CC BY
101
С.Н. АВДЕЕВ, д.м.н., профессор, НИИ пульмонологии ФМБА России
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ
К ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Легочная гипертензия - группа заболеваний, характеризующихся прогрессивным повышением легочного сосудистого сопротивления, что ведет к правожелудочковой недостаточности и преждевременной смерти. По разным данным, распространенность легочной гипертензии может достигать 50 : 1 000 000 населения. Наиболее подвержены развитию идиопатической легочной гипертензии молодые женщины в возрасте от 20 до 40 лет. У мужчин это заболевание встречается реже. В последние годы изучению этого вопроса уделяется значительное внимание, и проблема своевременной и эффективной диагностики и лечения легочной гипертензии является весьма актуальной.
Ключевые слова: легочная гипертензия, легочная артериальная гипертензия, диагностика, лечение, простаноид, илопрост, ингаляционная форма
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Легочная гипертензия (ЛГ) определяется как среднее давление в легочной артерии (PAPm) >25 мм рт. ст. в условиях покоя [1-5]. Таким образом, ЛГ является клиническим синдромом (гемодинамическое и патофизиологическое состояние) и не может рассматриваться как специфическое заболевание.
Кроме PAPm, очень важным гемодинамическим параметром, использующимся для определения ЛГ, является давление заклинивания легочной артерии (PAWP). Таким образом, на основе различных сочетаний значений показателей PAWP легочного сосудистого сопротивления (PVR) и сердечного выброса можно описать несколько гемодинамически различных типов ЛГ (табл. 1) [6]. Различие между прекапиллярной ЛГ (нормальное PAWP) и посткапиллярной ЛГ (повышенное PAWP) [7] очень важно, потому что стратегии терапии двух этих состояний имеют огромные различия, и терапия, эффективная при прекапиллярной ЛГ может приводить к неблагоприятным эффектам при посткапиллярной ЛГ, и наоборот.
Число клинических состояний, ассоциированных с развитием ЛГ, значительно превосходит число гемодинамиче-ских типов ЛГ (табл. 1). В новой, переработанной клинической классификации ЛГ (см. ниже) [8], представлено 37 клинических синдромов, которые собраны в 6 групп в соответствии с морфологическими, патофизиологическими и терапевтическими характеристиками ЛГ: легочная артериальная гипертензия (группа 1); легочная вено-окклюзионная болезнь (группа 1'); ЛГ, обусловленная заболеваниями левых отделов сердца (группа 2); ЛГ, ассоциированная с заболеваниями легких и/или гипоксемией (группа 3); хроническая тромбоэм-болическая ЛГ (группа 4) и ЛГ с неясными и/или мультифак-торными механизмами (группа 5). Несмотря на сходное повышение PAPm и PVR в различных клинических группах ЛГ, механизмы развития ЛГ, диагностические подходы и терапевтические алгоритмы могут быть совершенно разными.
Термины «легочная гипертензия» и «легочная артериальная гипертензия» очень близки по своему смыслу, что в настоящее время довольно часто приводит к их некоторой путанице как в клинической практике, так и в медицинской литературе [6]. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) - клиническая группа редких заболеваний, характеризующихся наличием прекапиллярной ЛГ (табл. 1), при условии отсутствия других причин для развития прекапиллярной ЛГ, таких как ЛГ вследствие респираторных причин (группа 3), ХТЭЛГ (группа 4) или другие редкие заболевания (группа 5) [1, 8]. ЛАГ включает в себя различные заболевания, которые имеют сходную клиническую картину и идентичные морфологические изменения в дистальных легочных артериях.
Пациенты ЛАГ характеризуются наличием прекапиллярной ЛГ:
■ РАРт >25 мм рт. ст.,
Таблица 1. Гемодинамические определения легочной гипертензии
Определение Характеристики Клинические группы*
ЛГ PAPm >25 мм рт. ст. Все
Прекапиллярная ЛГ PAPm > 25 мм рт. ст. PAWP < 15 мм рт. ст. CO в норме или снижен 1. ЛАГ 3. ЛГ вследствие легочных заболеваний 4. ХТЭЛГ 5. ЛГ с неясными и/или мультифак-торными механизмами
Посткапиллярная ЛГ PAPm >25 мм рт. ст. PAWP >15 мм рт. ст. CO в норме или снижен 2. ЛГ вследствие заболеваний левых отделов сердца
Пассивная TPG <12 мм рт. ст.
