CC BY
60
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛИ
': oncovestnik.ru/archive/2021/2021-3/sovremennye-podhody-v-lechenii-onkologicheskoj-boli/
08.02.2022
© А.В. Яриков, А.О. Дубских, И.И. Смирнов, А.П. Фраерман, В.В. Хиновкер, О.А. Перльмуттер, А.Г. Соснин, С.Ф. Кузнецов, РМ. Кабардаев, А.С. Мухин, 2021
УДК 616.8-089
A.В. Яриков1-5, А.О. Дубских6, И.И. Смирнов3, А.П. Фраерман3-7, В.В. Хиновкер8-10, О.А. Перльмуттер3'7, А.Г. Соснин1, С.Ф. Кузнецов11, Р.М. Кабардаев11, А.С. Мухин7
1ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, г. Нижний Новгород
2ФГБУЗ «Центральная медико-санитарная часть №50» ФМБА России, г. Саров
3ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39», г. Нижний Новгород
4ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13», г. Нижний Новгород
5ГБУЗ НО «Центральная городская больница г. Арзамаса», г. Арзамас
6ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер», г. Екатеринбург
7ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, г. Нижний Новгород
8ФГБУ «Федеральный Сибирский научно-клинический центр» ФМБА России, г. Красноярск
9ФГБУЗ «Клиническая больница № 51» ФМБА России, г. Железногорск
10ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф.
B.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, г. Красноярск
11ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва
Яриков Антон Викторович — кандидат медицинских наук, нейрохирург/ травматолог-ортопед ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА, ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39, ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13» г. Нижний Новгород, ГБУЗ НО «Центральная городская больница г. Арзамаса» и ФГБУЗ «Центральная медико-санитарная часть №50» ФМБА России г .Саров
603001, г. Нижний Новгород, наб. Нижне-Волжская, д. 2, e-mail: anton-yarikov@mail.ru, SPIN-код: 8151-2292, ORCID ID: 0000-0002-4437-4480
Реферат. У большинства онкологических пациентов ступенчатая схема обезболивания эффективна, однако у 20-30% пациентов не удается достичь приемлемого уровня анальгезии, несмотря на использование у них различных комбинаций анальгетиков. В статье рассмотрена проблема противоболевой терапии у больных онкологией. Представлены основные причины и характеристика боли в онкологической практике. Приведены препараты для использования в клинической практике паллиативной онкологии с учетом онкологических болей. Представлены все современные хирургические методы лечения болевых синдромов в онкологической практике. Освещение данной проблемы, в том числе, направленно на привлечение внимания врачей, так как их применение позволяет уменьшить либо купировать болевой синдром у данной группы пациентов и повысить качество их жизни.
Ключевые слова: онкологическая боль, нейролиз, хронический болевой синдром, контроль боли, нейромодуляция, лучевая терапия, импульсная радиочастотная абляция, стимуляция спинного мозга.
Введение
Ежегодно от злокачественных новообразований (ЗНО) умирает 8,5 миллионов (13% от общего числа умерших) человек [1]. По оценкам на 2020 г. из 17 миллионов новых случаев ЗНО после постановки диагноза 66% пациентов проживут около 5 лет, а 40% — будут жить 10 лет и более. Распространенность болевого синдрома (БС) при ЗНО составляет 35-96% [2]. БС может проявляться на любой стадии ЗНО и ни в коем случае не принадлежит лишь одной терминальной стадии [3, 4]. БС при ЗНО выступают во многих вариантах и отличаются разными характеристиками от других видов боли [5]. Начинающиеся при возникновении заболевания острые БС помогают диагнозу, но в распространенной стадии ЗНО хронический БС не несет защитной функции, и боль сама становится повреждающим фактором. Хронический БС онкологического генеза отличается от всех других видов [6]. Хронический БС у лиц с ЗНО превращается в тяжелую хроническую болезнь, вызывает депрессию, суицидальные мысли и настроения и сокращает как качество, так и длительность жизни [7, 8].
Классификация. Классификация БС при ЗНО может быть проведена по нескольким критериям [9]:
по зоне локализации БС:
— локальная (голова, шея, грудная клетка, живот, конечности и т. д.);
— генерализованная;
• по отношению к органу или системе, которая является причиной боли (нервная система, костно-мышечная система, желудочно-кишечный тракт и т.
д.);
• по длительности БС:
— приступообразная;
— постоянная;
— ремиттирующая с периодами благополучия;
по продолжительности БС:
— острая;
— хроническая (которая существует более 3-6 месяцев);
по выраженности БС (5-ти бальная Шкала Вербальных Оценок (ШВО) [3, 10]:
— нет боли — 0 балл;
— слабый — 1 балл;
— умеренный (средний) — 2 балла;
— сильный — 3 балла;
— самый сильный (нестерпимый) — 4 балла;
по механизму развития:
— ноцицептивная (соматическая и висцеральная);
— нейропатическая (компрессия или инфильтрация нервной ткани);
— психогенная;
— смешанная.
Причины БС у больных с ЗНО [11, 12, 5]:
1. Боль, связанная с ЗНО (60-90%).
A) Инфильтрация и сдавление лимфатических и кровеносных сосудов; Б) Образование отека/или компрессия невральных структур;
B) Опухолевые некрозы, перфорации, пролежни и патологические переломы; Г) Инфильтрация мягких тканей, сплетений, нервов и костей.
2. БС, связанный с противоопухолевым лечением.
A) С операцией: отек, рубцевание, растяжение мышц, повреждение нерва;
Б) С лучевой терапией (ЛТ): лучевой остеомиелит, плексопатия, нейропатия, фиброзы, мукозиты;
B) С химиотерапией (ХТ): мукозиты, полинейропатия, воспаления, асептической некроз кости;
Г) С противоболевой терапией: запоры.
3. Психогенные БС — страх, депрессия, отчаяние.
4. С сопутствующей патологией (гидронефроз, диабетическая и герпетическая невропатия и т.д.);
Основные виды БС при ЗНО представлены в таблице 1 [13].
Таблица 1. Основные характеристики онкологического БС
Характеристики Виды БС
Ноцицептивная Нейропатическая Психогенная
(соматическая и
висцеральная)
Причины БС Повреждении Заболевания или Психическая
тканей повреждения травма или на
с раздражением соматосенсорной фоне ЗНО тревоги,
тонких А и С нервной системы депрессии
нервных (с первичным
волокон поражением
(ноцицепторов) периферических
нервов или
поражения ЦНС)
Механизм Проведение Дисфункция Нарушение
возникновения нормального ноцицептивной и стратегии
болевого антиноцицептивной преодоления БС
импульса системы
Локализация БС Соматическая Область Нелокализованная,
— иннервации «болит везде»
локализованная. пораженных
Висцеральная структур нервной
— разлитая, без системы
четких границ
Характер БС Соматическая Жгучая, горящая, Скачущая,
— тупая, обжигающая, генерализованная,
острая, леденящая, трудно
давящая, ноющая, описывающаяся
пульсирующая, сдавливающая, пациентами
дергающая, зудящая,
сверлящая, мозжащая, удары
грызущая, тока, покалывание,
распирающая. ползание мурашек
Висцеральная
— тупая
хроническая с
эпизодами
усиления,
иногда
сжимающая,
тянущая,
схваткообразная
Чувствительные Нет В зоне Нет
расстройства расстройства
(аллодиния,
парестезия,
дизестезия,
гипералгезия и
гипалгезия)
Тканевое Есть Не обязательно Нет
повреждение
Корреляция Есть Не обязательно Нет
повреждения
тканей/
интенсивность боли
Продолжительность Соответствует Хроническая, Хроническая
БС длительности может быть
повреждения рецидивирующая
тканей
Примеры Соматическая Компрессия или Тревога, депрессия
— поражение инфильтрация на фоне
мягких тканей, нервных структур онкозаболевания
мышц,
сухожилий.
