CC BY
93
УДК 618.3 + 618.4 - 085.2/ 3] - 005.1 Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
явилось показанием для операции кесарева сечения: у 9 (17%) женщин Ia группы и 10 (8%) женщин IIIa группы.
Рубец на матке явился показанием к кесареву сечению у 9 (7%) женщин III группы, у 2(4%) женщин I группы и 1 (17%) женщины II группы.
Такие показания, как миопия высокой степени с полихорионретинальной дистрофией, порок сердца, неправильное положение плода, аномалии родовой деятельности, предлежание плаценты, имели незначительную частоту: от 1% до 4% - и выявлены в основном в группе сравнения..
У женщин Ia группы кесарево сечение выполнялось исключительно по таким показаниям, как прогрессирование хронической плацентарной недостаточности (у 12 из 21 женщины) и нарастание признаков диабетической фетопатии (у 9 из 21 женщины).
Родоразрешение через естественные родовые пути произведено только у 4 (8%) женщин I группы (р<0,01): у 1 (2%) в Ia группе и 3 (6%)в Ib, - и 46 (34%) женщин
III группы (р<0,05): у 16 (12%) в IIIa группе и 30 (22%) в IIIb. Длительность родов в основных группах составляла от 6,5 до 7,0 часов, что статистически достоверно не отличалось от группы сравнения (р>0,5).
В результате проведенного нами комплекса обследований и оптимального родоразрешения все женщины были родоразрешены живыми плодами. Однако во втором этапе выхаживания нуждались 25 (47%) новорожденных в I группе, 3 (50%) во II группе, 20 (15%) в III группе. В группе сравнения все новорожденные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, в результате проведенного исследования выяснилось, что диагностически значимыми в оценке антенатального состояния плода, соответствующей неонатальному исходу, нами признаны доппле-рометрия МППК с дополнительным исследованием реактивности СМА при апноэ и КТГ плода с определением STV и визуальной оценкой сердечного ритма плода. При наличии гипергликемических состояний и критическом размахе показателей гликемии в сутки показано немедленное проведение оценки функционального состояния МППК с применением перечисленных методик, что в значительной степени улучшает прогноз для новорожденного при наличии сахарного диабета у матери различного генеза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство: национальное руководство/ под редакцией Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. - С. 499-510.
2. Апресян С. В. Беременность и роды при эстрагенитальных заболеваниях. - М: ГОЭТАР-Медиа, 2009. - 464 с.
3. Арбатская Н. Ю., Демидова И. Ю. Сахарный диабет 1 типа и беременность // ОопвШит МесИсит. - Т. 5, № 9. - 2003. -С. 494-500.
4. Дедов И. И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / И. И. Дедов, М. В. Шестакова. - 2-е издание. - М., 2006. - 104 с.
5. Дедов И. И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: метод. рекомендации / И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова. - М., 2002. - 88 с.
6. Дедов И. И. Эндокринология / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. - М.: Медицина, 2000. - 632 с.
7. Забаровская З. В., Мулярчик О. В., Жданова Т. А. Проблема гестационного сахарного диабета: основные аспекты этиопа-тогенеза, клинико-диагностические критерии, принципы лечения // Медицинские новости. - 2002. - № 12. - С 12-18.
8. Затикян Е. П. Кардиология плода и новорожденного // М.: «Инфо-Медиа». - 2000. - 184 с.
9. Корчагина Е. Е, Поморцев А. В., Астафьева О. В., Кривоно-сова Н. В., Штефан О. А. Информационная значимость отдельных критериев комплексного исследования состояния плода у беременных с сахарным диабетом // Эхография. - Т. 4, № 2. - 2003. - С. 193.
10. Лака Г. П., Захарова Т. Г. Сахарный диабет и беременность. - М.: «Феникс», 2006. - 128 с.
11. Медведев М. В. Допплеровские исследования кровотока в ранние сроки беременности. Маточные артерии // Пренатальная диагностика. - 2003. - Т. 2, № 4. - С. 255-263.
12. Медведев М. В. Эхокардиография плода. М.: «Реальное время». - 2000. - 144 с.
13. Сидорова И. С., Кулаков В. И., Макаров И. О. Руководство по акушерству: учебное пособие. - М.: ОАО «Издательство «Медицина». - 2006. - 848 с.
14. Сидорова И. С., Макаров И. О. Течение и ведение беременности по триместрам. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 304 с.
15. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных // М.: «Триада-Х». - 2003. - С. 674-694.
Поступила 30.06.2009
В. А. НОВИКОВА, О. А. ГОРБУЛИНА, О. К. ФЕДОРОВИЧ, Е. С. ЛЕБЕДЕНКО, К. А. АКОПОВА
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МАТОЧНО-ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ПРЕИНДУКЦИИ И ИНДУКЦИИ РОДОВ
Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. Тел. 8-918-350-62-37
Проведена комплексная диагностика функционального состояния маточно-плодово-плацентарного комплекса у женщин с программированными родами. Обследовано 200 женщин: 50 женщинам преиндукция и индукция родов проводилась простагландином; 50 женщинам преиндукция родов проводилась антигестагеном; 50 женщинам индукция родов проводилась амниотомией; 50 женщин с физиологическим течением беременности составили контрольную группу - им преиндукция и индукция родов не проводилась. Исследование проводилось в антенатальном и интранатальном периодах.
Ключевые слова: преиндукция, индукция родов, маточно-плодово-плацентарный комплекс, плацентарная недостаточность.
V. A. NOVIKOVA, O. A. GORBULINA, O. K. FEDOROVICH, E. S. LEBEDENKO, K. A. AKOPOVA
THE ASSESSMENT OF FUNCTIONAL STATE OF UTERINE-FETAL-PLACENTAL COMPLEX IN DIFFERENT VARIANTS OF THE PREINDUCTION AND THE INDUCTION OF ACT OF DELIVERY
Department of obstetric and gynecology of Cuban State Medical University,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedina, 4. Tel. 918-350-62-37
The complex of diagnostic of the functional state of uterine-fetal-placental complex at women with programmed act of delivery was carried out. 200 women were investigated: 50 women with the preinduction and the induction of act of delivery was conducted by Prostaglandins; 50 women with the preinduction and the induction of act of delivery was conducted by antiprostaglandins; 50 women with the induction of act of delivery was conducted by amniotomia; 50 women with physiological pregnancy - the preinduction and the induction of act of delivery was conducted were not carried out. Research was carried out in antenatal and intranatal periods.
Key words: preinduction, the induction of act of delivery, uterine-fetal-placental complex, placental insufficiency
Организация акушерской и неонатальной помощи в Российской Федерации в последние годы получила уровень национального проекта. Несмотря на значительное снижение как перинатальной смертности (от 12,8 ребенка на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2001 г. до 10,17 в 2005 г.), так и материнской (от 36,5 женщины до 25,4 женщины на 100 000 родившихся живыми), данные показатели намного выше, чем в странах Европы. Основными осложнениями родов в 2005 г. были нарушения родовой деятельности (122,9 случая на 1000 родов), затруднённые роды (89 случаев на 1000 родов), кровотечение в послеродовом и раннем послеродовом периоде (15,68 случая на 1000 родов) [4].
Охрана репродуктивного здоровья женщин определяет решение демографической проблемы нашей страны, что требует современных подходов в прогнозировании осложненного течения родов и оптимизации акушерской и неонатологической службы в системе здравоохранения.
Обязательным условием старта физиологической родовой деятельности является биологическая «зрелость» шейки матки [9]. Структурные изменения шейки матки представляют цепь сложных гистохимических преобразований в структуре коллагена: его дестабилизации, дестабилизации соединительной ткани шейки матки вообще (гидратация, разрыхление коллагеновой сети со снижением количества коллагена); перестройка структуры и концентрации протеогликанов; приобретение тканью шейки матки новых физических качеств, механических свойств (мягкость, эластичность, податливость) [2, 4, 9].
Рациональная подготовка беременных к родам с использованием современных средств, благоприятно влияющих на биологическое созревание шейки матки и индукции родовой деятельности, может способствовать бережному родоразрешению через естественные родовые пути [1, 3, 4].
В многочисленных исследованиях убедительно доказана эффективность использования для подготовки шейки матки к родам простагландина (препидилгеля), антигестагена (мифепристон). Также для индукции родов применяется амниотомия [1, 5-7, 9].
При наличии многочисленных литературных данных о влиянии различных вариантов преиндукции и индукции родов на течение родового акта, влиянии на состояние плода/ новорожденного отсутствует сравнительная оценка каждого варианта индукции родов на
отдельные звенья родового процесса, на перинатальный исход. Также нет сравнительных данных, как влияет преиндукция родов антигестагенами при наличии противопоказания к применению, например, проста-гландинов, - дисбиоз влагалища, наличие внутрима-точной инфекции, многоводие, маловодие, гипоксия плода. В этой связи применение новых альтернативных методов подготовки шейки матки и индукции родов является крайне актуальным.
