CC BY
56
УДК 618.3+618.4-085.2/3] - 005.1:616.379-008.64 Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
здравоохранения диктует необходимость как обучения врачей современным информационным технологиям, так и развития медицинского сектора Рунета.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермолаев А. Выборочный метод в социологии. Методическое пособие / А. Ермолаев. - М., 2000. - 26 с.
2. Илюшин Г. Я., Шапошник С. Б. Использование информационно-коммуникационных технологий в медицине // Информационное общество. - 2006. - Вып. 2-3. - С. 76-91.
3. Калькулятор объёма выборки // statanalyse.org: URL: http:// www.statanalyse.org/articles/8-calculator
4. Клевцова А. А. Понятие выборки. Основные характеристики выборки. Типы выборки. // statanalyse.org: URL: http://www. statanalyse.org/articles/11-sample
5. Малахов А., Ерохина И. Россия не засиживается в Интернете // Газета «Коммерсантъ» от 28.05.2009. - № 94 (4149).
6. Отдел интернет-исследований МАСМИ: URL: http://www. onlinemonitor.ru/
7. Смолян Г. Л., Цыгичко В. Н., Хан-Магомедов Д. Д. Интернет в России. Перспективы развития. - М., 2004. - 200 с.
8. Черешкин Д. С., Смолян Г. Л. Нелегкая судьба российской информатизации // Информационное общество. - 2008. -Вып. 1. - С. 47-71.
9. Bennett Nancy L. et al. Family physicians’ information seeking behaviors: A survey comparison with other specialties // BMC Medical Informatics & Decision Making 5 (Jan. 2005): 9-5: url: http://www. biomedcentral.com/1472-6947/5/9.
10. Beredjiklian Pedpo K. Evaluating the source and content of orthopaedic information on the Internet [Text] / Pedro K. Beredjiklian [et al.] // J Bone Joint Surg. - 2000. - Vol. 82A. - P. 1540-1543.
11. Berland G. K. Health Information on the Internet: Accessibility, Quality, and Readability in English and Spanish / G. K. Berland [et al.] // Journal of the American Medical Association. - 2001. - Vol. 285 (20). - P. 2612-2621.
12. Blue A. V., Witzke D., Bonaminio G, Fitzgerald D., Ramsbottom-Lucier M., Rubeck R., Nora L. M. Kentucky physicians’ perspectives and preparedness for computing in medical education and practice // J Ky Med Assoc. - 1998. - Vol. 96 (10). - P. 405-409.
13. European commission public opinion: URL:http://ec.europa. eu/public_opinion/archives/eb/eb68/eb68_en.htm
14. Green C. J., Kazanjian A., Helmer D. Informing, Advising, or Per-suading? An Assessment of Bone Mineral Density Testing
Information from Consumer Health Websites // International Journal of Technology Assessment in Health Care. - 2004. - Vol. 20 (2). -P. 156-166.
15. Grimes-Gruczka T., Gratzer C. Ethics survey of consumer attitudes about health web sites // California Health Care Foundation and Internet Healthcare Coalitione: 2nd Edition September 2000. - 20 p.
16. Jackson L. A, Ervin K. S., Gardner P. D. et al. Gender and the Internet: women communicating and men searching // Sex Roles. -2001. - Vol. 44. - P. 363-379.
17. Kors J. Dr. Internet // Current Science. Health. Inner vision.-2009. - № 10. - P. 8-9.
18. MediQ // url: www.mediq.com/http://mediq.blog.hu/
19. Odell P. et al. Internet use among female and male college students // CyberPsychology & Behavior. - 2000. - Vol. 3. -P. 855-862.
20. Powel J. A. et al. A critical analysis of the literature on the Internet and consumer health information // Journal of Telemedicine & Telecare. - 2005. - Vol. 11. - P. 41-43.
21. Wikipedia isn't really the patient's friend [Eelectronic resource] : USA Today, Retrieved August 3, 2009, from Academic Search Premier database. - Режим доступа: http://blogs.usatoday.com/oped/2009/07/ wikipedia-isnt-really-the-patients-friend.html
22. Sanders J. C. A comparison of internet usage between two residency programs in the United Kingdom and the United States // Journal of Clinical Anesthesia. - 2002. - Vol. 14, № 5. - P. 388-394.
23. Sherman R. C. et al. The internet gender gap among college students: forgotten but not gone? // CyberPsychology & Behavior. -
2000. - Vol. 3. - P. 885-894.
24. Somal K., Lam W. C., Tam E. Computer and internet use by ophthalmologists and trainees in an academic centre // Can J Ophthalmol. - 2009. - Jun; 44 (3). - P. 265-268.
25. Sturm R. The Role of Computer Use in Different Medical Specialties Psychiatric services // American Psychiatric Association. -
2001. - VoL. 52. - P. 443.
26. Weiser E. B. Gender differences in internet use patterns and internet application preferences: a two sample comparison // CyberPsychology & Behavior. - 2000. - Vol. 3. - P.167-179.
27. Zeng Q. T. Positive Attitudes and Failed Queries: An Exploration of the Conundrums of Consumer Health Information Retrieval // International Journal of Medical Informatics. - 2004. -Vol. 73. - P. 45-55.
Поступила 30.06.2009
В. А. НОВИКОВА, З. А. БЕСЛАНГУРОВА, О. К. ФЕДОРОВИЧ, К. А. АКОПОВА
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. Тел. 8-918-350-62-37
Основываясь на современных подходах, проведена комплексная диагностика функционального состояния маточно-плодово-плацентарного комплекса у женщин с сахарным диабетом. Обследовано 193 беременные женщины с сахарным диабетом различных типов. Оценка функционального состояния маточно-плодово-плацентарного комплекса проводилась на основании проведения кардиотокографии, ультразвукового исследования, допплерометрии, оценки биофизического профиля плода. Исследование проводилось в антенатальном и интранатальном периодах.
