CC BY
130
СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА, ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
Д. м. н. В. И. Багаев, к. м. н. М. В. Злоказова
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ РАБОТЫ С ДЕТЬМИ С ЗАДЕРЖКОЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Кировская государственная медицинская академия
Задержка психического развития (ЗПР) принадлежит к такому типу психических нарушений, при котором вопрос раннего выявления интеллектуальной задержки приобретает кардинальную важность. Необходимость раннего выявления и проведения психолого-педагогической коррекции ЗПР обусловлена тем, что дети с легкой интеллектуальной недостаточностью нуждаются в более активной стимуляции умственной деятельности, чем их здоровые сверстники. Неблагоприятные психологические и социальные условия (недостаточный культурный уровень семьи, гиперопека и гипоо-пека, отсутствие педагогически целесообразного воздействия взрослых на ребенка, психотравмиру-ющие ситуации и т.д.) в дошкольном периоде замедляют психическое развитие в целом и отягощают дефект при ЗПР (К.С. Лебединская, 1992).
Уже в дошкольном возрасте 10-15% детей не справляются с программой дошкольного учреждения. К моменту поступления в школу дети с ЗПР не достигают нужного уровня готовности к обучению и поэтому в школе попадают в категорию неуспевающих учеников, что создает предпосылки для возникновения школьной дезадаптации с последующим формированием девиантного поведения (В.В. Ковалев.1995; В.Н. Попов, 1998).
Предупредить школьную дезадаптацию возможно при условии своевременного выявления детей с ЗПР и оказания им квалифицированной психолого-медико-педагогической помощи. Чем раньше выявляются дети с когнитивной недостаточностью и получают соответствующую комплексную медико-психолого-педагогическую помощь, тем выше вероятность хорошей школьной адаптации и ниже риск возникновения дезадаптивного поведения (У.В. Ульенкова, 1990; Г.В. Козловская, 1995; Н.В. Вострокнутов, 1995; В.Н. Попов, 1998; Р. \lelchers е1 а1., 1999).
В 1998 году при анализе количества дошкольников с ЗПР, выявленных в г. Кирове, оказалось, что их было всего лишь 58. Эти цифры свидетельствовали о недостаточном уровне ранней диагностики интеллектуальной недостаточности. В связи с такой ситуацией были проведены совещания в областном Департаменте здравоохранения совместно с главным психиатром, главным педиат-
ром, заведующей областным психиатрическим диспансером, главным специалистом Департамента образования, заведующей медико-педагогической консультацией и другими заинтересованными лицами. На них был разработан четкий план мероприятий по раннему выявлению детей с отставанием в психическом развитии дошкольного возраста и утверждена совместная Программа областного и городского Департаментов здравоохранения и образования по совершенствованию раннего выявления и проведению комплексной реабилитационной работы с детьми и подростками с ЗПР на 1998-2003 гг. Благодаря совместным усилиям руководителей Департаментов здравоохранения и образования, главных специалистов и руководителей Кировской областной психиатрической больницы, директоров школ № 2, 9, 21, 26, 43, 60,61, заведующих областной и городской ПМПК стала возможной реализация данной Программы.
Во всех детских поликлиниках в соответствии с Программой по оказанию помощи детям и подросткам с ЗПР была проведена подготовка педиатров детских поликлиник, детских дошкольных учреждений по раннему выявлению детей с отставанием в психическом развитии. Для раннего выявления детей с ЗПР в условиях детских поликлиник педиатры были обучены работе с Денверским тестом (DDST - Denver Development Screening Test) (C.M. Пушканская, 1976).
Были организованы семинары для обучения педагогов и психологов детских садов, логопедов, выпущены информационные письма и методические разработки по данной проблеме. С родителями в условиях детских садов, школ были проведены беседы о детях с ЗПР, необходимости ранней диагностики отставания в интеллектуальном развитии и проведения соответствующей комплексной реабилитационной работы. Кроме того, важным моментом, который значительно улучшил диагностику ЗПР у дошкольников, было то, что на консультацию к психиатру стали активно направляться дети из «группы риска», т.е. перенесшие перинатальное поражение ЦНС, гемолитическую болезнь новорожденных, нейроинфекции, длительно и часто болеющие, имеющие речевые проблемы и т.д. Эти мероприятия позволили существенно улучшить раннюю диагностику ЗПР у дошкольников. В течение 2002 года было выявлено 960 детей с ЗПР в возрасте до 7 лет, что в 16,6 раза превышает цифры 1998 года.