Реактивная (непропорциональная) TPG >12 мм рт. ст.
Примечание. Все значения в условиях покоя. РАРт: среднее давление в легочной артерии. - PAWP: давление заклинивания легочной артерии. - СО: сердечный выброс. - TPG: транспульмональный градиент давления (МРАР - PAWP). - ЛАГ: легочная артериальная гипертензия. - ХТЭЛГ: хроническая тромбоэмболическая ЛГ. # В соответствии с функциональной классификацией легочной гипертензии; высокий СО может присутствовать при гиперкинетических состояниях, таких как системно-легочный шунт (только в легочной циркуляции), анемии и гипертиреоидизме и др.
■ PAWP <15 мм рт. ст.,
■ PVR >3 единиц Вуда (WU).
В последние 50 лет в научных и клинических исследованиях широко использовался термин первичная легочная гипертензия. Однако слово «первичная» подразумевает использование термина «вторичная», от которого на Симпозиуме в Эвиане было решено отказаться из-за того, что он объединял очень разную группу патологий. Поэтому сегодня предпочтение отдается термину идиопатическая легочная артериальная гипертензия (ИЛАГ), т. е. ЛАГ без выявленной причины.
ЛАГ включает ИЛАГ, семейную легочную артериальную гипертензию - СЛАГ и легочную артериальную гипертензию, связанную с факторами риска или другими состояниями (ассоциированная легочная артериальная гипертензия -АЛАГ), такими как заболевания соединительной ткани (СЗСТ), врожденные шунты между системными и легочными сосудами, портальная гипертензия и ВИЧ-инфекция [1]. При всех этих состояниях развиваются одинаковые обструктивные изменения в системе легочной микроциркуляции [9, 10], что предполагает равнозначные патобиологические процессы при всех заболеваниях, сопровождаемых ЛАГ [11].
Клиническая классификация легочной гипертензии (Ницца, 2013 г.)
I. Легочная артериальная гипертензия
1.1. Идиопатическая ЛАГ
1.2. Наследственная
1.2.1. BMPR2
1.2.2. ALK1, эндоглин, SMAD9, CAV1, KCNK3
1.2.3. Неизвестные
1.3. Лекарственные и токсин-индуцируемые
1.4. ЛАГ, ассоциированная с:
1.4.1. Системными заболеваниями соединительной ткани
1.4.2. ВИЧ-инфекцией
1.4.3. Портальной гипертензией
1.4.4. ВПС
1.4.5. Шистозоматозом
1' Веноокклюзионная болезнь /гемангиоматоз легочных капилляров
1'' Персистирующая ЛГ новорожденных
II. Легочная гипертензия вследствие заболеваний ЛЖ
2.1. Систолическая дисфункция ЛЖ
2.2. Диастолическая дисфункция ЛЖ
2.3. Клапанная патология
2.4. Врожденные/приобретенные заболевания ЛЖ (обструкция входного/выходного тракта) и врожденные кардиопатии
III. Легочная гипертензия, связанная с заболеваниями легких и/или гипоксемией
3.1. ХОБЛ
3.2. Интерстициальные заболевания легких
3.3. Смешанная рестриктивно-обструктивная патология легких
3.4. Нарушение дыхания во сне
3.5. Заболевания, связанные с альвеолярной гиповентиляцией
3.6. Высокогорная болезнь
3.7. Аномалии развития
IV. Хроническая тромбэмболическая ЛГ (ХТЭЛГ)
V. Легочная гипертензия с неясной многофакторной природой заболевания
5.1. Гематологические заболевания: хроническая гемолитическая анемия, миелопролиферативные заболевания, спленэкто-мия
5.2. Системные нарушения (саркоидоз, гистиоцитоз, ЛАМ)
5.3. Метаболические нарушения: болезни накопления гликогена, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы
5.4. Другие: фиброзирующий медиастенит, сдавление опухолью, ХПН
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
И клиническая, и гемодинамическая оценка обеспечивают важной прогностической информацией, которая может служить руководством для клинического ведения. Эти данные были получены из когорты пациентов и не могут безошибочно отражать прогноз у индивидуальных лиц. Прогноз в значительной степени зависит от этиологии ЛАГ [12].
