CC BY
16
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ФАТАЛЬНЫХ И НЕФАТАЛЬНЫХ СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИФЕРИЧЕСКИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
УДК 616-005 14.01.05 — кардиология Поступила 20.10.2021
Н.Д. Кобзева
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону
Цель — изучение особенностей развития фатальных и нефатальных сосудистых событий у больных с периферическим атеросклерозом в ходе 3-летнего проспективного наблюдения.
Материалы и методы. В исследование включено 519 пациентов с поражением различных сосудистых бассейнов, находившихся на лечении в профильных отделениях, из них 360 мужчин (69,4%), 159 женщин (30,6%). Средний возраст больных составил 60,0±8,7 года.
Всем пациентам были проведены стандартные биохимические исследования и комплекс инструментальных исследований, в том числе коронароангиография, ангиография почечных, сонных и артерий нижних конечностей.
Результаты. Проведена оценка влияния поражения различных сосудистых бассейнов на риск развития сосудистых событий. В ходе проспективного наблюдения у 123 пациентов (28,9%) отмечены фатальные и нефатальные сосудистые события в отдаленном периоде, нефатальные сосудистые события верифицированы у 81 человека (19,2%), фатальные — у 42 (10,1%).
Заключение. Установлены корреляционные связи между поражением периферических сосудов и риском развития фатальных и нефатальных сосудистых событий в отдаленном периоде.
Ключевые слова: периферический атеросклероз; атеросклероз артерий нижних конечностей; атеросклероз сонных артерий; проспективное наблюдение.
FEATURES OF THE DEVELOPMENT OF FATAL AND NON-FATAL VASCULAR EVENTS IN PATIENTS WITH PERIPHERAL ATHEROSCLEROSIS
N.D. Kobzeva
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don
The aim is to study the features of the development of fatal and non-fatal vascular events in patients with peripheral atherosclerosis during a 3-year prospective follow-up.
Materials and methods. The study included 519 patients with lesions of various vascular basins, being treated in specialized departments, including 360 men (69.4%), 159 women (30.6%). The average age of the patients was 60.0±8.7
All patients underwent standard biochemical studies and a set of instrumental studies, including coronary angiography, angiography of the renal, carotid and lower extremity arteries.
Results. The assessment of the influence of damage to various vascular basins on the risk of developing vascular events was carried out. In the course of prospective follow-up, 123 patients (28.9%) had fatal and non-fatal vascular events in the long-term period, non-fatal vascular events were verified in 81 patients (19.2%), fatal — in 42 (10.1%).
Conclusion. The correlations between peripheral vascular lesions and the risk of fatal and non-fatal vascular events in the long-term period have been established.
Key words: peripheral atherosclerosis; atherosclerosis of the arteries of the lower extremities; atherosclerosis of the carotid arteries; prospective observation.
ВВЕДЕНИЕ
В основе развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний лежит атеросклероз, который в течение многих лет может протекать бессимптомно и, как правило, уже достаточно выражен к моменту проявления клинической симптоматики [1]. Одной из основных его характеристик выступает мультифо-кальность поражения с одновременным вовлечением одного или нескольких сосудистых бассейнов. Согласно данным ряда авторов, комбинации атероскле-ротического процесса с вовлечением коронарных, сонных артерий и артерий нижних конечностей отмечаются в 30-65% случаев [2]. На сегодняшний день установлено, что атеросклеротическое поражение одного сосудистого бассейна является фактором риска развития поражения других бассейнов [3].
При этом наличие мультифокального атеросклероза рассматривается как отдельный критерий неблагоприятного отдаленного прогноза [4]. Стоит отметить, что даже при бессимптомном атеросклеротическом поражении нескольких сосудистых территорий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и общей смертности достаточно высок [5]. На сегодняшний день актуальным представляется изучение прогностической значимости различных вариантов поражения периферических артерий с необходимым условием внедрения в клиническую практику.
Необходима точная оценка сердечно-сосудистых рисков для принятия клинических решений и выбора соответствующих персонализированных стратегий, в отношении как первичной, так и вторичной профилактики событий и неблагоприятных исходов [6].
