CC BY
7614. Бесов А. В. Металевi сплави для ортопедично! стоматологи / А. В. Бесов // Фiзiка i хiмiя твердого тша-2002.- Т.3, №4. - С. 647-653.
15. Хачатрян Г. В. Изготовление конструкций из титана: металловедение и особенности литья / Г. В. Хачатрян,
A. Ю. Михальченко // Панорама ортопедической стоматологи. - 2006. - № 2. - С. 18-27.
16. Вегера И. Биосовместимость титановых сплавов медицинского назначения [электронный ресурс] / И. Вегера, А. Гордиенко, Г. Новик [и др.] // Наука и инновации.-2009.-№2(72).- Режим доступа: httр://innоsfеra.оrg/nоdе/361
17. Павленко А. В. Оссеоинтеграция дентальных имплантатов - прогнозируемый положительный результат реабилитации стоматологических пациентов [электронный ресурс] / А. В. Павленко, О. В. Савчук, И. П. Шевчук [и др] //Дента-Блиц.- Ресурс доступа: Ьйр: //я tаmil.uа / uрlоаdеd / рdf / РВ29
18.Сысолятин П. Г. Репаративная регенерация при пересадке костных трансплантатов с имплантатами в эксперименте / П. Г. Сысолятин, П. А. Железный, С. П. Железный [и др.] // Бюллетень СО РАМН. - 2006.- №4(122). -С.182-187.
19. Тер-Асатуров Г. П. Опыт замещения дефектов нижней челюсти титановыми реконструктивными пластинами / Г. П. Тер-Асатуров // Стоматология- 2007. - №6.-С42-46.
20. Фролова Е. Н. Применение титанового сплава в качестве носителя для стволовых клеток с целью ускорения регенерации дефекта челюсти в эксперименте: автореф. дис. на получ. науч. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.21 «Стоматология», 14.00.16 «Патологическая физиология» / Е. Н. Фролова. - Москва, 2008. - 24с.
21. Ботаева Л. Б. Разработка технологии изготовления металлокерамических изделий для медицины на основе титана с оксидными и кальций-фосфатными покрытиями: автореф. дис... на получ. науч. степени канд. техн. наук: спец. 05.17.11 «Технология силикатных и тугоплавких неметаллических материалов», 01.04.07 «Физика конденсированного состояния» / Л.Б. Ботаева- Томск, 2005.- 20с.
22. Олесова В. Н. Трибологические свойства стоматологических сплавов / В. Н. Олесова, М. П. Филонов, Е.
B.Силаев [и др.] // Стоматология. - 2008. - №2. - С. 25-30.
Поступила 15.02.12
УДК: 616.314.3/.8 - 74
А. А. Удод,д. мед. н., И. М. Гаджиева, К. М. Хачатурова
Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ КОНТАКТНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ БОКОВЫХ ЗУБОВ
О. О. Удод, I. М. Наджиева, К. М.
Донецький нацюнальний медичний утверситет ím. М. Горького
СУЧАСН1 П1ДХОДИ ДО В1ДНОВЛЕННЯ КОНТАКТНИХ ПОВЕРХОНЬ Б1ЧНИХ ЗУБ1В
A. A. Udod, I. M. Gadzhieva, K. M. Khachaturova
Donetsk National Medical University named after M.Gorkij
THE ACTUAL APPROACHES IN RESTORATION OF THE CONTACT SURFACES OF LATERAL TEETH
Одно из ведущих мест, с точки зрения локализации кариозных поражений зубов, занимают полости II класса по Блэку. Лечение кариеса этой локализации при сохранившихся соседних зубах, даже с использованием современных реставрационных технологий, представляет значительную проблему [1-4]. Кариозные полости, как известно, могут располагаться на медиальной или дистальной контактных поверхностях боковых зубов, либо возможно одновременное поражение кариозным процессом обеих контактных поверхностей одного зуба. Такие полости дополнительно подразделяют на медиально-окклюзионные, дистально-окклюзионные и медиально-окклюзионно-дистальные (МОД-полости) [5].