Ключевые слова: беременность, сахарный диабет, маточно-плодово-плацентарный комплекс, хроническая плацентарная недостаточность.
V. A. NOVIKOVA, Z. A. BESLANGUROVA, O. K. FEDOROVICH, K. A. AKOPOVA
MODERN APPROACHES TO THE ASSESSMENT OF THE FUNCTIONAL STATE OF THE UTERINE-FETAL-PLACENTAL COMPLEX AT PREGNANT WITH DIABETES
Department of obstetric and gynecology of Cuban State Medical University Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4. Tel. 918-350-62-37
Being based on modern approaches was carried out the complex diagnostics of the functional state of the uterine - fetal - placental complex at women with diabetes. 193 pregnant women with the diabetes of various types were investigated. The assessment of functional state of the uterine-fetal-placental complex was conducted on the foundation of arranging cardiotocography, ultrasound examination, Doppler - assessment, the estimations of the biophysical fetal profile. Research was conducted in antenatal and intranatal periods.
Key words: pregnancy, diabetes, uterine-fetal-placental complex, chronic placental insufficiency
Согласно прогнозам экспертов ВОЗ к 2010 году ожидается увеличение в мире числа больных сахарным диабетом (СД) до 239,4 млн человек [10]. Особенностью современной ситуации является явная тенденция к «омоложению» СД 2-го типа [2]. Отягощенная наследственность по нарушению углеводного обмена, избыточная масса тела, перенесенные инфекционные заболевания в пубертатном периоде и множество других факторов увеличивают риск развития гестационного сахарного диабета, особенно при повторной беременности [3, 4].
До эры инсулинотерапии беременность наступала только у 5% женщин [2]; СД сопровождался высокими цифрами материнской (до 44%) и перинатальной (до 66%) смертности [3]. Несмотря на имеющиеся достижения в фармакологии, акушерстве, перинатологии, ультразвуковой диагностике и эндокринологии и значительное улучшение исходов родов для плода, до настоящего времени перинатальная смертность составляет 20-30% [1, 9, 15]. До настоящего времени вопрос о своевременной диагностике нарушений функционального состояния маточно-плодово-плацентарного комплекса (МППК) у женщин с сахарным диабетом различного генеза, методах и сроках родоразрешения остается нерешенным [2, 3, 7, 8, 11, 12, 13]. К сожалению, до настоящего времени четко не даны указания по ведению беременности и родораз-решению в зависимости от результатов различных методов исследования; не указаны конкретные изменения в допплерометрии МППК, кардиотокографии (КТГ), влияющие на подходы к ведению беременности и принятие решения о родоразрешении.
Цель исследования: разработка оптимального комплекса диагностики функционального состояния маточно-плодово-плацентарного комплекса у беременных при сахарном диабете различного генеза, направленного на улучшение неонатальных исходов.
Материал и методы
Исследования проводились на базах Перинатального центра МУЗ ГБ № 2, в Республиканском родильном доме Республики Адыгея (г. Майкоп).
За период 2004-2008 гг. было обследовано 825 беременных женщин с сахарным диабетом. Полное комплексное клинико-лабораторное обследование проведено 193 пациенткам. У 52 женщин до наступления беременности установлен диагноз сахарного диабета
1-го типа (I группа), у 6 женщин - сахарного диабета
2-го типа (II группа). У 134 беременных в течение настоящей беременности установлен диагноз гестацион-
ного сахарного диабета (ГД) (III группа). Учитывая необходимость сравнительной оценки интранатального состояния плода, основные группы были разделены на подгруппы: в подгруппу «а» включались женщины с признаками диабетической фетопатии (ДФ) у плода, в подгруппу «Ь» - без признаков диабетической фетопатии у плода. Диабетическая фетопатия у плода была выявлена у 21 (40%) женщины I группы, 2 (33%) женщин II группы, 26 (19%) женщин III группы.
Средний возраст женщин составлял 31,5±7,18 года. Срок беременности соответствовал 35,24±2,25 недели. Критерии исключения из исследования: несахарный диабет, глюкозурия беременных, гипертиреоз, болезни экзокринной части поджелудочной железы (фиброкаль-кулёзная панкреатопатия, гемохроматоз), аутоиммунный заболевания ЦНС, системная красная волчанка.
Результаты и их обсуждение
При наблюдении за характером течения настоящей беременности выявлено, что беременность осложнилась угрозой прерывания беременности у 38 (72%) женщин с СД 1-го типа, у всех 6 (100%) женщин с СД 2-го типа и у 64 (48%) женщин с ГД. Ни у одной женщины группы сравнения угроза прерывания беременности не выявлена. Женщинам с СД 1-го и 2-го типов сохраняющая терапия проводилась в общей сложности 2,8±0,8 раза с применением токолитической (магнезиальной), спазмолитической (но-шпа, папаверина гидрохлорид), антигипоксантной (актовегин), седативной (настойка Валерианы, Пустырника) терапии. Согласно медицинской документации 8 (15)% женщинам с СД 1-го типа в сроке 9,3±3,6 недели было предложено прервать беременность в связи с некомпенсированным течением сахарного диабета, от чего беременные категорически отказались. Данным женщинам компенсация СД проводилась в эндокринологическом отделении, где нами осуществлялась профилактика первичной плацентарной недостаточности (антитромбо-цитарные препараты (курантил, пентоксифиллин - при исключении диабетической ретинопатии), антигипоксан-ты (рибоксин, актовегин), антиоксиданты (хофитол, мек-сидол, персантил).