Висцеральная — ЗНО
поджелудочной, желудка и т.д.
Нейропатическая боль — это БС при развитии нейропатии на фоне ХТ, в результате вовлечения нерва в ЗНО, плечевой плексопатии у пациенток с раком молочной железы и метастазами (МТС) в подмышечные лимфоузлы [14, 1]. БС может возникнуть уже после первого курса ХТ. У 60% пациентов он возникает через
3 мес. и у 30% пациентов через 6 мес. после начала ХТ или лечения ингибиторами протеинкиназы [15]. Общая распространенность у пациентов с ЗНО варьируется от 19 до 39,1%, больные с невропатическим БС имеют самые высокие показатели БС по шкалам и самые низкие по качеству жизни. Для выявления нейропатического БС используют опросник из 10 вопросов и тестов, предназначенный специально для врачей, не являющихся специалистами (DN4) [16]. Диагноз нейропатического БС ставят при получении >3 положительных ответов, свидетельствующих о наличии специфических жалоб и признаков расстройства сенсорной сферы. Pain Detect если показатель > 19 баллов, то наличие нейропатического БС считается высоко вероятным [17].
Смешанная боль — это сочетание различных типов БС. При отдельных патологических процессах, например, при компрессионном корешковом синдроме, БС может носить как ноцицептивный характер (компрессия невральных структур), так и невропатический характер (из-за поражения спинномозгового корешка) [9, 1]. По данным некоторых исследователей подчеркивается, что наиболее часто отмечается сочетание невропатического с психогенным [18].
Для всесторонней адекватной оценки БС необходимо выяснить:
— причины, начало, локализацию, характер, отсутствие/наличие иррадиации, длительность, интенсивность, количество прорывов БС в сутки, предполагаемый патофизиологический механизм, есть ли БС в покое и/или движении, качество ночного сна;
— наличие триггерных факторов, приводящих к БС;
— наличие факторов, облегчающих и ослабляющих БС;
— эффективность анальгетиков, их переносимость, наличие побочных эффектов;
— эффективность предшествующей терапии БС;
— оценка психического состояния (тревога, депрессия, ипохондрия и др.).
ВОЗ рекомендует использование при БС вначале анальгетики (аспирин и парацетамол), затем, по мере необходимости, слабые опиоиды (кодеин), затем сильные опиоиды, до достижения его облегчения [19]. Морфин широко используют для борьбы с хроническим БС при ЗНО, особенно в шкале от умеренного до сильного БС [26]. Использование наркотических анальгетиков может приводить к запорам, тошноте, сонливости, формированию физической, реже — психической зависимости, в редких случаях передозировки — к снижению артериального давления и дыхательным нарушениям. Фентанил является альтернативой морфина для снятия БС и используется с помощью различных путей введения. Трансдермальные пластыри подходят для пациентов, у которых требования к опиоидам являются стабильными. По данным ВОЗ около 20-30% пациентов все равно не получают достаточного обезболивания даже при адекватно проводимой терапии [21]. Поскольку «лестница обезболивания» ВОЗ не рассматривает
дифференцированный подход к обезболивающей терапии. В связи с этим разумным представляется необходимость комплексного подхода к пациентам с БС, в котором должно быть место и инвазивным методам лечения БС [22].
Лечение БС. Современные методы лечение БС у больных с ЗНО:
1. ХТ;
2. ЛТ;
3. Оперативное лечение;
4. Нейромодуляция;
5. Интервенционные методы ;
6. Сопроводительная терапия;
7. Психотерапия.
Химиотерапия. Эффективность ХТ в облегчении БС при различных ЗНО представлена в таблице 2.
Таблица 2. Эффективность ХТ при БС, вызванных различными ЗНО [12]
Первичное ЗНО Причина БС Степень устранения БС
Лейкозы Периостальная инвазия 3 ст.
Лимфомы Компрессия спинного мозга 3 ст.
Параортальная аденопатия 4 ст.
Сдавление 4 ст.
верхней полой вены
Миелома Повышение 3 ст.
медуллярного давления
Рак молочной железы Инфильтрация 3 ст.
грудной стенки
Костные метастазы 2 ст.
Опухолевые язвы 3 ст.
Отек верхней конечности 1 ст.
Рак яичника Параортальная аденопатия 2 ст.
Примечание: 1 ст. — малая эффективность, 2 ст. — умеренная эффективность, 3 ст. — значительная эффективность, 4 ст. — полное устранение БС
Лучевая терапия (ЛТ). При костном БС (МТС, патологические переломы) показана ЛТ [5, 23]. Согласно современным взглядам фракционированное облучение по 2 Гр в сутки с суммарной лучевой нагрузкой в 45-50 Гр считается относительно безопасным для плечевого сплетения. При таком режиме ЛТ частота развития постлучевой плексопатии плечевого сплетения не превышает 2% [11]. Целями ЛТ при лечении костных МТС являются уменьшение БС, уменьшение потребности в наркотических анальгетиках, профилактика неврологических расстройств и прогрессии после хирургического лечения костных МТС [24-26]. По данным ASTRO (American Society for Radiation Oncology), дистанционная ЛТ позволяет существенно снизить выраженность БС у 50-80% больных и полностью его купировать у 30%. Согласно рекомендациям ASTRO, нейрохирургические вмешательства рекомендуется строго ограниченному числу пациентов, а использование бисфосфонатов, радионуклидов, вертебропластики и кифопластики не устраняет необходимость дистанционной ЛТ [27, 28]. Даже в США существует ряд препятствий для получения ЛТ пациентами, нуждающимися в паллиативной помощи: высокая стоимость лечения, транспортные сложности, отсутствие соответствующих знаний у специалистов. Параметрами для выбора метода ЛТ при костных МТС являются радиочувствительность ЗНО, состояние пациента, локализация процесса, его распространенность, ожидаемая продолжительность жизни, риск перелома или компрессии спинного мозга [24, 30, 31]. К настоящему моменту прекращены споры о режимах фракционирования: за 20 лет проведено 9 рандомизированных исследований (> 4000 пациентов), подтвердивших эффективность однократного облучения в дозе 8 Гр. Достоверных различий по эффективности ЛТ на купирование БС в группах по радиочувствительности первичной ЗНО значительно не выявляется [32, 33]. Использование режима крупного фракционирования лимитировано развитием лучевых повреждений.
Gershten РС. в 2005 г. продемонстрировал «удобство» сочетания кифопластики и ЛТ, причем, во время кифопластики устанавливались рентгеноконтрастные маркеры, что позволило проводить стереотаксическую хирургию [34].