На контактных поверхностях кариозные полости обычно локализуются между контактным пунктом и шейкой зуба или в области контактного пункта. Для раскрытия таких полостей используют различные виды доступа: прямой, окклюзионный, язычный, десне-вой, метод тоннельного препарирования. После препарирования, как правило, образуется многоповерхностная полость, где требуется воссоздание контактных поверхностей, контактного пункта и естественного краевого гребня [4, 6]. Контактная поверхность -выпуклая в окклюзионной зоне и вогнутая в десневой, поэтому создание плотного анатомического контакта между соседними боковыми зубами и соответствующего апроксимального контура, а также обеспечение качественного отверждения восстановительного материала на придесневой стенке - это достаточно сложные задачи.
Контактные поверхности воссоздают при помощи матриц и матричных систем. Они предназначены для удержания материала в восстанавливаемой полости во время конденсации, обеспечения полноценного прилегания материала к придесневой стенке, создания контура контактной поверхности. Возможно использование пластиковых или металлических матриц [79]. Контуры матрицы играют важную роль в создании адекватного контакта реставрации с соседним зубом. Важно, чтобы контактный пункт был на уровне экватора, благодаря чему создается треугольное пространство между зубами, которое заполнено десневым сосочком, и исключается возможность попадания в межзубной промежуток пищи. Применение плоской матрицы позволяет создать контакт, однако он располагается на уровне жевательной поверхности, что не соответствует естественным условиям [10].
До недавнего времени наиболее распространенной была перфорированная матрица с отверстиями, при помощи которых ее в виде полукруга, фиксиро-
© Удод А. А., Гаджиева И. М., Хачатурова К. М., 2012.
вали на поверхности зуба пружинным матрицедержа-телем Ivory [1, 2]. Универсальным считается матрице-держатель Tofflemire, так как он обеспечивает одновременное создание искусственной стенки при необходимости пломбирования медиальных и дистальных полостей, успешно используется для восстановления зубов левой и правой стороны, однако расположение матрицедержателя в полости рта в большинстве случаев затрудняет работу. С учетом этого, разработаны системы, когда матрица, фиксируемая на барабане, образует петлю, которую надевают на зуб и прочно закрепляют на нем за счет вращения кольца на ручке матрицедержателя. После фиксации матрицы на зубе ручку держателя снимают, обеспечивая благоприятные условия для восстановления [12].
Применение традиционных матричных систем, тем не менее, не позволяет в полной мере качественно воссоздать контактный пункт. Поэтому постоянно ведутся исследования в этом направлении, разрабатываются различные новые устройства для решения этой сложной задачи. Так, Демченко Т. В. и Ермае-ва С. С. (2005) предлагают использовать индивидуальную ограничительную матрицу при пломбировании смежных полостей. Матрицу подбирают и изготавливают индивидуально из стандартной металлической полоски с учетом локализации кариозной полости, высоты коронковой части зуба и ее сферичности [13].
Широкое применение получили системы секционных матриц. Для их фиксации используют кольца. Они бывают различной конфигурации и размера. Для установки секционных матриц заранее выбранного размера используют специальные щипцы. В случае поддесневой полости II класса следует отдать предпочтение матрицам с поддесневым язычком. Удерживающий клинышек должен туго входить в межзубной треугольник с целью фиксации секционной матрицы и правильного ее расположения в придесневом участке. После препарирования кариозной полости в межзубном пространстве устанавливают матрицу и клин. Щипцами вне полости рта разжимают кольцо и фиксируют им матрицу. Далее проводят реставрацию зуба [14].
Обязательным при восстановлении контактных поверхностей является расклинивание зубов специальными клиньями: деревянными или прозрачными пластиковыми в зависимости от вида материала. Клинья вводят с вестибулярной или оральной поверхности и фиксируют ими матрицу [15]. Совсем недавно фирма ТОР ВМ предложила эластичные клинья, плотно и качественно фиксирующие матрицу. Еще одна новация - гибкие клинья FlexiWedge™, SS White Burs, Inc., которые легко вводить в межзубной промежуток. Они обеспечивают плотный полноценный контакт матрицы с придесневой стенкой [16].
