CC BY
6
Гигиена труда
и в. Г). ПЛ ИКОНА. |ЧЧ> УДК 616.283-057-02:613.6441-084
В. Б. Панкина
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ КОХЛЕАРНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ РАБОТАЮЩИХ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ
ВОЗДЕЙСТВИЮ ШУМА
ВНИИ железнодорожной гигиены. Москва
Профилактика профессиональной тугоухости остается актуальной «следствие большой распространенности этой патологии среди работников современных производств.
Профессиональная тугоухость занимает одно из первых мест среди профзаболеваний и первое место среди всех видон тугоухости |2|. Эпидемиологические исследования состояния слуховой функции более чем у 6000 рабочих различных шумовых производств показали, что распространенность слуховых нарушений колеблется от 4,5 до 53% и зависит как от стажа, так и параметров шума (табл. I).
Нейросенсорная тугоухость формируется в основном после 10—14 лет работы в шуме, когда снижение слуха практически удваивается. С усилением шума в каждой последующей группе на 5 дБА отмечена тенденция к росту числа рабочих, имеющих снижение слуха. Шум 100 дБА способен повреждать орган слуха практически в 2 раза более шачительно. чем шум 90 дБА. У рабочих, поднергаюшихся действию шума 120 дБА. профессиональная тугоухость диагностируется в 2 раза чаще, чем у работающих в шуме 100 дБА. и в 1,5 раза чаше, чем у работающих в шуме I 10 дБА.
Исследования показали процент рабочих, имеющих профессиональную тугоухость при стаже до 5, 10, 15, 20, 25 и 29 лет. и потери слуха в каждой стажевой группе.
У рабочих, подвергающихся воздействию шума различной интенсивности, с увеличением стажа возрастает частота тугоухости. Воздействие шума всех уровней закономерно сопровождается увеличением числа лиц. имеющих нейросенсор-ную тугоухость, со стажем до 20 лет. После 20
Таблица 1
Распространенность сенсонснральных нарушений в органе слуха в зависимости от интенсивности шума и стажа работы
Уровень шума. дБА
Частота профессиональной тугоухости в различных стажевых группах (%) в голах
до 5
ло 10
ло 15
до 20
до 25
до 29
Всего. %
лет работы практически не наблюдается прироста числа рабочих с кохлеарным невритом. Как видно из табл. I. распространенность тугоухости остается в этот период почти на одном уровне.
Мы выделили группу обследованных, проработавших в условиях воздействия шума 10 лет. поскольку этот срок является определяющим для нормирования уровней шума. До 1935 г. шум нормиров;1Лся по единственному критерию — сохранности слуха за 10 лет работы в шуме. Из табл. 1 видно, что при 85 дБА профессиональная тугоухость выявляется у 4.5% рабочих, а за 10 лет работы в 2%. что укладывается в группу "шумо-устойчивых" лиц, которая достигает 5%. Таким образом, если исходить из сохранности слуха при воздействии шума, то ПДУ шума, который по ГОСТу 12.1.00383 равен 85 дБА, следует считать правомерным. Однако в 1985 г. Минздрав СССР утвердил санитарные правила, согласно которым ПДУ шума равен 80 дБ А. Это связано с тем. что при разработке санитарных норм учитывали не только сохранность слуха после 10 лет работы в шуме, но и тяжесть и напряженность труда, которые отрицательно влияют на общее состояние здоровья работающих в шуме.
Помимо распространенности, важным показателем является тяжесть патологического процесса. При оценке тяжести профессиональной сенсоневральной тугоухости используется классификация В. Е. Остапковича и др. ¡1]. предусматривающая 4 степени снижения слуха. Так называемая нулевая степень расценивается как признаки воздействия шума на орган слуха и не входит в число профзаболеваний. Последующие I, II, III степени расцениваются как тугоухость с легким, умеренным и значительным снижением слуха. Все 3 степени относятся к клинически выраженной форме профзаболеваний. На основа-
Таблица 2
Тяжесть сенсоневральных нарушений слуха у рабочих, подвергающихся воздействию шума разли'шой интенсивности при стаже работы от I гола ло 29 лет
85 2 2 4 5 7 7 4.5 Состояние слуха. %
90 95 100 3 3 4 6 8 10 16 19 28 20 35 42 26 37 45 28 39 66 16 23 29 Уровень шума. дБА практически нормальный слух признаки воздействия шума на орган слуха I. II. III степени снижения слуха — кохлеарный неврит Всего со снижением слуха
105 5 19 34 48 60 64 38 85 95.5 1.8 2.7 4.5
НО 8 22 44 61 65 67 45 95 77 7.3 15.7 23
115 9 29 50 70 77 78 52 105 62 11,3 26,7 38
120 11 31 52 70 78 80 53 120 47 12.9 40.1 53
нии данной классификации решаются все «опросы экспертизы трудоспособности для лиц, работающих л условиях шума.
В табл. 2 представлены данные о состоянии слуха обследованных соответственно тяжести патологического процесса.
