CC BY
27© Манухина Е.В., Юрина С.В., Нагибин О.А., 2023
УДК 614.2:364.32:369.04 DOI: 10.56685/18120555_2023_78_3_25
== СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, = ОКАЗЫВАЕМОЙ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ = ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 2023 г.
Елена Васильевна Манухина, канд. мед. наук, доцент кафедры экономики, права и управления здравоохранением ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области [390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9; e-mail: manuxina.ev@tfoms-rzn.ru]; ORCID: 0000-0001-9784-9454]; SPIN-код: 5924-6540 Светлана Васильевна Юрина, канд. мед. наук, ассистент кафедры экономики, права и управления здравоохранением ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, зам. директора по медицинским вопросам Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области [e-mail: yurina.sv@tfoms-rzn.ru]; ORCID: 0000-0002-5107-3379; SPIN-код: 2731-5534 Олег Александрович Нагибин, канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом организации здравоохранения ФДПО ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России [390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9; e-mail: oanagibin@yandex.ru]; ORCID ID: 0000-0003-3154-6754, SPIN-код: 2124-7580
Реферат. В статье представлены основные подходы к финансированию медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в 2023 г, направленные на повышение доступности первичной медико-санитарной помощи в части профилактических мероприятий, что в конечном итоге должно привести к уменьшению смертности и увеличению средней продолжительности жизни населения. Новые подходы к финансированию специализированной, в том числе высокотехнологичной скорой медицинской помощи, направлены на более эффективное расходование средств участниками обязательного медицинского страхования (медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС) путем оплаты в соответствии с фактическими затратами на пациента, а также на повышение доступности и качества медицинской помощи.
Ключевые слова: финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования, объемы оказания медицинской помощи, доступность и качество медицинской помощи.
MODERN APPROACHES TO PAYING FOR MEDICAL CARE PROVIDED = UNDER THE TERRITORIAL PROGRAM OF COMPULSORY = MEDICAL INSURANCE IN 2023
Elena V. Manukhina, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Economics, Law and Health Management of the FSBEI HE I.P. Pavlov Ryazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Director of the Territorial Fund of Compulsory Medical Insurance of the Ryazan Region [390026 Ryazan, Vysokovoltnaya str., 9; e-mail: manuxina.ev@tfoms-rzn.ru ]; ORCID: 0000-0001-9784-9454]; SPIN code: 5924-6540 Svetlana V. Yurina, Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Economics, Law and Health Management, FSBEI HE I.P. Pavlov Ryazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Deputy Director of Medical Affairs of the Territorial Fund of Compulsory Medical Insurance of the Ryazan Region [e-mail: yurina.sv@tfoms-rzn.ru]; ORCID: 0000-0002-5107-3379; SPIN code: 2731-5534
Oleg A. Nagibin, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Public Health and Healthcare with the course of the organization of healthcare of the FAPE, FSBEI HE I.P. Pavlov Ryazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation [390026 Ryazan, Vysokovoltnaya str., 9; e-mail: oanagibin@yandex.ru]; ORCIDID:0000-0003-3154-6754, SPIN-Code: 2124-7580
Abstract. The article presents the main approaches to financing medical care in the compulsory medical insurance system in 2023, aimed at increasing the availability of primary healthcare in terms of preventive measures, which ultimately should lead to a reduction in mortality and an increase in the average life expectancy of the population. New approaches to financing specialized, including high-tech emergency medical care are aimed at more efficient spending of funds by participants of compulsory medical insurance (medical organizations, insurance medical organizations and the Territorial Fund of Compulsory Medical Insurance) by paying in accordance with the actual costs per patient, as well as improving the availability and quality of medical care.
Key words: funding of the territorial program of compulsory medical insurance, volume of medical care, availability and quality of medical care.
Программа обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области утверждена постановлением Правительства Рязанской области от 28.12.2022 № 537 в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа госгарантий) с включением в нее 92 медицинских организаций [5].
