CC BY
36
наблюдение за ребенком для решения вопроса о необходимости дальнейших исследований в случае персистенции и усиления кашля.
Рецидивирующий кашель. При коротких промежутках между ОРВИ возможно возникновение рецидивирующего кашля (каждый эпизод длится 714 дней), который иногда трудно отличить от кашля хронического.
Хронический кашель. Протекает более восьми недель. Три наиболее частые причины хронического кашля у взрослых (кашлевой вариант бронхиальной астмы, постназальный затек и гастроэзофагеальный рефлюкс) встречаются у детей намного реже [5] (рисунок 2).
Рисунок 2. Алгоритм диагностики и лечения наиболее частых причин хронического кашля у детей (более восьми недель) /3]
Специфические признаки в анамнезе, при физикальном обследовании и инструментальных исследованиях (рентгенографии органов грудной клетки, спирометрии)
Нет
Изолированный кашель при отсутствии других симптомов
Да
Кашель сильно беспокоит ребенка?
Нет
Наблюдение
Да
Эмпирическая противоастматическая терапия
Нет ответа
Есть ответ
Прекратить
противоастматическую терапию, провести дальнейшие исследования. Наблюдение.
Прекратить
противоастматическую терапию. Назначить ее снова только при повторном
возникновении кашля.
2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ У ДЕТЕЙ
При появлении хронического кашля у ребенка необходим подробный сбор анамнеза и полное физикальное обследование. В большинстве случаев показано проведение рентгенографии органов грудной клетки. У детей, начиная с возраста 4-6 лет, необходимо проведение спирометрии с бронходилатационным тестом для оценки бронхиальной гиперреактивности. При наличии мокроты рекомендуется проведение микроскопического и цитологического исследования. Влажный хронический кашель может быть важным симптомом бактериального бронхита или такого более тяжелого заболевания, как муковисцидоз [3, 5-7] (таблица 1).
Аллергологическое тестирование (прик-тесты или исследования in vitro) показано детям с подозрением на атопические заболевания (таблица 2).
Бронхиальная астма
(эпизоды затрудненного дыхания, удушья, хрипов.
Постназальный затек / аллергический ринит
Персистирующая эндобронхиальная инфекция (влажный / продуктивный кашель)
• Муковисцидоз
• Иммунодефицит
• Синдром первичной дискинезии ресничек
• Длительный бактериальный бронхит
Повторяющаяся аспирация
(кашель при кормлении)
Трахео / бронхомаляция, сдавленно дыхательных путей («металлический» или «лающий» кашель)
Психогенный кашель
(атипичный кашель, исчезает во время сна)
Интерстициальные легочные заболевания
(сухой кашель, рестрикция при спирометрии)
Туберкулез, внутригруднос образование
(прогрессирующий кашель, потеря веса, потливость, лихооалка)
3. ТЕРАПИЯ ВОЗМОЖНЫХ ПРИЧИН ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ У ДЕТЕЙ
В большинстве случаев у детей с наличием неспецифического изолированного кашля и отсутствием других симптомов нет необходимости в проведении эмпирической противоастматической, противорефлюксной и
противоаллергической терапии [3, 8].
Проведение эмпирической противоастматической терапии (обычно ингаляционные ГКС) у детей возможно при наличии факторов риска астмы и изменений при проведении спирометрии. Длительность про-
тивоастматической терапии не должна превышать 2-4 недели [9]. Если кашель
Таблица 1. Признаки и симптомы при хроническом кашле у детей, которые должны насторожить [3].
Начало в первые несколько дней жизни Кашель при кормлении Внезапное возникновение кашля
Хронический влажный кашель с выделением мокроты Кашель, связанный с ночной потливостью и/или потерей
исчез или выраженно уменьшился за этот период, можно предположить кашлевой вариант
астмы. При отсутствии ответа на противоастматическую терапию препараты необходимо отменить.
Детей с хроническим кашлем нужно изолировать от контакта с аэроирритантами, например такими,
как табачный дым [3].