Целью данного исследования явилось изучение особенностей развития фатальных и нефатальных сосудистых событий у больных с периферическим атеросклерозом в ходе 3-летнего проспективного наблюдения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включено 519 больных с атеро-склеротическим поражением различных сосудистых бассейнов, находившихся на лечении в профильных отделениях Ростовской областной клинической больницы. Из них 360 мужчин (69,4%), 159 женщин (30,6%). Средний возраст больных составил 60,0±8,7 года.
Всем пациентам были проведены стандартные биохимические исследования, комплекс инструментальных исследований, включающий ЭКГ, холтер-ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца, ультразвуковое исследование почек, сонных артерий, коро-нароангиографию, ангиографию почечных, сонных и артерий нижних конечностей.
В ходе второго этапа исследования (3-летнее проспективное наблюдение) проводился телефонный
опрос пациентов с целью выявления частоты развития конечных точек.
Статистический анализ результатов выполняли с помощью набора прикладных статистических программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp., США) и STATISTICA 100 (StatSoft Inc., США). С целью оценки типа распределения данных применяли анализ Колмогорова-Смирнова, при значениях p>0,05 распределение считали не отличающимся от нормального.
Описательную статистику применяли с определением следующих особенностей: данные представляли в виде M±SD (M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение) при нормальном распределении и в виде Me [Q1; Q3] (Me — медиана, Q1 и Q3 — первый и третий квартили) при ненормальном распределении. При нормальном распределении выборки при сравнении двух независимых выборок использовали критерий Стьюдента, а при отличии от нормального — критерии Манна-Уитни и х2 или тест Левена с определением F. Также применялся логистический регрессионный анализ с расчетом относительных рисков (OR) и определением х2, связь считалась статистически значимой при значении р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На сегодняшний день более 200 миллионов человек во всем мире имеют заболевания периферических артерий, при этом более чем у 50% лиц отмечаются ишемическая болезнь сердца, цереброваску-лярные заболевания [7]. Не вызывает сомнения тот факт, что пациенты с заболеванием периферических артерий имеют повышенный риск сердечнососудистых событий [8]. По данным международного регистра REACH, сердечно-сосудистый риск лиц с заболеванием периферических артерий был равен таковому у пациентов, перенесших острый коронарный синдром.
Отмечено, что, если помимо основной патологии была выявлена артериальная гипертензия, риск развития инфаркта миокарда и инсульта достоверно возрастал по сравнению с больными без артериальной гипертензии [9].
По данным анализа литературы, независимыми предикторами острого инфаркта миокарда являются возраст старше 65 лет, сахарный диабет, ОНМК и ИМ в анамнезе, атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, стенокардия в анамнезе и уровень креатинина выше 1,3 мг/дл [10].
Анализ полученного фактического материала показал (см. рисунок), что курение отмечено у 188 пациентов, отягощенная наследственность наблюдалась у 219 лиц, артериальной гипертензией страдали 502 пациента, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе присутствовало у 94
%
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
||
,0
JT
1
19,3±3,8К
65,Е=5,2% 60,7=7,»
59,7=6, »6
m 32,3=4,1%
II
Г
Г ./
f f /
Ж
/
Л
Клиническая характеристика пациентов
больных, острый инфаркт миокарда в анамнезе верифицирован у 202 пациентов.
Анализируя значения клинических показателей, отметили, что средний возраст дебюта артериальной гипертонии у больных исследуемой группы составил 50,5 [45;55] лет, при этом средние значения САД были 130,0 [130;145] мм рт.ст., ДАД — 80,0 [80;90] мм рт.ст.
Длительность сахарного диабета (СД) у пациентов равнялась 5,0 [2,0;10,0] лет, при этом возраст дебюта СД — 55,0 [50;61] лет. Среднее значение общего холестерина составило 4,74 [3,96;5,69] ммоль/л, глюкозы крови — 5,3 [4,8;6,1] ммоль/л, креатинин был равен 90,0 [79;102] мкмоль/л, СКФ (С^-ЕР1) — 73,9±18,2 мл/мин/1,73 м2 (табл. 1).
Анализ данных литературы позволил отметить, что в исследовании CAPRIE атеросклеротическое поражение трех сосудистых бассейнов определено в 3,3% случаев. Сочетание поражения «коронарные артерии + артерии нижних конечностей» встречалось у 11,9% пациентов, «брахиоцефальные артерии + коронарные артерии» — у 7,3% лиц, «брахио-цефальные артерии + артерии нижних конечностей» — у 3,8% больных [11].