Обращает на себя внимание, что на 2023 г. запланирован прирост финансирования медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) в Рязанской области преимущественно за счет субвенций Федерального фонда ОМС на 10,2%, или 1,5 млрд руб. к 2022 г. При этом средний подушевой норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо увеличен на 1649,7 руб. (с 14 173,9 руб. до 15 823,6 руб.) [3]. Дополнительно к этому запланировано снижение расходов на межтерриториальные расчеты за оказание медицинской помощи жителям нашего региона на территории других субъектов Российской Федерации почти на 177 млн руб. (табл. 1) [2].
Доступность медицинской помощи обеспечивается расширением Программы госгарантий как за счет увеличения объемов медицинской помощи, так и за счет включения новых видов специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Таким образом, общий объем финансирования медицинских организаций региона в текущем году составит 16 млрд руб. с приростом 1,7 млрд руб. (12%) к прошлому году [2].
Приоритетом Программы госгарантий в текущем году определено повышение доступности и качества медицинской помощи для граждан в амбулаторном звене. Значительные изменения произошли в способах оплаты медицинской помощи, на которые следует обратить внимание.
Финансирование профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, углубленной диспансеризации, диспансерного наблюдения, школ сахарного диабета в текущем году будет осуществляться за единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение), которые ранее финансировались по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц [3, 4, 5].
В целом объем прохождения населением профилактических мероприятий увеличен на 59 тыс. комплексных посещений, финансирование - на 168 млн руб. по сравнению с 2022 г.
Пациенты, переболевшие коронавирусной инфекцией, желающие укрепить здоровье и избежать опасных отдаленных последствий, смогут пройти бесплатную углубленную постковидную диспансеризацию. На 2023 г. ее не только продлили, но и увеличили объемы финансирования. На эти цели в Территориальной программе ОМС Рязанской области запланировано более 27 млн руб. (табл. 2).
На федеральном уровне впервые установлены нормативы на диспансерное наблюдение взрослого населения (диспансерное наблюдение детей пока остается в составе подушевого финансирования), что позволит своевременно выявлять и предупреждать осложнения, а также обострения заболеваний, в том числе у пациентов с онкологическими заболеваниями, болезнями системы кровообращения и сахар-
Т а б л и ц а 1
Сравнение объемов финансирования территориальной программы ОМС в 2022-2023 гг.
Наименование показателя 2022 2023 Отклонение (+ увеличение, - снижение)
Средний подушевой норматив финансирования, руб. 14 173,9 15 823,6 +1 649,7 (+11,6%)
Субвенция ФОМС, млн руб. 15 446,4 17 021,1 + 1 574,7 (+10,2%)
Расходы на межтерриториальные расчеты, млн руб. 1 105,3 928,6 -176,7 (-16,0%)
Наименование показателя Плановые объемы (комплексные посещения) Плановое финансирование, млн руб.
Диспансеризация взрослых (I и II этапы) 429 679 884,8
Диспансеризация детей-сирот (двух категорий) 3 462 25,5
Профилактические медицинские осмотры взрослого населения 93 723 141,2
Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних 191 966 444,9
Диспансерное наблюдение 281 543 357,2
Школа сахарного диабета 3 048 3,7
Углубленная диспансеризация 25 000 27,1
Т а б л и ц а 2
Профилактические мероприятия, оплачиваемые за счет средств ОМС в 2023 г. за единицу объема медицинской помощи
ным диабетом за счет большей финансовой заинтересованности медицинских организаций [3]. Для населения Рязанской области объем диспансерного наблюдения составит 281 543 комплексных посещения.
В целях повышения эффективности расходования средств ОМС установлены нормативы (объемы) посещений школы сахарного диабета с отдельным финансированием вне подушевого финансирования (за комплексное посещение, включающее от 15 до 20 ч занятий, а также проверку дневников самоконтроля).
Внесенные изменения в способы оплаты медицинской помощи в амбулаторном звене позволят медицинскому учреждению сопоставлять свои расходы по предоставлению медпомощи в рамках профилактических мероприятий с объемом средств, выделяемых на эти цели по программе ОМС. Нововведением в данном вопросе является то, что получить в полном объеме распределенные финансовые средства медицинское учреждение сможет, выполнив установленные объемы медицинской помощи.