Таблица 2. Причины, симптомы и диагностика при хроническом или рецидивирующем кашле у детей при отсутствии других симптомов [3]
веса
Продолжающийся или усиливающийся кашель Признаки хронического заболевания легких
Характер кашля Наиболее вероятная принадлежность Причина Диагностика
Эпизодический, чаще зимой, связан с «простудными заболеваниями» Часто рецидивирующий вирусный бронхит Вирусные инфекции, проживание в многолюдной квартире, воздействие табачного дыма и других ирритантов Рентгенография органов грудной клетки, наблюдение
Дневной и ночной кашель после респираторной инфекции, разрешается через 2-3 месяца Поствирусный кашель ОРВИ, инфекции Chlamydia и Mycoplasma Рентгенография органов грудной клетки, серологические исследования
Выраженный спазматический кашель, возникающий после начальной респираторной инфекции и медленно разрешающийся через 3-6 месяцев Коклюш или коклю-шеподобное заболевание Bordetella pertussis, пара-коклюш, аденовирус, грипп, парагрипп Рентгенография органов грудной клетки, положительная серология или посев
Изолированный кашель при возможном атопическом анамнезе Кашлевой вариант Бронхиальной астмы Бронхиальная астма Рентгенография органов грудной клетки, спирометрия с бронходилатационным тестом, эозинофилия в мокроте, аллергологическое тестирование, ответ на противоастматическую терапию
Кашель может появляться и/или усиливаться при затеке по задней стенке глотки, «аллергическом салюте» Аллергический ринит, постназальный затек и синусит (кашель возникает из-за трахео-бронхиального воспаления) Причины аллергического ринита Обследование ЛОР-врачом, другие исследования обычно не нужны; рентгенография органов грудной клетки, аллергологические тесты; ответ на противоаллергическую терапию; компьютерная томография синусов
Кашель чаще возникает в старшем детском возрасте, у подростков, появляется или усиливается при стрессовых ситуациях и исчезает во время сна Психогенный кашель Стресс Диагноз выставляется после исключения других причин кашля
Психотерапия в некоторых случаях может уменьшить проявления психогенного кашля.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Hay A.D., Schroeder К., Fahey Т. Acute cough in children. 10-minute consultation // BMJ. - 2004. -Vol. 328. - P. 1062.
2. Eccles R., Loose I., JawadM. et al. Effects of ace-tylsalicylic acid on sore throat pain and other pain symptoms associated with acute upper respiratory tract infection //Pain. Med. - 2003. - Vol. 4. - P. 118-124.
3. Shields M.D., Bush A., EverardM.L., McKenzie S., Primhak R. Recommendations for the assessment and management of cough in children // Thorax. 2007. - Vol. 63 (3). - P. 1-15.
4. Murphy K.R. Allergic rhinitis in children: selecting
an intranasal corticosteroid // Pediatr. Asthma Allergy Immunol. - 2005. - Vol. 18. - Р. 216-229.
5. Chang A.B. Cough: are children really different to
adults? // Cough. - 2005. - Vol. 1. - P. 7. http://www.coughjournal.com/content/1/1/7.
6. Parks D.P., Ahrens R.C., Humphries C.T.,
Weinberger M.M. Chronic cough in childhood: approach to diagnosis and treatment. In: Lanier B. (ed) Priority on pediatric asthma // J. Pediatr. -1989. - Vol. 115. - P. 856-862.
7. Irwin R.S. et al. Diagnosis and management of
cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. - 2006. - Vol. 129. - P. 1-292.
8. Bernard D.W., Goepp J.G., Duggan A.K. et al. Is
oral albuterol effective for acute cough in non-asthmatic children // Acta. Paediatr. - 1999. - Vol. 88. - P. 465-467.
9. Davies M.J., Fuller P., Picciotto A. et al. Persistent
nocturnal cough: randomized controlled trial of high dose inhaled corticosteroids // Arch. Dis. Child. - 1999. - Vol. 81. - P. 38-44.
Современные подходы к терапии острой бронхиальной астмы у детей
И.И. Балаболкин
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Modern approaches to therapy of acute bronchial asthma in children
I.I. Balabolkin
Bronchial asthma is one of the most common allergic diseases of childhood. Frequent occurrence of exacerbations of bronchial asthma brings about reduced quality of life of patients and can be the cause of child disability. Timely undertaken urgent therapy, which is adequate to patient's condition, allows achieving restoration of bronchial patency and preventing the development of disease complications during acute bronchial asthma.