Согласно полученным нами данным, поражение одного сосудистого бассейна наблюдалось у 258 больных (49,5%), поражение двух сосудистых бассейнов —у 170 пациентов (32,8%), трех—у 85 (16,5%), четырех — у 6 больных (1,2%).
При анализе нами выделены наиболее частые комбинации атеросклеротического поражения:
коронарные артерии + почечные артерии — 82 пациента (15,9%);
коронарные артерии + брахиоцефальные артерии — 70 больных (13,4%);
коронарные артерии + артерии нижних конечностей — 5 лиц (0,9%);
артерии нижних конечностей + брахиоцефальные артерии — 12 пациентов (2,3%);
брахиоцефальные артерии + почечные артерии — 2 больных (0,4%);
коронарные артерии + брахиоцефальные артерии + артерии нижних конечностей — 77 лиц (14,8%);
брахиоцефальные артерии + артерии нижних конечностей + почечные артерии — 2 больных (0,4%);
коронарные артерии + брахиоцефальные артерии + почечные артерии — 7 пациентов (1,3%);
коронарные артерии + брахиоцефальные артерии + артерии нижних конечностей + почечные артерии — 6 больных (1,2%).
В ходе второго этапа работы было отмечено, что у 123 пациентов (28,9%) отмечались фатальные и нефатальные сосудистые события (НФСС+ФСС) в отдаленном периоде. Причем нефатальные сосудистые события верифицированы у 81 человека (19,2%), фатальные — у 42 (10,1%).
В масштабном исследовании CRUSADE пациенты были разделены на группы в зависимости от отсутствия или наличия одно-, двух- и трехсосудистого атеросклеротического поражения. Поражение одного сосудистого бассейна выявлено в 38,3%, двух — в 11,2% и трех — в 1,6% случаев. Было показано, что
увеличение риска ишемических исходов, в том числе смертельных, имело неотъемлемую связь с числом пораженных сосудистых бассейнов. Отмечен тот факт, что более половины пациентов с мульти-фокальным атеросклерозом страдали сахарным диабетом [12].
В исследовании AGATHA выявлено, что 65,2% больных имели поражение одного сосудистого бассейна, наиболее распространенными факторами риска фатальных сосудистых событий были определены артериальная гипертензия, СД-2 и дисли-пидемия [13].
При этом атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей часто сочетается с це-реброваскулярной болезнью и может служить предиктором риска развития острого нарушения мозгового кровообращения. S.H. Meves с соавт. наглядно продемонстрировали, что, наряду с возрастом старше 65 лет, ОНМК в анамнезе и СД, поражение артерий нижних конечностей было существенным независимым предиктором развития ишемического инсульта [14].
При проведении корреляционного анализа нами установлены связи между комбинациями атеро-склеротического поражения сосудистых бассейнов и развитием сердечно-сосудистого события. Так, слабая положительная связь выявлена между развитием фатальных и нефатальных сосудистых событий и следующими вариантами атеросклероти-ческого поражения (табл. 3): коронарные артерии + брахиоцефальные артерии; коронарные артерии + брахиоцефальные артерии + артерии нижних конечностей;
коронарные артерии + брахиоцефальные артерии + почечные артерии.
Таблица 3
Корреляционные связи (г Спирмена) между комбинациями атеросклеротического поражения сосудистых бассейнов
и развитием сердечно-сосудистого события
Комбинации атеросклеротического поражения НФСС ФСС НФСС+ФСС
Коронарные артерии(КА) -0,12* -0,05 -0,16*
Брахиоцефальные артерии (БЦА) -0,02 -0,06 -0,07
Почечные артерии (ПА) 0,10* -0,01 -0,07
Артерии нижних конечностей (АНК) -0,03 -0,02 -0,04
КА + ПА 0,01 -0,01 -0,01
КА + БЦА 0,04 0,09 0,10*
КА + АНК -0,04 -0,02 -0,05
АНК+БЦА 0,01 -0,03 -0,01
БЦА + ПА -0,02 -0,01 -0,03
КА + БЦА + АНК 0,15* 0,01 0,14*
КА + БЦА + ПА 0,05 0,11* 0,12*
КА + БЦА + АНК + ПА -0,03 0,09 0,03
* - р<0,05.