Известны анатомически оформленные пластмассовые межзубные клинья Curvy, Voco. Эти клинья имеют изгиб по часовой стрелке (оранжевая маркировка) и против часовой стрелки (синяя маркировка). Благодаря изгибу, они намного точнее повторяют анатомическую форму зуба в сравнении с обычными прямыми клиньями. Такие клинья применяют со всеми видами матриц и пломбировочных материалов, они, благодаря имеющемуся изгибу и четырем разме-
рам, создают оптимальную адаптацию матрицы к поверхности зуба [17]. Безусловно, интересной для восстановления контактной поверхности представляется конструкция разделительной матрицы FenderMate, Directa AB, которая совмещена с клином. Контурная матрица делает возможным создание полноценного точечного контактного пункта с соседним зубом и не травмирует десневой сосочек в момент установки клина [18].
Для уменьшения потерь светового потока фотополимеризатора в ходе полимеризации светоотвер-ждаемого материала на придесневой стенке предложен модифицированный светопроводящий пластиковый клин, в котором грань, противоположная восстанавливаемой поверхности, покрыта светоотражающим материалом. Его применение позволяет снизить потери на 22-25 %. Клиническая апробация этого приспособления показала достаточно высокую его эффективность [19].
Относительно недавно разработаны несколько инновационных технологий восстановления контактных поверхностей боковых зубов, одной из таких является методика инвентированного пломбирования [20]. Суть ее заключается в восстановлении внешних стенок кариозной полости с последующим заполнением центральной части полости реставрационным материалом. Эту методику используют, когда внешний контур полости в пришеечной части располагается на поверхности эмали, а не дентина.
Радлинский С.В. (2007) рекомендует стратегию реставрации боковых зубов, условно обозначенную, как МОД - О, где МОД - мезиально-окклюзионно-дистальный дефект, а О - окклюзионный дефект коронки зуба [5]. Автор предлагает построение, прежде всего, опорных частей коронки, названных им «марками». На первом этапе произвольный дефект переводится в дефект МОД, на втором этапе идет построение дистального апроксимального контакта, затем - восстановление медиальной поверхности, т.е. перевод дефекта в О, и далее восстановление полости I класса.
Известна также техника инкрементации, то есть внесение в полость материала в виде горошин [20]. После нанесения адгезивной системы и композита повышенной текучести на контактные поверхности наносят композиционный материал в виде шариков (горошин) и производят его конденсацию преимущественно в области матрицы. Таким образом, полость II класса переводится в полость I класса.
Для пломбирования кариозных полостей II класса, как правило, используют гибридные и конденсируемые фотокомпозиционные материалы с подкладкой из стеклоиономерного цемента или без подкладки, с использованием жидкотекучих фотокомпозиционных материалов или без них. Для их качественной полимеризации необходимо обеспечить световой поток определенной длины волны и достаточной интенсивности. При световом воздействии световод должен располагаться на предельно близком расстоянии от поверхности полимеризуемого материала. Если световод удается разместить на расстоянии лишь 5-6 мм от поверхности материала, как, например, при полимеризации фотокомпозита на придесневой стенке,
время полимеризации, как считают некоторые авторы, следует увеличить вдвое [21].
В кариозных полостях на контактных поверхностях боковых зубов реставрация придесневой стенки и контактного пункта светоотверждаемыми материалами осложнена проблематичным обеспечением достаточной интенсивности светового потока фотополимеризатора из-за невозможности максимально направить его в труднодоступные для света участки. В связи с этим, фирмы-изготовители стоматологического оборудования предлагают новые приспособления для качественной полимеризации светоотверждаемых материалов при реставрации полостей II класса.
Одним из таких аксессуаров является светопро-водящий конус Light-Tip. Впервые он был представлен компанией Denbur в 1992 г. В настоящее время имеются светопроводящие конусы, выпускаемые фирмой Dental instrument AB. Конус сформирован в виде насадок на световод фотополимеризатора четырех основных размеров. Светопроводящий конус позволяет проводить более глубокую полимеризацию фотокомпозиционного материала в критической области - на придесневой стенке и в углах перехода восстановительного материала в области прилегания матрицы. Насадка позволяет увеличить количество введенного в полость материала почти в два раза. Кроме того, светопроводящий конус позволяет прижимать свето-отверждаемый материал к внутренней поверхности матрицы и, тем самым, оптимально формировать контактную поверхность зуба [22].