Цель настоящего исследования: оценить функциональное состояние маточно-плодово-плацентарного комплекса в зависимости от варианта преиндукции и индукции родов.
Материалы и методы
Исследования проводились в Перинатальном центре МУЗ ГБ № 2 г. Краснодара.
В соответствии с целью исследования было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 872 женщины, из которых для изложения полученного материала выделены 200 женщин. 150 женщинам обследование и лечение проводилось на фоне преин-дукции или индукции родов при целом плодном пузыре по акушерским показаниям. 50 женщинам преиндук-ция и индукция родов проводилась простагландином Е2 (препидил-гелем; 0,5 мг (3 г геля) динопростона в одной дозе); при незрелой шейке матке первая доза вводилась после обеда, вторая через 18 часов, третья, при необходимости, через 6 часов); гель вводился через 30-40 минут после начала инфузии в - адреноми-метика (10 мкг (2 мл) Sol. Giniprali в 400 мл 5% раствора Sol. Glucisae, 10-20 капель в минуту, инфузомат). 50 женщинам преиндукция родов проводилась антигестагеном (мифепристон; 200 мг 1-3 раза с интервалом 24 часа; препарат принимался в присутствии врача). 50 женщинам индукция родов проводилась амниотомией. Перед проведением преиндукции и индукции родов у всех женщин оценивалось функциональное состояние маточно-плодово-плацентарного комплекса (раздел 2.5).
В контрольную группу вошли 50 женщин с физиологическим течением беременности - преиндукция и индукция родов не проводилась
Средний возраст женщин составлял 25,33±7,27 года. Срок беременности соответствовал 36±2,4 недели.
Обследование начиналось перед программированием родов, до развития регулярной родовой деятельности, и проводилось в течение всего периода родов и послеродового периода. Состояние плода оценивалось
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
в перинатальном периоде; неврологический статус новорожденного исследовался на 5-е сутки после родов.
Критерии исключения из исследования: анатомически узкий таз; субкомпенсированная плацентарная недостаточность, острая антенатальная гипоксия плода; миопия высокой степени; анатомическая ригидность шейки матки; опухоли малого таза или матки, препятствующие рождению плода; неправильные положения плода; разгибательные предлежания и асинклитичес-кие вставления головки; экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации; гистопатические изменения миометрия: склеротические и дистрофические изменения, рубец на матке; пороки развития матки (двурогая, седловидная), гипоплазия матки (генитальный инфантилизм); шеечное расположение миомы матки, подозрения на дегенерацию миоматозного узла; двойня; тяжелые формы гемолитической болезни плода, гес-тоз тяжелой степени, длительная кортикостероидная терапия, нарушение свертывающей системы крови, аномалии расположения плаценты, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями.
Преиндукция родов (применение простагландинов, антигестагена) проводилась женщинам с «незрелыми» и «созревающими» родовыми путями. Индукция родов амниотомией проводилась только при наличии «зрелой» шейки матки.
Для оценки биологической готовности организма к родам, зрелости шейки матки использовалась традиционно применяющаяся [2, 4, 9, 10] балльная оценка по шкале E. H. Bihop (1964). Основные параметры сократительной деятельности матки в различные периоды родов сравнивались со стандартами, предложенными Э. К. Айламазяном (1998), И. С. Сидоровой (2006). Ультразвуковое исследование производилось с применением трансвагинального доступа аппаратами «Cobisson 530», «B&K Medical 201», «Hewlett Packard sonos 100 S». Помимо биометрических показателей плода оценивалось состояние плаценты, околоплодных вод, скорость кровотока в маточных артериях матери, пуповинной и среднемозговой артериях плода.
Для интегральной оценки функционального состояния плода и его адаптивных возможностей применялась физиологическая модель реакции фетальной гемодинамики в антенатальном и интранатальном периодах - функциональная проба с апноэ при определении характера реакции среднемозговой артерии (СМА) плода [8].
В антенатальном и интранатальном периодах мо-ниторный контроль сердечной деятельности плода осуществлялся при помощи фетального кардиотокографа.