Таблица 1
Клинические показатели группы обследования
Показатель Значение, M±SD, Me [01; 03]
Возраст, лет 60,0±8,7
Возраст дебюта АГ, лет 50,5 [45,0;55,0]
Длительность АГ, лет 8,0 [5,0;15,0]
САД, мм рт.ст. 130,0 [130,0;145,0]
ДАД, мм рт.ст. 80,0 [80,0;90,0]
Пульсовое давление, мм рт.ст. 50,0 [50,0;60,0]
НЬА1с, % 8,15±2,18
Длительность СД, лет 5,0 [2,0;10,0]
Возраст дебюта СД, лет 55,0 [50,0;61,0]
ИМТ, кг/м2 28,6 [25,7;31,7]
Возраст дебюта ОНМК, лет 57,0 [52,0;63,0]
Возраст дебюта ОИМ, лет 55,0 [49,0;62,5]
Длительность стенокардии, лет 3,5 [1,0;7,0]
Возраст дебюта стенокардии, лет 55,0 [50,0;62,0]
ОХС, ммоль/л 4,74 [3,96;5,69]
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,09±0,29
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,67 [3,00;4,73]
ИА (индекс атерогенности) 3,70 [2,66;4,59]
ТАГ (триацилглицериды), ммоль/л 1,49 [1,17;2,19]
Глюкоза крови, ммоль/л 5,3 [4,8;6,1]
Креатинин, мкмоль/л 90,0 [79,0;102,0]
Мочевина, ммоль/л 5,6 [4,5;7,0]
СКФ (СКЭ-ЕР1), мл/мин/1,73 м2 73,9±18,2
СКФ (MDRD, мл/мин/1,73 м2 74,3±19,2
Слабая положительная связь отмечена между развитием нефатальных сосудистых событий и атеро-склеротическим поражением почечных артерий, а также комбинацией «коронарные артерии + брахиоцефальные артерии + артерии нижних конечностей» (см. табл. 3).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведен анализ частоты встречаемости различных комбинаций атеросклеротического поражения у больных очень высокого сердечно-сосудистого риска. Верифицированы наиболее часто встречающиеся комбинации сосудистого поражения, такие как «коронарные артерии + почечные артерии», «коронарные артерии + брахиоцефальные артерии», «коронарные артерии + брахиоцефальные артерии + артерии нижних конечностей». Сопоставление полученных нами данных и результатов современной литературы позволило выявить отличия в отношении встречаемости атеросклеротического поражения двух и трех сосудистых бассейнов. Это вполне объяснимо, так как в ходе исследований авторы использовали разнообразные учетные критерии поражения сосудистых бассейнов, а именно: одни опирались на метод оценки клиники ишемии, другие — на оценку протоколов распространенности процесса в скрининговом порядке, третьи пользовались способом оценки значения лодыжечно-плечевого индекса.
Также нами были установлены корреляционные связи между поражением периферических сосудов и риском развития фатальных и нефатальных сосудистых событий в отдаленном периоде.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Lazzeroni D., Coruzzi P. Risk stratification in secondary cardiovascular prevention. Minerva Cardioangiol 2018; 66(4): 471-476, https://doi.org/10.23736/S0026-4725.18.04648-0.
2. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал 2018; 23(6): 7-122, https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-6-7-122. Cardiovascular prevention 2017. National guidelines. Rossijskij kardiologiceskij zurnal 2018; 23(6): 7-122, https://doi. org/10.15829/1560-4071-2018-6-7-122.
3. Bonaca M.P. Polyvascular disease and risk: when two is not better than one. Vasc Med 2018; 23(6): 531-513, https://doi. org/10.1177/1358863X18796936.
4. Gutierrez J.A., Mulder H., Jones W.S., Rockhold F.W., Baumgartner I., Berger J.S., Blomster J.I., Fowkes F.G.R., Held P., Katona B.G., Mahaffey K.W., Norgren L., Hiatt W.R., Patel M.R. Polyvascular disease and risk of major adverse
cardiovascular events in peripheral artery disease: a secondary analysis of the EUCLID trial. JAMA Netw Open 2018; 1(7): e185239, https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2018.5239.