Нейромодуляция. Применение помп с программным управлением нецелесообразно у лиц с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни. Анальгезию выполняют эпидуральным и субдуральными путями. К потенциальным преимуществам эпидурального введения относят соответствующую локализацию, отсутствие риска вытекания спинальной жидкости и связанной с этим постпункционного головного БС. Диапазон препаратов для этого пути введения более широк, что позволяет применять средства, не относящиеся к классу опиоидов, для усиления анальгетического эффекта. В довольно значительном числе случаев вокруг кончика катетера в эпидуральном пространстве развивается фиброз (через 2-3 месяца) и вследствие этого происходит закупорка катетера. Утолщение твердой оболочки и фиброз в эпидуральном пространстве могут привести к развитию псевдотолерантности. При эпидуральном введении невозможно значительно снизить дозу препарата по сравнению с инъекционным
или пероральным приемом. Интратекальное введение позволяет (на примере морфина) снизить дозу препарата до 300 раз по сравнению с системным приемом [35].
Первое клиническое применение имплантируемого устройства интратекальной доставки опиоидов было продемонстрировано в 1981 г. для использования в лечении хронического БС при ЗНО [36]. Клиническими критериями отбора пациентов для нейромодуляции является наличие тяжелого БС, вызванного ЗНО, требующего терапии сильными опиоидными анальгетиками [37]. А также неэффективность предшествующей обезболивающей терапии III ступени обезболивания (по данным ВОЗ) опиоидными анальгетиками в суточной дозе, эквивалентной 30 мг морфина внутримышечно; общее физическое состояние от 40 до 100% по шкале Карновского; локализация БС ниже Th1 позвонка; положительная морфиновая проба; предполагаемый срок жизни >3 месяцев; наличие диффузного БС, вовлекающего несколько топически разобщенных нервов, дерматомов, сплетений [38]. Скрининг-тест используется для оценки чувствительности пациента к интратекальной терапии, который проводится с раствором морфина гидрохлорида. Результаты теста считаются положительными при редукции БС на 80%, не менее чем на 8 часов после введения 100-400 мкг морфина гидрохлорида. Нейрогенные БС плохо отвечают на интратекальное введение морфина, поэтому для контроля хронического нейрогенного БС применяются, бупивакаин (маркаин-спинал). Противопоказаниями к имплантации являются отрицательный морфиновый тест на 300 мкг морфина (< 30% редукции БС по шкале ВАШ); спинальный объемный процесс или рубцово-спаечный эпидурит, которые препятствуют свободному пассажу ликвора; значительное преобладание невропатического и психогенного компонентов БС над ноцицептивным; тяжелые побочные явления при морфиновой пробе с минимальной дозой морфина; гипертермия; первичные заболевания головного мозга, повышенное внутричерепное давление; алкоголизм; тяжелые формы сахарного диабета. В России для интратекального введения разрешены следующие препараты: морфина гидрохлорид; бупивакаин; ропивакаин; баклофен; метатрексат. Интратекальное введение опиоидов через туннельные катетеры или имплантируемые программируемые помпы приводит к лучшей аналгезии при снижении потребления опиоидов и уменьшении количества системных побочных эффектов. Наиболее часто используемыми препаратами являются морфин, баклофен, иногда в сочетании с местными анестетиками (бупивакаин).
Стимуляцию спинного мозга (Spinal Cord Stimulation — SCS) можно использовать и у пациентов с ЗНО [39, 40]. Это возможно из-за того, что у многих пациентов ЗНО течет как хроническое заболевание и вопрос облегчения БС, сохранение хорошего качества жизни выходит на первый план. Пациенты с ЗНО малого таза, последствиями хирургического и ЛТ, страдающие от нейропатического БС могут попасть в группу, перспективную для имплантации системы SCS после получения хорошего результата при тестовой SCS (рис. 1).
Рис. 1. Установка электрода для SCS
За последние годы технология этого метода значительно продвинулась (аппаратное обеспечение и алгоритм программирования, выбор формы и частоты электрических волн, совместимость с оборудованием для МРТ), и в настоящее время возможно его широкое применение для лечения тяжелых БС [41, 42]. SCS должна быть включена в методологию борьбы с онкологическими БС, которая должна управляться междисциплинарной командой (нейрохирург, онколог, невролог, рентгенолог, анестезиолог), обладающей навыками в этом типе вмешательства [43]. Большое значение при отборе больных имеет ожидаемая продолжительность жизни. Наиболее точной шкалой для определения продолжительности жизни пациентов с ЗНО является модель TEACHH (type of cancer, Eastern Cooperative Oncology Group performance status, age, prior palliative chemotherapy, prior hospitalizations, hepatic metastases — вид рака (табл. 3 и 4)) [28].
Таблица 3. Модель TEACHH
Группа 0 баллов 1 балл
Вид ЗНО Молочная, предстательная железа Легкое и другие виды
Статус по EGOS 0-1 2-4
Возраст (лет) <60 >60
Предшествующая паллиативная ХТ (курсы) 0-2 >2
Предшествующая госпитализация за 0 1 и >
последние 3 мес. с целью лечения ЗНО (раз)
Метастазы в печень нет Есть
Таблица 4. Модель ТЕАСНН, разделение на группы
Группы
А В С
Суммы баллов 0-1 2 >3
Ожидаемая продолжительность жизни (месс.) 19,9 5,0 1,7
Интервенционное лечение. Блокада — временное прерывание болевой передачи, для достижения которого используют местный анестетик и глюкокортикостероид. Нейролиз — стойкое выключение ноцицепции посредством деструкции нервных структур. Нейролиз вегетативных нервных сплетений показан пациентам с ноцицептивным висцеральным БС при ЗНО органов брюшной полости и малого таза [44]. Первоначально для нейролиза сплетений широко использовался рентген контроль [45]. Однако из-за плохой анатомической дифференцировки таких структур, как аорта, чревный ствол, поджелудочная железа, желудок, кишечник, забрюшинные лимфоузлы, и возможности осложнений вследствие неправильного хода иглы под рентген- или УЗИ-контролем со временем стали терять свои позиции. К настоящему времени основная часть процедур выполняется с помощью компьютерно-томографической (КТ) навигации (предложена J. Наада et а1. в 1977 г [46]) и эндосонографического контроля. КТ-навигация позволяет:
1. Определить уровень расположения и анатомию чревного ствола и верхней брыжеечной артерии — основных ориентиров локализации чревного сплетения [47].
2. Оценить распространение опухолевого процесса, выявить наличие увеличенных лимфоузлов, костной деструкции, мышечной инвазии.
3. Спланировать процедуру: наметить цель, выбрать наиболее безопасную точку пункции и траекторию продвижения иглы.
4. Корректно расположить иглу по отношению к окружающим структурам (поджелудочной железе, аорте, чревному стволу, верхней брыжеечной артерии).