Из табл. 2 видно, что частота профессиональной тугоухости у работающих в шуме составляет от 2.7 до 40.1%. Наши многолетние наблюдения за состоянием слуха лиц, работающих в шуме, данные об эффективности лечебных и социальных мероприятий у рабочих с различной степенью снижения слуха позволяют утверждать. что нулевую степень, т. е. "признаки воздействия шума на орган слуха", следует расценивать как неблагоприятное воздействие профессиональных факторов, в частности шума. В связи с этим риск повреждающего действия шума на орган слуха, представленный в табл. 1, включает все степени сснсонсвральной тугоухости. Эти данные подтверждают обязательность проведения периодических медицинских осмотров и взятие на диспансерный учет лиц даже с нормальным слухом, но работающих в шуме 85 дБА и выше.
Предварительные и периодические медицинские осмотры рабочих вредных профессий проводятся в стране с 1922 г. и всегда расценивались как форма диспансерного наблюдения за одним из так называемых декретированных континген-тов. Проведение предварительных и периодических медииинеких осмотров работающих в настоящее время регламентируется Приказом Минздрава СССР № 555 от 29.09.89.
По результатам предварительных медицинских осмотров не допускают к работе лиц с отклонениями в состоянии органов и систем, наиболее подверженных воздействию данного неблагоприятного фактора. Таким образом, отбирают людей, пригодных для работы с определенными пр0фсеси0н;1льными вредностями.
Периодические медицинские осмотры выявляют наиболее ранние признаки воздействия неблагоприятного фактора, а также общие заболевания, являющиеся противопоказаниями для продолжения работы в данной профессии. В результате проведения периодического осмотра каждому обследованному выдастся медицинское заключение с оценкой профпригодности и рекомендациями по профилактике и лечению.
Значительный объем исследований и большая численность трудовых коллективов, работающих в шуме, требуют при проведении массовых периодических медицинских осмотров использования высокопроизводительных диагностических систем, позволяющих проводить также и донозоло-гический контроль состояния здоровья рабочих. Донозологическая диагностика чрезвычайно важна в профилактической работе, поскольку выявляет самые начальные, часто обратимые признаки воздействия профессиональных вредностей.
Предыдущими исследованиями |3| разработаны и обоснованы медицинские программы доврачебного автоматизированного скрининга при периодических медицинских осмотрах для рабо-
чих, подвергающихся воздействию основных неблагоприятных факторов производственной сферы, в частности производственного шума.
Для раннего выявления признаков професси-он;шьных воздействий разработаны критерии до-нозологической диагностики профессиональных нарушений слуха.
В основу формирования различных групп диспансерного наблюдения должны быть положены отдельные патологические признаки или их сочетание.
Критерии, рекомендуемые для практического применения, должны быть информативными, простыми, доступными для выполнения и соответствовать возможностям практического здравоохранения.
Предложенные программы адаптированы в действующей АС АСКОРС.
В основу диагностических алгоритмов положен вариант модифицированной формулы Бай-еса. В результате сверки, полученной в ходе обследования, диагностическая информация выражается в виде величины искомого синдрома в интервале от нуля до единицы. Чем ближе к единице значение получаемой величины, тем больше вероятность развития профессиональной тугоухости у данного обследуемого. Для разработки были отобраны наиболее характерные признаки, включающие как субъективные, так и объективные показатели.
Начальные изменения органа слуха под воздействием шума отражают субъективные жалобы на снижение слуха, шум в ушах, отсутствие нозоакузиса (т. е. каких-либо заболеваний уха), черепно-мозговых травм, обязательная двусто-ронность поражения, объективно восприятие шепотной речи не менее 5 м. аудиологически выявляемое повышение на 20 дБ и более порога слышимости на частоте 4000 Гц. отсутствие на аудиологичсской кривой коетно-воздушной диссоциации.
Экспертным путем определялась вероятность признаков как у людей с наличием данного синдрома (Р/Д), так и у не имеющих данного синдрома (РУД). Несмотря на то что большинство признаков неспецифичны и сами по себе не могут служить критериями неблагоприятного влияния шума на орган слуха, их частота у работающих. подвергающихся воздействию шума, значительно отличалась (табл. 3). что и
Таблица 3
Алгоритмы программы для выявлении начальных признаков профессиональной тугоухости
Признаки р/д Р,/Л к
Жалобы на снижение слуха 0,8 0.05 188
Субъективное ощущение шума в ушах 0.7 0,01 236
Отрицательный нозоакузис 0.98 0,97 04
Отсутствие в анамнезе черепно-мозговых
травм 0.99 0.98 72
Двустороннее поражение органа слуха 0.85 0.02 244
Восприятие шепотной речи не менее 5 м 0.95 0.05 256
Повышение порога слышимости на 20 дБ и
более, выявляемое аудиологически на
частоте 4000 Гц 1.0 0.05 297
Отсугствие костно-воздушной диссоциа- 0,95 0.02 297
ции на ауднологической кривой
послужило основанием использования перечисленных признаков для составления алгоритмов программ выявления начальных признаков неблагоприятного воздействия шума на орган слуха и определения вероятности того или иного синдрома.
