CC BY
240
■ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И МИКРОСОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
НЕЙРОМОДУЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕОНКОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛИ (ИЗ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ «ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО НЕЙРОПАТИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА»)
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Исагулян Эмиль Давидович -кандидат медицинских наук, нейрохирург-алголог, научный сотрудник отделения функциональной нейрохирургии ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (Москва) Е-таИ: e.isagulyan@nsi.ru
Ключевые слова:
хроническая боль, неонкологическая боль, хирургическое лечение, рекомендации, нейростимуляция, деструктивные операции, интратекальная терапия
Э.Д. Исагулян1, А.А. Томский1, Н.А. Коновалов1, Е.В. Дорохов2, А.М. Зайцев3
1 ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва
2 ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
3 Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России
Недостаточная эффективность консервативного лечения хронических болевых синдромов является наиболее частым обоснованием применения нейрохирургических методов лечения. В настоящее время в отечественной литературе, а также в медицинском законодательстве отсутствуют клинические рекомендации, которые позволяли бы четко обосновывать применение тех или иных методов хирургической нейромодуляции в лечении различных видов хронической боли. В частности применение нейростимуляции (периферических нервов и спинного мозга, глубинных структур или коры головного мозга) считается официально обоснованным при невропатических болевых синдромах. В то же время в официально утвержденные рекомендации по лечению таких нозологических форм, как хронические первичные головные (кластерная головная боль, мигрень) или хронические тазовые боли, не входят методы нейромодуляции (стимуляция крестцовых корешков, затылочных нервов, гипоталамуса), которые широко применяются во всем мире.
Настоящая публикация представляет собой проект клинических рекомендаций по применению нейромодуляции в лечении хронических неонкологических болевых синдромов. Рассмотрены основные методы и виды хирургической нейромодуляции. По каждому методу приведены основные показания, противопоказания, критерии отбора пациентов, описание методики хирургического вмешательства, а также ведения послеоперационного периода. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 3. С. 74-88. Статья поступила в редакцию: 20.06.2016. Принята в печать: 15.07.2016.
Neuromodulation in the treatment of chronic non-malignant pain (from the clinical guidelines "Surgical treatment of chronic neuropathic pain syndrome")
CORRESPONDENCE Isagulyan Emil D. - MD, Neurosurgeon-Algologist, Researcher at Department of Functional Neurosurgery, Research Institute of neurosurgery named after academician N.N. Burdenko (Moscow) E-mail: e.isagulyan@nsi.ru E.D. Isagulyan1, A.A. Tomsky1, N.A. Konovalov1, E.V. Dorokhov2, A.M. Zaytsev3 1 Research Institute of neurosurgery named after academician N.N. Burdenko, Moscow 2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University 3 P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute Less effectiveness of conventional treatment for chronic pain syndromes is one of the most frequent indications for neurosurgical methods. In medical literature and medical legislation of Russia there
are no official clinical guidelines, regulating the use of neurosurgical treatment for non-malignant chronic pain. Particularly, neurostimulation methods (peripheral nerve stimulation, deep brain stimulation, spinal cord stimulation, motor cortex stimulation) are approved only for typical neuropathic pain syndromes. At the same time such methods like occipital nerve stimulation, subthalamic stimulation, sacral nerve root stimulation, are not included in the official recommendations on the treatment for such syndromes like chronic essential headache (chronic cluster headache, chronic migraine) and chronic pelvic pain. This publication is the project of Russian official recommendations for the use of surgical neuromodulation in the treatment of chronic non-malignant pain syndromes. Common methods and types of surgical neuromodulation are considered. Indications, contraindications and patient selection criteria are described for each neuromodulation method.
Keywords:
chronic pain, non-malignant pain, surgical treatment, recommendations, neurostimulation, destructive procedures, intrathecal drug delivery
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 3. Р. 74-88.
Received: 20.06.2016. Accepted: 15.07.2016.
Хронические болевые синдромы неонкологического происхождения представляют собой актуальную проблему, причем ведущее место среди них занимают невропатические болевые синдромы [1]. Приоритетом в лечении подобных болевых синдромов, согласно существующим отечественным и зарубежным рекомендациям, является консервативное лечение [2-4].
Тем не менее, несмотря на множество разработанных препаратов и методов консервативного лечения хронической боли, нередко фармакотерапия и малоинвазивные методы (локальная инъекционная терапия, физиотерапия) оказываются недостаточно эффективными. В таких случаях принято говорить о фармакорезистентном болевом синдроме [5]. Эта проблема весьма актуальна, так как распространенность диагнозов с подобной формулировкой сегодня очень высока [б], а затраты на лечение таких пациентов весьма существенны [7]. По данным существующих сегодня международных и российских руководств [2-4, 8] при недостаточной эффективности консервативного лечения в течение 3-б мес рекомендуется рассмотреть возможность применения методов хирургического лечения болевых синдромов. Отечественных федеральных клинических рекомендаций, четко регламентирующих непосредственный порядок применения методов хирургической нейромодуляции, на сегодняшний день не существует. В частности в официально утвержденные рекомендации по лечению таких нозологических форм, как хронические первичные головные (кластерная головная боль, мигрень) или хронические тазовые боли, не входят методы нейромодуляции (стимуляция крестцовых корешков, затылочных нервов, гипоталамуса), широко применяемые во всем мире. В связи с этим авторы хотели бы предложить проект подобных рекомендаций.
В настоящей публикации не рассматриваются хирургические операции, направленные на устранение субстрата, который вызывает боль (см. ниже анатомические операции).
Также отдельно не рассматриваются такие мини-инвазивные вмешательства, как локальная инъекционная терапия (блокады), в том числе пролонгированные блокады с помощью субхронических катетеров и помп и/или портов, которые могут применяться в комплексе консервативного лечения. Это связано с тем, что авторы опираются на идею развития алгологической службы и появления такой специальности, как алголог, которая уже длительное время существует в медицине многих развитых стран мира. Отличительными особенностями специалиста-алголога от врачей других специальностей, в поле деятельности которых попадают больные с хронической болью, должны быть следующие умения: 1) правильно диагностировать болевые синдромы; 2) правильно лечить пациента (по стандартам и руководствам международного уровня); 3) применять в лечении не только консервативные, но и некоторые мини-инвазивные вмешательства. Предполагается, что наряду с назначением фармацевтических препаратов, а также немедикаментозных методов консервативного лечения опытный алго-лог должен уметь самостоятельно проводить различные типы блокад, владеть техникой эпидураль-ного введения анальгетиков, а при необходимости установить субдуральный катетер для субхронического введения раствора местного анестетика, анальгетика или их смеси. Таким образом, пациент должен направляться на консультацию к нейрохирургу лишь в том случае, когда диагноз хронического медикаментозно-резистентного болевого синдрома не оставляет сомнений.
I. Нейрохирургические методы лечения хронического фармакорезистентного болевого синдрома
К методам нейрохирургического лечения хронических фармакорезистентных невропатических
болевых синдромов относятся 2 класса хирургических вмешательств: 1) методы хирургической нейромодуляции, 2) деструктивные вмешательства [8].