В текущем году значительно возросли объемы тестирования на COVID-19 (более чем в 2 раза по сравнению с 2022 г.). При этом федеральный норматив одного исследования снижен и составляет около 400 руб., и в рамках установленного норматива за счет средств ОМС исследования на наличие COVID-19 осуществляются методом полимеразной цепной реакции. Кроме того, с 2023 г. за счет средств ОМС предусмотрены исследования на наличие вирусов респираторных инфекций, включая вирус гриппа, которые могут осуществляться любым из методов. Однако оплата таких исследований будет осуществляться в рамках межучрежденческих расчетов [3, 5].
В связи со снижением федеральных нормативов на отдельные диагностические исследования по сравнению с прошлым годом в территориальной программе ОМС уменьшены объемы магнитно-резонансной томографии на 10 082 исследования: с 28 705 до 18 623 (на 35,1%), по эндоскопическим исследованиям - на 954: с 32 628 до 31 674 (на 2,9%) [3, 5].
Помимо профилактических мероприятий в текущем году будет развиваться система медицинской реабилитации, в том числе для пациентов после тяжелой формы коронавирусной инфекции, людям с серьезными заболеваниями опорно-двигательного ап-
парата. В Программе госгарантий впервые подробно прописаны детали предоставления этого вида медпомощи, утверждены отдельные средние подушевые нормативы финансирования за счет средств ОМС. Это позволило запланировать затраты по данному направлению на основе федеральных нормативов по всем условиям оказания медицинской помощи: в амбулаторных условиях на медицинскую реабилитацию будет направлено 63,3 млн руб., в стационарных - 253,9 млн руб., в дневном стационаре -66,9 млн руб. (табл. 3).
В части финансирования медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневных стационаров изменения связаны с оплатой по клинико-ста-тистическим группам (далее - КСГ) и методам высокотехнологичной медицинской помощи (далее -ВМП): количество клинико-статистических групп (без КСГ для оплаты медицинской помощи в федеральных медицинских организациях) в стационарных условиях увеличилось с 402 до 427 групп, в условиях дневного стационара - со 182 до 204 групп, в том числе за счет увеличения количества КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) с 17 до 19 групп как в стационарных условиях, так и в условиях дневного стационара. Поводами для изменений стало уточнение перечня препаратов и схем лечения с учетом клинических рекомендаций [1, 3]. В Рязанской области плановое число случаев госпитализации в стационарных условиях увеличилось в 2023 г. по сравнению с 2022 г. на 1608, в том числе в условиях дневного стационара - на 1048 случаев.
Дифференциация схем лекарственной терапии на 19 уровней позволит выбирать схему лекарственной терапии в зависимости от состояния пациента, а не с учетом экономической выгоды для медицинской организации. Таким образом, снижено отклонение фактической стоимости лекарственной терапии от расчетной для схем стоимостью более 500 тыс. руб., в частности для отдельных схем лекарственной терапии с применением кабозантиниба, ниволумаба, ипи-лимумаба, пембролизумаба.
Увеличена стоимость отдельных КСГ для оплаты хирургических методов лечения: например st 19.011
Т а б л и ц а 3
Объемы и финансирование медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» в рамках ТПОМС Рязанской области в 2023 г.
Условие оказания медицинской помощи Единица измерения Средний подушевой норматив, руб. Объем медицинской помощи Средний норматив затрат на единицу объема, руб. Стоимость медицинской помощи, тыс. руб.
В амбулаторных условиях Комплексные посещения 58,81 3 178 19 906,00 63 261,3
В условиях дневных стационаров Случаи лечения 62,20 2 798 23 913,50 66 910,0
В стационарных условиях Случаи госпитализации 236,05 5 837 43 499,80 253 908,3
«Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 3)» - с 44,4 до 69,1 тыс. руб.; st 19.017 «Операции при злокачественном новообразовании желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы (уровень 2)» - с 68,3 до 115,3 тыс. руб. Также включены отдельные услуги в хирургические КСГ по профилю «онкология», исключенные из перечня ВМП (например, А16.15.022 «Стентирование при опухолях поджелудочной железы») [1, 3].