Несмотря на значительные различия в слепых измерениях, функциональный класс (ФК) ВОЗ остается мощным прогностическим фактором выживаемости. При отсутствии лечения больных с наследственными ЛАГ или ИЛАГ исторические данные свидетельствуют о средней выживаемости 6 мес. при ВОЗ ФК IV; 2,5 года - при ВОЗ ФК III и 6 лет при ВОЗ ФК I и II [13].
Функциональная классификация легочной гипертензии после модификации Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов функциональной классификации в соответствии с ВОЗ 1998.
Класс I - пациенты с легочной артериальной гипертен-зией, не приведшей к ограничению физической активности. Обычная физическая активность не приводит к чрезмерной одышке или усталости, боли в груди или предобморочному состоянию.
Класс II - пациенты с легочной гипертензией, приводящей к небольшому ограничению физической активности. Они чувствуют себя комфортно в состоянии покоя. Обычная физическая деятельность приводит к выраженной одышке или утомляемости, боли в груди или предобморочному состоянию.
Класс III - пациенты с легочной гипертензией, приводящей к резкому ограничению физической активности. Они чувствуют себя комфортно в состоянии покоя. Менее чем обычная деятельность приводит к выраженной одышке или утомляемости, боли в груди или предобморочному состоянию.
Класс IV - пациенты с легочной артериальной гипертен-зией с невозможностью выполнять любую физическую активность без симптомов. У этих пациентов присутствуют явные признаки правожелудочковой сердечной недостаточности. Одышка и/или утомляемость может быть даже в покое. Дискомфорт увеличивается при любой физической активности.
ПАТОГЕНЕЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
До настоящего времени точно неизвестны процессы, инициирующие патологические изменения, характерные для ЛАГ, несмотря на то что сегодня мы знаем гораздо больше о механизмах, вовлеченных в этот процесс. Установлено, что ЛАГ имеет многофакторную патофизиологию, включающую различные биохимические реакции и типы клеток. Повышение ЛСС связано с различными механизмами, в т. ч. с вазоконстрикцией, обструктивным ремоделированием стенки легочных сосудов, воспалением и тромбозом.
Легочная вазоконстрикция, вероятно, является ранним компонентом процесса формирования ЛГ [12]. Избыточная вазоконстрикция связана с патологической функцией калиевых каналов в гладкомышечных клетках [13] и с эндотели-альной дисфункцией [14]. У больных с ЛАГ в плазме снижается уровень вазодилатирующего и антипролиферативного вещества, каким является вазоактивный интестинальный пептид [15].
Эндотелиальная дисфункция приводит к хроническому снижению продукции вазодилататоров, таких как оксид азота (N0) и простациклин, наряду с избыточной выработкой вазоконстрикторов, таких как тромбоксан А2 (ТхА2) и эндотелин-1 (ЕТ-1) [14]. Многие из этих нарушений повышают сосудистый тонус и способствуют ремоделированию сосудов.
Процесс ремоделирования легочных сосудов охватывает все слои сосудистой стенки и характеризуется пролифера-тивными и обструктивными изменениями с участием нескольких типов клеток, включая эндотелиальные, гладко-мышечные клетки и фибробласты [9, 11]. Кроме того, в адвен-тиции повышается продукция экстрацеллюлярного матрик-са, в т. ч. коллагена, эластина, фибронектина и тенасцина [16]. По-видимому, при ЛГ в зависимости от тяжести заболевания стимулируется продукция ангиопоэтина-1, ангиогенного фактора, необходимого для развития сосудистой системы легких [17].
Также в развитии ЛАГ играют роль воспалительные клетки и тромбоциты. Фактически воспалительные клетки участвуют во всех патологических изменениях при ЛАГ, и в плазме больных с ЛАГ повышается уровень провоспалительных цитокинов [18]. Также у больных ЛАГ выявляется нарушение метаболизма серотонина, легочного вазоконстрикторного вещества, депонированного в тромбоцитах [19].