Так называемые анатомические операции только условно можно отнести к хирургии боли. Это связано с тем, что во время анатомической операции (при невропатической боли) происходит декомпрессия структур нервной системы путем устранения конкретного патологического субстрата: например, удаление грыжи диска, де-компрессивная ламинэктомия - декомпрессия корешков; декомпрессия и/или транспозиция нерва - устранение туннельной компрессии, микрова-скулярная декомпрессия - устранение комприми-рующего воздействия сосуда на корешок V нерва и т.п. [9, 10].
Хирургия боли подразумевает ее устранение или уменьшение путем непосредственного воздействия на проводники и структуры соматосенсорной системы.
Показания для нейрохирургического лечения (общие):
- наличие фармакорезистентного невропатического болевого синдрома центрального или периферического генеза;
- недостаточная эффективность комплексного консервативного лечения в течение 3-б мес или наличие неприемлемых побочных эффектов медикаментозной терапии [2-5, 11].
Противопоказания к нейрохирургическим методам лечения (общие):
- тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
- инкурабельная лекарственная зависимость;
- отрицательные результаты психологического обследования:
- психические нарушения с явными признаками соматизации или рентной установкой,
- органические психиатрические заболевания: шизофрения, бредовые и другие навязчивые состояния, галлюцинации, первичная депрессия или биполярное расстройство, маскирующиеся болевым синдромом, а также любые органические расстройства психики, одним из проявлений которых является психогенная боль;
- выраженные функциональные психосоматические расстройства, неврозы, астенодепрес-сивные состояния, истероидные и психопато-подобные расстройства;
- сенестопатии при описании характеристик боли;
- суицидальные попытки, сопровождающие тяжелую психическую патологию, в анамнезе [10].
Методы хирургической нейромодуляции
Хирургическая нейромодуляция подразделяется на 2 основных класса: 1) методы хронической нейростимуляции; 2) методы интратекальной терапии [10, 12].
II. Общие принципы нейростимуляции
1. Классификация
Хроническая нейростимуляция представлена следующими методами:
- Хроническая стимуляция периферических нервов - PNS (от англ. Peripheral Nerve Stimulation) и их подкожных ветвей PNFS (от англ. Peripheral Nerve Field Stimulation).
- Хроническая стимуляция спинальных (в том числе сакральных) корешков - SNRS (от англ. Spinal Nerve Root Stimulation).
- Хроническая стимуляция спинальных ганглиев - DRGS (от англ. Dorsal Root Ganglia Stimulation).
- Хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга - SCS (от англ. Spinal Cord Stimulation).
- Хроническая электростимуляция глубинных структур головного мозга - DBS (от англ. Deep Brain Stimulation).
- Хроническая электростимуляция моторной коры головного мозга - MCS (от англ. Motor Cortex Stimulation).
- Различные сочетания вышеназванных методов (гибридная нейростимуляция) по поводу одного и того же болевого синдрома [9, 10, 12, 16].
2. Критерии отбора пациентов для нейростимуляции
- Болевой синдром имеет отчетливые патогно-моничные для нейрогенной боли признаки.
- Подтверждена связь болевого синдрома с повреждением структур соматосенсорной системы.
- Нет показаний для декомпрессивных операций (см. выше).
- Боль не диффузная, не распространенная, она ограничена зоной иннервации одного или нескольких смежных периферических нервов или 1-3 корешков.
- Уровень образования не ниже законченного среднего; свободное владение пультом от телевизора, большинством функций мобильного телефона и подобными бытовыми приборами.
- Адекватная оценка пациентом своего заболевания и возможностей метода лечения при условии подробного информирования [9, 10].
3. Противопоказания к применению методов нейростимуляции
Абсолютные противопоказания соответствуют общим противопоказаниям для нейрохирургического лечения.
Относительные противопоказания:
- наличие инфекции в зоне планируемой имплантации;
- нарушения свертываемости крови;
- недостаточность интеллектуального развития пациента, препятствующая использованию системы для нейростимуляции [9, 10].
4. Общие принципы хирургической техники нейростимуляции
К основным этапам применения любого метода нейростимуляции относятся [9, 10]:
- имплантация электродов с интраоперацион-ной тестовой стимуляцией;
- проведение тестового периода с оценкой эффективности тестовой стимуляции и подбором оптимальных параметров;
- имплантация самого имплантируемого стимулятора для хронической нейростимуляции [9, 10, 12].
Одним из основных преимуществ методов нейромодуляции и нейростимуляции в частности является его тестируемость. Еще до имплантации системы для хронической электростимуляции (ЭС) можно оценить и прогнозировать ее эффективность с помощью простой, часто амбулаторной процедуры - имплантации тестового (пробного) электрода [9, 10].
III. Основные методы нейростимуляции
1. Хроническая стимуляция периферических нервов
Согласно данным последних исследований по эффективности периферической нейростимуляции, ни блокада нерва, ни чрескожная электронейро-стимуляция не являются достоверными предикторами эффективности стимуляции периферических нервов.
Показания:
- периферические мононевропатии, сопровождающиеся фармакорезистентным болевым синдромом;
- невропатический фармакорезистетный болевой синдром в лице без признаков тригеми-нальной невралгии;
- невралгия затылочных нервов, хроническая мигрень, кластерная головная боль;
- цервикогенная головная боль, головные боли напряжения с локализацией преимущественно в затылочной области;
- послеоперационный невропатический фарма-корезистентный болевой синдром в области рубца;
- для более широкого охвата области боли парестезиями допускается одновременная стимуляция спинного мозга и периферических нервов [12-16].
Критерии отбора:
- Четкая локализация болевого синдрома в пределах 1-2 ветвей периферического нерва [8, 9, 12-16].
- См. раздел «Критерии отбора пациентов для функциональной нейрохирургии».
Противопоказания:
- Диффузный характер и отсутствие четкой локализации болевого синдрома [8, 9, 12-14].
- Общие противопоказания.
Хирургическая техника
В случае периферической стимуляции процедура имплантации тестового электрода практически не отличается от блокады. Под местной анестезией путем обычного прокола (без разреза) через иглу подкожно проводится тонкий провод (электрод), наружный конец которого соединяется с временным стимулятором для проведения тестового периода (рис. 1).
В ходе тестового периода, который длится 1-14 сут (в среднем 7 сут), оценивают динамику тяжести болевого синдрома на фоне нейростиму-ляции.
При имплантации генератора импульсов в условиях операционной под местной или общей анестезией в зависимости от объема операции произво-
Рис. 1. Имплантация подкожного электрода на примере стимуляции затылочного нерва: А - под местной анестезией подкожно проведена полая игла; Б - проведение электрода (4-контактного) по игле; В - электроды проведены с обеих сторон; Г - вид
имплантированных электродов при интраоперационной флюороскопии
дят доступ к месту выхода временного коннектора и отсоединяют его от электрода. Формируют подкожный карман для генератора импульсов в области, расположенной наиболее близко к электроду и имеющей достаточный объем подкожной клетчатки. Дистальный конец коннектора туннелируют подкожно к месту имплантации с генератором импульсов. Проксимальный конец коннектора соединяют с электродом, дистальный конец - с генератором импульсов, который помещают в сформированный карман. Длину коннектора подбирают с учетом планируемой дальности расположения генератора импульсов. В целях предотвращения натяжения коннектора или электрода в области соединений коннектора с электродом или генератором импульсов формируют петли. Раны послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку. Вид имплантированной системы изображен на рис. 2.
2. Хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга
Показания [12, 17-18]:
- постламинэктомический синдром;
- комплексный регионарный болевой синдром I и II типов;
- повреждение периферических нервов;
- постгерпетическая невралгия;
- диабетическая полиневропатия;
- культевые боли;
- неполное повреждение плечевого сплетения;
- боль в конечностях, связанная с нарушением периферического кровообращения;
- стенокардия;
- некоторые формы хронической тазовой боли;
- в случае неполного повреждения спинного мозга, при условии сохранности путей глубокой чувствительности;
- фантомные боли до применения более инва-зивных методов нейростимуляции (DBS или MCS) или помпы для интратекальной терапии;
- при болевой анестезии лица в области иннервации всех трех ветвей тройничного нерва;
- для более широкого охвата области боли допустимо совместное применение стимуляции спинного мозга и периферических нервов -гибридная стимуляция.
Критерии отбора пациентов [12, 17-18];
- органическая природа боли, связанная с поражением определенных нервов или корешков;
- область боли имеет определенные границы и представлена зоной иннервации 1-2 корешков;
- боль статическая (не динамическая): преимущественно постоянная, нередко ночная, не зависит от движений;
Рис. 2. Вид системы стимуляции в тестовом периоде и после окончательной имплантации: А - коннектор выведен наружу и соединен через удлинительный провод с тестовым стимулятором; Б - общий вид пациента и стимулятора в тестовом периоде (на примере стимуляции спинного мозга); В, Г - полностью имплантированная система для стимуляции крестцовых корешков (В) и глубинных структур головного мозга (Г): 1 - генератор импульсов, расположенный в подкожном кармане, 2 - электроды; Д - схематическое изображение программатора врача; Е - вид пульта пациента
В
2
Е
Рис. 3. Методика чрескожной имплантации электродов в заднее эпидуральное пространство позвоночника для эпидуральной стимуляции спинного мозга: А - чрескожная пункция (без разреза) иглой Туохи, направление иглы под углом приблизительно 45°; Б - размещение в эпидуральном пространстве электрода, проведенного по игле; В, Г - рентгенограммы в боковой(В) и прямой (Г)проекциях с визуализацией имплантированного электрода
- в случае деафферентационных болевых синдромов (грубое повреждение сплетений, спинного мозга) - частичная сохранность глубокой чувствительности в зоне боли.
Противопоказания для стимуляции спинного мозга:
- диффузная, распространенная, плохо локализуемая боль;
- динамическая боль;
- общие противопоказания к нейростиму-ляции.
Хирургическая техника хронической стимуляции спинного мозга [12, 17-18].
Имплантация тестового электрода (особенности для SCS): под местной анестезией в условиях рентгеноперационной проводят пункцию заднего эпидурального пространства иглой Туохи на уровне L1-L3 (уровень кожного доступа - L4-L5). Под контролем интраоперационной рентгеноскопии по игле вводят электрод (рис. 3).
При невозможности имплантации электрода закрытым способом его имплантируют открытым
способом. На соответствующем уровне под общей (или местной) анестезией производят стандартную микроламинэктомию и в заднее эпидураль-ное пространство под контролем рентгеноскопии имплантируют хирургический (плоский) электрод (рис. 4).
Тестовый электрод фиксируют и выводят через контрапертуру на кожу.
Проведение тестового периода при спинальной стимуляции мало отличается от других методов. При эффективности тестовой нейростимуляции (см. критерии эффективности стимуляции) проводят имплантацию подкожного генератора импульсов.
3. Электростимуляция крестцовых корешков
Показания [12, 19-24]:
- хронические, фармакорезистентные болевые синдромы в надлобковой области, в проекции влагалища, ануса, промежности, отвечающие критериям невропатического болевого синдрома;
Рис. 4. Открытая имплантация электрода с помощью микроламинэктомии: А - доступ к позвоночнику; Б, В - проведение электрода в эпидуральное пространство через отверстие, сформированное в результате микроламинэктомии; Г - вид электрода в заднем эпидуральном пространстве, закрепленного при помощи швов к твердой мозговой оболочке; Д - вид
имплантированного электрода на рентгенограмме (на примере
16-контактного плоского электрода)
В
Рис. 5. Имплантация электрода для стимуляции крестцовых корешков: А - вид электрода с фиксатором; Б - проведение электрода в отверстие Б3 при помощи иглы Туохи: угол наклона иглы к поверхности кожи составляет 60°, к крестцу - 90°; В - вид системы стимуляции на рентгенограмме после имплантации генератора импульсов.
Рис. 6. Имплантация электродов для стимуляции глубоких структур головного мозга: А - вид смонтированного стереотаксического аппарата: 1 - рама, закрепленная на голове, 2 - дуга, 3 -направляющее устройство с установленным регистрационным микроэлектродом;
Б - на схеме показана локализация подкорковых структур для стимуляции: ядра таламуса [СМ - центромедианное, PF - парафасцикулярное, VPL - латеральное вентрокаудальное, VPM - медиальное вентрокаудальное), периакведуктальное серое вещество (PAG)];
В - вид имплантированных электродов на рентгенограмме
- интерстициальный цистит, невропатии половых нервов, сопровождающиеся интенсивным фармакорезистентным болевым синдромом;
- хроническая тазовая боль, соответствующая критериям невропатической, сопровождающаяся различными нарушениями функций тазовых органов.
Противопоказания:
- боль, зависящая от движений или возникающая только при надавливании на больную область, например, боль в ягодичной области только в положении сидя на жестком стуле;
- общие противопоказания к нейростимуляции.
Хирургическая техника принципиально не отличается от таковой для стимуляции спинного мозга, она продемонстрирована на рис.5.
4. Хроническая электростимуляция глубоких структур головного мозга
Показания [25, 26]:
- деафферентационные фармакорезистентные невропатические болевые синдромы: при травме нервных стволов и сплетений;
- фантомная боль;
- фармакорезистентный постинсультный болевой синдром;
- кластерная головная боль при неэффективности ONS и ЭС крылонёбного узла;
- тяжелые соматогенные болевые синдромы при невозможности применения помпы или как альтернатива деструктивным вмешательствам.
Хирургическая техника электростимуляции глубоких структур головного мозга [9, 10, 26].
При операциях на подкорковых структурах головного мозга используется методика рамного стереотаксиса. Стереотаксические расчеты проводят с использованием специальных компьютерных станций планирования на основе магнитно-резонансных томограмм пациента либо совмещения данных магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной томографии (КТ). Для интраоперационной верификации структуры, в которую имплантируется электрод, используется методика микроэлектродной регистрации. Техника операции представлена на рис. б.
5. Хроническая эпидуральная электростимуляция моторной коры головного мозга
Показания [26, 27-31]:
- фармакорезистентный постинсультный болевой синдром;
- фармакорезистентные атипичные тригеми-нальные боли в лице;
- фармакорезистентные фантомные боли;
- фармакорезистентный невропатический болевой синдром при повреждении плечевого сплетения;
- фармакорезистентеный невропатический болевой синдром при травме спинного мозга [23-31].
Критерии отбора:
- невропатический деафферентационный характер болевого синдрома;
- отсутствие полного перерыва нервных стволов или спинного мозга, частичная сохранность движений в зоне боли;
- положительный эффект транскраниальной магнитной стимуляции;
- локализация боли преимущественно в руке или в лице.