С данным контингентом было необходимо проведение планомерной работы с оказанием комплексной медико-психолого-педагогической помощи, которая должна начинаться как можно раньше. К сожалению, имеющиеся специализирован-
ные коррекционные группы в детских садах принимали детей в основном старше 3-х лет. При такой организации работы дети с отставанием в психическом развитии до 3-х лет получали в лучшем случае лишь медикаментозную терапию, что, конечно, снижало эффективность реабилитационной работы с ними. Необходимо было создание специализированных центров для работы с детьми о г 1-1,5 лет до 3-4 лет, где им могла бы оказываться квалифицированная помощь не только детскими психиатрами, но и психологами, дефектологами, логопедами и т.д.
Поэтому одновременно с работой по раннему выявлению дошкольников с ЗПР мы активно сотрудничали с Департаментом образования и стремились к открытию дополнительных групп в детских садах для дошкольников с легкой интеллектуальной недостаточностью, в том числе и для детей ясельного возраста. В 1995 году в г. Кирове существовало всего 3 группы для детей с ЗПР на
45 человек. В 2003 году функционирует уже 37 таких групп на 555 мест. Набор детей в эти группы осуществляется с 1,5 лет. Количество мест для дошкольников в специализированных группах пока не в полной мере удовлетворяет потребности, но значительно превосходит предыдущие показатели.
Наилучшие результаты при проведении реабилитации дошкольников с ЗПР были достигнуты в условиях специализированного Центра развития ребенка «Надежда» в г. Кирово-Чепецке. Современный подход к разработке и организации реабилитационного процесса с детьми с ЗПР основан, прежде всего, на междисциплинарном взаимодействии различных специалистов: психиатров, психологов, педагогов, дефектологов, логопедов, социальных работников и др. (2,3,7,8,9). Анализ лон-гитудинальных результатов многолетней комплексной медико-психолого-педагогической реабилитации дошкольников с ЗПР в условиях детского Центра «Надежда» показал, что из 108 выпускников 2000-2002 годов обучаются в лицейских и гимназических классах - 22 (20,4%) человека, в обычных классах общеобразовательной школы - 43 (39,8%), в классах коррекционно-развивающего обучения 7 типа - 43 (39,8%), т.е. более чем у половины (60,2%) детей диагноз ЗПР был снят.
Таким образом, раннее выявление дошкольников с ЗПР с последующим проведением комплексной реабилитационной работы, основанной на принципах междисциплинарного взаимодействия, приводит к тому, что у значительной части детей наступает устойчивая компенсация, обеспечивающая возможность обучения в общеобразовательных классах. Полученные данные свидетельствуют о том, что необходимо открытие подобных реабилитационных центров для детей с ЗПР с целью создания оптимальных условий для коррекции отставания в интеллектуальном развитии у дошкольников.
С 2003 года благодаря совместным усилиям специалистов здравоохранения и просвещения
начал проведение реабилитационной работы с дошкольниками аналогичный Центр в г. Кирове.
В г. Кирове были открыты детские сады для детей с проблемами в развитии, в состав которых входят группы для детей с речевой патологией, задержкой психического развития, легкой умственной отсталостью. В условиях такого детского сада создаются более благоприятные условия для перевода ребенка в случае необходимости в группу, соответствующую его интеллектуальным и речевым возможностям. Кроме того, отношение родителей к пребыванию ребенка в подобном учреждении более спокойное, что помогает преодолевать психологические барьеры, возникающие у родителей при необходимости отдавать ребенка в детский сад для детей с интеллектуальным недоразвитием.
ЗПР встречается у 5-10% учащихся младших классов массовых школ. Стойкая неуспеваемость у школьников в 50,4-80% случаев также обусловлена наличием специфических нарушений психологического развития. У значительной части детей и подростков с ЗПР встречаются расстройства поведения и неврозоподобные синдромы, которые способствуют в дальнейшем формированию стойкой школьной дезадаптации и развитию девиант-ного поведения. Данные многих исследований свидетельствуют о том, что школьники с ЗПР должны обучаться в коррекционных классах 7 типа (классах выравнивания), т.к. это позволяет предотвратить их дезадаптацию в школе (Ф.М. Гайдук, 1988; Н.К. Асанова, 1988; Н.П. Захаров, 1991). Поэтому очень важным является наличие необходимого количества классов КРО. Первые классы КРО для детей с ЗПР в г. Кирове были открыты в 1991 году, сначала их было 19 и в них обучалось 275 учащихся, в 2002-2003 году функционировало уже 174 класса, в которых обучалось 1918 учащихся.
Для проведения активной реабилитационной и психопрофилактической работы с этим контингентом школьников в 1993 году был открыт детский дневной психиатрический стационар (ДДПС) на базе общеобразовательной школы на 25 мест. В настоящее время, по многочисленным просьбам педагогов и администрации школ г. Кирова, ДДПС на 150 мест функционирует уже в 6 школах города (№2, 9, 21,26,43, 61).