У больных ЛАГ выявляются протромботические нарушения [20], и тромбы присутствуют как в микроциркуляторном русле, так и в эластических легочных артериях [9]. Фактически у больных ИЛАГ повышены уровни как фибропептида А, что отражает активность тромбина [21], так и ТхА2 [22].
Несмотря на выявление мутаций в ВМРК2 в большинстве случаев СЛАГ [23, 24], патобиологические связи между генетическими нарушениями и развитием легочного сосудистого гипертензивного заболевания не подтверждены. С другой стороны, высокая частота «истинной» спорадической ИЛАГ и снижение распространенности СЛАГ (проявления заболевания развиваются только в 20% случаев мутации гена ВМРИ2)
позволяют предположить, что для развития заболевания требуются дополнительные триггеры. Этими механизмами могут быть вторичные соматические мутации при нестабильном BMPR2 [25], полиморфизм генов, связанных с ЛАГ (ген-транспортер серотонина 5НТТ [20], ген NO-синтазы (ес-NOS) [26] и ген карбамил-фосфатсинтазы (CPS) [27] или любые воздействия, способные нарушать контроль роста клеток легочных сосудов. Кроме того, могут существовать другие, пока неизвестные гены, имеющие отношение к цепочке BMP/TGF-Pv. На самом деле, мутации рецепторов TGF-pv активин-рецептороподобной киназы 1 (ALK-1) и эндоглина выявляются у больных ЛАГ с индивидуальным или семейным анамнезом наследственной геморрагической телеангиоэкта-зии, или болезни Рендю - Вебера - Ослера [28, 29].
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
В недавно опубликованных национальных регистрах были представлены данные о современной эпидемиологии ЛАГ [30, 31]. Согласно этим исследованиям, минимальная распространенность ЛАГ и идиопатической ЛАГ составляют 15,0 и 5,9 случаев на 1 млн взрослого населения соответственно. Минимальная заболеваемость ЛАГ составляет 15,0 и 2,4 случаев на 1 млн взрослого населения в год. По совокупным европейским данным (основаны на регистре Шотландии и других стран), распространенность ЛАГ колеблется в диапазоне от 15 до 50 человек на 1 млн общей популяции [31].
■ ЛАГ включает ИЛАГ, семейную легочную артериальную гипертензию и легочную артериальную гипертензию, связанную с факторами риска или другими состояниями (ассоциированная легочная артериальная гипертензия), такими как заболевания соединительной ткани, врожденные шунты между системными и легочными сосудами, портальная гипертензия и ВИЧ-инфекция
В регистре ЛАГ Франции 39,2% больных имеют идиопати-ческую ЛАГ, 3,9% - семейную форму ЛАГ. В подгруппе больных с ассоциированными формами ЛАГ 15,3% пациентов страдали системными заболеваниями соединительной ткани (в основном системной склеродермией), 11,3% больных -врожденными пороками сердца, 10,4% - портальной гипер-тензией, 9,5% - ЛАГ, ассоциированной с приемом анорекси-генных препаратов и 6,2% - ВИЧ-инфекцией [30].
Распространенность ЛГ у больных с хронической сердечной недостаточностью увеличивается с прогрессированием функционального класса нарушений. До 60% больных с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и до 70% пациентов с изолированной диастолической дисфункцией могут иметь ЛГ [32]. При левосторонней клапанной болезни распространенность ЛГ возрастает с увеличением тяжести дефекта и симптомов. ЛГ можно обнаружить практи-
чески у всех пациентов с симптомным острым заболеванием митрального клапана и до 65% из них с симптомным аортальным стенозом [14, 33].
На основании опубликованных серий работ заболеваемость значимой ЛГ у больных ХОБЛ, по крайней мере, с одной предыдущей госпитализацией в связи с обострением дыхательной недостаточности составляет 20% [34]. При выраженной ХОБЛ ЛГ широко распространена (> 50%) [35, 36], хотя в целом она всего лишь легкой степени. При интер-стициальных заболеваниях легких распространенность ЛГ составляет от 32 до 39% [37]. Сочетание фиброза легких с эмфиземой связано с более высокой частотой ЛГ [38].
