CC BY
25
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРИФЕРИЧЕСКИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
УДК 616-005 3.1.20 — кардиология Поступила 11.07.2022
Н.Д. Кобзева
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону
Цель — разработка современных подходов к прогнозированию неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с периферическим атеросклерозом.
Материалы и методы. В исследование было включено 519 пациентов с атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов.
В ходе первого этапа работы оценивали жалобы больных, данные их анамнеза, объективного статуса и результаты лабораторно-инструментальной диагностики.
Второй этап (проспективный) включал в себя анализ частоты развития конечных точек, верифицированных у больных в ходе трехлетнего наблюдения.
Результаты. Как итог бинарного логистического регрессионного анализа установлено, что такие комбинации факторов, как «острый инфаркт миокарда в анамнезе + функциональный класс стенокардии» (р=0,011), «фракция выброса, % + острый инфаркт миокарда в анамнезе» (р<0,001), «толщина задней стенки левого желудочка, мм + значение фракции выброса, %» (р=0,002), «наличие поражения правой коронарной артерии + поражение 2 и более коронарных артерий» (р=0,017), влияли на риск развития фатальных случаев инфаркта у пациентов с периферическим атеросклерозом в отдаленном периоде.
Заключение. На основании уравнений логистической регрессии разработаны оригинальные прогнозные таблицы, позволяющие при сопоставлении характеристик признаков оценить риск развития сосудистого события в отдаленном периоде у пациентов высокого сосудистого риска.
Ключевые слова: периферический атеросклероз; ангиография; конечные точки; фатальный инфаркт миокарда; отдаленный прогноз.
MODERN APPROACHES TO PREDICTING ADVERSE CARDIOVASCULAR EVENTS IN PATIENTS WITH PERIPHERAL ATHEROSCLEROSIS
N.D. Kobzeva
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don
Aim of the study — to develop modern approaches for predicting adverse cardiovascular events in patients with peripheral atherosclerosis.
Materials and methods. The study included 519 patients with atherosclerotic lesions of various vascular beds. During the first stage of the work, the patients' complaints, their medical history, objective status, and the results of laboratory and instrumental diagnostics were evaluated. The second stage (prospective) included an analysis of the incidence of endpoints verified in patients during a three-year follow-up.
Results. As a result of binary logistic regression analysis, it was found that such combinations of factors as "acute myocardial infarction in history + functional class of angina pectoris" (p=0.011), "ejection fraction, % + acute myocardial infarction in history" (p<0.001), " thickness of the posterior wall of the left ventricle, mm + value of the ejection fraction, %" (p=0.002), "the presence of damage to the right coronary artery + damage to 2 or more coronary arteries" (p=0.017) influenced the risk of developing some fatal cases of myocardial infarction in patients with peripheral atherosclerosis in the long-term.
Conclusion. On the basis of logistic regression equations, the original predictive tables have been developed allowing, when comparing the characteristics of signs, to assess the risk of developing a vascular event in the long-term period in patients with high vascular risk.
Key words: peripheral atherosclerosis; angiography; endpoints; fatal myocardial infarction; distant forecast.
ВВЕДЕНИЕ
На сегодняшний день одной из основных проблем современной медицины является пандемия неинфекционных заболеваний, среди которых наиболее распространена сердечно- сосудистая патология [1].
Не вызывает сомнения тот факт, что заболевания сердечно-сосудистой системы, ассоциированные с атеросклеротическим процессом, наиболее рас пространены среди населения экономически развитых стран, занимая лидирующие позиции среди причин инвалидизации и смертности [2].
Атеросклероз является генерализованным процессом, и с достаточно большой долей вероятности можно встретить у пациента атеросклеротические изменения в разных сосудистых бассейнах [3].
Наличие в анамнезе сердечно сосудистых заболе ваний, по данным некоторых авторов, является пре диктором снижения продолжительности жизни на 7,7 года, в то время как у лиц, перенесших инфаркт миокарда, — на 9,2 года [4].
Вместе с тем, даже при активном развитии методов обследования и лечения заболеваний перифе рических артерий частота инвалидизации и смертность пациентов с обсуждаемой патологией остаются на достаточно высоком уровне [5].