Противопоказания:
- боль без четкой локализации, диффузная боль;
- общие противопоказания (см. раздел 111.4).
Хирургическая техника эпидуральной электростимуляции моторной коры головного мозга [26, 27-31].
Имплантация эпидуральныхэлектродов для стимуляции моторной коры. Перед проведением операции пациенту выполняют МРТ головного мозга с 30-реконструкцией, а также фМРТ, при которой определяют область представительства зоны боли (рука, лицо или нога) в моторной коре на противоположной стороне по отношению к локализации болевого синдрома (рис. 7). Место окончательной имплантации двух 4-контактных плоских электродов определяют по данным интраоперационной электростимуляции на субпороговых уровнях с регистрацией моторных вызванных потенциалов.
Принципы ведения периода тестовой стимуляции соответствуют изложенным выше. Особенности тестовой стимуляции моторной коры головного мозга заключаются в следующем:
1) для получения адекватного аналитического эффекта необходимо проводить стимуляцию на субпороговых значениях тока; соответственно, необходимо найти пороги моторного ответа ЭС с помощью ЭМГ-контроля (рекомендация). Так же определяют необходимую полярность электродов;
2) при стимуляции на надпороговых значениях тока возможно возникновение эпилептической активности. Соответственно необходимо определить физиологическую дозволенность ЭС коры головного мозга с помощью ЭЭГ-контроля (рекомендация).
При достижении стабильного противоболевого эффекта электростимуляции в течение тестового периода (см. критерии эффективности нейрости-муляции) проводят имплантацию подко жной части системы для хронической электростимуляции. Ведение послеоперационного периода соответствует принципам, изложенным выше для других видов стимуляции.
IV. Интратекальная терапия
Хроническая интратекальная терапия анальгетиками, анестетиками и их смесями проводится с помощью специального программируемого устройства. Обязательным условием применения метода является эффективность скрининг-теста [32-39].
1. Показания:
- медикаментозно-резистентная боль онкологического генеза (в том числе резистентная к пероральному применению опиоидных анальгетиков);
- медикаментозно-резистентная неонкологическая (невропатическая или ноцицептив-ная) хроническая боль.
2. Критерии отбора:
- неэффективность предшествующей обезболивающей терапии III ступени обезболивания (по ВОЗ) опиоидными анальгетиками в суточной дозе эквивалентной 30 мг морфина внутримышечно;
Рис. 7. Имплантация электродов для эпидуральной стимуляции моторной коры: А - общий вид системы безрамной навигации в операционной; Б - картирование областей борозд и извилин на экране навигационой станции, стрелкой обозначена локализация сильвиевой борозды; В - электроды для электростмуляции расположены эпидурально в костном окне;
Г - вид электродов на рентгенограмме после имплантации
Рис. 8. Система хронической интратекальной инфузии (помпа): А - общий вид имплантированной системы: помпа расположена подкожно, катетер -в интратекальном пространстве; Б - заполнение помпы:
1 - трафарет для определения локализации
порта заправки помпы;
2 - игла введена чрескожно и через
мембрану порта в резервуар; В - программирование помпы:
1 - программатор врача, 2 - телеметрическая антенна программатора, приложенная к месту имплантации помпы
- неэффективность менее инвазивных вмешательств;
- интенсивность болевого синдрома от 60 до 100% по Визуальной аналоговой шкале;
- непереносимые побочные эффекты при пе-роральном или трансдермальном приеме опиоидов;
- положительный ответ на системное введение опиоидов;
- локализация болевого синдрома ниже Tha позвонка;
- положительный ответ на тестовое интрате-кальное введение препаратов (см. ниже);
- общие критерии отбора пациентов для имплантации помпы в целом соответствуют таковым для нейростимуляции.
3. Противопоказания:
- индивидуальна непереносимость лекарственного препарата, в том числе при интратекаль-ном введении;
- отрицательный скрининг-тест;
- объемные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением;
- спинальный объемный процесс или сращения, которые препятствуют свободному пассажу ликвора;
- значительное преобладание невропатического и психогенного компонентов боли над ноцицептивным;
- общие противопоказания к методам нейромодуляции.
4. Скрининг-тест используется для оценки чувствительности пациента к интратекальной терапии. Тест проводят либо с помощью болюсного (при необходимости повторного) интратекального введения препарата, либо устанавливается люмбальный катетер. Также для скрининг-теста можно устанавливать специальные порты (подкожно) или наружные помпы для более длительного проведения скрининга.
Тест проводится с раствором морфина гидрохлорида. Результаты теста считаются положительными при редукции болевого синдрома на 80% не менее чем на 8 ч после спинального введения 100-400 мкг морфина гидрохлорида.
5. Методика операции
Под общей анестезией производится пункция субарахноидального пространства. После получения ликвора через иглу имплантируют катетер, продвижение которого контролируется рентгенологически. При болях в ногах уровень имплантации соответствует среднегрудному отделу позвоночника (ТИб-ТИ7). При болях в руках катетер имплантируют на шейный уровень (С3-С4). Описаны случаи имплантации катетера на верхний шейный уровень (С5-С2) при резистентных болях в области лица, шеи, головы (на фоне различных онкологических заболеваний данной локализации).
Из разреза в подреберной области формируют карман для помпы. Помповый сегмент катетера проводят на спину при помощи проводника и соединяют со спинальным сегментом. Помпу укладывают в карман и фиксируют швами к апоневрозу (рис. 8А).
6. Перезаправка помпы
Особенностью хронической интратекальной терапии является необходимость периодических заправок помпы. Частота заправок помпы зависит от параметров интратекальной инфузии. В среднем процедура требуется 5-7 раз в год.
Заправка помпы (рис. 8Б и 8В) может проводится стационарно или амбулаторно, по решению лечащего врача. Процедура проводится в условиях процедурного кабинета или перевязочной.
7. Осложнения интратекальной терапии
Осложнения интратекальной опиоидной терапии могут быть связаны с побочными действиями морфина, нарушением подачи препарата в спинномозговую жидкость и с реакцией организма на имплант [23]. Побочные действия интратекального введения морфина могут реализоваться как в момент его тестового применения, так и в отсроченном периоде после имплантации помпы.
8. Возможные осложнения и способы их устранения
1. Синдром передозировки морфина
Состояние, непосредственно угрожающее жизни. Может отмечаться при скрининг-тесте и ти-трации дозы.
Лечение
- Перевод в отделение реанимации.
- Начало мероприятий по поддержанию витальных функций (если необходимо).
- Опустошить резервуар помпы. При длительности опустошения более 2 дней заполнить резервуар физиологическим раствором.
- Произвести забор 30-40 мл ликвора посредством люмбальной пункции или через порт прямого доступа к катетеру (игла 24) для снижения концентрации морфина в ликворе.
- Внутривенно ввести налоксон (0,4 мг). Для поддержания дыхательной деятельности продолжать введение налоксона по 0,4 мг каждые 2-3 мин.
- Сообщить лечащему врачу и в компанию -производитель устройства.
2. Синдром отмены морфина
Симптомы: недомогание, головная боль, раздражительность, миалгия, бессонница, обезвоживание и лихорадка, возобновление болевого синдрома.
Лечение
- Адекватное обезболивание.
- Провести мероприятия для восстановления инфузии морфина - провести диагностику системы.