Даже если последние работы показывают, что распространенность ХТЭЛГ достигает 3,8% у перенесших острую легочную эмболию [39], большинство экспертов считает, что истинная распространенность ХТЭЛГ после острой легочной эмболии составляет 0,5-2%. ХТЭЛГ могут быть обнаружены у пациентов без предыдущих клинических эпизодов острой легочной артерии или тромбоза глубоких вен (до 50% в разных сериях) [40].
Пока отсутствуют сравнительные данные эпидемиологических исследований о распространенности различных типов ЛГ. По данным анализа, основанного на работе лаборатории ЭХО-КГ [41], распространенность ЛГ (которую определяли как систолическое PAPm >40 мм рт. ст.) среди 4 579 пациентов составила 10,5%. Среди 483 случаев ЛГ 78,7% составили заболевания левого желудочка (группа 2), 9,7% -заболевания легких и гипоксемия (группа 3), 4,2% - ЛАГ (группа 1), 0,6% - ХТЭЛГ (группа 4) и в 6,8% случаев не удалось установить принадлежность больных к определенной группе ЛГ.
■ ЛАГ является прогрессирующим заболеванием, которое требует постоянного мониторинга и эскалации лекарственной терапии, если поставленные цели терапии не были достигнуты с помощью одного препарата
ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Общие мероприятия для больных ЛГ включают ограничение физической активности, вакцинацию против гриппа и кислородотерапию (для больных с гипоксемией). Несмотря на отсутствие строгой доказательной базы, больным с ЛГ также обычно назначают профилактическую терапию непрямыми антикоагулянтами (варфарин), диуретиками (при явлениях венозного застоя) и дигоксин (при развитии тяжелой дисфункции правого желудочка или мерцательной тахиарит-мии) [42-45]. Женщинам детородного возраста даются строгие предостережения о недопустимости беременности и рекомендации по контрацепции, т. к. материнская летальность при ЛАГ превышает 50%.
Больным, которые положительно отвечают на вазодила-таторы в остром тесте (т. е. «ответчики»), могут быть в даль-
нейшем назначены препараты из группы антагонистов кальция (дигидропиридины), однако у половины из них эффективность данных препаратов невысока. К сожалению, общее число «ответчиков» среди всех больных ЛАГ составляет лишь около 10%, т. е. только такая доля больных ЛАГ может получать антагонисты кальция [46]. Эмпирическая терапия антагонистами кальция, что в клинической практике встречается нередко, не должна проводиться у больных ЛАГ без предварительного теста на вазореактивность.
Современная терапия, специально созданная для терапии ЛАГ, включает простаноиды, антагонисты рецепторов эндо-телина и ингибиторы фосфодиэстеразы-5. Простаноиды могут быть назначены внутривенно (эпопростенол, трепо-стинил и илопрост), подкожно (трепостинил), ингаляционно (илопрост) и перорально (берапрост). Антагонисты рецепторов эндотелина могут быть неспецифическими блокаторами рецепторов А и В типов (бозентан) или селективными блока-торами рецептора А типа (амбрисентан). Ингибиторы фос-фодиэстеразы-5 (силденафил и тадалафил) повышают доступность оксида азота путем ингибирования разрушения вторичного месседжера циклического гуанозин монофосфата [42-45]. В нашей стране сегодня зарегистрированы 4 препарата для терапии ЛАГ - бозентан (Траклир®) и амбризен-тан (Волибрис®), ингаляционный илопрост (Вентавис®) и силденафил (Ревацио®).