СД вследствие диабетической микроангиопатии и коагулопатических нарушений является условием для развития опасного осложнения беременности - гестоза, частота мертворождаемости при котором составляет 18-46% [2]. По данным литературы, [1, 2] тяжелые формы гестоза встречаются у 32,2% больных СД 1-го типа, у 13% при СД 2-го типа и у 25% при ГД, преэклампсия
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
встречается в 4 раза чаще при СД 1-го типа [3]. Ожидаемое осложнение беременности в виде гестоза выявлено у 28 (53%) женщин с СД 1-го типа, 6 (100%) женщин с СД 2-го типа, 51 (38%) женщин с ГД и ни у одной женщины группы сравнения. Отмечено, что начало гестоза у женщин с СД 1-го типа приходилось на 31,5±0,7 недели, при СД 2-го типа - на 33,4±0,8 недели, при ГД - на 34,17±2,32 недели. У женщин группы сравнения гестоз не выявлен.
Хроническая плацентарная недостаточность была выявлена у всех (100%) женщин основных групп и только у 4 (8%) в группе сравнения. У 38 (72%) женщин с СД 1-го типа, 6 (100%) женщин с СД 2-го типа и 64 (48%) женщин с ГД неоднократно проводилась сохраняющая терапия в сочетании с антигипоксантами, что само по себе является мерой профилактики развития первичной и вторичной плацентарной недостаточности.
В плане выявления причин неблагоприятного антенатального состояния плода необходимо подчеркнуть, что у женщин основных групп выявлено многоводие в 22 (41%) случаях в I группе (ИАЖ = 22,25±2,26 мм), в 3 (50%) случаях во II группе (ИАЖ = 23,12±2,45 мм), в 54 (40%) - в третьей группе (ИАЖ = 23,40±2,81 мм) -и ни в одном случае в группе сравнения.
Однако причиной многоводия у большинства женщин мог явиться инфекционный фактор. Так, у женщин с сахарным диабетом хронический пиелонефрит выявлен у 6 (12%) женщин I группы, 1 (17%) женщины II группы и
14 (11%) женщин III группы. У женщин группы сравнения хронический пиелонефрит не выявлен. Урогенитальная инфекция выявлена у 14 (26%) женщин I группы, 4 (66%) женщин II группы, 37 (28%) женщин III группы.
Принципиальным моментом в оценке функционального состояния МППК было уточнение не только степени тяжести, но и степени компенсации сахарного диабета. Доказано, что обеспечение стабильной компенсации СД позволяет полностью избежать опасных осложнений СД для плода [3].
Легкое течение имел сахарный диабет у наименьшего числа женщин с СД 1-го типа - в 3 (6%), и у большинства женщин с СД 2 типа - у 5 (83%) женщин. Средняя степень тяжести сахарного диабета установлена у 17 (32%) женщин с СД 1-го типа, 1 (17%) женщины с СД 2-го типа и 1 (1%) женщины с ГД. Тяжелое течение носил сахарный диабет только у большинства женщин с СД 1-го типа - у 33 (62%).
Несмотря на тяжелое течение, сахарный диабет был декомпенсирован только у 4 (8%) женщин с СД
1-го типа. Отмечено, что у 1 (1%) женщины с ГД при средней степени тяжести отмечена его декомпенсация. Субкомпенсированный сахарный диабет выявлен у 34 (64%) женщин с СД 1-го типа, 2 (33%) женщин с СД 2-го типа. Компенсирован сахарный диабет был у 9 (17%) женщин с СД 1-го типа, 4 (66%) женщин с СД 2-го типа и 133 (99%) женщин с ГД.
Для дальнейшего изложения собственных результатов отметим, что диабетическая фетопатия антенатально выявлена не у абсолютного большинства женщин основных групп, а у 21 (40%) женщин при СД 1-го типа, 2 (33%) женщин при СД 2-го типа и 29 (22%) женщин при ГД.
При оценке функционального состояния маточно-плодово-плацентарного комплекса (МППК) нами установлены некоторые особенности, характерные для каждого типа сахарного диабета.
При изучении показателей допплерометрии маточно-плодово-плацентарного комплекса у женщин с сахарным диабетом 1-го типа изолированного нару-
шения маточно-плацентарного кровотока (нарушения гемодинамики !А) не выявлено. Нарушение плодового кровотока (нарушение гемодинамики !Б) выявлено у 19 (36%) женщин (р<0,05), более всего в !а группе - в 11 (21%). СДО а. итЬ. составляло 3,8±0,051 у.е.
Нарушение гемодинамики в маточном и плодовом кровотоках (нарушение гемодинамики II степени) выявлено у 18 (34%) женщин. СДО в а.иеппа составляло 2,8±0,01 у.е. (р<0,05), СДО в а. итЬ. - 3,7±0,02 у.е. (р<0,01). Наибольшие значения СДО КСК отмечены в маточных артериях у женщин !а группы: в а.иеппа составляло 2,8±0,01 у. е. (р<0,05). Увеличение показателей СДО в а. итЬ. было достоверно значимым (р<0,05), однако не зависело от наличия диабетической фето-патии.
Нарушение гемодинамики с централизацией кровотока в МППК отмечено у 9 (17%) женщин, в 7 (13%) из которых имелась диабетическая фетопатия. Критическое состояние плода, по данным допплерометрии, («нулевой» диастолический компонент, централизация кровотока) выявлено преимущественно у женщин с диабетической фетопатией плода.