Введены 25 новых КСГ для оплаты хирургических вмешательств по профилю «онкология» (биопсия кости, биопсия печени под контролем УЗИ, биопсия предстательной железы, экстирпация лимфатических узлов, лимфаденэктомия шейная, подмышечная, шейная расширенная, паховая, эндоскопическое электрохирургическое удаление опухоли) с оплатой от 28,9 до 35,3 тыс. руб. за законченный случай. При этом в структуре тарифа закреплена обязательная доля зарплаты и прочих расходов [1, 6].
Перечень оснований, по которым к стоимости случаев госпитализации применяется повышающий коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП), расширен за счет:
- проведения I этапа медицинской реабилитации;
- проведения сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых (впервые установлен как для круглосуточного, так и для дневного стационаров);
- проведения тестирования на выявление респираторных вирусных заболеваний (грипп, COVID-19) в период госпитализации [1, 6].
Это позволяет компенсировать повышенные затраты медицинской организации более точно относительно фактических затрат.
В 2023 г. выделяется по 20 КСГ в круглосуточном стационаре и в условиях дневного стационара для оплаты лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммуно-депрессантов. Для отдельных КСГ повышены коэффициенты относительной затратоемкости(проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными штаммами, проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации, оплата отдельных хирургических вмешательств по профилю «офтальмология») [1, 6].
Дополнительно в стационарных условиях введены новые КСГ по профилю «медицинская реабилитация»:
• st 37.024 «Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями ЦНС» (189,3 тыс. руб.);
• st 37.025 «Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы» (169,8 тыс. руб.);
• st 37.026 «Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями ЦНС и с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и пе-
риферической нервной системы (сестринский уход)» (100,2 тыс. руб.).
Таким образом, с 2023 г. количество КСГ по профилю «медицинская реабилитация» в условиях круглосуточного стационара вырастет с 23 до 26 [1, 6].
Также в стационарных условиях скорректирован перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансируемой в рамках базовой программы ОМС:
- с целью исключения дублирования с клинико-статистическими группами исключены 88 методов лечения с использованием ВМП, в том числе: 69 методов лечения по профилю «онкология», один метод лечения по профилю «акушерство и гинекология», 18 методов лечения по профилю «офтальмология»;
- переименованы с целью уточнения формулировки и исключения дублирования 11 методов лечения ВМП по профилю «онкология»;
- исключено 34 метода лечения с использованием фотодинамической терапии из ВМП по профилю «онкология» в связи с отсутствием в клинических рекомендациях;
- в ОМС введен новый метод ВМП - эндопроте-зирование коленного сустава [3, 6].
В текущем году повышается доступность экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) для женщин с бесплодием. Количество бесплатных процедур ЭКО увеличится на 19% по сравнению с 2022 г. и составит 602 случая. Дополнительно 97 женщинам региона станет доступна такая возможность, что благоприятно отразится на показателях реализации национального проекта «Демография» [3, 5].
В части финансирования скорой медицинской помощи по предложению Министерства здравоохранения Рязанской области число вызовов с проведением тромболитической терапии увеличено с 198 до 475 (в 2,4 раза), при этом стоимость вызова дифференцирована в зависимости от применяемого препарата [6]. Перечень применяемых тромболитиков увеличен с 1 до 3.
Все вышеуказанные нормативы и изменения в способах оплаты медицинской помощи закреплены Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области, утвержденным решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области (протокол от 27.01.2023 № 1) [6].
С 2023 г. установлен новый порядок ежеквартального контроля за расходованием средств ОМС медицинскими учреждениями. В связи с этим Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) определен ответственным за проведение анализа расходов, осуществляемых медучреждением за счет средств ОМС. Особенное внимание будет уделено повышению доли расходов в структуре затрат услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества,
расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения, прочих услуг и расходов по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года. Если одновременно с этим будет зафиксировано снижение доли оплаты труда медицинских работников, ФОМС обязан проинформировать об этом Минздрав России и региональный минздрав с целью выявления рисков влияния такого превышения на уровень оплаты труда медицинских работников медучреждения [3].
На региональном уровне в случае «сомнительного» изменения структуры расходов медучреждения (снижения доли расходов на заработную плату и увеличения доли иных расходов) принимаются меры по устранению причин возникновения такой ситуации и Минздрав России и ФОМС информируются о принятых мерах, которые, в свою очередь, представляют доклад в Правительство РФ о результатах проведения анализа расходов медицинских организаций и принятых мерах по устранению выявленных нарушений в сохранении уровня заработной платы медицинских сотрудников.