5. Определить характер распространения нейролитика в ретропанкреатическом пространстве относительно чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Невролизис чревного сплетения при ЗНО верхних отделов ЖКТ (дистальный отдел пищевода, желудок, 12-перстная кишка, поджелудочная железа, почки, надпочечник, селезенка, печень, желчный пузырь и желчные протоки) приводит к эффективному обезболиванию и снижению общего объема системной фармакотерапии и связанных с этим побочных эффектов [20, 48]. Основная мишень блокады чревного сплетения — ноцицептивные волокна, а цель — купирование висцерального абдоминального БС, устойчивого к фармакотерапии.
Существуют 2 основных доступа [49]:
— задний и передний. Задний доступ:
— билатеральный паравертебральный;
— трансаортальный;
— чрездисковый. Передний доступ:
— чрескожный чреспеченочный;
— чрескожный чрезжелудочный (левый латеральный);
— эндосонографический через стенку желудка.
Передний подход предполагает пассаж иглы через печень, желудок, кишечник, поджелудочную железу. Преимуществами такого доступа являются использование только 1 иглы, быстрота, легкость проведения манипуляции и уменьшение частоты периоперационного дискомфорта, возникающего при более длительном заднем доступе. При выполнении чревного нейролиза в зависимости от того, проходит игла через ножки диафрагмы или нет, выделяют 2 варианта доступа — транскруральный (собственно чревная блокада) и ретрокруральный (блокада спланхнических нервов). Применяется при висцеральных БС, отсутствии эффекта от консервативного лечения и побочных эффектах анальгетиков. Задний доступ является классическим. Наиболее частый вариант блокады и нейролиза чревного сплетения из этого доступа — паравертебральный билатеральный антекруральный.
После позиционирования иглы, в нее вводят 1,0-1,5 мл контрастного препарата (йогексол, омнипак), который позволяет визуализировать инфильтрируемую область. Через 5-10 минут начинается введение раствора этилового спирта со скоростью не более 2,0 мл в минуту [50].
Некоторые факторы, включая анатомическую локализацию ЗНО, могут повлиять на эффективность блокады. Например, более благоприятные результаты были получены при ЗНО головки поджелудочной железы по сравнению с поражением тела или хвоста. Нейролиз чревного сплетения должен осуществляться на ранних стадиях ЗНО, что позволяет достичь максимального эффекта и избежать технических сложностей, связанных с его распространением [51]. Чревный нейролиз относительно безопасен. Если выбрано правильное место манипуляции, используется тонкая игла (22 G) и строго соблюден протокол процедуры, тяжелые осложнения возникают менее чем в 1-2% случаев [52]. Осложнения: боль во время и после процедуры, ортостатическая гипотензия, диарея, химический перитонит, нижняя параплегия, артериальная диссекция, местная гематома, плеврит, транзиторная гематурия, локальный тканевой некроз (мышц), моноплегия с дисфункцией анального и мочевого сфинктеров, пневмоторакс, импотенция, формирование ретроперитонеального абсцесса [49].
Нейролитические блокады подчревного сплетения проводится при ЗНО (нисходящей, сигмовидной и прямой кишки, органов малого таза, мочевой пузырь, простата, яичники, матка, влагалище) [5]. Процедуру можно выполнять из бокового доступа, 2 иглами, стараясь достичь уровня L5-S1. Также ее осуществляют
интрадискально под рентген-контролем. Подчревное сплетение получает большую часть ноцицептивной афферентной информации от тазовых органов и может рассматриваться в качестве идеальной мишени для лечебной блокады при локализации ЗНО в области малого таза.
Нейролитические блокады непарного ганглия, используются при БС в области таза или промежности. Они эффективны в течение 2-4 месяцев и могут повторяться при рецидиве БС. Отрицательным моментом являются побочные эффекты этого метода, такие как онемение и дизестезии.
При выполнении нейролиза достаточно трудно прогнозировать объем зоны разрушения. Кроме того, распространение нейролитической субстанции за пределы патологически измененной области может приводить к нежелательным последствиям [60]. Введение нейролитических смесей не всегда эффективно, а также может вызвать невриты или повреждения интактных нервов.
Периферические и плексусные блокады могут использоваться, когда БС возникает в области иннервации одного или нескольких периферических нервов. Эти блокады редко используются в качестве монотерапии, они всегда являются частью системной комбинированной аналгезии и сочетаются с мультимодальным подходом, применяемым ко всем БС при ЗНО. Следует иметь в виду, что нейролиз периферических нервов иногда приводит к невриту, что у пациентов с хорошим прогнозом может вызвать развитие симптомов более тяжелых, чем исходящий БС.
Импульсная радиочастотная абляция (ИРЧА) позволяет воздействовать на смешанные нервы, прерывая импульсацию по нему, не затрагивая двигательные порции нервных волокон [53, 54]. Это делает возможным отключение импульсации БС от определенной зоны на любом уровне — от отдельного нерва до сплетения или чувствительных дорзальных ганглиев спинного мозга на срок до нескольких месяцев [55]. Для проведения ИРЧА необходимо предварительно выполнить тестовую блокаду корешка [56]. Радиочастотное воздействие с нагревом тканей >42°С. вызывает тотальную деструкцию нервных волокон и только высокочастотная невротомия с температурой <42°С оказывает избирательное воздействие на болевые волокна. Экспериментально доказано, что нагрев тканей >45°С, который может быть достигнут при использовании термической радиочастотной невротомии, вызывает деструкцию миелинизированных волокон как малого, так и большого диаметра. При этом коагуляционный некроз нервной ткани происходит без какой-либо селективности ноцицептивных волокон. Клинический анализ результатов использования термической нейроабляции для лечения нейропатического БС показал, что этот метод является малоперспективным в связи с тем, что нейроаблация может приводить к продолжительному моторному дефекту и деафферентационным БС. В поясничном отделе расположение ганглия может быть интраспинальным, интрафораминальным и экстрафораминальным. В большинстве случаев ганглии занимают интрафораминальное расположение, за исключением ганглия S1, который имеет интраспинальное расположение у 80% населения.
Для предотвращения двигательного дефицита проводится тестирование в сенсорном (частота — 50-100 Гц, импульс — 1 мс, напряжение — 0,3-0,6 V) и моторном (частота — 2 Гц, импульс — 1 мс, напряжение — 0,8-1,2 V) режимах. Чтобы избежать интратекального или внутрисосудистого расположения электрода в канюлю вводится 0,-1,0 мл рентген-контрастного раствора под флюороскопическим контролем. После получения изображения нерва в виде дефекта наполнения контраста в иглу вводится 0,5-1,0 мл местного анестетика для адекватной анальгезии последующей невротомии [57]. Следует осуществлять контроль импеданса полной электрической цепи, значение которого должно находиться в пределах 200-400 Ом. ИРЧА уменьшает проведение болевого импульса за счет влияния в основном на нервные С-волокна. Выполняется две серии продолжительностью 120 с. каждая, во время которых температура кончика электрода не должна превышать 42°С. Импульсы частотой 500 кГц, длительность каждого — 2 мс [58, 59]. Большинство авторов сообщают о значительном регрессе радикулярного БС в поясничном отделе в сроки от 3-4-х месяцев до года после ИРЧА [56, 57].