5. Zhang 0., Wang A., Zhang S., Li N., Chen S., Zhang Y., Zhou Y., Wu S., Zhao X. Asymptomatic polyvascular disease and the risks of cardiovascular events and all-cause death. Atherosclerosis 2017; 262: 1-7, https://doi.org/10.10Wj.atherosclerosis.2017.04.015.
6. Барбараш О.Л., Кашталап В.В. Пациент с ишемиче-ской болезнью сердца и мультифокальным атеросклерозом. Как оптимизировать прогноз? Медицинский совет 2018; 16: 32-38, https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-16-32-38. Barbarash O.L., Kashtalap V.V. A patient with ^nonary artery disease and multifocal atherosclerosis. How to optimize the prognosis? Meditsinskiy sovet 2018; 16: 32-38, https://doi.org/10. 21518/2079-701X-2018-16-32-38.
7. Aboyans V., Ricco J.-B., Bartelink M.E.L., Bjorck M., Brodmann M., Cohnert T., Collet J.-P., Czerny M., De Carlo M., Debus S., Espinola-Klein C., Kahan T., Kownator S., Mazzolai L., Naylor A.R., Roffi M., Rother J., Sprynger M., Tendera M., Tepe G., Venermo M., Vlacho-poulos C., Desormais I.; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries endorsed by: the European Stroke Organization (ESO) the task force for the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018; 39(9): 763-816, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095.
8. Zhao S., Zhao H., Wang L., Du S., 0in Y. Education is ctitical for medication adherence in patients with coronary heart didease. Acta Cardiol 2015; 70(2): 197-204, https://doi.org/10.1080/ ac.70.2.3073511.
9. De Smedt D., Kotseva K., De Bacquer D., Wood D., De Backer G., Dallongeville J., Seppo L., Pajak A., Reiner Z., Vanuzzo D., Georgiev B., Gotcheva N., Annemans L. Cost-effectiveness of optimizing prevention in patients with coronary heart disease: the EUROASPIRE III health economics project. Eur Heart J 2012; 33(22): 2865-2872, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs210.
10. Piepoli M.F., Hoes A.W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A.L., Cooney M.-T., Corra U., Cosyns B., Deaton C., Graham I., Hall M.S., Hobbs F.D., Lochen M.-L., Lollgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter D.J., Sattar N., Smulders Y., Tiberi M., van der Worp H.B., van Dis I., Verschuren W.M., Binno S.; ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: the sixth joint task force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37(29): 2315-2381, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106.
11. Tehan P. E., Santos D., Chuter V.H. A systematic review of the sensitivity and specificity of the toe-brachial index for detecting peripheral artery disease. Vasc Med 2016; 21(4): 382-389, https://doi.org/10.1177/1358863X16645854.
12. Desai A.S., Toto R., Jarolim P., Uno H., Eckardt K.U., Kewalramani R., Levey A.S., Lewis E.F., McMurray J.J., Parving H.H., Solomon S.D., Pfeffer M.A. Association between cardiac biomar-kers and the development of ESRD in patients with type 2 diabetes mellitus, anemia, and CKD. Am J Kidney Dis 2011; 58(5): 717-728, https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2011.05.020.
13. Mahmodi M., Curzen N., Gallagher P.J. Atherosclerosis: the role of inflammation and infection. Histopathology 2007; 50(5): 535-546, https://doi.org/10.1111/j.1365-2559.2006.02503.x.
14. Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Бондаренко О.Н., Сит-кин И.И., Пряхина К.Ю., Митиш В.А., Доронина Л.П. Заболевания артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом: состояние проблемы и перспективы лечения. Сахарный диабет 2011; 14(1): 74-80, https://doi.org/10.14341/2072-0351-
6253. Galstyan G.R., Tokmakova A. Yu., Bondarenko O.N., Sitkin I.I., Pryakhina K.Yu., Mitish V.A., Doronina L.P. Arterial diseases of lower extremities in diabetic patients: current state and prospects of therapy. Sakharni diabet 2011; 14(1): 74-80, https://doi.org/10. 14341/2072-0351-6253.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ:
Н.Д. Кобзева, к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней № 1 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Для контактов: Кобзева Наталия Дмитриевна, е-mai kobzeva.nataliya1@gmail.com