Перспективной задачей всех сообществ, занимающихся заболеваниями сердечно-сосудистой системы, стало формирование персонализированного подхода к пациентам с атеросклерозом любых сосудистых бассейнов. Учитывая доказанную высо-
кую связанность всех сердечно сосудистых забо леваний, генерализованность процесса, необходи мо адекватно прогнозировать неблагоприятные сердечно сосудистые события.
Цель данного исследования — разработка современных подходов прогнозирования неблагоприят ных сердечно-сосудистых событий у пациентов с периферическим атеросклерозом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 519 пациентов с атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов.
В ходе первого этапа работы была проведена оценка жалоб пациентов, данных их анамнеза, объективного статуса и результатов лабораторно-инструментальной диагностики.
Больным было выполнено ангиографическое исследование в зависимости от клинических проявле ний, указывающих на наличие атеросклеротическо го поражения в области коронарных, брахиоцефаль ных, почечных или артерий нижних конечностей.
Согласно полученным результатам пациенты были распределены в группы с поражением одного, двух, трех или четырех сосудистых бассейнов.
Так, атеросклеротический стеноз двух сосудистых регионов верифицирован у 32,9% обследованных больных, атеросклероз трех бассейнов — у 16,5%, четырех — у 1,2% лиц.
Второй этап исследования (проспективный) вклю-
чал в себя анализ частоты развития конечных точек, верифицированных у больных в ходе трехлетнего наблюдения на основании медицинской документации.
Отмечены следующие точки — развитие инсульта, инфаркта, сердечной недостаточности и хронической болезни почек в отдаленном периоде. Причем каждая из определенных в работе точек была проанализирована и обозначена как фатальная или не фатальная.
Протокол исследования одобрен локальным неза висимым этическим комитетом ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.
Статистический анализ проводили с помощью программы «STATISTICA 10.0» (StatSoft Inc., США). С целью оценки типа распределения данных применяли анализ Колмогорова-Смирнова, при значениях p>0,05 распределение считали не отличающимся от нормального.
Описательную статистику проводили с определе нием следующих особенностей: данные представляли в виде M±SD (M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение) при нормальном распределении и в виде Me [Q1; Q3] (Me — медиана, Q1 и Q3 — первый и третий квартили) при ненормальном распределении. При нормальном распределе нии выборки при сравнении двух независимых выбо рок использовали критерий Стьюдента, а при отличии от нормального — критерии Манна-Уитни и у2 или тест Левена с определением F. Также применялся логистический регрессионный анализ с расчетом отношения шансов (OR) и определением х2, связь считалась статистически значимой при значении р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ фактического материала показал, что со судистое событие в течение первого года наблюдения отмечалось у 9,6% больных, в течение двух лет — у 61 больного (48,4%), в течение трех лет — у 53 (42,1%).
Что касается конечной точки — фатальный и нефатальный острый инфаркт миокарда (ОИМ) - установлено, что ОИМ в ходе трехлетнего наблюдения диагностирован у 47 пациентов (10,9%), при этом ОИМ нефатальный верифицирован у 19 (4,8%), а ОИМ фатальный — у 28 (6,1%).
В ходе бинарного логистического регрессионного анализа, основанного на анализе связи между независимыми переменными и зависимой катего риальной переменной, было установлено, что такие комбинации факторов, как «острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе + функциональный класс (ФК) стенокардии» (р=0,011), «фракция выброса (ФВ), % + ОИМ в анамнезе» (р<0,001), «задняя стенка левого желудочка (ЗСЛЖ), мм + ФВ, %» (р=0,002), «правая коронарная артерия (ПКА) + поражение двух и более коронарных артерий (КА)» (р=0,017), оказывали влияние на опасность развития фатальных случаев инфаркта у пациентов с периферическим атеросклерозом в отдаленном периоде (табл. 1).
Для каждого комплекса факторов с помощью уравнений логистической регрессии была состав лена таблица оценки риска развития фатальных случаев ОИМ для пациентов исследуемой группы (рис. 1-4).
z=exp(-4,33+1,04*x+0,58*уУ(1+exp(-4,33+1,04*x+0,58*у))
Так, при наличии у пациента 2-го ФК стенокардии и ОИМ в анамнезе величина обсуждаемого риска со ставила 20%, в то время как при отсутствии ОИМ, но при аналогичном ФК — 9% (табл. 2).