Для выполнения подобных функций предназначены и различные линзы на световоды фотополимеризаторов. Так, светодиодный фотополимеризатор Ultra Lume LED 5, Ultradent, снабжен линзой с конусообразным наконечником, позволяющим крепко прижимать матрицу к контактной поверхности соседнего зуба. Благодаря тому, что кончик линзы не пропускает световой поток, достигается оптимальное распределение его в светоотверждаемом материале.
Еще одним приспособлением для обеспечения качественного восстановления контактных полостей светоотверждаемыми материалами являются турбона-садки на световод фотополимеризатора. Светособи-рающие свойства насадок помогают отверждать материал в труднодоступных участках. Исследования подтверждают, что благодаря насадке, световой поток проникает глубже. Данное устройство помогает также формировать полноценный контактный пункт [22].
Для полимеризации фотокомпозиционного материала в труднодоступных участках в последнее время все шире применяют светопроводящие концентраторы светового потока. С их помощью световой поток фотополимеризатора вначале фокусируется, а затем рассеивается в нужном месте. Имеется 6 разновидностей этих одноразовых пластиковых инструментов [23].
Кроме перечисленных приспособлений, при восстановлении контактных поверхностей предлагают использовать различные инструменты, например, инструмент Тримекс, АдДент Корпорейшн [23]. Этот инструмент сменной одноразовой насадкой внедряют в материал и погружают до тех пор, пока краевой валик не установится на уровне соседнего зуба. Затем инструмент чуть поворачивают эллиптически (во из-
бежание заклинивания в материале) и прижимают к матрице. Материал полимеризуют через инструмент, который позволяет свету проникнуть внутрь восстанавливаемой полости. Так как самая большая выпуклость насадки располагается на 1 мм ниже краевого проксимального валика, то именно в этом месте образуется контактная зона.
Достаточной популярностью в настоящее время пользуются инструменты Contact Pro и Contact Pro 2, Bisco [24]. Они предназначены для восстановления медиальных и дистальных контактных поверхностей. Рабочая часть представляет собой светопроводящий конус, который вводят в незаполимеризованный материал. Инструмент прижимают в направлении матричной системы и затем выводят из полости, создав контактный пункт и апроксимальный контур. После этого полость заполняют материалом и восстанавливают, как при I классе.
Любая проведенная работа, как известно, требует адекватной оценки ее качества. Такая оценка необходима как с лечебной, так и с юридической точки зрения для решения спорных вопросов в конфликтных ситуациях. Широко известная система клинических критериев USPHS, к сожалению, не обеспечивает объективной и, главное, полноценной оценки реставраций контактных поверхностей, вообще, и боковых зубов, в частности. В соответствии с недавно разработанной системой клинической оценки восстановлений на контактных поверхностях боковых зубов, оценку реставраций такой локализации необходимо проводить раздельно по поверхностям в два этапа [19]. На первом этапе по двоичной системе («приемлемо» или «неприемлемо») оценивают контактную поверхность восстановления в соответствии со следующими критериями: состояние контактного пункта, краевое прилегание материала на придесневой стенке, вторичный кариес. В случае оценки «неприемлемо», полученной хотя бы по одному из перечисленных критериев, реставрацию следует заменить. При этом краевое прилегание на придесневой стенке оценивают по предложенному авторами способу. Далее переходят ко второму этапу, который состоит в оценке части реставрации на жевательной поверхности по клиническим критериям Риджа [25].
Таким образом, несмотря на наличие целого ряда технологий реставрации на контактных поверхностей боковых зубов и множества дополнительных специальных устройств, проблема оптимизации подходов к проведению таких восстановлений остается, безусловно, актуальной и, к сожалению, пока неразрешенной до конца.
Список литературы
1. Борисенко А. В. Секреты лечения кариеса и реставрации зубов /А. В. Борисенко - К. : Книга плюс, 2003. - 254 с.
2. Боровский Е. В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование / Е. В. Боровский. - М. : Стоматология, 2001. - 144 с.
3. Лобовкина Л. А. Алгоритм эстетической реставрации передних и боковых зубов / Л. А. Лобовкина, А. М. Романов. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 47 с.
4. Николаев А. И. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А. И. Николаев, Л. М. Цепов - [4-е изд.] - М. : МЕДпресс-информ, 2005. - 548 с.