Бронхиальная астма принадлежит к числу наиболее распространенных аллергических заболеваний в детском возрасте. По данным эпидемиологических исследований, распространенность бронхиальной астмы среди детей в России составляет от 5,6 до 12,1% [1]. Возникновение
частых обострений бронхиальной астмы ведет к снижению качества жизни больных и может быть причиной инвалидизации детей. Тяжелые обострения этого заболевания несут определенную угрозу для их жизни. Своевременное проведение при острой бронхиальной астме адекватной состоянию больных неотложной терапии позволяет добиться восстановления проходимости бронхов и предотвратить развитие осложнений болезни.
Возникновение обострений бронхиальной астмы у детей обусловливается обструкцией бронхов, связанной с усилением воспаления слизистой оболочки бронхов, бронхоспазмом, скоплением мокроты в просвете бронхов. Наиболее частой причиной развития обострений бронхиальной астмы у детей является экспозиция к аллергенам, острые респираторные вирусные и
бактериальные инфекции, химические поллютанты, физическая нагрузка, стресс, изменение метеоситуации. Приступ бронхиальной астмы, как проявление ее обострения, характеризуется возникновением затрудненного свистящего дыхания, кашля, ощущения заложенности в груди. При легком обострении бронхиальной астмы общее состояние больных обычно не нарушено. В легких прослушивается небольшое количество свистящих хрипов, отмечается небольшое удлинение выдоха, при этом одышка незначительна, а втягивание уступчивых мест грудной клетки едва заметно. В случаях обострения бронхиальной астмы средней тяжести у больных по всему полю легких прослушиваются свистящие хрипы, выявляется втягивание уступчивых мест грудной клетки, продолжительность выдоха в 2 раза превышает продолжительность вдоха, частота дыхания увеличивается на 50%. При осмотре ребенка над легкими обнаруживается коробочный оттенок перкуторного звука, отмечается тахикардия, нарушение общего состояния, больные нередко принимают вынужденное положение сидя. Тяжелое обострение бронхиальной астмы характеризуется возникновением признаков дыхательной
недостаточности в виде цианоза носогубного треугольника, крыльев носа, мочек ушей. Вследствие выраженного нарушения бронхиальной
проходимости свистящие хрипы прослушиваются как на вдохе, так и на выдохе. Наблюдается заметное втягивание уступчивых мест грудной клетки, выраженное удлинение выдоха, превышающее по продолжительности более чем в 2 раза вдох, число дыханий увеличивается более чем на 50%. У больных обнаруживается тенденция к повышению артериального давления, отмечается выраженная тахикардия.
Обострения бронхиальной астмы у ряда больных принимают затяжное течение и проявляются в виде астматического состояния (Status asthmaticus). Основной причиной его развития является несвоевременное и неадекватное состоянию больного лечение. Другими причинами астматического состояния могут быть контакт больного с причинно-значимыми аллергенами, наслоение острого респираторного заболевания, воздействие ирритантов, необоснованно быстрая отмена или снижение дозы глюкокортикостероидов,
бронхиальная инфекция, изменение метеоситуации,
стресс [2]. Причиной возникновения тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей также могут быть резкое ухудшение экологической ситуации за счет загрязнения воздушной среды химическими соединениями, физическое перенапряжение. Критериями астматического состояния являются следующие клинические признаки: наличие некупирующегося приступа бронхиальной астмы более 6-8 часов, неэффективность лечения ингаляционными бронхоспазмолитиками
симпатомиметического ряда, нарушение дренажной функции легких (неотхождение мокроты), наличие признаков дыхательной недостаточности.
Стадия относительной компенсации астматического состояния характеризуется клинической картиной затянувшегося приступа бронхиальной астмы, сопровождающегося гипоксемией (РаО2 55-60 мм. рт. ст.), нередко гиперкапнией (РаСО2 60-65 мм. рт. ст.), и респираторным алкалозом, у ряда детей обнаруживается респираторный или метаболический ацидоз.
В стадии нарастающей дыхательной недостаточности, характеризуемой возникновением синдрома молчания в легких, при астматическом состоянии вследствие тотальной обструкции бронхов отмечается ослабление, а в последующем исчезновение дыхательных шумов, вначале в отдельных сегментах легких, затем в долях его и в целом легком. Развивается диффузный цианоз, появляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности с падением артериального давления. Обнаруживается гипоксемия (РаСО2 50-55 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО2 65-75 мм рт. ст.), метаболический ацидоз.