При анализе результатов оценки реактивности средней мозговой артерии плода (СМА) как интегрального показателя функционального состояния плода выяснилось, что первый тип (дилятация СМА) отмечен у 37 (32%) женщин I группы (р < 0,05). Однако первый тип реактивности СМА выявлен наиболее редко при наличии ДФ у плода: у 10 (19%) женщин (р<0,05). Второй тип реактивности (спазм СМА) отмечен у 5 (9%) женщин, при этом у 4 (8%) женщин выявлена диабетическая фетопатия. Женщинам со вторым типом реактивности СМА плода проводилась инфузионная терапия, улучшающая МППК (антиагреган-ты, антигипоксанты, антиоксиданты, витаминотерапия), после чего повторно проводилось данное исследование и консилиумом принималось решение о дальнейшей тактике ведения беременности. После проведенного лечения число женщин со вторым типом реактивности СМА плода значительно уменьшилось: только у 2 (4%) женщин, и только при наличии ДФ сохранился второй тип реакции СМА.
Третий тип реакции (ареактивность СМА плода), отражающий выраженные нарушения в функциональном состоянии МППК и истощении адаптационных возможностей плода, выявлен у 11 (21%) женщин, у 4(8%) из которых имелась диабетическая фетопатия. Принимая во внимание ургентность ситуации, консилиумом принималось решение о дальнейшей тактике ведения беременности и необходимости экстренного родораз-решения. При решении пролонгировать беременность, проводилась инфузионная терапия с повторным проведением аналогичного исследования. После инфузи-онной терапии третий тип реактивности СМА плода сохранился у 8 (15%) женщин - у 6 (11%) с диабетической фетопатией.
При оценке биофизического профиля плода нормальное состояние плода отмечено у 43 (81%) женщин, независимо от наличия или отсутствия ДФ (в 18 (34%) и 25 (47%) случаях соответственно. БПП был оценен в 6 баллов при наличии ДФ в 2 (4%) случаях и в 7 (13%) при отсутствии ДФ. У женщин группы сравнения БПП в 6 баллов не был оценен ни у одной женщины. После проведения инфузионной терапии, согласно результатам БПП, состояние плода значительно улучшилось:
6 баллов отмечено только у женщин без ДФ - в 3 (6%) случаях. Таким образом, согласно оценке БПП,
выяснилось, что при исходном относительно благоприятном состоянии плода, проведении инфузионной терапии значительно улучшает функциональное состояние плода, оцененное по шкале Vinzileos в БПП.
При оценке БПП менее 6 баллов у 1 (2%) женщины при ДФ группы проведенная инфузионная терапия не привела к улучшению функционального состояния плода, что потребовало дополнительных методов оценки функционального состояния плода и принятия решения о дальнейшей тактике ведения беременности, необходимости экстренного родоразрешения.
При исследовании вариабельности сердечного ритма плода по значениям STV отмечен значительно более низкий уровень - 4,35±1,15 (р<0,05): 4,08±0,84 при ДФ и 4,61±1,45 без ДФ.
Несмотря на проводимое лечение и относительную положительную динамику в значениях STV, показатель имел достаточно низкий уровень, наименьшие значения у женщин с ДФ (р<0,05): 4,15±0,31. То есть у женщин с ДФ при СД 1 типа отмечены наименьшие показатели STV как исходно, так и после проведения инфузионной терапии (р=0,0071; г=0,72).
При визуальной оценке КТГ плода выяснилось, что физиологические ритмы выявлены в минимальном числе у женщин с ДФ: у 3 (6%) женщин !а группы (р< 0,01). У женщин группы сравнения в абсолютном числе (100%) выявлены физиологические ритмы.
Тревожные (условно патологические) ритмы выявлены у большинства женщин, независимо от наличия или отсутствия ДФ: нестационарные среднеосцилятор-ные у 10 (19%) женщин; низкоосциляторный - у 5 (9%) женщин. После проведения инфузионной терапии отмечена значительная положительная динамика - только у 3 (6%) женщин выявлен нестационарный средне-осциляторный ритм.
Патологические ритмы, требующие решения о выборе методов лечения и решения вопроса о необходимости экстренного родоразрешения, выявлены у 26 (49%) женщин (р<0,05). Нестационарный низкоосциляторный ритм, как исходно, так и после лечения, выявлен только у женщин с ДФ. После лечения в !а группе нестационарный низкоосциляторный ритм выявлен у 4 (8%). То есть на основании визуальной оценки КТГ плода выяснилось, что у женщин с СД 1-го типа при наличии ДФ результаты наименее благоприятные в плане прогноза функционального состояния плода.
С целью оценки состояния новорожденного, наличия признаков неврологической патологии, признаков диабетической фетопатии, наличия респираторных нарушений нами были проанализированы особенности родоразре-шения. Родоразрешение через естественные родовые пути произведено лишь у 4 (8%) женщин (р<0,01): у 1 (2%) в !а группе и 3 (6%) в !Ь. Длительность родов составляла от 6,5 до 7,0 часов, что не имело статистически значимого различия с группой сравнения (р>0,5).
Проведен анализ причин высокой оперативной активности. Прогрессирующая плацентарная недостаточность (прогрессирующая хроническая внутриутробная гипоксия плода, нарушение гемодинамики в МППК, ангидрамнион, ЗВУР, отсутствие эффекта от проводимого лечения) явилась причиной оперативного родоразрешения у 36 (57%) женщин. Нарастание признаков диабетической фетопатии на фоне хронической плацентарной недостаточности явилось причиной кесарева сечения: у 9 (17%) женщин !а группы. У 2(4%) женщин I показанием к кесареву сечению явился ру-
бец на матке. Другие показания имели незначительную частоту: от 1% до 4%.
У женщин с ДФ группы кесарево сечение выполнялось только по двум показаниям - прогрессирование хронической плацентарной недостаточности (у 12 из 21 женщины) и нарастание признаков диабетической фе-топатии (у 9 из 21 женщины).