Важным звеном в реабилитации школьников с ЗПР классов КРО является тесное сотрудничество с учреждением дополнительного образования -Домом детского творчества «Вдохновение». Занятия детей с ЗПР в различных кружках позволяют решить проблему «занятости» свободного времени и служат дополнительным стимулом для развития когнитивных и творческих способностей у детей с ЗПР.
Были проанализированы результаты междисциплинарной реабилитации со школьниками с ЗПР младших классов коррекционно-развивающего обучения 7 типа. Для этого было проведено лон-
гитудинальное обследование 105 учащихся с ЗПР со 2 по 4 класс, с которыми активно проводилась комплексная реабилитационная работа в течение 3-х лет. В контрольную группу вошло 98 детей с ЗПР классов КРО, с которыми не проводилась реабилитационная работа.
Все учащиеся ежегодно обследовались клинически и по экспериментально-психологическим методикам: тесту словесно-логического мышления Переслени-Мастюковой, корректурной пробе, тесту Равена, методике запоминания 10 слов, опроснику А.И. Захарова на выявление уровня тревожности, тесту на самооценку, опроснику школьной адаптации, тесту школьной мотивации и тесту на восприятие незавершенных предметов.
Полученные данные заносились в специально разработанные нами анкеты, затем - в компьютерную базу данных и подвергались статистической обработке с использованием программы «Био-стат» и определением критерия достоверности Стьюдента.
Реабилитационная работа со школьниками с ЗПР была основана на тесном междисциплинарном взаимодействии специалистов различного профиля. В каждой школе работал детский психиатр, имеющий специализацию по психотерапии, психолог, социальный педагог, логопед, медсестра, массажист.
Учащиеся с ЗПР младших классов ежегодно проходили комплексную медико-психолого-педа-гогическую реабилитацию в соответствии с индивидуальными программами в условиях ДДПС в течение 1 или 2 учебных четвертей.
Наиболее значимыми при проведении реабилитационной работы являлись принципы: партнерских взаимоотношений; разносторонности усилий и воздействий, направленных на разные стороны психосоциального функционирования; единства биологических и социальных воздействий и ступенчатости, т.е. переходного характера различных мероприятий (М.М. Кабанов. 1985, 2001).
Анализ динамики успеваемости и показателей психологических тестов на фоне проводимой междисциплинарной реабилитации (см.табл. 1)показал, что в конце 4 класса были зарегистрированы достоверно более высокие (р<0,05) значения среднего балла у школьников экспериментальной группы (см. табл. 1 ). Отмечались также достоверно лучшие (р<0,05) показатели в 1 группе по коэффициенту устойчивости внимания, по тесту Равена, по трем субтестам и итоговой оценке словесно-логического теста, по технике чтения, по мнестическим показателям. В экспериментальной группе, достоверно выше (р<0,05) были также показатели школьной адаптации, школьной мотивации и достоверно ниже (р<0,05) уровень тревожности. В результате 3-х летней реабилитационной работы к 4 классу удалось сформировать достоверно более (р<0,05) адекватный уровень самооценки у школьников экспериментальной группы.
После окончания 4 класса 11 (10,5%) человек из экспериментальной группы было переведено в обычные классы общеобразовательной школы, что достоверно больше (р<0,05), чем в контрольной группе, где таких детей было - 5 (5,1%).
Проведенная комплексная реабилитация с учащимися с ЗПР способствовала уменьшению не-врозоподобной симптоматики и дисграфии. Положительная динамика отмечалась также по нарушениям активности и внимания и гиперкинетическому расстройству поведения. Нарушения поведения социализированного и несоциализиро-ванного типа поддавались коррекции сложнее всего, т.к. в их возникновении ведущую роль играли неблагоприятные социальные и семейные факторы. Важным критерием результативности проводимой реабилитации явилось то, что ни один учащийся экспериментальной группы не был переведен на индивидуальный (домашний) вид обучения из-за гиперкинетического расстройства поведения или смешанного расстройства поведения и эмоций. В контрольной группе таких детей было 4 (3,9%).
Значительное улучшение показателей по различным параметрам пози тивно отразилось на отношении учеников к учебной деятельности. В результате проведенной терапии у школьников повысился интерес к школьным занятиям, они с желанием посещают школу, практически исчезли пропуски уроков, появился интерес к учебе, конфликты с детьми и педагогами стали отмечаться значительно реже.