Оперативное лечение. Хордотомия заключается в прерывании спиноталамического пути в переднебоковом квадранте, который является основным восходящим ноцицептивным путем спинного мозга [61]. Она может выполняться открытым и перкутанным способом. Хордотомию выполняют в шейном отделе на уровне С1-2 — в месте, где волокна бокового спиноталамического пути концентрируются в переднебоковом квадранте, что позволяет точно воздействовать на нужные участки: волокна, исходящие от пояснично-крестцовых сегментов расположены в заднебоковом квадранте, тогда как волокна грудных и шейных нервов — вентральнее. Сначала в субарахноидальное пространство вводят контрастное вещество для визуализации верхней и нижней его границ, а также НдатепШт dentatum. В последнее время получила распространение методика выполнения хордотомии под контролем КТ. Идеальный кандидат на хордотомию — пациент с односторонним БС ниже области шеи с ожидаемой продолжительностью жизни 3-12 месяцев; без дыхательных нарушений, с отсутствием когнитивных нарушений и зависимости от опиоидных препаратов. Противопоказанием служит возникновение двустороннего БС и БС, выходящей за уровень >С5, при ожидаемой продолжительности жизни больного >1 года, а также нарушение легочной функции и наличие вертебральных и эпидуральных МТС. Выполнение чрескожной хордотомии часто сопровождается развитием серьезных осложнений. При осуществлении воздействия слишком близко от пирамидального пути возникает риск потери подвижности. А. Капроа et а1. выполнили хордотомию у 193 пациентов с терминальной стадией ЗНО [62]. В 83,5% отмечен полный регресс БС.
1. Raslan et а1. выполнили хордотомию 41 пациенту [63]. Сразу после операции 98% пациентов полный регресс БС, но уже через 6 месяцев их число составило только 80%. Кроме уменьшения БС с 8-9 до 1-1,2 по ВАШ, у пациентов повышаются значения по шкале Карновского, увеличивается время сна.
Деструкция входной зоны задних корешков спинного мозга (DREZ-томия). Для коррекции БС в верхней конечности, связанной с ЗНО верхней апертуры грудной клетки с инфильтративным ростом в направлении плечевого сплетения (чаще это рак Панкоста) при неэффективности консервативных методов лечения БС используется операция DREZ. Метод основан на термодеструкции элементов ноцицептивной системы спинного мозга без повреждения двигательных и соматических чувствительных путей. Впервые технология была применена в 1975 г Nashold B.S. у пациентов с травматической авульсией корешков шейного утолщения. S.M. Zeidman в 1993 г. и M.J. Teixeira в 2007 г. продемонстрировали эффективность и безопасность (DREZ-зоны) в качестве хирургического лечения резистентных БС, ассоциированных с повреждением плечевого сплетения ЛТ. Существует несколько модификаций операции в проекции задних рогов спинного мозга в зависимости от вида разрушающего фактора и контроля разрушения [64]. Основные варианты технологии — радиочастотная деструкция, лазерная коагуляция и микротермодеструкция.
DREZ-томия используется для выключения одностороннего БС в конечности (при поражении ЗНО, травме нервных корешков, иннервирующих конечность с грубым нарушением функции конечности). Принятие решения о DREZ-томии опирается на следующие основания: имеет место явный нейропатический БС, выявлена четкая связь БС с определенными корешками спинного мозга, БС имеет интенсивность 7 и более баллов по ВАШ, неэффективность других видов лечения, отсутствие у больного явных признаков психогенного компонента БС. Процедура существенно более эффективна при четкой локализации зоны боли, чем при диффузной боли (80/20). В техническом плане данный вид хирургии представляет из себя четкую последовательность действий: гемиламинэктомия над заинтересованным сегментом спинного мозга, продольное рассечение ТМО, обнаружение зоны входа чувствительных корешков и собственно деструкция. Существуют варианты DREZ, когда помимо целевой деструкции в зоне желатинозной субстанции выполняется также деструкция тракта Лиссауэра, что может повышать эффективность операции, но может сопровождаться увеличением рисков повреждения кортикоспинальных трактов (рис. 2 и 3).
Рис. 2. Схема выполнения DREZ
Рис. 3. Микрокоагуляция зоны DREZ у пациента с неоперабельным раком Панкоста и нейропатическим БС в руке
Под термином «абляция опухоли» понимают прямое термическое или химическое воздействие на ткань ЗНО с целью ее разрушения. Абляцию ЗНО проводят под УЗ-, МРТ- или КТ- контролем [65]. Принято выделять химическую и термическую абляции ЗНО. Химическую абляцию проводят этиловым спиртом, уксусной кислотой и другими агентами. В современной онкологии представлены следующие способы абляции ЗНО: радиочастотная, крио-, лазерная и микроволновая абляции, в ходе которых энергия подводится к опухоли с помощью специальных проводников. Радиочастотная абляция (РЧА) опухолей быстро завоевывает позиции в лечении ЗНО позвоночника, костей скелета, печени, почек, легких и ряда других органов. Эта технология подразумевает введение специального электрода в опухоль и воздействие на нее током частотой 450-500 кГц. В результате ткань ЗНО разогревается до температуры 70-90°С и некротизируется. РЧА привлекает простотой выполнения, легкой управляемостью и кратковременностью процедуры, малым количеством осложнений, низкой летальностью, финансовой доступностью, небольшой койко-день и практически отсутствие противопоказаний [66]. Чем меньше размер ЗНО, тем более эффективна РЧА и применяется в основном при ЗНО <4 см [64]. Адекватной считают РЧА при зоне некроза более чем 1 см от края опухоли. Для оценки эффективности РЧА, в целях динамического наблюдения необходимо использовать методы, которые дают точную информацию о состоянии перфузии опухолевой ткани и клеточной функции, а также изменении размеров ЗНО в процессе динамического наблюдения. Такими методами являются КТ, МРТ, УЗИ, ангиография, ПЭТ и ПЭТ-КТ.
Сопроводительная терапия. На улучшение качества жизни больных с ЗНО, особенно в процессе противоопухолевой лекарственной терапии, направлена «поддерживающая терапия» или «сопроводительная терапия» [68]:
• профилактика и лечение осложнений со стороны костной ткани;
• профилактика и лечение инфекционных осложнений;
• лечение и профилактика тошноты и рвоты, желудочно-кишечных осложнений;
• лечение и профилактика гематологических нарушений;
• лечение и профилактика неврологических, кожных и других осложнений лекарственной противоопухолевой терапии;
• лечение опухолевых плевритов, перикардитов, асцитов.
Частота МТС поражения костной ткани на поздних стадиях рака молочной железы и предстательной железы достигает 75%, щитовидной железы — 60%, других видов рака — от 10 до 40% [65]. Костные МТС в свою очередь клинически могут проявляться БС, гиперкальциемией, патологическими переломами и сдавлением спинного мозга — так называемыми осложнениями, связанными со скелетом, приводящими к ухудшению качества жизни и инвалидизации больных. Одним из жизнеугрожающих метаболических осложнений ЗНО является гиперкальциемия, которая встречается у 10-20% больных. На долю гиперкальциемии, вызванной ЗНО, приходится около 45% всех случаев ее возникновения. Чаще всего гиперкальциемия развивается у пациентов с множественной миеломой (21-33%), ЗНО легкого (7-16%), пищевода (6-28%) и молочной железы (5-23%) и может встречаться как при наличии МТС в кости, так и без них [65].