Результаты
При исследовании особенности биологической готовности организма к родам выяснилось, что незрелой шейка матки оказалась у 20 (13% в основных группах) женщин. Созревающая шейка матки выявлена у 80 (53%) женщин основных групп. Преиндукция родов простагландином Е2 (приепидил гель) при исходном состоянии шейки матки в 3,3±0,3 балла (р<0,01) за 12,8±4,4 часа изменила состояние шейки матки до 5,3±0,2 балла (р<0,05) и развития регулярной родовой деятельности. Однако преиндукция родов простагландином Е2 при начале регулярной родовой деятельности демонстрирует наименьшую балльную оценку шейки матки в сравнении с преиндукцией родов антигестагеном (ми-фепристоном) или индукцией амниотомией.
Преиндукция родов антигестагенами (мефипресто-ном) при исходном состоянии шейки матки в 3,1 ±0,2 балла (р<0,01) в течение 30,4±16,9 часа (350±100 мг) способствовала «созреванию» шейки матки до 5,9±0,8 балла (р>0,05). Принципиально важно, что статистически значимого отличия в состоянии шейки матки при развившейся родовой деятельности у женщин II и
IV групп не выявлено (р>0,05).
Индукция родов амниотомией производилась при зрелой шейке матки (6,1±0,8 балла), родовая деятельность развилась в течение 2,8±1,9 часа при 7,2±1,1 балла по Е. Х. Бишопу. У женщин с индукцией родов амниотомией не выявлено статистически значимой разницы в состоянии шейки матки ни исходно, ни при развитии родовой деятельности относительно группы сравнения (р>0,05).
Особенности функционального состояния МППК при беременности и родах также зависели от метода преиндукции или индукции родов.
Преиндукция родов ПГЕ2.
При доплерометрии маточно-плодово-плацентарного кровотока нарушение маточно-плацентарного кровотока выявлено у 5 (10%) женщин I группы (СДО а. иеппае 2,4±0,02 у.е.). Статистически значимых отличий в значениях СДО маточных артерий у женщин основных групп и группы сравнения не выявлено (р>0,05). Нарушение плодово-плацентарного кровотока выявлено у 11 (22%) женщин (СДО а. итЬ. 3,4±0,03 у.е.) (р<0,01). Нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока выявлено у 4 (8%) женщин (СДО а.иеппа 2,4±0,05 у.е., СДО а. итЬ. 3,3±0,01 у.е.). Критическое нарушение МППК не выявлено.
При определении реактивности СМА плода при апноэ первый тип реакции (дилятация СМА) выявлен у 42 (84%); второй тип реакции (спазм СМА), как настораживающий вариант, требующий принятия решения о дальнейшей тактике ведения беременности и родов, инфузионной терапии по нормализации МППК, выявлен у 8 (16%) женщин. Третий тип (ареактивность СМА) - крайне прогностически неблагоприятный вариант - не выявлен.
С началом регулярной родовой деятельности число женщин с первым типом реакции увеличилось на 5 (10%) женщин. Женщинам со вторым типом реакции родоразрешение проводилось под постоянным мони-торированием состояния плода (КТГ) вплоть до его изгнания. В родах проводилась инфузионная терапия (аскорбиновая кислота 5,0 (2 мл) в 100 мл 5% раствора глюкозы, актовегин 5,0 в 200 мл 5% раствора глюкозы), обезболивание по показаниям.
Исследование биофизического профиля плода показало, что нормоксическое состояние плода (7 баллов и более) исходно отмечено у 45 (90%) женщин (р > 0,05); гипоксия легкой степени (6 баллов) у 5 (10%) женщин. Женщинам проводилась описанная интенсивная терапия по нормализации МППК, решался вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности и родов. Тяжелая гипоксия (5 баллов) не выявлена.
Получена наиболее высокая оценка по БПП как исходно, так и с началом родов женщины: 6,9±0,03 и 6,96±0,1).
При визуальном и компьютерном анализе вариабельности сердечного ритма плода КТГ исходное соответствовало 7 баллам и выше (нормоксия плода) у 48 (96%) женщин. Гипоксия легкой степени (6 баллов) у 2 (4%) женщин. Гипоксия тяжелая (5 баллов) не выявлена. Средняя оценка в составила 6,96±0,01 балла (р<0,001). С началом регулярной родовой деятельности
состояние КТГ значительно улучшилось, особенно в данной группе, где только у 1 (2%) женщины КТГ оценивалось повторно в 6 баллов, средний балл составил 6,98±0,03, статистически значимо не отличался от группы контроля (р>0,05).