Таким образом, в медицинских организациях необходимо соотносить расходы текущего года с аналогичными расходами прошлых лет, контролировать уровень оплаты труда медицинских работников для выполнения в 2023 г. целевых показателей, определенных Указом Президента РФ от 07.05.2012 № 597.
Финансирование медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу продолжит осуществляться с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, при этом из оценки показателей результативности исключены три показателя, характеризующие смертность населения. Осуществление выплат стимулирующего характера за достижение показателей результативности теперь будет проводиться при условии снижения показателей смертности определенных возрастных категорий прикрепленного к медицинской организации населения. Наряду с положительными моментами способ оплаты медицинской помощи по подушевому финансированию может отличаться отсутствием должного стимула к интенсивности труда у врачей - узких специалистов в поликлинике, а также возможностью не давать информации об оказанных параклинических услугах за счет средств ОМС.
Новые подходы к финансированию медицинской помощи продолжают тенденцию к переориентации на превентивную медицину, когда значительное внимание уделяется профилактическим мероприятиям, а также выявлению заболеваний на ранних стадиях, что позволит, наряду с совершенствованием порядка и стандартов оказания медицинской помощи, улучшить показатели средней продолжительности жизни и снизить смертность от основных заболеваний. В ближайшие годы нас ждет дальнейшее совершенствование способов оплаты медицинской помощи.
Литература
1. Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденные совместным письмом от 26.01.2023 Министерства здравоохранения Российской Федерации № 31-2/И/2-1075 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 00-10-26-2-06/749.
2. О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов: закон Рязанской области от 26.12.2022 № 96-ОЗ.
3. О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов: постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497.
4. О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023-2025 годы: письмо Минздрава России от 30.01.2023 № 31-2/И/2-1287.
5. Об утверждении «Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Рязанской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов»: постановление Правительства Рязанской области от 28.12.2022 № 537.
6. Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области на 2023 год: протокол Комиссии по разработке территориальной программы ОМС населения Рязанской области от 27.01.2023 № 1.
References
1. Metodicheskie rekomendacii po sposobam oplaty medi-cinskoi pomoschi za sehet sredstv obyazatel'nogo medicinskogo strahovaniya, utverzhdennye sovmestnym pis'mom ot 26.01.2023 Ministerstva zdravoohraneniya Rossiiskoi Federacii № 31-2/I/2-1075 i Federal'nogo fonda obyazatel'nogo medicinskogo strahovaniya № 00-10-262-06/749.
2. O byudzhete Territorial'nogo fonda obyazatel'nogo medicinskogo strahovaniya Ryazanskoi oblasti na 2023 god i na planovyi period 2024 i 2025 godov: Zakon Ryazanskoi oblasti ot 26.12.2022 № 96-OZ.
3. O Programme gosudarstvennyh garantii besplatnogo okazaniya grazhdanam medicinskoi pomoschi na 2023 god i na planovyi period 2024 i 2025 godov: postanovlenie Pravitel'stva Rossiiskoi Federacii ot 29.12.2022 № 2497.
4. O formirovanii i ekonomicheskom obosnovanii territorial'nyh programm gosudarstvennyh garantii besplatnogo okazaniya grazhdanam medicinskoi pomoschi na 2023-2025 gody: pis'mo Minzdrava Rossii ot 30.01.2023 № 31-2/I/2-1287.
5. Ob utverzhdenii «Territorial'noi programmy gosudarstvennyh garantii besplatnogo okazaniya grazhdanam medicinskoi pomoschi na territorii Ryazanskoi oblasti na 2023 god i na planovyi period 2024 i 2025 godov»: postanovlenie Pravitel'stva Ryazanskoi oblasti ot 28.12.2022 № 537.
6. Soglashenie o tarifah na oplatu medicinskoi pomoschi v sisteme obyazatel'nogo medicinskogo strahovaniya v Ryazanskoi oblasti na 2023 god: protokol Komissii po razrabotke territorial'noi programmy OMS naseleniya Ryazanskoi oblasti ot 27.01.2023 № 1.