Бисфосфонаты — это группа препаратов, основой структуры которых является пирофосфат, эндогенное соединение, регулирующее преципитацию и удаление минералов из кости (табл. 5) [70].
Таблица 5. Показания к применению бисфосфонатов
Препарат Показания
Клодронат литические МТС; гиперкальциемия
Ибандронат литические МТС; гиперкальциемия;
остеопороз в постменопаузе
Памидронат литические МТС; гиперкальциемия
Золедронат литические, смешанные, бластические МТС; гиперкальциемия; остеопороз в постменопаузе, болезнь Педжета
Стоит отметить, что именно для золедроната в исследованиях in vitro показана прямая противоопухолевая активность в отношении клеток рака молочной железы, предстательной железы и рака легкого за счет снижения клеточной пролиферации, индукции апоптоза, подавления адгезии и инвазии в костный матрикс [71]. Эти данные подтверждены рядом клинических исследований, показавших способность золедроновой кислоты потенцировать эффект цитостатиков [65, 72].
Патогенетическим действием, устраняющим чрезмерную возбудимость при невропатической БС, обладают антиконвульсанты. Доза при невропатической БС устанавливается индивидуально путем титрования. Препараты, применяемые при лечении БС при ЗНО, представлены в таблице 6 [15].
Таблица 6. Группы препаратов при ЗНО Группа Препараты Показания
Трициклические антидепрессанты Амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, тразодон Невропатические (инфильтрация и компрессия нервов, полинейропатия после ЛТ или ХТ) и психогенные БС
Антиконвульсанты Карбамазепин, вальпроат натрия, габапентин, прегабалин, тебантин Невропатические БС
Бензодиазепины Нитразепам, флунитразепам, темазепам, триазолам, мидазолам, эстазолам Психогенные БС. Фобические расстройства, тревожно-депрессивных состояния
Бисфосфанаты МТС в костях
Ботулотоксин-А Периферический невропатический БС
Мышечными релаксантами Мидокалм, сирдалуд, дитилин Мышечно-тонический БС в спине. Ноцицептиный БС.
Местные анестетики Бупивакаин, ропивакаин, лидокаин, новокаин Регионарные блокады или в виде аппликационных форм
Местные мази и гели Капсаицин Периферической нейропатической БС
Нейролептики Тералиджен, адаптол, кветиапин, сонапакс Психогенные БС. Фобические расстройства, тревожно-депрессивных состояния
Селективные антидепрессанты Венлафаксин, дулоксетин Психогенные БС
Транквилизатор Алпрозолам, диазепам Невропатические и психогенные (анксиолитическое (седуксен), мидазолам, (тревога, депрессия и страх) БС средство) нозепам
Психотерапия. Возможны психотерапевтические методы лечения БС, которые улучшают самочувствие и снимают напряжение под действием гипноза или же методом обратной связи [5]. Является безопасным и эффективным инструментом, позволяющим облегчать боль у пациентов со способствующим мобилизации резервов организма для борьбы с БС. Успешно используют психотерапевтическую практику предотвращения развития фантомных БС или их лечения после мастэктомий, ларингэктомий, ампутаций конечностей: авторы отмечают достоверное снижение БС по шкалам ВАШ и Вонга — Бейкера, а также улучшение сна, настроения, повышение физической активности у всех больных [73].
Заключение
В настоящее время лечение БС при ЗНО остается одной из сложных проблем современной медицины. Отсутствие достаточного контроля за болью ведет к снижению качества жизни, нарушениям сна, депрессии, нарушению социализации и снижению продолжительности жизни. Трудности лечения онкологической боли связаны с ее полиэтиологичностью, широкой вариабельностью клинической картины, частым развитием резистентности к медикаментозной терапии и низкой осведомленностью онкологов в области альгологии. При лечении БС у больных с ЗНО важно использовать наряду с медикаментозным лечением и альтернативные методы, например, путем блокировки боли непосредственно в рецепторах.
Литература
1. Хиновкер В.В., Спасова А.П., Корячкин В.А., Заболотский Д.В. Хроническая боль, связанная со злокачественным новообразованием / Современные термины и классификация // Медицинская наука и образование Урала. — 2021. — Т. 22, №1 (105). — С. 146-151.
2. Кучер А.С., Рытенкова А.Ю. Регионарная анестезия как компонент паллиативной помощи // В сборнике: Молодежь XXI века: шаг в будущее. материалы XXI региональной научно-практической конференции в 4 т. — Благовещенск. — 2020. — С. 133-134.
3. Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., Одинцова И.Н., и др. Состояние онкологической службы в Сибири и на Дальнем Востоке // Здравоохранение Российской Федерации. — 2014. — Т. 58, №3. — С. 10-14
4. Концепция развития онкологической службы в Хабаровском крае до 2020 года (согласована с В.И. Чиссовым* и утверждена А.В. Витько**) // Здравоохранение Дальнего Востока. — 2010. — №2 (44). — С. 10-18.
5. Вершинина С.Ф., Стуков А.Н. Противоболевая терапия в онкологии // Психофармакология и биологическая наркология. — 2007. — Т. 7, №1. — С. 1471-1477.
6. Корячкин В.А., Спасова А.П., Хиновкер В.В., и др. Современная терминология хронической боли // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2021. — Т. 15, №1. — С. 9-17.
7. Исакова М.Е., Брюзгин В.В. Боль у онкологических больных // Онкогинекология. — 2012. — №1. — С. 76-78.
8. Миронова Ю.А., Бенцион Д.Л., Баянкин С.Н., и др. Особенности применения стереотаксической радиотерапии (SBRT) на линейном медицинском ускорителе при метастазах в кости с болевым синдромом // Российский журнал боли. — 2016. — №2 (50). — С. 100.
9. Левина Д.С., Меркулов Ю.А., Биглова А.Н., Меркулова Д.М. Болевой синдром при паранеопластической и химио-индуцированной полиневропатии: пути оптимизации патогенетической терапии // Медицинский алфавит. — 2018. — Т. 3, №27 (364). — С. 13-20.
10. Зотов П.Б. Хроническая боль в паллиативной онкологии. Часть I: оценка интенсивности // Академический журнал Западной Сибири. — 2020. — Т. 16, №5 (88). — С. 26-34.
11. Любимая К.В., Глухов Д.С., Древаль О.Н., Кузнецов А.В. Хирургическое лечение невропатического болевого синдрома при лучевых поражениях плечевого сплетения // Российский журнал боли. — 2019. — Т. 17, №2. — С. 20-23.
12. Курков А.А. Характеристика, причины и лечение болей. Противоболевая терапия у онкологических больных // Аллея науки. — 2018. — Т. 5, №9 (25). — С. 368-370.
13. Пятко В.Э. Терапия хроническои боли в онкологии // Дальневосточный медицинский журнал. — 2001. — №S4. — С. 34-40.
14. Спасова А.П., Симонова Л.Г. Анализ работы противоболевого кабинета республиканского онкологического диспансера // Российский журнал боли. — 2013. — №1 (38). — С. 62-63.