В случаях нарастающего ухудшения бронхиальной проходимости у больных может развиться глубокая дыхательная недостаточность с отсутствием дыхательных шумов в легких, адинамией, потерей сознания и судорогами, возникновением асфиксии.
При тяжелых обострениях бронхиальной астмы признаками выраженной дыхательной
недостаточности, несущей угрозу жизни больного, являются участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, парадоксальный пульс (падение систолического артериального давления на 12% и более при вдохе), гиперинфляция грудной клетки, появление признаков усталости
дыхательной мускулатуры, снижение показателей ОФВ1, снижение пиковой скорости выдоха до уровня, составляющего менее 40% от должных величин. Быстрое развитие приступа астматического удушья отмечается в случаях, когда он является одним из проявлений системной аллергической реакции, возникающей при контакте с причиннозначимыми аллергенами.
Терапию обострений бронхиальной астмы проводят с учетом тяжести и характера осуществлявшегося лечения. При сборе данных анамнеза выясняют причины, вызвавшие обострение болезни, препараты, ранее использовавшиеся для снятия обострений бронхиальной астмы. Оценку тяжести состояния больного бронхиальной астмой проводят на основании осмотра его, исследования легочных функций. При тяжелых обострениях астмы целесообразно определение уровня газов крови.
Объективную информацию о выраженности развившейся обструкции бронхов дает определение пиковой скорости выдоха, падение которой при бронхиальной астме находится в прямой зависимости от тяжести развернувшегося обострения бронхиальной астмы. Уровни пиковой скорости выдоха в пределах от 50 до 80% свидетельствуют об умеренно выраженных или легкой степени нарушениях бронхиальной проходимости. Показатели пиковой скорости выдоха менее 50% от должных значений указывают на развитие тяжелого обострения бронхиальной астмы.
Полезным в оценке состояния больного может быть определение насыщения кислородом крови. Снижение насыщения кислородом крови менее 92% свидетельствует о наличии у больного тяжелого обострения бронхиальной астмы. Выявление при исследовании капиллярной или артериальной крови гипоксемии и гиперкапнии свидетельствует о развитии у больного тяжелой обструкции бронхов. При тяжелых обострениях бронхиальной астмы целесообразно проведение рентгенографического исследования легких, при котором может быть выявлен ателектаз, пневмомедиастинум,
воспалительный процесс в легких.
Для лечения обострений бронхиальной астмы в настоящее время используются бронхоспазмолитики ф2-адреномиметики, М-холиноблокаторы,
препараты теофиллина, комбинированные бронхоспазмолитические препараты), глюкокор-тикостероиды (системные, ингаляционные) и
муколитические средства (ацетилцистеин, ласольван, и др.).
Для оказания неотложной помощи при острой бронхиальной астме у всех больных используются ингаляционные бронхоспазмолитики. Р2-адрено-миметики - сальбутамол (вентолин, сальбен), фенотерол (беротек), кленбутерол (спиропент), избирательно стимулируют Р2-адренорецепторы, они обладают мощным быстро (через 15-20 мин.) наступающим бронходилатирующим действием. Препараты этого ряда стимулируют мукоцилиарный транспорт, тормозят секрецию преформированных медиаторов тучными клетками.
Выраженным бронходилатирующим действием обладают блокаторы М-холинорецепторов, снижающие влияние парасимпатической нервной системы и в связи с этим дающие эффект расслабления гладкой мускулатуры бронхов. К ним относится ипратропиум бромид (атровент), при ингаляционном применении он оказывает брон-хоспазмолитический эффект через 30 минут с достижением максимума его через 1,5-2 часа.
Сочетанное применение антихолинергических средств и Р2-агонистов адренергических рецепторов (препарат Беродуал) для ингаляционного введения дает более выраженный бронхоспазмолитический эффект, чем изолированное применение беротека. Беротек достаточно эффективен при обострении бронхиальной астмы, вызванной острой респираторной вирусной инфекцией.