- Сообщить лечащему врачу и в компанию -производитель устройства.
Специфическое осложнение интратекальной терапии морфином - формирование гранулемы дистального конца катетера. Диагностика возможна при помощи МРТ.
После ревизии и восстановления функции помпы постепенно наращивают скорость интратекаль-ной инфузии, отменяя системные препараты.
авульсии (полном отрыве от спинного мозга) корешков плечевого сплетения и поясничного утолщения при авульсии корешков пояснично-крестцо-вого сплетения. Помимо авульсии относительными показаниями к данной операции также являются постгерпетическая невралгия с поверхностными болями, локализующимися в пораженном дерма-томе, а также неполные повреждения корешков и сплетений, особенно при преобладании парок-сизмальной боли [40-42].
Деструкцию можно проводить при помощи различных инструментов: традиционной микрокоагуляции, радиочастотной термокоагуляции, лазера, ультразвука (рис. 9).
Осложнения
Среди осложнений наиболее часто встречаются преходящая атаксия, легкие парезы в стопах, гипестезия, парестезия, временные нарушения функции тазовых органов. К тяжелым нарушениям относятся значительные парезы, постоянная атаксия (до 26%).
Рис. 9. Техника 01^-томии: электрод для радиочастотной деструкции (РЧД) или ультразвуковая насадка проводятся вдоль линии входа задних корешков вплоть до задних рогов спинного мозга:
1 - задние столбы;
2 - щель; 3 - место входа задних корешков;
4 - задний корешок;
5 - передний корешок;
6 - передний рог;
7 - задний рог; 8 - зона деструкции входа задних корешков; 9 - электроды для РЧД
V. Деструктивные методы нейромодуляции
Нейромодуляция является основным, но не единственным методом лечения тяжелых болевых синдромов, резистентных к консервативным методам лечения. Сегодня вновь повышается интерес к хорошо забытым деструктивным операциям. Минимальная инвазивность современных методов деструкции и навигации сделали их намного безопаснее и эффективнее.
1. Деструкция зоны входа задних корешков (DREZ-операция, от англ. Dorsal Root Entry Zone)
Данное вмешательство остается наиболее распространенным среди деструктивных операций [40-42].
Операция предусматривает разрушение зоны входа заднего корешка шейного утолщения при
2. Редкие виды деструктивных вмешательств
Хордотомия - прерывание латерального спино-таламического пути в спинном мозге. Показаниями к данной операции являются односторонние боли у больных с онкологическими процессами с вовлечением корешков плечевого и пояснично-крест-цового сплетений. Операция может проводиться открытым способом либо чрескожным доступом на уровне С1-С2. К осложнениям операции относятся ипсилатеральные парезы (5%), дисфункция мочевого пузыря (10%), дизестезии (8%), нарушения дыхания (0,3-3%), летальные исходы (0,3-3%). Количество дыхательных нарушений и летальных исходов повышаются до 3%, в основном при двусторонней хордотомии [41].
Комиссуральная миелотомия. Целью операции является пересечение передней комиссуры спинного мозга для прерывания чувствительных волокон, направляющихся к латеральному спи-
2
6
5
ноталамическому пути. Показанием являются двусторонние срединные боли, преимущественно локализующиеся ниже грудного уровня (включая боли в брюшной полости, тазу, промежности и нижних конечностях) у онкологических больных в терминальной стадии заболевания. Осложнения комиссуральной миелотомии: ипсилатеральные парезы (8%), дисфункция мочевого пузыря (12%), дизестезия (16%), нарушение половой функции (3%), повреждение передней спинальной артерии (1%).
Цингулотомия. Операция предусматривает сте-реотаксическое разрушение поясной извилины головного мозга. Цель данной операции - уменьшение страдания и переживания боли за счет воздействия на психологическую составляющую болевого синдрома. Данная операция достаточно безопасна и влияет не столько на саму боль, сколько на ее восприятие - изменяет отношение к боли (рис. 10).
Также к малоинвазивным деструктивным методам хирургии боли относят чрескожные деструкции [41, 43]:
1) радиочастотную денервацию фасеточных нервов (техника отображена на рис. 11), применяемую при люмбалгии или люмбоишиалгии с выраженным фасеточным синдромом;
2) радиочастотную или радиохирургическую ризотомию корешка тройничного нерва или его кратковременную компрессию с помощью специального микробаллона (техника проведения -см. рис. 12), применяемую при хронической триге-минальной невропатической боли;
3) радиочастотную или радиохирургическую деструкцию крылонебного узла;
4) радиохирургическую гипофизэктомию у онкологических больных в терминальной стадии заболевания.
Заключение
Вышеприведенные положения были обсуждены и одобрены на пленуме правления Ассоциации нейрохирургов России в Казани 2 июня 2015 г.
Рис. 10. Цингулотомия. А - схема деструкции: 1 - цингулярная извилина,
2 - место деструкции,
3 - третий желудочек, 4 - мозолистое тело; Б - вид на МРТ после
передней цингулотомии;
В - вид после цингулотомии на МР-трактографии (показано прерывание проводящих путей)
1
Рис. 11. Радиочастотная денервация фасеточных суставов: А - схематическое изображение точек для проведения деструкции нервов и направление хода иглы при проведении операции; Б - вид процедуры в операционной: 1 - аппарат РЧД, 2 - кабель термоэлектрода, 3 - термоэлектрод, проведенный через иглу Туохи к области деструкци, 4 - заземляющий электрод
Рис. 12. Радиочастотная деструкция корешка тройничного нерва: А - вид процедуры в операционной:
1 - аппарат РЧД,
2 - кабель термоэлектрода,
3 - термоэлектрод, проведенный по полой игле в Меккелеву полость; Б - варианты направления электрода и зоны деструкции:
1 - овальное отверстие,
2 - линия ската, 3-5 - направление электрода в зависимости от зоны деструкции (соответствует ветвям тройничного нерва);
В, Г - вид иглы, проводимой через овальное отверстие под контролем интраоперационной безрамной нейронавигации
Литература
А
1. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Данилов А.Б., Амелин А.В. и др. Результаты российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу неврологу // Рос. журн. боли. 2008. № 3 (20). С. 24-32.
2. Алексеев В.В., Амелин А.В., Давыдов О.С., Данилов А.Б. и др. Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли. М. : Изд-во РАМН, 2008. 32 с.
3. Cruccu G., Sommer C., Anand P., Attal N. et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009 // Eur. J. Neurol. 2010. Vol. 17. P. 1010-1018. doi:10.1111/j.1468-1331.2010.02969.x.
4. Dworkin R.H., O'Connor A.B., Kent J., Mackey S.C. et al. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations // Pain. 2013. Vol. 154, N 11. P. 2249-2261. doi:10.1016/j.pain.2013.06.004.
5. Hansson P.T., Attal N., Baron R., Cruccu G. Toward a definition of pharmacoresistant neuropathic pain // Eur. J. Pain. 2009. Vol. 13. P. 439-440.
6. Torrance N., Ferguson J.A., Afolabi E., Bennett M.I. et al. Neuropathic pain in the community: More under-treated than refractory? // Pain. 2013. Vol. 154. P. 690-699. doi: 10.1016/ j.pain.2012.12.022.