15. Корячкин В.А., Спасова А.П., Хиновкер В.В. Нейропатическая боль // Инновационная медицина Кубани. — 2021. — №2. — С. 58-64. https://doi.org/10.35401/2500-0268-2021-22-2-58-64
16. Абузарова Г., Пчелинцев М., Галлингер Э. Алгоритм фармакотерапии хронического болевого синдрома в онкологической клинике // Врач. — 2011. — №6. — С. 55-57.
17. Зотов П.Б. Хроническая боль в паллиативной онкологии: клинические аспекты оценки интенсивности алгий // Тюменский медицинский журнал. — 2015. — Т. 17, №4. — С. 35-41.
18. Slatkin N. Cancer-related pain and its pharmacologic management in the patient with Bone metastasis // J. Support Oncol. — 2006. — №4 (2). — sup. 1. — P. 1521.
19. Зайцев А.М., Абузарова Г.Р, Кирсанова О.Н. Длительная интратекальная опиоидная терапия резистентных хронических болевых синдромов с применением имплантируемых программируемых устройств // Нейрохирургия. — 2016. — №1. — С. 104.
20. Геворкян Т.Г., Файнштейн И.А. Ликвидация болевого синдрома у пациентов с распространенным раком головки поджелудочной железы // Обзор. Трудный пациент. — 2017. — Т. 15, №6-7. — С. 43-47.
21. World Health Organization // WHO's pain relief ladder for cancer pain relief. — Sept, 2015.
22. Зайцев А.М., Абузарова Г.Р, Куржупов М.И., и др. Длительная интратекальная опиоидная терапия с использованием имплантируемых программируемых устройств в лечении резистентного хронического болевого синдрома // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. — 2016. — Т. 5, №4. — С. 77-82.
23. Миронова Ю.А., Бенцион Д.Л., Баянкин С.Н., и др. Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) в самостоятельном и комбинированном лечении метастазов в позвоночник // Злокачественные опухоли. — 2016. — №4S1 (21). — С. 331-332.
24. Важенин А.В., Мозерова Е.Я. Методы ядерной медицины в лечении костных неопластических поражений (костные метастазы). В сборнике: Онкология — XXI век. Материалы XXIII Международной научной конференции по онкологии; IX Итало-российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии; XXIII Международной научной конференции «Здоровье нации — XXI век». — 2019. — С. 60-63.
25. Миронова Ю.А., Бенцион Д.Л., Баянкин С.Н., и др. Опыт применения стереотаксической лучевой терапии (sbrt) при метастазах в позвоночник на линейном медицинском ускорителе в Свердловском областном онкологическом диспансере // Уральский медицинский журнал. — 2015. — №7 (130). — С. 16-21.
26. Миронова Ю.А., Шершевер А.С., Бенцион Д.Л., и др. Роль лучевой терапии в лечении болевых синдромов у пациентов с опухолями позвоночника и спинного мозга // Российский журнал боли. — 2013. — №1 (38). — С. 60-61.
27. Миронова Ю.А., Дубских А.О., Тарханов А.А., и др. Клинический случай: интраоперационная брахитерапия с одновременной вертебропластикой (VP-IORT) у пациентки с метастазами в позвоночник // Исследования и практика в медицине. — 2017. — Т. 4, №S1. — С. 77.
28. Балаев П.И., Люлин С.В., Демидов С.М., и др. Влияние известных факторов прогноза на показания к хирургическому лечению и его результаты у больных с метастатическим поражением позвоночника (литературный обзор) // Вестник Уральского государственного медицинского университета. — 2020. — №4. — С. 31-34.
29. Миронова Ю.А., Шершевер А.С., Дубских А.О., и др. Комбинированное лечение пациентов с метастазами злокачественных опухолей в позвоночник и болевым синдромом // Уральский медицинский журнал. — 2012. — №4 (96). — С. 97-102.
30. Миронова Ю.А., Бенцион Д.Л., Баянкин С.Н., и др. Стереотаксическая лучевая терапия в комбинированном лечении метастазов в позвоночник в Свердловской области // Исследования и практика в медицине. — 2019. — Т. 6, №S. — С. 193.
31. Боровикова И.А., Дубских А.О., Горных К.А., и др. Качество жизни пациентов после хирургического лечения метастатического поражения позвоночника // Уральский медицинский журнал. — 2018. — №11 (166). — С. 10-15.
32. Бенцион Д.Л., Миронова Ю.А., Мхнев В.В., и др. Режим однократного (8 гр) облучения у генерализованных пациентов с болевыми синдромами при метастазах злокачественных опухолей в позвоночник // Российский журнал боли. — 2016. — №2 (50). — С. 93-94.
33. Миронова Ю.А., Бенцион Д.Л., Дубских А.О., и др. Коррекция болевого синдрома с использованием дистанционной лучевой терапии у пациентов с метастазами злокачественных опухолей в позвоночник // Российский журнал боли. — 2016. — №2 (50). — С. 97-98.
34. Gerszten P.C. Radiosurgery for spinal metastases: clinical experience in 500 cases from a single institution // Spine (Phila Pa 1976). — 2007. — Jan 15. — Vol. 32 (2). — P. 193-199
35. Dermot R. Cancer Pain: Assessment, Diagnosis, and Management // Lippincott Williams & Wilkins. — 2010. — 464 p.
36. Роздобара М.В., Халиков А.Д., Соловьев И.А., и др. Полностью имплантируемая спинальная порт-система для пролонгированного обезболивания при хроническом болевом синдроме у онкологического больного // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2017. — №1 (57). — С. 64-67.
37. Бондаренко С.Ю., Гуреев А.Д., Труханова И.Г. Клинический случай применения имплантируемой спинальной порт-системы // Казанский медицинский журнал.
— 2020. — Т. 101, №2. — С. 271-274.
38. Кирсанова О.Н., Сарманаева А.М., Зайцев Г.Р, и др. Имплантируемые морфиновые помпы в терапии хронического болевого синдрома у онкологических больных // Сибирский онкологический журнал. — 2014. — №1.
— С. 63.
39. Дунц П.В., Пак О.И., Елицкий А.С., Горбаренко Р.С. Опыт применения хронической эпидуральной стимуляции спинного мозга // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2012. — №3 (49). — С. 88-91.
40. Шабалов В.А., Исагулян Э.Д. Нейромодуляция — современные методы хирургии боли // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2008. — №1 (31). — С. 16-21.
41. Исагулян Э.Д., Славин К.В., Томский А.А., и др. Хроническая электростимуляция спинного мозга у пациентов с хронической болью // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. — 2020. — Т. 120, №8.
— С. 160-166.
42. Исагулян Э.Д., Томский А.А., Шабалов В.А., Салова Е.М. Хроническая электростимуляция спинного мозга в лечении синдрома оперированного позвоночника // Хирургия позвоночника. — 2015. — Т. 12, №3. — С. 33-43.
43. Исагулян Э.Д., Шабалов В.А. Хроническая электростимуляция спинного мозга в лечении синдрома оперированного позвоночника // Хирургия позвоночника.
— 2014. — №4. — С. 41-48.
44. Самойлов А.С., Удалов Ю.Д., Мироманова Е.А. Опыт организации паллиативной медицинской помощи в многопрофильном стационаре // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2019. — №4. — С. 29-32.
