postgraduate student.
Panina Olga Borisovna — Professor, MD. Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Basic Medicine. Lomonosov Moscow State University.
Bugerenko Elena Yurevna — Obstetrician-gynecologist GOOSE CFPR ERA in Moscow.