При визуальной оценке кардиоритмограммы плода выявлено абсолютное соответствие физиологических ритмов первому типу СМА, сомнительных ритмов -второму типу реакции и патологических ритмов - третьему типу реакции (ареактивности СМА).
Преиндукция родов антигестагеном.
При доплерометрии маточно-плодово-плацентарного кровотока нарушение маточно-плацентарного кровотока выявлено у 1 (2%) женщины (СДО а. ^еппае 2,4 у.е.). Статистически значимых отличий в значениях СДО маточных артерий у женщин основных групп и группы сравнения не выявлено (р>0,05). Нарушение плодово-плацентарного кровотока выявлено у 2 (4%) женщин II группы (СДО а. итЬ. 3,3±0,01 у.е.). Нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока выявлено у значительного числа женщин - в 19 (38%) случаях (СДО а.иеппа 2,3±0,04 у.е., СДО а. итЬ. 3,3± 0,05 у.е.). Статистически значимых межгрупповых отличий не выявлено. Критическое нарушение МППК выявлено у 1 (2%) женщины (централизация кровообращения плода, СДО среднемозговой артерии 2,9 у.е.).
При определении реактивности СМА плода при апноэ исходно первый тип реакции (дилятация СМА) выявлен у 43 (86%) женщин. Второй тип реакции (спазм СМА), выявлен у 7 (14%) женщин. Третий тип (ареак-тивность СМА) не выявлен. С началом регулярной родовой деятельности число женщин с первым типом реакции увеличилось на 3 (6%) женщины.
При определении биофизического профиля плода исходно нормоксическое состояние плода (7 баллов и более) отмечено у 44 (88%) женщин (р>0,05). Гипоксия легкой степени (6 баллов) у 5 (10%) женщин. Тяжелая гипоксия (5 баллов) выявлена у 1 (2%) женщины. БПП исходно и с началом родов составил 6,86±0,04 и 6,9±0,03 балла (р<0,001).
При визуальном и компьютерном анализе кардио-ритмограммы плода выяснилось, что КТГ исходная соответствовала 7 баллам и выше (нормоксия плода) у 46 (92%) женщин. Гипоксия легкой степени (6 баллов) выявлена у 4 (8%) женщин. Гипоксия тяжелая (5 баллов) не выявлена. Средняя оценка в группе составила 6,92± 0,02 балла (р<0,001).
С началом регулярной родовой деятельности состояние КТГ значительно улучшилось. Выявлено статистическое отличие в показателях КТГ как исходно, так и с началом родовой деятельности (р<0,001): 6,92±0,02 и 6,96±0,01 балла.
Также выявлено абсолютное соответствие физиологических ритмов первому типу СМА, сомнительных ритмов - второму типу реакции и патологических ритмов - третьему типу реакции (ареактивности СМА).
Индукция родов амниотомией.
При доплерометрия маточно-плодово-плацентарного кровотока нарушение маточно-плацентарного кровотока выявлено у 5 (10%) женщин (СДО а. ^еппае 2,3±0,02 у.е.) (р>0,05). Нарушение плодовоплацентарного кровотока выявлено у 2 (4%) женщин (СДО а. итЬ. 3,2±0,03 у.е.). Нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока выявлено у 10 (20%) женщин в (СДО а.^еппа 2,4±0,14 у.е., СДО а. итЬ. 3,4±0,01 у.е.). Статистически значимых межгруппо-
вых отличий не выявлено, однако показатели СДО
а.^еппа и СДО а. итЬ. оказались наибольшими в данной группе. Критическое нарушение МППК выявлено у 3 (6%) женщин III группы («нулевой» диастолический кровоток в 1 случае и централизация кровообращения плода в 2 случаях, СДО среднемозговой артерии 2,7±0,2 у.е.).
При определении реактивности СМА плода при апноэ первый тип реакции (дилятация СМА) выявлен у 44 (88%) женщин. Второй тип реакции (спазм СМА) выявлен у 6 (12%) женщин. Третий тип (ареактивность СМА) - крайне прогностически неблагоприятный вариант - выявлен только у женщин данной группы в 2 (4%) случаях. Обеим женщинам было предложено экстренное родоразрешение путем кесарева сечения в интересах плода, от чего пациентки категорически отказались, и им в течение 2 часов проводилась интенсивная терапия по нормализации МППК (антигипоксанты, ан-тиагреганты, антиоксиданты, спазмолитики).