При оценке состояния новорожденных нас интересовало подтверждение или исключение диабетической фетопатии у плода. Так, если при антенатальной диагностике диабетическая фетопатия выявлена у 21 (40%) женщины, то в неонатальном периоде диагноз диабетической фетопатии подтвержден не только у женщин «а» подгрупп, но также дополнительно выявлен у 4 (8%) женщины.
При оценке состояния новорожденного только у 13 (25%) женщин оно расценено как удовлетворительное. Из 21 женщины Ia группы у 19 новорожденных состояние расценено как тяжелое. В общем, тяжелое состояние отмечено у 26 (41%) новорожденных.
Оценка тяжести состояния новорожденных могла быть обусловлена и другими причинами. Например, недоношенными были 33 (62%) новорожденных (срок гестации 34,9±1,98 недели. Асфиксия при рождении выявлена у 9 (17%) новорожденных. В группе сравнения асфиксия при рождении выявлена только в 3 (6%) случаях (р>0,5). Неврологическая патология различной степени выраженности у 15 (29%) женщин обусловлена множеством факторов: сочетанием диабетической фетопатии, недоношенности, внутриутробного инфицирования с длительной хронической внутриутробной гипоксией. Во втором этапе выхаживания нуждались 25 (47%) (р<0,001) новорожденных. Все новорожденные в группе сравнения были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
У женщин с СД 2-го типа отсутствовали изолированные нарушения в КСК a. uterine и в a.uterina. Значит, у женщин с СД 2-го типа не выявлены нарушения гемодинамики IA и IB.
Нарушение гемодинамики в маточном и плодовом кровотоках (нарушение гемодинамики II степени) выявлено у 3 (50%) женщин - СДО a.uterina составляло 2,35±0,016 у.е. (р>0,05), СДО a. umb. - 3,55±0,034 у.е. (р<0,05). Как и при СД 1 типа, у женщин с СД 2 типа отмечено увеличение показателей СДО в a. umb. (р<0,01), но не зависело от наличия диабетической фетопатии.
Критическое состояние плода по данным допплеро-метрии («нулевой» диастолический компонент, централизация кровотока) не выявлены ни у одной женщины.
При изучении реактивности средней мозговой артерии плода (СМА) первый тип (дилятация СМА) отмечен у 5 (83%) женщин (р>0,05). У женщин с СД 2-го типа, как и у женщин с СД 1-го типа, первый тип реактивности СМА (дилятация) выявлен наиболее редко при наличии ДФ у плода: у 1 (17%) женщин 11а группы (р<0,05. Следовательно, при наличии СД 2-го типа и наличии ДФ физиологические ритмы выявляются наиболее редко.
Второй тип реактивности (спазм СМА) отмечен у 1 (17%) женщины. Как и при СД 1-го типа, у женщин с СД 2-го типа подобная реакция СМА характерна для плодов с ДФ: у 1 (17%) женщины IIa группы. После проведенного лечения число женщин со вторым типом реактивности СМА плода не изменилось.
Наиболее тяжелый, третий тип реакции (ареактив-ность СМА плода) не выявлен ни у одной женщины с СД 2-го типа.
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
Оценка биофизического профиля плода в 6 баллов выявлена у 33% женщин, при этом в большинстве - при отсутствии ДФ: у 2 (33%) (р<0,05) во ПЬ группе. Менее 6 баллов не выявлено ни в одном случае.
Согласно исследованию вариабельности сердечного ритма плода по значениям STV. Как и при СД 1-го типа, у женщин с СД 2-го типа показатель STV имел наименьшее значение - 3,79±0,67: 3,45 при ДФ и 4,13±0,74 без ДФ. Отсутствовала достаточная положительная динамика после лечения, особенно при ДФ: 4,05±0,92 (р<0,05).
При наличии новорожденных средней и тяжелой степени тяжести и наличии ДФ STV во второй группе составлял 3,61 ±0, 74 (р<0,05). Выявлено отсутствие положительной динамики в STV при инфузионной терапии при наличии ДФ (р=0,0071; г=0,72).
При визуальной оценке КТГ плода физиологические ритмы не выявлены ни у одной женщины с СД 2-го типа, при том, что у женщин группы сравнения в абсолютном числе (100%) выявлены физиологические ритмы.
Патологические ритмы, требующие немедленного решения о выборе методов лечения и решения вопроса о необходимости экстренного родоразрешения, выявлены у 5 (83%) женщин (р<0,01). Как и при СД 1-го типа, что у с СД 2-го типа нестационарный низкоосци-ляторный ритм как исходно, так и после лечения выявлен только у женщин с ДФ.
Выявлена взаимосвязь между частотой интерпретации визуальной оценки КТГ плода и наличием ДФ плода и оценки степени его тяжести: у всех плодов с патологическим или условно-патологическим ритмом кардиоритмограммы в период новорожденности отмечено состояние либо тяжелое, либо средней степени тяжести. Статистически достоверной разницы между частотой тяжелого и средней степени тяжести новорожденного и частотой патологического и условно-патологического ритма нет (р>0,05). У плодов основных групп с наличием патологического ритма кардиоритмограм-мы было наиболее тяжелое течение периода новорож-денности: у всех отмечена не только диабетическая фетопатия, но и наличие неврологической патологии в 41 (21%) случае, синдром дыхательных расстройств в 59 (31%) случаях. При этом недоношенными были 59 (31%) плодов. Таким образом, в результате проведенного исследования выявлена высокая информативная значимость визуальной оценки сердечного ритма плода в плане прогноза его неонатального состояния.
Обращает внимание, что если при антенатальной диагностике диабетическая фетопатия выявлена у 2 (33%) женщин, то в неонатальном периоде диагноз диабетической фетопатии подтвержден у женщин «а» подгрупп, но также дополнительно выявлен у 1 (17%) женщины II группы.