В табл. 3 представлены коэффициенты (К), соответствующие положительным ответам при наличии того или иного признака.
В соответствии с модифицированной формулой Байеса экспертные величины были преобразованы в индексы 5/, величина которых характеризует вклад каждого признака в формирование риска в диапазоне от нуля до единицы.
Уровень риска оценивали по формуле:
1
где р — уровень риска развития синдрома; 5,- — сумма индексов, имеющихся у испытуемых признаков: 50 — параметр синдрома.
Для определения наличия или величины риска развития синдрома суммировали коэффициенты. соответствующие положительным ответам, и определяли вероятность наличия синдрома "сумма — риск" (табл. 4). В использованных нами примерах мера риска колеб:шась от 0,05 до 0.95. В зависимости от величины риска выделяют 3 зоны внимания |5|. В 1-ю зону включают лии с уровнем риска более 0,95, во 2-ю — обследованных с величиной риска в интервале от 0.75 до 0,95. в 3-ю — лиц с величиной риска менее 0.75. Зоны внимания определяют дальнейшую тактику в отношении каждого обследованного. Лица, имеющие риск более 0.75. подлежат направлению к оториноларингологу для детального обследования в аспекте риска развития профессиональной тугоухости.
Результаты предварительного опробования разработанных автоматизированных алгоритмов показали вполне удовлетворительные адекватность и работоспособность программы. Совпадения заключений программы и диагноза в истории болезни составили 80—95%.
В процессе опробования программы при обследовании рабочих на производстве показана необходимость их дальнейшего совершенствования. в частности учета стажа работы в шуме (1 —
Таблица 4 Риск развития профессиональной тугоухости
Сумма коэффициентов Уровень ряска Сумма КОЭффИЦИеОТОВ Уровень риска
676 0,05 812 0.55
708 0.1 821 0.6
728 0,15 831 - 0.65
743 0.2 840 0.7
756 0.25 851 0.75
767 0.3 864 0.8
777 0,35 879 0.85
786 0.4 899 0.9
795 0,45 932 0.95
804 0,5 - -
5 лет) для выявления людей, высокочувствительных к шуму.
Другой вариант скрининг-диагностики профессиональных нарушений слуха возможен в рамках АС КАСМОН. в которую на основании объективных показателей введен профпатологи-ческий блок 1. имеющий самостоятельные индексы. Индекс 201 — воздействие шума, которое оценивается по 3 показателям индекса 202 (снижение остроты слуха на частоте 4000 Гц на 40 дБ и более, среднеарифметический показатель снижения слуха на речевых частотах — 2000, 1000 и 500 Гц и отрицательный нозоаку-зис).
Использование автоматизированных систем доврачебного скрининга значительно ускоряет профилактические медицинские осмотры, снижает их стоимость, лает возможность накапливать данные о состоянии здоровья обследуемых в динамике, улучшает ведение медицинской документации.
Говоря о профилактике профессиональных нарушений органа слуха у работающих в шуме, осуществляемой в рамках периодических медицинских осмотров, нельзя не коснуться прогнозирования данных нарушений. Это возможно на популяционном уровне при адаптации существующих международных моделей ISO (1999—1990). позволяющих математически оценить факторы риска тугоухости (стаж работы в шуме, возраст, пол. эквивалентный уровень производственного шума). При адаптации этих моделей для использования is нашей стране дополнительно оценивали также вклад в возникновение патологии внеп-роизводственных шумов и вредных привычек (социоакузис) и отягощенный ушной анамнез (нозоакузис) |4|. Проведенные расчеты позволили определить риск развития профессиональной тугоухости в процентах для отдельной популяции работающих. Использование полученных результатов также повышает эффективность целенаправленной профилактики профессиональной тугоухости.
Полученные данные позволили скорректировать сроки проведения периодических медицинских осмотров работающих в шуме, определить "лимитированный" стаж работы в шумной профессии и разработать лечебно-реабилитацион-ные мероприятия при различных нарушениях слуха шумового генеза.
Л ите ра ту ра
1. Остапконич В. Е.. Брофман А. В. Профессиональные заболевания ЛОР-органов. — М.. 1492.
2. Панкина В. Б. // Вестн. оторинолар.— 1991. — № 3. — С. 66—67.
3. Панкина В. Б., Попона Т. Б. Ц Всероссийский съезд гигиенистов и санитарных врачей. 7-й: Материалы. — М.,
• 1991.-С. 225-227.
4. Панкова В. Б., Шкаринон JI. //., Ноников С. В. // Международный симпозиум "Современные проблемы физиологии и патологии слуха": Материалы. — М.. 1993. — С. 121.
5. Попона Т. 5.. Зерцалова В. И., Панкова В. Б. и др. // Сибирское отд. АМН СССР: Конф.: Тезисы. — Новокузнецк. 19SS. - Ч. 2. - С. 80-82.
Поступила 13.10.94
а- * чэ