Бронходилатирующее действие препаратов метилксантинового ряда, и в том числе эуфиллина, связано со способностью их блокировать рецепторы аденозина, тем самым воздействовать на пуринергическую тормозящую систему, усиливать синтез и секрецию эндогенных катехоламинов в коре надпочечников. Препараты теофиллинового ряда стимулируют дыхание и сердечно-сосудистую систему, снижают давление в малом круге кровообращения. В настоящее время эуфиллин в основном используется для купирования затяжных астматических состояний, но может применяться и при острой бронхиальной астме.
Глюкокортикостероиды, оказывая выраженное противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, уменьшая отек и воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки бронхов и
секреторную активность бронхиальных желез, являются эффективными средствами лечения детей с острой бронхиальной астмой.
Муколитические средства (ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол) могут назначаться детям с бронхиальной астмой для снижения вязкости мокроты, улучшения дренажной функции бронхов. Применение их способствует более быстрому восстановлению бронхиальной проходимости.
Первичная помощь на амбулаторном этапе детям с легким и среднетяжелым обострением бронхиальной астмы включает проведение следующих лечебных мероприятий:
- ингаляция Р2-адреномиметика быстрого действия со спейсером большого объема (лицевой маской у детей раннего возраста) или через небу-лайзер;
- при недостаточности эффекта Р2-адреноми-метиков быстрого действия добавление ингаляций ипратропиума бромида или проведение лечения ингаляциями беродуала;
- если лечение бронхоспазмолитиками недостаточно эффективно в течение 12 часов, проводится терапия суспензией пульмикорта через небулайзер по 0,25 мг 2 раза в сутки в комбинации с беродуалом через небулайзер или осуществляется короткий курс лечения преднизолоном перорально в течение 3 суток (до 1 года - 1-2 мг/кг/сут, от 1 до 4 лет - 15-20 мг/кг/сут, от 5 до 15 лет - 40 мг/сут).
При среднетяжелых и тяжелых обострениях бронхиальной астмы у детей в случаях недостаточной эффективности лечения бронхоспазмо-литиками осуществляется комбинированная небулайзерная терапия раствором сальбутамола или беродуала и суспензией пульмикорта. Препарат пульмикорт в виде суспензии разработан на основе будесонида, эффективность которого определяется умеренной липофильностью, длительной задержкой
в тканях и высоким сродством к глюкокортикостероидным рецепторам.
Небулайзерная терапия пульмикортом в виде суспензии применяется для купирования приступа бронхиальной астмы как альтернатива назначению системных глюкокортикостероидов. У тяжелых больных бронхиальной астмой в случае необходимости может проводиться одновременное назначение пульмикорта в виде суспензии и системных глюкокортикостероидов.
При назначении лечения пульмикортом в виде суспензии дозу его устанавливают индивидуально. Детям в возрасте до 6 лет начальная доза его составляет 250-500 мкг/сут, от 6 до 10 лет - 500-750 мкг/сут, детям старшего возраста 750-1000 мкг/сут. В случае необходимости начальная доза пульмикорта может быть увеличена до 2000 мкг/сут. Если рекомендуемая доза не превышает 1000 мкг/сут, всю дозу можно вводить одновременно. При назначении препарата в дозе 250 мкг (1мл) ее растворяют физиологическим раствором до 2 мл. Терапевтический эффект после ингалирования одной дозы пульмикорта проявляется через несколько часов. Пульмикорт в виде суспензии применяется для ингаляций с использованием небулайзера, оснащенного мундштуком и специальной маской.
При комбинированной небулайзерной терапии бронхоспазмолитиками и пульмикортом вначале производится ингалирование бронхо-
спазмолитического средства, а затем суспензии пульмикорта.
Переносимость пульмикорта в виде суспензии в подавляющем большинстве случаев хорошая. При продолжительном лечении им у отдельных больных отмечается возникновение кандидоза ротоглотки, раздражение слизистой оболочки глотки, кашель, охриплость голоса, в единичных
Таблица. Выбор типа ингалятора для детей с бронхиальной астмой
Возрастная группа Предпочтительный тип ингалятора Альтернативный тип ингалятора
Младше 4 лет ДАИ + соответствующий спейсер с лицевой маской Небулайзер с лицевой маской
4-6 лет ДАИ + соответствующий спейсер с мундштуком Небулайзер с мундштуком
Старше 6 лет ДПИ, активируемый дыханием ДАИ или ДАИ со спейсером и мундштуком Небулайзер с мундштуком
случаях ангионевротический отек, крапивница, бронхоспазм.