При оценке состояния новорожденного расценено как удовлетворительное только у 3 (50%). Тяжелое состояние отмечено у 2 (33%) женщин.
Недоношенными был 1 (17%) новорожденный (срок гестации - 34 недели). Асфиксия при рождении выявлена у 1 (17%) новорожденного. В группе сравнения асфиксия при рождении выявлена только в 3 (6%) случаях (р>0,5). Наличие неврологической патологии различной степени выраженности выявлено у 3 (50%) женщин II группы. Во втором этапе выхаживания нуждались 3 (50%) новорожденных.
В отличие от женщин с СД 1-го типа и СД 2-го типа нарушение только маточно-плацентарного кровотока выявлено исключительно у женщин с гестационным
СД - у 16 (13%) и у 11 (22%) женщин группы контроля (р>0,05). У женщин с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов (I, II группы) нарушений только в КСК a. uterine не выявлено (р>0,05). Межгрупповой статистически достоверной разницы в СДО a. uterine в основных клинических группах не выявлено.
Нарушение гемодинамики !Б (нарушение плодового кровотока) выявлено у женщин с гестационным СД в
15 (11%) случаях - СДО a. umb. 3,3±0,03 у. е. (р>0,05). В группе сравнения нарушение гемодинамики !Б выявлено у 8 (6%) женщин, СДО a. umb. 3,1±0,014 у. е.
Нарушение гемодинамики II степени (нарушение гемодинамики в маточном и плодовом кровотоках) выявлено при гестационном СД у 13 (10%) женщин - СДО a.uterina 2,6±0,01 у.е. (р>0,05), СДО a. umb. 3,5±0,01 у. е. (р<0,05). Повторим, что наибольшие значения СДО КСК в маточных артериях выявлены у женщин с СД 1-го типа и наличии ДФ (Ia группе) - a.uterina 2,8±0,01 у. е. (р<0,05). Значение СДО в a. umb. оказалось достоверно значимым у женщин с сахарном диабетом (основных групп (р<0,05; р<0,01), при этом оно не было связано с наличием диабетической фетопатии.
Критическое нарушение гемодинамики с централизацией кровотока в МППК выявлено у 5 (4%) женщин с гестационным СД, причем только при ДФ.
Результаты оценки БПП плода представили показатели, характеризующие состояние плода как нормальное вне зависимости от ДФ у 79 (60%) женщин. Внутриутробная гипоксия плода (БПП в 6 баллов) у женщин I группы отмечена у 2 (4%) в Ia группе и 7 (13%) в Ib. Как и у женщин с СД 2-го типа, у женщин с ГД 6 баллов отмечено у 33% женщин, при этом в большинстве - при отсутствии ДФ (р<0,05). Значит, при наличии у 17 (13%) новорожденных в III группе состояния средней степени тяжести и у 17 (12%) состояния тяжелого показатели БПП не соответствуют степени тяжести новорожденного.
Оценка БПП менее 6 баллов выполнена у 11 (8%) женщин III группы. Представляет интерес, что максимально число женщин с БПП менее 6 баллов выявлено у женщин с гестационным СД - у 8 (6%) женщин, но проведенная инфузионная терапия значительно улучшила состояние плодов. Оценка БПП в 6 баллов и менее требовала немедленных дополнительных методов оценки функционального состояния плода и принятия решения о дальнейшей тактике ведения беременности, необходимости экстренного родоразрешения.
У женщин с ГД выявлены особенности показателей вариабельности сердечного ритма плода, определенной по STV. При наличии новорожденных средней и тяжелой степени тяжести и наличии ДФ STV в III группе составил 4,62±1, 5 (р<0,05). Выявлено отсутствие положительной динамики в STV при инфузионной терапии при наличии ДФ (р=0,0071; r=0,72).
Оценка функционального состояния плода на основании визуальной оценки кардиоритмограммы плода по прогностическому значению представила следующие результаты. Согласно оценке неонатолога, у 17 (13%) новорожденных от матерей с ГД состояние новорожденных соответствовало средней степени тяжести; и у 17 (13%) - тяжелому. Отметим, что физиологические ритмы выявлены у 4 (3%) женщин с гестационным СД группы (р<0,01), не выявлены ни у одной женщины с СД
2-го типа (II группы). В группе сравнения у всех женщин (100%) выявлены физиологические ритмы.
Тревожные (условно патологические) ритмы выявлены у 66 (34%) женщин основных групп. Частота
тревожных ритмов не зависела от наличия или отсутствия ДФ: при ГД нестационарные среднеосциляторные у 16 (12%) женщин; высокоосциляторный - только у 17 (13%); низкоосциляторный - у 18 (14%) женщин. После проведения инфузионной терапии отмечена значительная положительная динамика - только у 6 (5%) женщин с ГД выявлен нестационарный среднеосциляторный ритм, у 5 (4%) - высокоосциляторный.
Патологические ритмы, указывающие на необходимость ургентного принятия решения о выборе методов лечения и решения вопроса о необходимости экстренного родоразрешения, отмечены у 38 (28%) женщин с гестационным СД. Отмечена взаимосвязь между частотой интерпретации визуальной оценки кардиорит-мограммы и наличием ДФ плода и оценки степени его тяжести: у всех плодов с патологическим или условнопатологическим ритмом кардиоритмограммы в период новорожденности отмечено состояние либо тяжелое, либо средней степени тяжести. Статистически достоверной разницы между частотой тяжелого и средней степени тяжести новорожденного и частотой патологического и условно-патологического ритма нет (р>0,05). Более того, у всех плодов с наличием патологического ритма кардиоритмограммы было наиболее тяжелое течение периода новорожденности: у всех отмечена не только диабетическая фетопатия, но и наличие неврологической патологии у 41 (21%) плода, синдром дыхательных расстройств у 59 (31%) при том, что недоношенными были 59 (31%) плодов. Таким образом, в результате проведенного исследования выявлена высокая информативная значимость визуальной оценки сердечного ритма плода в плане прогноза его неонатального состояния.