Выбор препаратов для терапии ЛГ у больных 2-й и 3-й групп в настоящее время невелик, и, кроме кислорода для больных с гипоксемией, ни один из препаратов не имеет никакой доказательной базы. Больные с выраженными клиническими проявлениями, но рефрактерные к адекватно подобранной медикаментозной терапии, могут быть рассмотрены на предмет проведения хирургических вмешательств: баллонной предсердной септостомии и трансплантации легких. Среди аргументов в пользу перкутанного создания шунта справа налево можно привести факт, что больные с синдромом Эйзенменгера имеют много лучшую выживаемость по сравнению с пациентами всех других субтипов ЛАГ, что можно объяснить возможной разгрузкой правого желудочка и усилением системного кровотока, даже несмотря на то, что при этом снижается оксигенация артериальной крови. Общая летальность больных при проведении баллонной предсердной септостомии варьирует от 5 до 15% [44].
Эффективность трансплантации легких и комплекса сердце - легкие при ЛАГ изучалась только в проспективных неконтролируемых исследованиях, т. к. проведение рандомизированных контролируемых исследований в подобной ситуации представляется неэтичным. Выживаемость больных ЛАГ через 3 и 5 лет после трансплантации легких составляет соответственно 55 и 45% [45]. По сравнению с другими больными-кандидатами на трансплантацию легких, пациенты ЛАГ имеют наихудшие результаты по выживаемости [47].
Традиционно решение об эскалации (усилении объема) терапии для больных ЛАГ основывалось на факте ухудшения клинического состояния пациента: снижении его толерантности к нагрузкам, ухудшении гемодинамических параме-
тров и повышении функционального класса ЛГ больного [42, 43]. Кроме того, в некоторых случаях эскалация терапии проводилась и при отсутствии улучшения клинико-функцио-нальных параметров пациента, но не было твердых рекомендаций, которые бы указывали на то, какие параметры являются наиболее важными и к каким значениям этих параметров необходимо стремиться. Относительно недавно усилия экспертов были сфокусированы на разработке подхода терапии ЛАГ, согласно которому эскалация терапии должна проводиться до появления ухудшения клинических и функциональных показателей больного, т. к. их «ожидание» не оправдано при таком быстро прогрессирующем состоянии, как ЛАГ. Данный подход, ориентированный на достижение цели, и был предложен в недавно опубликованном руководстве ESC/ERS [2, 3].
Комбинированная терапия, т. е. использование двух и более препаратов разных классов, является одним из путей эскалации терапии и успешно используется для терапии таких заболеваний, как системная артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, ХОБЛ и др. [48, 49]. Комбинированная терапия для лечения больных ЛАГ привлекательна и с той стороны, что три известные сигнальные системы, вовлеченные в патогенез ЛАГ («путь» простацикли-на, «путь» эндотелина и «путь» оксида азота), являются потенциальными мишенями для существующих лекарственных препаратов для терапии ЛАГ.
Рандомизированные клинические исследования, выполненные в последнее десятилетие, продемонстрировали, что монотерапия данными специфическими ЛС приводит к улучшению выживаемости больных [50-52], повышению переносимости физических нагрузок, улучшению параметров гемодинамики [53-59] и удлинению времени до клинического ухудшения пациентов [53-56, 60]. Накопленный опыт в реальной клинической практике также положительно оценивает эффективность новых препаратов для терапии пациентов ЛАГ. Несмотря на то что ранние, небольшие исследования по изучению комбинированной терапии не показали убедительного преимущества комбинированной терапии [61, 62], последующие работы, в т. ч. и более масштабные, позволяют
сегодня уверенно говорить о высокой эффективности комбинированной терапии у пациентов ЛАГ [56, 63].
Алгоритм лечения ЛАГ, разработанный на основе классов рекомендаций и уровней доказательности результатов клинических исследований, представлен на рисунке 1 [42].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЛГ - относительно частое патофизиологическое и гемо-динамическое состояние, которое может быть выявлено при многих клинических ситуациях, включающих заболевания легких и сердца. И если наличие ЛГ может быть выявлено с помощью Допплер ЭхоКГ, то адекватный клинический диагноз требует проведения серии диагностических исследований, которые составляют диагностический алгоритм [1-3]. ЛГ - специфическая клиническая группа тяжелых и редких заболеваний со сходными морфологическими, гемодинами-ческими и терапевтическими характеристиками. В данных случаях требуется подтверждение диагноза с помощью катетеризации правых отделов сердца, и сегодня существуют специальные лекарственные препараты, созданные для терапии ЛАГ (ЛАГ-направленная терапия). Недостаток знаний и неприменение должного диагностического алгоритма могут привести к смешению больных с легочной гипертензией, частым гемодинамическим состоянием, с легочной артериальной гипертензией, редким клиническим заболеванием.