45. Газенкампф А.А., Хиновкер В.В., Пелипецкая Е.Ю., и др. Организация лечения хронического болевого синдрома на примере Испанской системы здравоохранения // Сибирское медицинское обозрение. — 2019. — №3 (117).
— С. 16-23.
46. Haaga J.R., Reich N.E., Havrilla T.R., Alfidi R.J. Interventional CT scanning. Radiologie Clinics of North America. — 1977. — 15 (3). — P. 449-456.
47. Силаев М.А., Селиванова М.В., Лифенцов И.Г., и др. Блокада и невролиз чревного сплетения // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2006. — №3. — С. 5-13.
48. Ёндонжамц Б.Р., ЛYндэг Г., Оргой С. Эффективность целиакальной блокады для раковых больных с сильной болью в брюшной области // Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и фармация. — 2018. — №3-4. — С. 50-55.
49. Силаев М.А., Лифенцов И.Г., Надточий Н.Б., и др. КТ-контролируемые блокада и нейролиз чревного сплетения в терапии хронической абдоминальной боли и возможности их оптимизации // Российский журнал боли. — 2020. — Т. 18, №1. — С 45-58.
50. Долгушин Б.И., Косырев В.Ю., Нечипай А.М., и др. Нейролизис в лечении хронической боли в онкологии // Вестник Московского онкологического общества. — 2010. — №12. — С. 3-6.
51. Грачев В.И., Маринкин И.О., Матвиенко В.В., и др. Основные инвазивные методы диагностики и лечения боли // Journal of science. Lyon. — 2020. — №101. — С. 30-41.
52. Sachdev A.H., Gress F.G. Celiac plexus block and neurolysis: a review // Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. — 2018. — 28 (4). — P. 579586. https://doi.org/10.1016/j.giec.2018.06.004
53. Волков И.В., Карабаев И.Ш., Пташников Д.А., и др. Радиочастотная импульсная абляция спинальных ганглиев в лечении послеоперационного корешкового болевого синдрома // Гений ортопедии. — 2018. — Т. 24, №3. — С. 349-356. DOI 10.18019/1028-4427-2018-24-3-349-356
54. Волков И.В., Карабаев И.Ш., Пташников Д.А., и др. Диагностика и интервенционное лечение болевых синдромов после оперативных вмешательств по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2018. — Т. 82, №5. — С. 55-61.
55. Корячкин В.А., Хиновкер В.В., Газенкампф А.А., Федоров Д.А. Интервенционные методы лечения хронической и острой корешковой боли // Современные проблемы науки и образования. — 2019. — №6. — С. 190.
56. Егоров О.Е., Евзиков Г.Ю., Розен А.И. Импульсная радиочастотная невротомия ганглиев задних корешков спинномозговых нервов — альтернативный метод лечения радикулярного болевого синдрома у больных с противопоказаниями к оперативному лечению // Серия клинических наблюдений и обзор литературы. Нейрохирургия. — 2015. — №3. — С. 73-78.
57. Simopoulos T.T., Kraemer J., Nagda J.V., et al. Response to pulsed and continuous radiofrequency lesioning of the dorsal root ganglion and segmental nerves in patients with chronic lumbar radicular pain // Pain Physician. — 2008. — 11. — P. 137-144.
58. Павлов Б.Б., Фищенко Я.В. Наш опыт применения пульсовой радиочастотной абляции ганглиев задних спинальных корешков (PRF DRG) в лечении поясничных радикулопатий // Травма. — 2019. — Т. 20, №4. — С. 55-60.
59. Генов П.Г., Смирнова О.В., Тимербаев В.Х. Успешное применение импульсной радиочастотной абляции ганглиев спинномозговых нервов при лечении пациента с хронической нейропатической болью в культе ампутированной конечности // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2016. — Т. 10, №1. — С. 60-64.
60. Силаев М.А., Лифенцов И.Г., Привалов С.А. Физические принципы радиочастотной терапии боли // Вестник Челябинской областной клинической больницы. — 2019. — №1 (43). — С. 10-16.
61. Джафаров В.М., Дмитриев А.Б., Денисова Н.П., и др. Возможности нейрохирургического лечения «тяжелой» хронической нейропатической боли // Российский журнал боли. — 2019. — Т. 17, №1. — С. 26-33.
62. Kanpolat Y., Ugur H., Ayten M., et al. Computed tomography-guided percutaneous cordotomy for intractable pain in malignancy // Operative Neurosurgery. — 2009. — 64. — P. ons187-ons194. PMID: 19240568. DOI: 10.1227/01.neu.0000335645.67282.03
63. Raslan A. Percutaneous computed tomography-guided radiofrequency ablation of upper spinal cord pain pathway for cancer related pain // Operative Neurosurgery. — 2008. — №62. — P. 226-234. DOI: 10.1227/01.neu.0000317397.16089.f5
64. Любимая К.В., Древаль О.Н., Кузнецов А.В. Хирургическое лечение фармакорезистентных болевых синдромов при поражении корешков спинного мозга (обзор литературы) // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. — 2018. — Т. 10, №3-4. — С. 88-97.
65. Карпов О.Э., Ветшев П.С., Животов В.А. Ультразвуковая абляция опухолей — состояние и перспективы // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — 2008. — Т. 3, №2. — С. 77-82.
66. Королева О.Л., Сухинина Е.М., Скупченко А.В., Королев Д.Г. Оценка результатов радиочастотной абляции злокачественных новообразований легких // Современные технологии в медицине. — 2010. — №1-2. — С. 87-88.
67. Бодрова И.В., Григорьев Н.А. Чрескожная радиочастотная абляция опухоли почки // Медицинская визуализация. — 2012. — №4. — С. 128-129.
68. Люлин С.В., Овсянкин А.В., Ивлиев Д.С., Балаев П.И. Диагностика и хирургическое лечение метастатических поражений позвоночника: возможности и перспективы // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. — 2020. — Т. 12, №2. — С. 69-78.
69. Кулиева И.Э., Бесова Н.С. Опыт применения золедроновой кислоты (препарат Резорба) для лечения больных с костными метастазами // Эффективная фармакотерапия. — 2012. — №37-2. — С. 24-31.
70. Бенцион Д.Л., Миронова Ю.А., Баянкин С.Н., и др. Примененеие бисфосфонатов в комбинации с лучевой терапией у пациентов с метастазами в кости // Российский журнал боли. — 2016. — №2 (50). — С. 93.
71. Ивлиев Д.С., Люлин С.В., Балаев П.И. Метастатические поражения позвоночника. Современные аспекты диагностики и лечения // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2020. — Т. 12, №1. — С. 32-43.
72. Миронова Ю.А., Дубских А.О., Тарханов А.А., и др. Первый опыт применения интраоперационной радиотерапии с одновременной вертебропластикой (VP-IORT) под контролем плоско-детекторной компьютерной томографии у пациентки с метастатическим поражением позвоночника // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2013. — №2 (44). — С. 65-67.
73. Ткаченко Г.А., Степанова А.М., Мерзлякова А.М. Психологическая коррекция фантомной боли у онкологических больных // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2017. — Т. 3. — С. 38-42.