С началом регулярной родовой деятельности число женщин с первым типом реакции увеличилось на 3 (6%) женщины. Третий тип реакции сохранился у 2 (4%) женщин, которые были экстренно родоразрешены путём операции кесарева сечения.
При оценке биофизического профиля плода перед поведением индукции родов нормоксическое состояние плода отмечено у 43 (86%) (р>0,05). Гипоксия легкой степени (6 баллов) выявлена у 4 (8%) женщин. Тяжелая гипоксия (5 баллов) выявлена у 3 (6%) женщин.
С началом родовой деятельности выяснилось, что на фоне проведенной терапии число женщин с исходными 6 баллами уменьшилось на 3 (6%) (оценка проводилась с учетом амниотомии). Как и при третьем типе СМА, у 3 (6%) женщин состояние по БПП оценено в 5 баллов с началом родов - женщины экстренно родоразрешены путем операции кесарева сечения. Средний балл исходно составил 6,8±0,05, с началом родов -
б,9±0,03 (р<0,001).
Визуальный и компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма плода показал, что КТГ исходно соответствовала 7 баллам и выше (нормоксия плода) у 44 (88%) женщин. Гипоксия легкой степени (6 баллов) выявлена у 3 (6%) женщин. Гипоксия тяжелая (5 баллов) отмечена только у 1 (2%) женщин данной группы. Средняя оценка составила 6,86±0,04 балла (р<0,001).
С началом регулярной родовой деятельности состояние КТГ значительно улучшилось, однако у 1 (2%) женщины состояние плода оценено повторно в 5 баллов (аналогичный результат при оценке БПП и реактивности СМА, тактика лечения и родоразрешения описана выше). Выявлено статистическое отличие в показателях КТГ как исходно, так и с началом родовой деятельности (р<0,001): 6,86±0,04 и 6,9±0,03 балла.
Выявлено абсолютное соответствие физиологических ритмов первому типу СМА, сомнительных ритмов - второму типу реакции и патологических ритмов - третьему типу реакции (ареактивности СМА).
Особенности родоразрешения. В настоящем исследовании показанием для кесарева сечения явилось только прогрессивное ухудшение функционального состояния плода, определенное на основании применяемого диагностического комплекса, а также наличия примеси мекония в околоплодных водах у женщин основных групп.
У рожениц с преиндукцией родов ПГЕ2 кесарево сечение выполнено 4 (8%) женщинам. При наличии
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
признаков гипоксии плода в интранатальном периоде и отказе женщины от родоразрешения путем кесарева сечения роды велись при постоянном мониторинге состояния плода (КТГ), адекватном обезболивании (длительная эпидуральная анестезия, буторфанола тартрат), с проведением интенсивной инфузионной терапии по нормализации МППК (аскорбиновая кислота 5,0 (2 мл) в 100 мл 5% раствора глюкозы, актовегин 5,0 в 200 мл 5% раствора глюкозы, трентал 5,0 в 400 мл физиологического раствора), в присутствии неона-толога, при развернутой операционной. Длительная эпидуральная анестезия (ДЭА) проводилась у 11 (22%) женщин в связи с гестозом средней степени, у 2 (4%) в связи с дискоординацией родовой деятельности, у 3 (6%) в связи с синдромом артериальной гипертензии.
При оценке продолжительности родов выяснилось, что наименее продолжительные роды представлены в данной группе - 7,5±0,5 ч. (р < 0,01).
Вторичная слабость родовой деятельности развилась у 6 (12%) женщин, что потребовало родоусиле-ния утеротониками (окситоцин 1,0 мл (5 ЕД) в 400 мл физиологического раствора, 8-15 капель в минуту, ин-фузомат). Также у 2 (4%) женщин развилась дискоор-динированная родовая деятельность (ДРД), что потребовало адекватного обезболивания (ДЭА).
У рожениц с преиндукцией родов антигестагеном кесарево сечение выполнено 8 (16%) женщинам II группы и 4 (8%) женщинам. Длительная эпидураль-ная анестезия (ДЭА) проводилась у 10 (20%) женщин в связи с гестозом средней степени, у 7 в связи с синдромом артериальной гипертензии. Средняя продолжительность родов составляла 8,5±0,24 ч. (р<0,05).