5. Радлинский С. Топография слоёв композита в реставрационной конструкции бокового зуба / С. Радлинский, В. Грисимов // ДентАрт. - 2007. - № 2. - С. 42 - 48.
6. Притчина И. Реставрация боковых зубов композитом КвиксФил / И. Притчина // ДентАрт. - 2004. - №2. - С. 33-35.
7. Manhart J. Реставрация жевательного зуба / J. Manhart // Новое в стоматологии. - 2007. - № 7. - С. 56 - 67.
8. Радлинская В. Н. Современные технологии реставрации зубов : метод. пособие / В. Н. Радлинская, С. В. Радлинский. - Полтава, 2002. - 60 с.
9. Особенности препарирования и восстановления композиционными материалами II класса по Блэку (активная и пассивная методики) / А. В. Салова, В. М. Рехачев, А. И. Николаев, Л. И. Ша-ломай // Институт стоматологии. - 2003. - №1. - С. 97-99.
10. Салова А. В. Восстановление контактного пункта зубов с применением новой матричной системы 3М и композиционного материала 3М TMFiltekTM Р60 / А. В. Салова, Б. Т. Мороз, В. М. Ре-хачёв // Институт стоматологии. - 1999. - №4. - С. 54-56.
11. Хиора Ж. П. Новое поколение композитов и улучшение качества реставраций боковых зубов / Ж. П. Хиора // Институт стоматологии. - 2008. - №1. - С. 138-139.
12. Terry D. A. Технология изготовления апроксимальных композитных пломб / D. A. Terry // Стоматолог. -2005. - № 11. - С. 27-34.
13. Демченко Т. В. Метод восстановления контактного пункта зубов при реставрации смежных полостей 2 класса с использованием индивидуальной ограничительной матрицы / Т. В. Демченко, С. С. Ермаева // Институт стоматологии. - 2005. - №2. - С. 38-39.
14. Лоув Роберт А. Секционные матрицы. Кариозные поражения II класса. Прямое восстановление контактного пункта / Роберт А. Лоув // Современная стоматология. - 2010. - №2. - С.21-24.
15. Fiscer W. Высококачественное восстановление боковых зубов с использованием Tetric Ceram / Wolfgang Fiscer // Новое в стоматологии. - 2000. - №9. - С. 14-19.
16. Garcia Adamez Ramon. Выполнение эстетических реставраций: достижение оптимальных решений в области боковых зубов / Ramon Adamez Garcia // Стоматолог. - 2009. - № 2. - С. 10-12.
17. Curvy - instruction for use. [Электронный ресурс]. - Режим доступа к материалу:
18. Inside Dentistry October 2008, Volume 4, Issue 9 Fender-Wedge® and FenderMate™: A New Standard for Class II Preparations [Электронный ресурс]. - Режим доступа к материалу: http://www.dentalaegis.com/id/2008/10/fenderwedge-and-fendermate-a-new-standard-for-class-ii-preparations
19. Удод А. А. Пути оптимизации качества апроксимальных реставраций жевательных зубов / А. А. Удод, К. М. Хачатурова // Укра1'нський стоматолопчний альманах. - 2010. - № 5. - С. 14-17.
20. Дрожжина В. А. Новые методики реставраций аппрокси-мальных дефектов II класса / В. А. Дрожжина, А. П. Вилрон // Институт стоматологии. - 1999. - №4. - С. 52-53.
21. Perinka L. Новый взгляд на полимеризацию композитных материалов / Ludek Perinka // Новое в стоматологии. - 2002. - №6. -С. 25-28.
22. Trushkowsky R. Как ускорить реставрацию композитами в полостях класса II / Richard Trushkowsky // ДентАрт. - 2008. - №2. - С. 56-61.
23. Постолаки А. Восстановление межзубных контактных пунктов при кариозном поражении боковых зубов / А. Постолаки // The Journal Curierul Medikal - 2008. - № 1 - С .6-17.
24. Contact PRO 2 - набор инструментов для создания контактного пункта. [Электронный ресурс]. - Режим доступа к материалу : http: // denco-online.ru / index.php?route=product / product&product_id=107
25. Ryge G. Клинические критерии / G. Ryge // Клиническая стоматология. - 1998. - № 3. - С. 40-46.
Поступила 24.05.12