7. Rasu R.S., Vouthy K., Crowl A.N., Stegeman A.E. et al. Cost of pain medication to treat adult patients with nonmalignant
chronic pain in the United States // J. Manag. Care Spec. Pharm. 2014. Vol. 20, N 9. P. 921-928.
8. Gybels J., Erdine S., Maeyaert J., Meyerson B. et al. (EFIC) Neuromodulation of Pain. A consensus statement prepared in Brussels 16-18 January 1998 by the following Task Force of the European Federation of IASP Chapters // Eur. J. Pain. 1998. Vol. 2. P. 203-209.
9. Исагулян Э. Д., Шабалов В. А. Хирургическое лечение ней-ропатических болевых синдромов. Ч. 1 // Нейрохирургия. 2009. № 2. С. 5-12.
10. Исагулян Э. Д., Шабалов В. А. Методы нейростимуляции в лечении боли // Manage Pain. 2014. № 4. С. 48-54.
11. Чурюканов М.В., Дорохов Е.В. Фармакорезистент-ная нейропатическая боль // Рос. журн. боли. 2013. № 3 (40). С. 44-47.
12. Cruccu G., Aziz T.Z., Garcia-Larrea L., Hansson P. et al. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain // Eur. J. Neurol. 2007. Vol. 14. P. 952-970. doi:10.1111/j.1468-1331.2007.01916.x.
13. Reverberi C., Dario A., Barolat G., Zuccon G. Using peripheral nerve stimulation (PNS) to treat neuropathic pain: a clinical series // Neuromodulation. 2014. Vol. 17, N 8. P. 777-783. doi: 10.1111/ ner.12157.
14. Petersen E.A., Slavin K.V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain // Neurosurg. Clin. North Am. 2014. Vol. 25, N 4. P. 789-797. doi: 10.1016/j.nec.2014.07.003.
15. KLoimstein H., Likar R., Kern M., Neuhold J. et al. Peripheral nerve field stimulation (PNFS) in chronic Low back pain: a prospective multicenter study // Neuromodulation. 2014. Vol. 17, N 2. P. 180187. doi: 10.1111/ner.12139.
16. Lipov E.G. Hybrid neurostimulator: simultaneous use of spinal cord and peripheral nerve field stimulation to treat low back and leg pain // Prog. Neurol. Surg. 2011. Vol. 24. P. 147-155. doi: 10.1159/000323047.
17. Исагулян Э.Д., Шабалов В.А. Хроническая электростимуляция спинного мозга в лечении синдрома оперированного позвоночника // Хирургия позвоночника. 2014. № 4. С. 41-48.
18. Wolter T. Spinal cord stimulation for neuropathic pain: current perspectives // J. Pain Res. 2014. Vol. 7. P. 651-663. doi: 0.2147/JPR.S37589.
19. Сафин А.В., Бобровская А.Н., Исагулян Э.Д., Дуров О.В. и др. Опыт применения постоянной электростимуляции сакрального сплетения для купирования у женщины нейрогенной хронической тазовой боли // Клин. практика. 2013. № 1 (13). С. 31-36.
20. Valovska A., Peccora C.D., Philip C.N., Kaye A.D. et al. Sacral neuromodulation as a treatment for pudendal neuralgia // Pain Physician. 2014. Vol. 17, N 5. P. E645-E650.
21. Peters K.M. Neuromodulation for the treatment of refractory interstitial cystitis // Rev. Urol. 2002. Vol. 4, suppl. 1. P. 36-43.
22. Tirlapur S.A., Vlismas A., Ball E., Khan K.S. Nerve stimulation for chronic pelvic pain and bladder pain syndrome: a systematic review // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2013. Vol. 92, N 8. P. 881887. doi: 10.1111/aogs.12184.
23. Norderval S., Rydningen M., Lindsetmo R.O., Lein D. et al. Sacral nerve stimulation // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2011. Vol. 131, N 12. P. 1190-1193. doi: 10.4045/tidsskr.10.1417.
24. Kim J.H., Hong J.C., Kim M.S., Kim S.H. Sacral nerve stimulation for treatment of intractable pain associated with cauda equina syndrome // J. Korean Neurosurg. Soc. 2010. Vol. 47, N 6. P. 473-476. doi: 10.3340/jkns.2010.47.6.473.
25. Sukul V.V., Slavin K.V. Deep brain and motor cortex stimulation // Curr. Pain Headache Rep. 2014. Vol. 18, N 7. P. 427. doi: 10.1007/s11916-014-0427-2.
26. Nguyen J.P., Nizard J., Keravel Y., Lefaucheur J.P. Invasive brain stimulation for the treatment of neuropathic pain // Nat. Rev. Neurol. 2011. Vol. 7, N 12. P. 699-709. doi: 10.1038/ nrneurol.2011.138.
27. Nguyen J.P., Velasco F., Brugieres P., Velasco M. et al. Treatment of chronic neuropathic pain by motor cortex stimulation: results of a bicentric controlled crossover trial // Brain Stimul. 2008. Vol. 1, N 2. P. 89-96. doi: 10.1016/j.brs.2008.03.007.
28. Velasco F., Arguelles C., Carrillo-Ruiz J.D., Castro G. et al. Efficacy of motor cortex stimulation in the treatment of neuropathic pain: a randomised double-blind trial // J. Neurosurg. 2008. Vol. 108, N 4. P. 698-706. doi: 10.3171/JNS/2008/108/4/0698.
29. Исагулян Э.Д., Томский А.А., Салова Е.М., Трошина Е.М. и др. Результаты применения стимуляции моторной коры головного мозг в лечении хронических болевых синдромов // Вопр. нейрохир. 2015. Т. 79, № 6. С. 46-60.
30. Lima M.C., Fregni F. Motor cortex stimulation for chronic pain: systematic review and meta-analysis of the literature //
Neurology. 2008. Vol. 70, N 24. P. 2329-2337. doi: 10.1212/01. wnl.0000314649.38527.93.
31. Fontaine D., Hamani C., Lozano A. Efficacy and safety of motor cortex stimulation for chronic neuropathic pain: critical review of the literature // J. Neurosurg. 2009. Vol. 110, N 2. P. 251256. doi: 10.3171/2008.6.17602.
32. Deer T., Winkelmuller W., Erdine S., Bedder M. et al. Intrathecal therapy for cancer and nonmalignant pain: patient selection and patient management // Neuromodulation. 1999. Vol. 2, N 2. P. 55-66.
33. Smith T.J., Staats P.S., Deer T., Stearns L.J. et al.; Implantable Drug Delivery Systems Study Group. Randomized clinical trial of an implantable drug delivery system compared with comprehensive medical management for refractory cancer pain: impact on pain, drug-related toxicity, and survival // J. Clin. Oncol. 2002 Oct 1. Vol. 20, N 19. P. 4040-4049.
34. Smith H.S., Deer T.R., Staats P.S., Singh V. et al. Intrathecal drug delivery // Pain Physician. 2008. Vol. 11, N 2. Suppl. P. 89104.
35. The British Pain Society. Intrathecal drug delivery for the management of pain and spasticity in adults; recommendations for best clinical practice. URL: www.britishpainsociety.org/book_ittd_ main.pdf (date of access 2012 February 5).