Выбор типа ингалятора для детей с бронхиальной астмой различных возрастных групп представлен в таблице.
Дозированные аэрозольные ингаляторы (сальбутамол, вентолин, саламол эко, саламол эко легкое дыхание) содержат в одной ингаляционной дозе 100 мкг сальбутамола. При легком и среднетяжелом обострении бронхиальной астмы они назначаются по две ингаляционные дозы на прием с интервалом между ингаляциями в 2 минуты. Содержащие сальбутамол порошковые
дозированные ингаляторы (вентолин, дискхалер -200 мкг/доза; сальбен, циклохалер - 250 мкг/доза; сальгим, циклохалер - 250 мкг/доза; бриканил/тербуталин, турбухалер - 500 мкг/доза) находят применение для купирования приступа и назначаются по одной ингаляционной дозе.
Дозированный аэрозольный ингалятор на основе беродуала содержит в одной ингаляционной дозе 50 мкг беротека и 20 мг ипратропиума бромида, детям старше 6 лет беродуал назначается по 2 ингаляционные дозы на прием.
Введение Р2-агонистов в виде дозированных аэрозолей наиболее эффективно у детей старше 7 лет, способных в должной мере овладеть техникой пользования ингалятором. У детей 3-7 лет и младшего возраста эффективно лечение дозированными аэрозолями Р2-агонистов адренергических рецепторов с помощью спейсеров. Введение с помощью ингаляторов пудры бронхоспазмолитиков наиболее эффективно у детей 3-7 лет. Введение растворов Р2-агонистов при помощи небулайзеров чаще проводят у детей младшего возраста при недостаточной эффективности Р2-агонистов из дозирующих аэрозольных ингаляторов и у больных с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы, последние из-за тяжести состояния не могут осуществить должным образом ингалирование препарата.
В сравнительном плане небулайзеры обладают рядом преимуществ перед дозирующими аэрозольными ингаляторами. При использовании небулайзеров отсутствует необходимость в координации, минимальна потребность в сотрудничестве пациента, что способствует широкому применению небулайзерной терапии при острой бронхиальной астме у детей в амбулаторных и стационарных условиях, а также врачами скорой
помощи [3]. Доказана эффективность лечения обострений бронхиальной астмы растворами сальбутамола, беротека, беродуала, суспензией будесонида (пульмикорта) [4, 5].
Применение небулайзеров позволяет осуществлять высокодозовую терапию, и в случаях крайне тяжелых обострений проводить ее непрерывно до выведения из тяжелого состояния, но при этом следует учитывать, что значительная часть препарата теряется вследствие оседания его в камере небулайзера, трубках, мундштуке, при этом происходит снижение назначенной дозы препарата и реально в ряде случаев больной может получить количество препарата, лишь немного превышающее или равное дозе его, отпускаемой дозирующим аэрозольным ингалятором [6].
Небулайзеры генерируют оптимальные для проникновения в нижние дыхательные пути аэрозоли с диаметром частиц 2-5 мм и способствуют повышению эффективности проводимой терапии. Небулайзерная терапия делает возможным использование более высоких доз препарата, обеспечивает непрерывную подачу лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами, способствует достижению быстрого и значительного улучшения состояния больных с обострением бронхиальной астмы.
У детей с легким и среднетяжелым обострением бронхиальной астмы небулайзерную терапию назначают с ингалирования одной дозы препарата. Необходимость в осуществлении повторной ингаляции Р2-агониста адренергических рецепторов возникает в случаях неполного купирования приступа бронхиальной астмы.
Для проведения небулайзерной терапии детей с обострениями бронхиальной астмы наиболее часто используют растворы вентолина и беродуала.
Вентолин выпускается в пластиковых ампулах по 2,5 мл, содержащих 2,5 мг сальбутамола сульфата. При легком обострении бронхиальной астмы разовая доза составляет 0,1 мг (или 0,02 мл) на 1 кг массы тела, при среднетяжелом обострении астмы -0,15 мг (0,03 мл/кг). При тяжелом приступе бронхиальной астмы вентолин назначают троекратно по 0,15 мг или 0,03 мл на 1 кг массы тела с интервалом между ингаляциями
препарата в 20 минут. Длительная (в течение 24-48 часов и более) терапия вентолином через небулайзер проводится в дозе 0,15 мг/кг каждые 4-6 часов.