7=ехр(-0,64+1,36*х-0,55*у)/(1+ехр(-0,64+1,36*х-0,05*у))
Анализ второй оригинальной прогнозной таблицы наглядно продемонстрировал, что при наличии ОИМ в анамнезе и величине ФВ, например, 50% риск развития фатального сосудистого события ра вен 15%, при величине ФВ 40% и наличии ОИМ
Таблица 1
Вероятность развития фатальных случаев инфаркта в зависимости от комбинации факторов
Показатель В0 Регрессионный коэффициент ОШ X2 Р
ОИМ в анамнезе + ФК стенокардии -4,33 1,04/0,58 2,82/5,74 8,94 0,011
ФВ, % + ОИМ в анамнезе -0,64 1,36/-0,05 3,88/0,08 19,50 <0,001
ЗСЛЖ, мм + ФВ, % -0,96 -0,07/0,17 0,03/16,40 12,40 0,002
ПКА + поражение 2 и более КА -3,83 1,08/0,54 2,94/1,71 8,20 0,017
Примечания: ОИМ — острый инфаркт миокарда; ФК — функциональный класс; ФВ — фракция выброса; ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; ПКА — правая коронарная артерия; КА — коронарная артерия.
Рис. 1. Оценка риска развития фатального случая инфаркта в зависимости от наличия в анамнезе эпизода острого инфаркта миокарда и ФК стенокардии
Рис. 2. Оценка риска развития фатального случая инфаркта в зависимости от наличия в анамнезе эпизода острого инфаркта миокарда и величины ФВ
Таблица 2
Таблица оценки риска развития фатальных случаев инфаркта миокарда в зависимости от наличия в анамнезе эпизода
острого инфаркта миокарда и ФК стенокардии
ОИМ в анамнезе ФК стенокардии
0 1 2 3 4
Нет 2 7 9 12 16
Есть 8 13 20 27 33
Таблица 3
Таблица оценки риска развития фатальных случаев инфаркта миокарда в зависимости от наличия в анамнезе эпизода
острого инфаркта и величины фракции выброса
ОИМ в анамнезе ФВ, %
20 30 40 50 60
Нет 18 16 12 7 3
Есть 44 30 28 15 9
Таблица 4
Таблица оценки риска развития фатальных случаев инфаркта миокарда в зависимости от величины ФВ и толщины ЗСЛЖ
Толщина ЗСЛЖ, мм ФВ, %
20 30 40 50 60
8 25 20 16 10 3
10 32 26 19 12 5
14 47 33 23 15 7
18 59 44 31 18 9
22 68 54 36 20 10
26 84 67 45 28 12
Таблица 5
Таблица оценки риска развития фатальных случаев инфаркта миокарда в зависимости от поражения правой коронарной
артерии и поражения двух и более ветвей коронарной артерии
Рис. 3. Оценка риска развития фатального случая инфаркта в зависимости от величины ФВ и толщины ЗСЛЖ
Рис. 4. Оценка риска развития фатального случая инфаркта в зависимости от поражения правой коронарной артерии и поражения двух и более ветвей коронарной артерии
ПКА Поражение 2 и более ветвей КА
нет есть
Нет 2 5
Есть 4 14
в анамнезе вероятность развития эпизода была существенно выше и составила 28% (табл. 3).
7=ехр(-0,96-0,07*х+0Д7*у)/(1+ехр(-0,96-0,07*х+0Д7*у))
При обсуждении таблицы, включающей признаки — величина ФВ и толщина ЗСЛЖ (табл. 4), отмечено, что при значении ФВ 50% и толщине ЗСЛЖ 10 мм риск развития фатального ОИМ со ставил 12%, при толщине ЗСЛЖ, например, 18 мм и ФВ 50% — 18%. Из таблицы видно, что по мере уменьшения величины ФВ риск закономерно уве личивался. И при сопоставлении характеристик статистически значимых факторов можно оценить вероятность неблагоприятного прогноза у паци ента из группы высокого сердечно сосудистого риска.