ЛАГ является прогрессирующим заболеванием, которое требует постоянного мониторинга и эскалации лекарственной терапии, если поставленные цели терапии не были достигнуты с помощью одного препарата. В настоящее время все больше и больше данных о том, что лучшим способом для достижения цели терапии является комбинированная терапия. Наиболее понятная и приемлемая цель сегодня - достижение улучшения состояния пациента до ФК II NYHA/ВОЗ вместе с улучшением гемодинамики и функциональных параметров. Задачи терапии в последнее десятилетие претерпели огромные изменения, однако стали более ясными, и сегодня требуется более детальная информация для идентификации более подходящих целей терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R et al. Definitions and Diagnosis of Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiol, 2013, 62 (Suppl. 25): D42-50.
2. Galiè N, Hoeper M, Humbert M et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J, 2009, 30: 2493-2537.
3. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur RespirJ, 2009, 34: 1219-1263.
4. Hatano S, Strasser T. Primary Pulmonary Hypertension: Report of a WHO Meeting. Geneva, WHO, 1975.
5. D'Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry Ann Intern Med, 1991, 115: 343-349.
6. Macchia A, Marchioli R, Marfisi R, et al. A meta-analysis of trials of pulmonary hypertension: a clinical condition looking for drugs and research methodology. Am Heart J, 2007, 153: 1037-1047.
7. Oudiz RJ. Pulmonary hypertension associated with left-sided heart disease. Clin Chest Med, 2007, 28: 233-241.
8. Simonneau G, Galie N, Rubin L et al. Clinical classification of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol, 2004, 43: S5-12.
9. Pietra GG, Edwards WD, Kay JM et al. Histopathology of primary pulmonary hypertension. A qualitative and quantitative study of pulmonary blood vessels from 58 patients in the National Heart, Lung, and Blood Institute, Primary Pulmonary Hypertension Registry. Circulation, 1989, 80: 1198-206.
10. Pietra GG, Capron F, Stewart S et al. Pathologic assessment of vasculopathies in pulmonary hypertension. 2004, S25-32. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
Рисунок 1. Алгоритм терапии ЛАГ
Физтренировки под наблюдением (I-A) Психосоциальная поддержка (I-C) Избегать высоких физических нагрузок (I-C)
Избегать беременности (I-C) Вакцинация от гриппа и пневмококка (I-C)
ВОЗ класс I-IV Амлодипин, дилтиазем, нифедипин (I-C)
Хороший ответ (ВОЗ I-II)
ДА
©
Амлодипин, дилтиазем, нифедипин (B)
Последовательная комбинированная терапия (
Традиционная терапия и общие мероприятия
Экспертный центр (I-C)
Острый тест на вазореактивность (I-C для ИЛАГ, Iib-C для НЛАГ)
Антикоагулянты: ИЛАГ/НЛАГ, ЛАГ ассоц (IIa-C) Диуретики (I-С) Кислород* (I-C) Дигоксин (I-C)
Сила рекомендаций Доказательства ВОЗ класс II ВОЗ класс III ВОЗ класс IV
I А или B Амбрисентан, Бозентан Мацитентан Риосигуат Силденафил Тадалафил Амбрисентан Бозентан, Эпопростенол, Илопрост (инг), Мацитентан Риосигуат Силденафил Тадалафил, Трепростинил п/к, инг Эпопростенол (в/в)
IIa C Илопрост в/в, Трепростинил в/в Амбрисентан Бозентан, Илопрост (инг), в/в Мацитентан Риосигуат Силденафил Тадалафил, Трепростинил п/к, инг, в/в
IIb B Берапрост
C Начальная комбинированная терапия Начальная комбинированная терапия
Неадекватный ответ на терапию
> Рассмотреть возможность трансплантации легких
простаноиды
■ PDE-5 I или sGCS
Неадекватный ответ на терапию
Трансплантация легких
Септотомия (
АРЭ