36. Deer T.R., Prager J., Levy R., Rathmell J. et al. Polyanalgesic Consensus Conference 2012: recommendations for the management of pain by intrathecal (intraspinal) drug delivery: report of an interdisciplinary expert panel // Neuromodulation. 2012. Vol. 15, N 5. P. 436-464. doi: 10.1111/j.1525-1403.2012.00476.x.
37. Smith H.S., Deer T.R. Safety and efficacy of intrathecal ziconotide in the management of severe chronic pain // Ther. Clin. Risk Manag. 2009. Vol. 5, N 3. P. 521-534.
38. Farquhar-Smith P. Neuraxial (epidural and intrathecal) infusions I: Anatomy and commonly used drugs: mode of action, pharmacokinetics, side effects and evidence base for effectiveness // Interventional Pain Control in Cancer Pain Management / eds J. Hester, N. Sykes, S. Peat. Oxford : Oxford University Press, 2011. P. 58-81.
39. Ackerman L.L., Follett K.A., Rosenquist R.W. Long-term outcomes during treatment of chronic pain with intrathecal clonidine or clonidine/opioid combinations // J. Pain Symptom Manage. 2003. Vol. 26, N 1. P. 668-677.
40. Древаль О.Н., Акатов О.В., Кривицкая Г.Н., Рябыкин М.Г. Патогенетическое обоснование противоболевых операций деструкции входных зон задних корешков при поражениях корешков спинного мозга // Рос. журн. боли. 2003. № 1 (1). С. 34-37.
41. Cetas J.S, Saedi T., Burchiel K.J. Destructive procedures for the treatment of nonmalignant pain: a structured literature review // J. Neurosurg. 2008 Sep. Vol. 109, N 3. P. 389-404. doi: 10.3171/JNS/2008/109/9/0389. Review.
42. Chetty S., Baalbergen E., Bhigjee A.I., Kamerman P. et al.; South African Expert Panel. Clinical practice guidelines for management of neuropathic pain: expert panel recommendations for South Africa // South Afr. Med. J. 2012 Mar 8. Vol. 102, N 5. P. 312-325.
43. Menon J.P. Intracranial ablative procedures for the treatment of chronic pain // Neurosurg. Clin. North Am. 2014. Vol. 25, N 4. P. 663-670. doi: 10.1016/j.nec.2014.06.003.
References
1. Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Danilov A.B., Amelin A.V., Davydov O.S., Kulikov S.M. Results of Russian Epidemiologic stady of neuropathic pain prevalence, causes and clical characteristics in the population of ambulatory patients, consulting neurologist. Rossiyskiy zhurnal boli [Russian Journal of Pain]. 2008; Vol. 3 (20): 24-32. (in Russian)
2. Alekseev V.V., Amelin A.V., Davydov O.S., Danilov A.B., Dreval O.N., Shabalov V.A., Isagulyan E.D., Kukushkin M.L., Pavlenko S.S., Strokov I.A., Yakhno N.N. Guidelines for the diagnosis and treatment of neuropathic pain. Moscow: RAMS, 2008: 32 p. (in Russian)
3. Cruccu G., Sommer C., Anand P., Attal N., Baron R., Garda-Larrea L., Haanpaa M., Jensena T. S., Serraa J., Treedek R.-D. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009. Eur J Neurol. 2010. Vol. 17: 1010-18. doi:10.1111/j.1468-1331.2010.02969.x.
4. Dworkin R.H., O'Connor A.B., Kent J., Mackey S.C., Raja S.N., Stacey B.R., Levy R.M., Backonja M., Baronh R., Harke H., Loeser J.D., Treede R.-D., Turk D.C., Wells C.D. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain. 2013; 154 (11): 2249-2261. doi:10.1016/j.pain.2013.06.004.
5. Hansson P.T., Attal N., Baron R., Cruccu G. Toward a definition of pharmacoresistant neuropathic pain. Eur. J. Pain. 2009; Vol. 13: 439-40.
6. Torrance N., Ferguson J.A, Afolabi E., Bennett M.I., Serpell M.G., Dunn K.M., Smith B.H. Neuropathic pain in the community: More under-treated than refractory? Pain. 2013; Vol. 154: 690-9. doi: 10.1016/j.pain.2012.12.022.
7. Rasu R.S., Vouthy K., Crowl A.N., Stegeman A.E., Fikru B., Bawa W.A., Knell M.E. Cost of pain medication to treat adult patients with nonmalignant chronic pain in the United States. J. Manag. Care Spec. Pharm. 2014; Vol. 20 (9): 921-8.
8. Gybels J., Erdine S., Maeyaert J., Meyerson B., Van Buyten J.-P., et al. (EFIC) Neuromodulation of Pain / A consensus statement prepared in Brussels 16-18 January 1998 by the following Task Force of the European Federation of IASP Chapters. Eur J Pain. 1998; Vol. 2: 203-9.
9. Isagulyan E.D., Shabalov V.A. Surgical treatment of neuropathic pain syndromes. Part I. Neurosurgery [Neyrohirurgiya]. 2009; Vol. 2: 5-12. (in Russian)
10. Isagulyan E.D., Shabalov V.A. Neurostimulation methods in the treatment of pain. Manage Pain. 2014; 4: 48-54.
11. Churyukanov M.V., Dorokhov E.V. Pharmacoresistant neuropathic pain. Rossiyskiy zhurnal boli [Russian Journal of Pain]. 2013; Vol. 3 (40): 44-7. (in Russian)
12. Cruccu G., Aziz T.Z., Garcia-Larrea L., Hansson P., Jensen T.S., Lefaucheur J.-P., Simpson B.A., Taylor R.S. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol. 2007; Vol. 14: 952-70. doi:10.1111/j.1468-1331.2007.01916.x.
13. Reverberi C., Dario A., Barolat G., Zuccon G. Using peripheral nerve stimulation (PNS) to treat neuropathic pain: a clinical series. Neuromodulation. 2014; Vol. 17 (8): 777-83. doi: 10.1111/ner.12157.
14. Petersen E.A., Slavin K.V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin North Am. 2014; Vol. 25 (4): 78997. doi: 10.1016/j.nec.2014.07.003.
15. Kloimstein H., Likar R., Kern M., Neuhold J., Cada M., Loinig N., Ilias W., Freundl B., Binder H., Wolf A., Dorn C., Mozes-Balla E.M., Stein R., Lappe I., Sator-Katzenschlager S. Peripheral nerve field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 2014; Vol. 17 (2): 180-7. doi: 10.1111/ner.12139.
16. Lipov E.G. Hybrid neurostimulator: simultaneous use of spinal cord and peripheral nerve field stimulation to treat low back and leg pain. Prog Neurol Surg. 2011; Vol. 24: 147-55. doi: 10.1159/000323047.
17. Isagulyan E.D., Shabalov V.A. Chronic spinal cord electrostimulation in the treatment of failed back surgery syndrome. Khirurgiya pozvonochnika [Spine Surgery]. 2014; Vol. 4: 41-8. (in Russian)
18. Wolter T. Spinal cord stimulation for neuropathic pain: current perspectives. J Pain Res. 2014; Vol. 7: 651-63. doi: 0.2147/ JPR.S37589.