При оценке диагностической значимости функциональной пробы с задержкой дыхания по характеру реакции СМА плода первый тип (дилятация СМА) отмечен у 97 (72%) женщин с ГД и у абсолютного числа женщин группы сравнения (р>0,05). Тем не менее у женщин основных групп первый тип реактивности СМА (дилятация) выявлен наиболее редко при наличии ДФ у плода: у 10 (19%) женщин !а группы (р<0,05), 1 (17%) женщины На группы (р<0,05) и 4 (3%) женщин Ша группы (р<0,01). Таким образом, наименьшее число женщин с нормальной реактивностью СМА выявлено при ГД и наличии признаков ДФ.
Второй тип реактивности (спазм СМА) отмечен у 31 (23%) женщины. В III группе наибольшее число женщин со вторым типом реактивности СМА плода выявлено в ШЬ группе - у 31 (23%) человека (р<0,05). После проведенного лечения число женщин со вторым типом реактивности СМА плода значительно уменьшилось: до 15 (13%) человек - то есть в 2 раза.
Третий тип реакции (ареактивность СМА плода) выявлен только у женщин с СД 1-го типа и ГД: у 11 (21%) женщин I группы - 7 (13%) в !а группе и 4 (8%) в !Ь и у 6 (5%) женщин III группы (только при наличии маркеров ДФ).
Состояние новорожденного было удовлетворительным у женщин III группы в 9 (7%) случаях. У 19 новорожденных из 21 в !а группе состояние расценено как тяжелое. Тяжелое состояние отмечено у 17 (12%). Состояние средней тяжести отмечено у 17 (13%) новорожденных.
Была выявлена альтернативная патология, способная обусловить тяжесть состояния новорожденного. При ГД 25 (19%) новорожденных были недоношенными (гестационный срок 34±1,7). Асфиксия при рождении
выявлена у 19 (14%) в III группе. У 14 (11%) женщин III группы имелся хронический пиелонефрит; у 37 (28%) женщин III группы в течение беременности выявлена урогенитальная инфекция с клинически значимым титром. Отягощенный инфекционный анамнез мог быть причиной внутриутробного инфицирования у 74 (56%) женщин III группы.
Наличие неврологической патологии различной степени выраженности отмечено у 23 (17%) женщин III группы. Несмотря на проведенный нами комплекс обследований и оптимальное родоразрешение, родо-разрешение живыми плодами всех женщин, во втором этапе выхаживания нуждались 20 (15%) новорожденных в III группе.
Прогрессирующая плацентарная недостаточность явилась показанием для оперативного родоразреше-ния у 44 (32%) женщин при ГД. Нарастание признаков диабетической фетопатии на фоне хронической плацентарной недостаточности явилось показанием для операции кесарева сечения у 10 (8%) женщин Ша группы. Рубец на матке явился показанием к кесареву сечению у 9 (7%) женщин III группы.
Родоразрешение через естественные родовые пути произведено только у 16 (12%) в Ша группе и 30 (22%) в ШЬ. Длительность родов в основных группах составляла от 6,5 до 7,0 часов, что статистически достоверно не отличалось от группы сравнения (р>0,5).
Установлены основные аргументы в выборе метода родоразрешения путем операции кесарева сечения у женщин основных групп (р<0,001): у 20 (38%) женщин !а группы и 29 (55%) женщин !Ь группы (всего при СД 1-го типа - у 49 (92%) женщин); у 2 (33%) женщин как при наличии признаков ДФ, так и без них (всего при СД 2-го типа - у 6 (100%) женщин); у 10 (8%) в Ша группе и 78 (58%) женщин в ШЬ группе (всего при ГД у 88 (66%) женщин); у женщин группы сравнения - у 11 (22%) женщин.
Обоснованием к кесареву сечению по плодовым показаниям явилось наличие: в основных группах у 21 (40%) женщины !а группы, 33 (29%) женщин На и 29 (22%) женщин Ша группы ультразвуковых маркеров ДФ;
критического нарушения гемодинамики с централизацией кровотока в МППК у 9 (17%) женщин I группы:
7 (13%) случаев в !А группе; у 5 (4%) женщин с гестационным СД при ДФ (в Ша группе);
низкого уровня STV: в I группе 4,35±1,15 (р<0,05): 4,08±0,84 в !а и 4,61±1,45 в !Ь; во II группе - 3,79±0,67: 3,45 в На и 4,13±0,74 во ПЬ; в III группе 4,85±1,35: 4,72±1,2 в Ша и 4,99±1,52 в ШЬ группах без достаточного эффекта от инфузионной терапии;
тревожных (условно патологические) ритмов у 66 (34%) женщин и патологических ритмов у 64 (33%) женщин;
второго типа реакции СМА плода на фоне функциональной пробы с задержкой дыхания у 37 (19%) женщин исходно и у 18 (9%) после лечения; третьего типа реакции у 17 (8,8%) женщин исходно и у 13 (6,7%) после лечения.
Прогрессирующая хроническая внутриутробная гипоксия плода, нарушение гемодинамики в МППК, ангидрамнион, ЗВУР, отсутствие эффекта от проводимого лечения (прогрессирующая плацентарная недостаточность) явились показанием для оперативного родоразрешения у 36 (57%) женщин I группы, у 44 (32%) женщин III группы.