7=ехр(-3,8+1,08*х+0,54*у)/(1+ехр(-3,8+1,08*х+0,54*у))
Анализ четвертой прогнозной таблицы (табл. 5) про демонстрировал, что при наличии у пациента атеро-склеротического поражения ПКА в условиях многососудистого поражения коронарного русла опасность развития фатального ОИМ составила 14%, в то время
как при стенозе ПКА, но в отсутствие многососудистого поражения — 4%.
ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно данным современной литературы, в крупном популяционном исследовании CAPRIE (dopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) период наблюдения составил 1,9 года, атеросклеротический стеноз трех сосудистых бассейнов диагностирован у 3,3% пациентов. Сочетанное поражение двух и более сосудов от мечалось у 26,3% пациентов. При этом комбиниро ванное поражение артерий нижних конечностей и коронарных сосудов составило 11,9%, комбинация стеноза брахиоцефальных артерий и сосудов нижних конечностей верифицирована в 3,8% слу чаев, стеноз коронарных и брахиоцефальных ар терий — в 7,3%. Многофакторный анализ определил 7 независимых предикторов острого ИМ — возраст старше 65 лет, сахарный диабет, острые нарушения мозгового кровообращения и инфаркт миокарда в анамнезе, поражение СНК, стенокардия в анамнезе и уровень креатинина выше 1,3 мг/дл [6].
Также установлено, что среди 3,6 миллиона лиц, прошедших систематическое ультразвуковое обследование на предмет патологии сосудов нижних конечностей, ИБС и атеросклероза брахиоцефальных артерий, количество пациентов с патологией двух и более сосудистых регионов увеличивалось с 0,04% в диапазоне от 40 до 50 лет и до 3,60% в диапазоне от 81 до 90 лет [7]. Отмечено, что у 5-9% больных с ИБС верифицирован атеросклероз сонных сосудов более 70%, а при наличии атеросклеротического по ражения артерий нижних конечностей частота патологии почечных артерий находилась в диапазоне 10-23% [8].
Известно, что атеросклеротический стеноз почеч ных артерий у лиц с ИБС чаще является случайной находкой в ходе ангиографии и варьирует от 11 до 43% [9]. По данным ряда авторов, одновременное поражение коронарных и почечных артерий у лиц с ИБС составляет 35-55%, а при патологии сосудов нижних конечностей — 22-59% [10].
Согласно проведенным ранее исследованиям, установлена прогностически неблагоприятная роль таких факторов, как возраст, выраженная сопут ствующая патология, снижение фракции выброса левого желудочка, снижение скорости клубочковой фильтрации, наличие ишемических изменений на электрокардиограмме, а также многососудистое поражение коронарного русла [11]. В настоящее время, несомненно, научный интерес представляет разработка прогностических моделей неблагоприятных исходов, способствующих формированию персонифицированного подхода и улучшению про филактических мер [12].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В ходе работы с использованием современных ме тодов статистической обработки данных нами был проведен анализ особенностей развития фатальных случаев инфаркта миокарда в отдаленном периоде у пациентов с периферическим атеросклерозом.
На основании уравнений логистической регрессии разработаны оригинальные прогнозные таблицы, позволяющие при сопоставлении характеристик признаков оценить риск развития сосудистого события в отдаленном периоде у пациентов высо кого сосудистого риска.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Драпкина О.М., Шальнова С.А., Имаева А.Э., Баланова Ю.А., Максимов С.А., Муромцева Г.А., Куценко В.А., Карамнова Н.С., Евстифеева С.Е., Капустина А.В., Яровая Е.Б., Литинская О.А., Покровская М.С., Ефимова И.А., Борисова А.Л., Долудин Ю.В., Концевая А.В. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации. Третье исследование (ЭССЕ-РФ-3). Обоснование и дизайн иссле-
дования. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2022; 21(5): 48-57, https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3246. Drapkina O.M., Shalnova S.A., Imaeva A. E., Balanova Yu.A., Maksi-mov S.A., Muromtseva G.A., Kutsenko V.A., Karamnova N.S., Evs-tifeeva S.E., Kapustina A.V., Yarovaya E.B., Litinskaya O.A., Pok-rovskaya M.S., Efimova I.A., Borisova A.L., Doludin Yu.V., Kontse-vaya A.V. Epidemiology of cardiovascular diseases in regions of Russian Federation. Third survey (ESSE-RF-3). Rationale and study design. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2022; 21(5): 4857, https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3246.
2. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.E.L., Bjorck M., Brodmann M., Cohnert T., Collet J.P., Czerny M., De Carlo M., Debus S., Espinola-Klein C., Kahan T., Kownator S., Mazzolai L., Naylor A.R., Roffi M., Rother J., Sprynger M., Tendera M., Tepe G., Venermo M., Vlachopoulos C., Desormais I.; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries endorsed by: the European Stroke Organization (ESO) the task force for the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018; 39(9): 763-816, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095.
3. Шаповалова А.Г., Раповка В.Г., Соболевская О.А., Негода Т.Н. Реабилитация пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения на фоне гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий. Тихоокеанский медицинский журнал 2020; 3: 25-29. Shapovalova A.G., Rapovka V. G., Sobolevskaya О.А., Negoda T.N. Rehabilitation of patients after acute cerebrovascular accident followed by hemodynamically significant stenoses of the brachiocephalic arteries. Tihookeanskij medicinskij zurnal 2020; 3: 25-29.
4. Dykun I., Mahabadi A.A., Rassaf T. A clinical perspective on the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: PCSK-9 inhibitors for all? Eur Heart J 2020; 41(24): 2331, https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehaa005.
5. Mehta A., Rigdon J., Tattersall M.C., German C.A., Barringer T.A. 3rd, Joshi P.H., Sperling L.S., Budoff M.J., Bertoni A., Michos E.D., Blaha M.J., Stein J.H., Shapiro M.D. Association of carotid artery plaque with cardiovascular events and incident coronary artery calcium in individuals with absent coronary calcification: the MESA. Circ Cardiovasc Imaging 2021; 14(4): e011701.
6. Firnhaber J.M., Powell C.S. Lower extremity peripheral artery disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2019; 99(6): 362-369.
7. Gatto L., Prati F. Subclinical atherosclerosis: how and when to treat it? Eur Heart J Suppl 2020; 22(Suppl E): E87-E90, https://doi. org/10.1093/eurheartj/suaa068.
8. Iida O., Takahara M., Mano T. Evidence-experience gap and future perspective on the treatment of peripheral artery disease. J Atheroscler Thromb 2021; 28(12): 1251-1259, https://doi. org/10.5551/jat.RV17058.
9. Терентьев В.П., Кобзева Н.Д., Батюшин М.М., Малеванный М.В. Особенности атеросклеротического поражения почечных артерий у больных с острым коронарным синдромом. Нефрология 2015; 19(5): 86-90. Terent'ev V.P., Kobzeva N.D., Bati-
ushin M.M., Malevannyj M.V. Renal arteries sclerotic disease features in patients with acute coronary syndrome. Nefrologiya 2015; 19(5): 86-90.
10. Jiang Y., Zhang M.-H. Atherosclerotic renal artery stenosis: how should we do? Chin Med J (Engl) 2021; 134(12): 1402-1404, https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000001576.
11. Берне С.А, Захарова В.А., Шмидт Е.А., Лынев В.С., Зверев К.В. Прогностическая роль сердечной фракции белка, связывающего жирные кислоты, у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2019; 18(3): 30-34, https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-3-30-34. Berns S.A., Zakharova V.A., Shmidt Е.А., Lynev V. S., Zverev K.V. Prognostic value of the cardiac fraction of fatty acid binding protein in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome with concomitant type 2 diabetes.
Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2019; 18(3): 30-34, https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-3-30-34.
12. Кобзева Н.Д. Особенности влияния атеросклеротическо-го поражения различных сосудистых бассейнов на риск развития фатальных и нефатальных событий в отдаленном периоде. Терапия 2021; 7(8): 70-75. Kobzeva N.D. Features of the influence of atherosclerotic damage of various vascular basins on the risk of development of fatal and non-fatal events in a long period. Terapi-ya 2021; 7(8): 70-75.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ:
Н.Д. Кобзева, к. м. н., доцент кафедры внутренних болезней № 1 ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, Ростов-на-Дону. Для контактов: Кобзева Наталия Дмитриевна, e-mail: kobzeva.nataliya1@gmail.com