Было проведено также катамнестическое исследование у 44 выпускников 9-х классов КРО, с которыми проводилась комплексная реабилитационная работа. В качестве контрольной группы исследовался уровень адаптации у 48 выпускников аналогичных классов, с которыми не проводилась реабилитационная работа. В экспериментальной группе было зарегистрировано достоверно большее (р<0,01) количество лиц, обучающихся в техникумах - 9 (20,5%), в контрольной группе - 1 (2,1%). Достоверно меньшее количество (р<0,01) выпускников экспериментальной группы пошло работать без получения специального образования - 2 (4,5%) по сравнению с 8 (16,7%) - в контрольной группе и достоверно меньшее (р<0,01) количество «ничем не занятых» - 1 (2,3%) по сравнению с 9 (18,7%) - в контрольной группе.
Таким образом, междисциплинарная реабилитация интенсифицирует положительную динамику в психическом и психологическом состоянии учащихся с ЗПР и способствует значительному улучшению адаптации детей и подростков с ЗПР в школе и социуме.
Результаты лонгитудинальных исследований свидетельствуют о том, что для получения устойчивых положительных клинических и экспериментально-психологических результатов у дошколь-
ников и школьников с ЗПР необходимо проведение многолетней междисциплинарной реабилитации, которая должна начинаться как можно раньше.
Разработанная нами и внедренная в практику система междисциплинарного взаимодействия при
проведении ранней диагностики и осуществлении реабилитационной работы с дошкольниками и школьниками с ЗПР является моделью организации эффективной системы помощи этому контингенту детей и подростков в современных социально-экономических условиях.
Таблица 1
Динамика успеваемости и показателей психологических тестов у учащихся экспериментальной и контрольной групп
Психологические тесты Эксперимен. группа - 2 кл. (п=105) Контрольн. группа -2 кл. (п=98) Достоверность (Р) Эксперимен. группа -4кл.(п=105) Контрольн. группа -4кл. (п=98) Достоверность (Р)
Средний балл 3,24+0,39 3,29+0,4 > 0,05 3,72+0,39* 3,32+0,37* <0,05
Чтение 42,01+19,13 38,9+21,52 >0,05 78,82+18,5* 67,45+23,12 * <0,01
Внимание: работоспособность 1,01 ±0,29 1,11+0,31 > 0,05 1,62+0,57 1,57+0,49 >0,05
Коэффициент устойчивости внимания 18,7+4,05 21,3+3,71 >0,05 48,2+3,69* 31,6+3,16* <0,05
Внимание: ошибки 4,61+3,12 4,54+2,76 >0,05 2,89+2,45 3,29+2,73 >0,05
Память 7,2+1,65 7,2+2,36 >0,05 8,89+2,1* 7,88+1,77* <0,01
Школьная адаптация 2,03+0,75* 2,36+0,13* <0,05 1,89+0,58* 2,39+0,85* <0,05
Школьная мотивация 17,56+2,13 18,65+1,94 > 0,05 22,4+2,36* 19,27+3,91* <0,01
Восприятие 4,68±0,49 4,61+0,84 >0,05 - - -
Равен 24,6+2,86 23,8+3,07 > 0,05 29,7+3,14* 27,8+2,44* <0,05
Самооценка 4,97+1,63 4,89+2,05 >0,05 6,13+1,11* 5,41+1,87* <0,05
Тревожность 14,63+3,04 14,06+2,98 >0,05 12,52+3,41* 14,23+3,81* < 0,05
1 субтесг Осведомленность 6,38+2,41 6,42+2,18 >0,05 7,86+0,8* 6,91+1,34* <0,01
2 субтест Классификация 7,21+1,42 7,28+1,54 >0,05 8,29+0,84* 7,61+1,55* <0,05
3 субтест Умозаключение 6,55+1,24 6,28+1,93 >0,05 7,17+1,22 6,9+1,32 >0,05
4 субтест Обобщение 6,95+1,53 6,82+1,65 >0,05 8,34+0,82* 7,4+1,03* <0,01
Итоговая оценка словесно-логического теста 27,09+4,37 26,8+3,85 >0,05 31,66+2,91* 28,82+3,83* ^0,01 ...
Примечание: * обозначены достоверные различия (р<0,05)
Summary
CONTEMPORARY APPROACHES TO THE
ORGANIZATION OF REHABILITATION OF CHILDREN WITH A DELAY OF MENTAL DEVELOPMENT
V.I. Bagaev, M.V. Zlokazova Kirov State Medical Academy
Contemporary approaches to the organization of rehabilitation of children with a delay of mental development are presented. The results of interdisciplinary rehabilitation of preschool children in the Center of development of the child «Nadezhda» are presented. This data shows high efficiency as the diagnosis of the delay of mental development has been taken off from 60, 2 % of graduates.
The efficiency of rehabilitation of school aged children is reduced, but it is yet necessary to perform it as it considerably allows to improve cognitive parameters and to normalize emotional - volitional processes that promote the best adaptation of schoolchildren in society. The results of rehabilitation of 105 pupils with a delay of mental development confirm it.
4 Зак. 2968
49