У женщин данной группы ни в одном случае не использовались утеротоники с целью усиления родовой деятельности или её возбуждения. Ни в одном случае не развилась дискоординация родовой деятельности.
У рожениц с индукцией родов амниотомией кесарево сечение выполнено у 4 (8%) женщин. Длительная эпидуральная анестезия (ДЭА) проводилась у 12 (24%) в связи с гестозом и у 4 (8%) в связи с дискоординацией родовой деятельности. Продолжительность родов составляла 8±0,35 часа соответственно (р<0,05).
Первичная слабость родовой деятельности развилась у 3 (6%) женщин и вторичная слабость - также у 3 (6%) женщин, что потребовало родоусиления оксито-цином по указанной методике. У 4 (8%) женщин развилась ДРД, что потребовало оптимального обезболивания (ДЭА).
Исходы родоразрешения для плода/ новорожденного.
В случаях с преиндукцией родов ПГ Е2 неврологическая патология отсутствовала у 33 (66%) новорожденных. Угрожаемые по развитию неврологической патологии признаны 11 (22%) новорожденных. Имеющиеся неврологические нарушения у 6 (12%) новорожденных обусловлены гестозом средней степени, вследствие чего преиндукция родов и была выполнена.
В случаях с приеиндукцией родов антигестагеном неврологическая патология отсутствовала у 40 (80%) новорожденных. Угрожаемые по развитию неврологической патологии признаны 6 (12%). Имеющиеся неврологические нарушения у 4 (8%) новорожденных обусловлены гестозом средней степени.
В случаях с индукцией родов амниотомией неврологическая патология отсутствовала у 31 (62%) новорожденного.
Угрожаемые по развитию неврологической патологии признаны 14 (28%) новорожденных. Имеющиеся неврологические нарушения у 5 (10%) новорожденных обусловлены гестозом средней степени. У женщин III группы неврологические нарушения были обусловлены не только гестозом, но и сахарным диабетом.
Таким образом, исход родов и для матери, и для плода обусловлен: индивидуальным выбором метода преиндукции родов; выполнением необходимых условий для преиндукции родов (наличие «зрелых родовых» путей при амниотомии; преиндукция родов ПГ Е2 на фоне инфузии токолитиков); применением полного комплекса оценки функционального состояния МППК (КТГ с балльной и визуальной оценкой, определение реакции СМА плода на пробу с апноэ, определение БПП), что исключит возможность недооценки субкомпенсации и декомпенсации хронической плацентарной недостаточности.
Немаловажным компонентом ведения беременности и родов в настоящем исследовании явилось непосредственное общение исследователя с обследуемыми женщинами на протяжении всего периода наблюдения. Именно психологическая поддержка, контакт между исследователем и пациентом на протяжении длительного времени, понимание самой беременной необходимости определенного поведения в течение беременности и родов, четкое выполнение всех рекомендаций под контролем исследователя, полная психопрофилактика в процессе родов явились залогом достаточно благоприятного исхода родов у женщин с программированными родами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамченко В. В., Голубева О. В. Современные методы подготовки к родам простагландинами. Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. -Санкт-Петербург, 2001. - 14 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. - Изд. второе, испр. - СПб: «Специальная литература», 1998. -496 с.
3. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство: национальное руководство. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. - С. 499-510.
4. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации. Под ред. В. И. Кулакова. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. - 538 с.
5. Гаспарян Н. Д. Подготовка к родам мифегином и его влияние на состояние детей грудного возраста, лактационную и менструальную функцию женщин после родов // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2001. - № 4. - С. 34-37.
6. Гаспарян Н. Д., Карева Е. Н. Влияние антигестагенов на уровень цитокинов в плазме крови при доношенной беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2002. - Т. 2. - С. 4-6.
7. Гаспарян Н. Д., Карева Е. Н., Кирпичникова Н. В. Влияние мифегина на сократительную деятельность миометрия in vitro при доношенной беременности // Российский вестник акушера-гинеко-лога, 2001. - № 3. - С. 12-16.
8. Орлов В. И. Выбор тактики родоразрешения в зависимости от компенсаторных возможностей плода: медицинская технология/под рук. - Ростов-на-Дону, 2006.
9. Радзинский В. Е. Акушерство: руководство к практическим занятиям. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007.
10. Сидорова И. С., Макаров И. О. Течение и ведение беременности по триместрам. - М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 304 с.
Поступила 17.07.2009