Противопоказаниями для применения ß2^ro-нистов у больных бронхиальной астмой детей являются наличие гиперчувствительности к компонентам препарата данного ряда, наличие пороков сердца, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, тахиаритмии, декомпенсиро-ванного сахарного диабета, тиреотоксикоза, глаукомы. У отдельных больных бронхиальной астмой детей при лечении ß2-агонистами возможно возникновение кашля, тошноты, высыпаний на коже, крапивницы и ангионевротического отека, задержки мочи. В случае возникновения указанных побочных явлений лечение этими препаратами должно быть отменено.
Беродуал для ингаляций через небулайзер назначается детям с бронхиальной астмой до 6 лет в дозе 0,5 мл (10 кап.), от 6 до 14 лет 0,5-1 мл (10-20 кап.). Разовая доза беродуала ингалируется через небулайзер в 2-4 мл физиологического раствора.
Небулайзерная терапия беродуалом по сравнению с проводимым лечением вентолином более эффективна при обострениях бронхиальной астмы, вызванных острой респираторной вирусной инфекцией, воздействием химических поллютантов.
У детей с нетяжелым обострением бронхиальной астмы возможно пероральное применение бронхоспазмолитиков.
Сальбутамол (вентолин) детям в возрасте от 2 до 6 лет назначают внутрь 3-4 раза в сутки в дозе 0,5-2 мг, от 6 до 12 лет - 2 мг, старше 12 лет - 2-4 мг.
Тербуталин (бриканил) детям в возрасте 3-7 лет назначают внутрь 2-3 раза в сутки в дозе 0,65-1,25 мг, от 7 до 15 лет - в дозе 1,25 мг.
Кленбутерол назначают внутрь в суточной дозе 2 мкг на 1 кг массы тела, суточную дозу распределяют на 3-4 приема.
Препарат Аскорил, выпускаемый в форме сиропа и содержащий сальбутамол, бромгексин, гвайфенезин, ментол, назначается детям в возрасте до 6 лет - по 5 мл (1 чайная ложка) 3 раза в сутки, от 6 до 12 лет - по 5-10 мл (1-2 чайные ложки) 3 раза в сутки.
Эуфиллин может назначаться в дозе 4 мг/кг массы тела 3-4 раза в сутки внутрь при нетяжелых обострениях астмы, а также в случае отсутствия ингаляционных бронхоспазмолитиков.
Дети с тяжелым обострением бронхиальной астмы после оказания им неотложной помощи на амбулаторном этапе (ингаляция бронхоспазмолитика через дозированный ингалятор или небулайзер, введение парентерально преднизолона) подлежат госпитализации для продолжения лечения в стационаре.
Факторами высокого риска развития тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей является наличие в анамнезе следующих отягчающих течение болезни моментов:
- наличие в анамнезе тяжелых обострений бронхиальной астмы, по поводу которых проводилась искусственная вентиляция легких;
- обращение в течение последнего года за неотложной помощью или госпитализация по поводу бронхиальной астмы;
- недавняя отмена пероральных глюкокорти-костероидов;
- неоправданно быстрая отмена ингаляционных глюкокортикостероидов;
- неадекватная тяжести болезни базисная (противовоспалительная) терапия;
- повышенная, более 6 раз в сутки, потребность в ингаляционных ß2-агонистах и недостаточная их эффективность.
Быстро нарастающая при тяжелом обострении бронхиальной астмы одышка, тахикардия, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, появление признаков, угрожающих жизни больного (цианоза, синдрома молчания в легких, ослабления дыхания, общей слабости, падения ПСВ<33%, возбуждение больного, затруднения речи) свидетельствуют о развитии критической ситуации и указывают на необходимость перевода больного в реанимационное отделение.
Лечение больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы в реанимационном отделении включает проведение кислородотерапии через интраназальный зонд, назначение раствора сальбутамола в дозе 2,5-5 мг через небулайзер каждые 20-30 мин. или беродуала в 2-3 мл физраствора каждые 20-30 мин., системных глюкокортикостероидов (per os или внутривенно),