Нарастание признаков диабетической фетопатии на фоне хронической плацентарной недостаточности
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
УДК 618.3 + 618.4 - 085.2/ 3] - 005.1 Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
явилось показанием для операции кесарева сечения: у 9 (17%) женщин !а группы и 10 (8%) женщин Ша группы.
Рубец на матке явился показанием к кесареву сечению у 9 (7%) женщин III группы, у 2(4%) женщин I группы и 1 (17%) женщины II группы.
Такие показания, как миопия высокой степени с полихорионретинальной дистрофией, порок сердца, неправильное положение плода, аномалии родовой деятельности, предлежание плаценты, имели незначительную частоту: от 1% до 4% - и выявлены в основном в группе сравнения..
У женщин !а группы кесарево сечение выполнялось исключительно по таким показаниям, как прогрессирование хронической плацентарной недостаточности (у 12 из 21 женщины) и нарастание признаков диабетической фетопатии (у 9 из 21 женщины).
Родоразрешение через естественные родовые пути произведено только у 4 (8%) женщин I группы (р<0,01): у 1 (2%) в !а группе и 3 (6%)в !Ь, - и 46 (34%) женщин III группы (р<0,05): у 16 (12%) в Ша группе и 30 (22%) в ШЬ. Длительность родов в основных группах составляла от 6,5 до 7,0 часов, что статистически достоверно не отличалось от группы сравнения (р>0,5).
В результате проведенного нами комплекса обследований и оптимального родоразрешения все женщины были родоразрешены живыми плодами. Однако во втором этапе выхаживания нуждались 25 (47%) новорожденных в I группе, 3 (50%) во II группе, 20 (15%) в III группе. В группе сравнения все новорожденные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, в результате проведенного исследования выяснилось, что диагностически значимыми в оценке антенатального состояния плода, соответствующей неонатальному исходу, нами признаны доппле-рометрия МППК с дополнительным исследованием реактивности СМА при апноэ и КТГ плода с определением STV и визуальной оценкой сердечного ритма плода. При наличии гипергликемических состояний и критическом размахе показателей гликемии в сутки показано немедленное проведение оценки функционального состояния МППК с применением перечисленных методик, что в значительной степени улучшает прогноз для новорожденного при наличии сахарного диабета у матери различного генеза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Aкушерство: национальное руководство/ под редакцией Э. К. Aйламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - М.: ГОЭTAР-Mедиа, 2007. - С. 499-510.
2. Апресян С. В. Беременность и роды при эстрагенитальных заболеваниях. - М: ГОЭTAР-Mедиа, 2009. - 464 с.
3. Арбатская Н. Ю., Демидова И. Ю. Сахарный диабет 1 типа и беременность // Consilium Medicum. - Т. 5, № 9. - 200Э. -С. 494-500.
4. Дедов И. И. Aлгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / И. И. Дедов, М. В. Шестакова. - 2-е издание. - М., 2006. - 104 с.
5. Дедов И. И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: метод. рекомендации / И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. A. Максимова. - М., 2002. - 88 с.
6. Дедов И. И. Эндокринология / И. И. Дедов, Г. A. Мельниченко, В. В. Фадеев. - М.: Медицина, 2000. - 6Э2 с.
7. Забаровская З. В., Мулярчик О. В., Жданова Т. А. Проблема гестационного сахарного диабета: основные аспекты этиопа-тогенеза, клинико-диагностические критерии, принципы лечения // Медицинские новости. - 2002. - № 12. - С 12-18.
8. Затикян Е. П. Кардиология плода и новорожденного // М.: «Инфо-Медиа». - 2000. - 184 с.
9. Корчагина Е. Е., Поморцев А. В., Астафьева О. В., Кривоно-сова Н. В., Штефан О. А. Информационная значимость отдельных критериев комплексного исследования состояния плода у беременных с сахарным диабетом // Эхография. - Т. 4, № 2. - 200Э. - С. 19Э.
10. Лака Г. П., Захарова Т. Г. Сахарный диабет и беременность. - М.: «Феникс», 2006. - 128 с.
11. Медведев М. В. Допплеровские исследования кровотока в ранние сроки беременности. Маточные артерии // Пренатальная диагностика. - 2003. - Т. 2, № 4. - С. 255-263.
12. Медведев М. В. Эхокардиография плода. М.: «Реальное время». - 2000. - 144 с.
13. Сидорова И. С., Кулаков В. И., Макаров И. О. Руководство по акушерству: учебное пособие. - М.: ОAО «Издательство «Медицина». - 2006. - 848 с.
14. Сидорова И. С., Макаров И. О. Течение и ведение беременности по триместрам. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 304 с.
15. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных // М.: «Триада-Х». - 200Э. - С. 674-694.
Поступила 30.06.2009
В. А. НОВИКОВА, О. А. ГОРБУЛИНА, О. К. ФЕДОРОВИЧ, Е. С. ЛЕБЕДЕНКО, К. А. АКОПОВА
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МАТОЧНО-ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ПРЕИНДУКЦИИ И ИНДУКЦИИ РОДОВ
Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. Тел. 8-918-350-62-37
Проведена комплексная диагностика функционального состояния маточно-плодово-плацентарного комплекса у женщин с программированными родами. Обследовано 200 женщин: 50 женщинам преиндукция и индукция родов проводилась простагландином; 50 женщинам преиндукция родов проводилась антигестагеном; 50 женщинам индукция родов проводилась амниотомией; 50 женщин с физиологическим течением беременности составили контрольную группу - им преиндукция и индукция родов не проводилась. Исследование проводилось в антенатальном и интранатальном периодах.
И4
Ключевые слова: преиндукция, индукция родов, маточно-плодово-плацентарный комплекс, плацентарная недостаточность.