19. Safin A.V., Bobrovskaya A.N., Isagulyan E.D., Durov O.V., Larin A.I. Experience of chronic electrostimulation of sacral plexus for the treatment of chronic neurogenic pelvic pain. Klinicheskaya praktika [Clinical Practice]. 2013; Vol. 1 (13): 31-6. (in Russian)
20. Valovska A., Peccora C.D., Philip C.N., Kaye A.D., Urman R.D. Sacral neuromodulation as a treatment for pudendal neuralgia. Pain Physician. 2014; Vol. 17 (5): E645-50.
21. Peters K.M. Neuromodulation for the treatment of refractory interstitial cystitis. Rev Urol. 2002; Vol.4 Suppl. 1: 36-43.
22. Tirlapur S.A., Vlismas A., Ball E., Khan K.S. Nerve stimulation for chronic pelvic pain and bladder pain syndrome: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013; Vol. 92 (8): 881-7. doi: 10.1111/aogs.12184.
23. Norderval S., Rydningen M., Lindsetmo R.O., Lein D., Vonen B. Sacral nerve stimulation. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011; Vol. 131 (12): 1190-3. doi: 10.4045/tidsskr.10.1417.
24. Kim J.H., Hong J.C., Kim M.S., Kim S.H. Sacral nerve stimulation for treatment of intractable pain associated with cauda equina syndrome. Journal of Korean Neurosurgical Soriety. 2010; Vol. 47 (6): 473-6. doi: 10.3340/jkns.2010.47.6.473.
25. Sukul V.V., Slavin K.V. Deep Brain and Motor Cortex Stimulation. Curr Pain Headache Rep. 2014; Vol. 18 (7): 427. doi: 10.1007/s11916-014-0427-2.
26. Nguyen J.P., Nizard J., Keravel Y., Lefaucheur J,P. (2011). Invasive brain stimulation for the treatment of neuropathic pain. Nature Reviews Neurology. 2011; 7(12): 699-709. doi: 10.1038/ nrneurol.2011.138.
27. Nguyen J.P., Velasco F., Brugieres P., Velasco M., Keravel Y., Boleaga B., Brito F., Lefaucheur JP. Treatment of chronic neuropathic pain by motor cortex stimulation: results of a bicentric controlled crossover trial. Brain Stimul. 2008; Vol. 1 (2): 89-96. doi: 10.1016/ j.brs.2008.03.007.
28. Velasco F., Arguelles C., Carrillo-Ruiz J.D., Castro G., Velasco A.L., Jimenez F., Velasco M. Efficacy of motor cortex stimulation in the treatment of neuropathic pain: a randomised double-blind trial. J. Neurosurg. 2008; Vol. 108 (4): 698-706. doi: 10.3171/ JNS/2008/108/4/0698.
29. Isagulyan E.D., Tomsky A.A., Dekopov A.V., Salova E.M., Troshina E.M., Dorokhov E.V., Shabalov Results of motor cortex stimulation in the treatment of chronic pain syndromes. Questions of Neurosurgery. 201б; Vol. 79 (6): 46-б9; discussion: б9-60 (in Russian). PMID: 26977794.
30. Lima M.C., Fregni F. Motor cortex stimulation for chronic pain: systematic review and meta-analysis of the literature. Neurology. 2008; Vol. 70 (24): 2329-37. doi: 10.1212/01. wnl.0000314б49.38527.93.
31. Fontaine D., Hamani C., Lozano A. Efficacy and safety of motor cortex stimulation for chronic neuropathic pain: critical review of the literature. J Neurosurg. 2009; Vol. 110 (2): 2б1-6. doi: 10.3171/2008.6.17602.
32. Deer T., Winkelmuller W., Erdine S., Bedder M., Burchiel K. Intrathecal therapy for cancer and nonmalignant pain: patient selection and patient management. Neuromodulation. 1999; Vol. 2 (2): бб-66.
33. Smith T.J., Staats P.S., Deer T., Stearns L.J., Rauck R.L., Boortz-Marx R.L., Buchser E., Catab E., Bryce D.A., Coyne P.J., Pool G.E.; Implantable Drug Delivery Systems Study Group. Randomized clinical trial of an implantable drug delivery system compared with comprehensive medical management for refractory cancer pain: impact on pain, drug-related toxicity, and survival. J Clin Oncol. 2002; Vol. 20 (19): 4040-9.
34. Smith H.S., Deer T.R., Staats P.S., Singh V., Sehgal N., Cordner H. Intrathecal drug delivery. Pain Physician. 2008; Vol. 11 (2 Suppl): 89-104.
Зб. The British Pain Society. Intrathecal drug delivery for the management of pain and spasticity in adults; recommendations for best clinical practice, www.britishpainsociety.org. Доступно по ссылке: www.britishpainsociety.org/book_ittd_main.pdf (accessed б February 2012).
36. Deer T.R., Prager J., Levy R., Rathmell J., Buchser E., Burton A., Caraway D., Cousins M., De Andres J., Diwan S., Erdek M., Grigsby E., Huntoon M., Jacobs M.S., Kim P., Kumar K., Leong M., Liem L., Mc-
Dowell G.C. 2nd, Panchal S,. Rauck R., Saulino M., Sitzman B.T., Staats P., Stanton-Hicks M., Stearns L., Wallace M., Willis K.D., Witt W., Yaksh T., Mekhail N. Polyanalgesic Consensus Conference 2012: recommendations for the management of pain by intrathecal (intraspinal) drug delivery: report of an interdisciplinary expert panel. Neuromodulation. 2012; Vol. 15 (5): 436-64. doi: 10.1111/j.1525-1403.2012.00476.x.
37. Smith H.S., Deer T.R. Safety and efficacy of intrathecal ziconotide in the management of severe chronic pain. Ther Clin Risk Manag. 2009; Vol. 5 (3): 521-34.
38. Farquhar-Smith P. Neuraxial (epidural and intrathecal) infusions I: Anatomy and commonly used drugs: mode of action, pharmacokinetics, side effects and evidence base for effectiveness. In: Hester J., Sykes N. and Peat S. (eds) Interventional pain control in cancer pain management. Oxford: Oxford University Press, 2011: 58-81.
39. Ackerman L.L., Follett K.A., Rosenquist R.W. Long-term outcomes during treatment of chronic pain with intrathecal clonidine or clonidine/opioid combinations. J Pain Symptom Manage. 2003; Vol. 26 (1): 668-77.
40. Dreval O.N., Akatov O.V., Krivitskaya G.N., Ryabykin M.G. Pathogenetic basis for dorsal root entry zone destruction for the treatment of pain. Rossiyskiy zhurnal boli [Russian Journal of Pain]. 2003; Vol. 1 (1): 34-7. (in Russian)
41. Cetas J.S, Saedi T., Burchiel K.J. Destructive procedures for the treatment of nonmalignant pain: a structured literature review. J Neurosurg. 2008; Vol. 109 (3): 389-404. doi: 10.3171/ JNS/2008/109/9/0389. Review.
42. Chetty S., Baalbergen E., Bhigjee A.I., Kamerman P., Ouma J., Raath R., Raff M., Salduker S; South African Expert Panel. Clinical practice guidelines for management of neuropathic pain: expert panel recommendations for South Africa. South Afr Med J. 2012; Vol. 102 (5): 312-25.
43. Menon J.P. Intracranial ablative procedures for the treatment of chronic pain. Neurosurg Clin North Am. 2014; Vol. 25 (4): 663-70. doi: 10.1016/j.nec.2014.06.003.
