CC BY
112
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-4-84-88
УДК 616.2-082.8
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Лапик С.В.
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет», г. Тюмень, Российская Федерация
Аннотация. В статье проведен анализ отечественного и зарубежного опыта легочной реабилитации пациентов с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы. Обобщены показания и противопоказания к включению пациентов в программы пульмореабилитации, обоснована важность мультидисциплинарного подхода, приведены примеры формулировки целей реабилитации, а также маршрутизации пациентов в соответствии со шкалой реабилитационной маршрутизации, определены проблемы в развитии и доступности пульмореабилитации для пациентов.
Ключевые слова: программы пульмореабилитации, хроническая обструктивная болезнь легких, реабилитационный потенциал, цель реабилитации, кинезиотерапия, нутритивные вмешательства, оксигенотерапия, психосоциальное консультиро-
вание.
Пульмореабилитация (ПР) является основанным на доказательной медицине, междисциплинарным и всеобъемлющим вмешательством для пациентов с хроническими заболеваниями легких, которые имеют нарушение функции, приводящее к инвалидности. Она направлена на снижение выраженности симптомов болезни, улучшение функционального состояния, расширение активности и участия, снижение расходов на здравоохранение посредством стабилизации или замедления системных проявлений заболевания [1].
Более позднее определение Американской торакальной и Европейской легочной ассоциаций (ATS/ERS), трактует легочную реабилитацию как всеобъемлющий комплекс мероприятий, основанный на тщательной оценке пациента и пациент-ориентированной терапии, которая включает, но не ограничивается физическими тренировками, образованием и изменением поведения, разработанный для улучшения физического и эмоционального состояния людей с хроническими болезнями легких и для обеспечения длительной приверженности поведению, способствующему здоровью [2].
Приказом МЗ РФ от 15.11 2012 № 916н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология"" в отделении пульмонологии рекомендуется предусматривать наличие кабинета респираторной реабилитации. Основной функцией кабинета должна стать медицинская реабилитация больных с пульмонологическими заболеваниями. Этим же Порядком в задачи кабинета врача пульмонолога и дневного стационара пульмоноло-
гического профиля также включена медицинская реабилитация пациентов [3]. К сожалению, большинство специалистов пульмонологов в нашей стране плохо ориентируются в современных подходах к легочной реабилитации с учетом действующей нормативной базы.
Проект новой редакции Порядка организации медицинской реабилитации, взамен утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от декабря 2012 г. N 1705н), рекомендует наряду с клиническим диагнозом использовать понятие реабилитационного диагноза, который является комплексной характеристикой медицинских, психологических, социальных проблем пациента, описывающим все домены здоровья в категориях Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). На основании реабилитационного диагноза должна составляться индивидуальная программа медицинской реабилитации (ИПМР) и план ее реализации [4].
Контингентом программы ПР должны стать пациенты, имеющие хроническое заболевание бронхоло-гочной системы, которое влияет на функциональное состояние, и, следовательно, качество жизни: прежде всего пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), бронхиальной астмой, бронхоэк-тазиями, муковисцидозом, интерстициальными заболеваниями легких, нейро-мышечными заболеваниями, онкологическими заболеваниями легких, пациенты до и после трансплантации/резекции легких [5].
По нашему мнению, основными показаниями для включения пациентов в программы ПР должны стать: симптомы дыхательной недостаточности; одышка, по крайней мере III степени (М^С); достаточная мотивация пациента; предоперационная реабилитация до резекции легкого (части) или трансплантации легких; необходимость проведения длительной кислородоте-рапии или вспомогательной вентиляции легких при наличии реабилитационного потенциала и мотивации пациента.
В широком смысле, противопоказания к включению пациента в программу респираторной реабилитации учитывают неспособность пациента следовать ей в связи с какой-либо причиной. Это могут быть: стенокардия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая легочная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, декомпенсация сахарного диабета, неспособность выполнять упражнения из-за ортопедических или других причин, психическое заболевание, слабоумие, тяжелая гипоксемия (некорректируемая кислородотерапией), отсутствие мотивации. Активное курение в ряде стран, реализующих программы пульмореабилитации, считается относительным противопоказанием к включению пациентов в программы пульмореабилитации.
Приказ МЗ РФ от 29.12.2012 г. N 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» конкретизировал многие моменты, касающиеся организации медицинской реабилитации, в частности логистику маршрутизации пациентов, нуждающихся в ней. Предложенная шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) [4], отражающая в первую очередь нарушение жизненно важных функций и повседневной активности индивида, и направленная на логистику этапности медицинской реабилитации пациентов с кардиологическими заболеваниями, заболеваниями центральной нервной и периферической нервной систем, при условии небольшой адаптации может быть применима для ПР.
Маршрутизация для пациентов пульмонологического профиля может быть следующей [4, 6]. При оценке 5-6 баллов по ШРМ первый этап - это стационар (реанимационное отделение, палата интенсивной терапии, пульмонологическое отделение, хирургическое/торакальное отделение). При оценке 4-5 баллов пациент может быть направлен на второй этап: в реабилитационный центр для больных с соматической патологией (для больных пульмонологического профиля), в дневной стационар поликлиники, для оказания реабилитационной помощи выездной бригадой (основной контингент - ХОБЛ). При оценке 2-3 балла по ШРМ пациент переходит на третий этап МР: в поликлинику для амбулаторной реабилитации, на программу «домашней» легочной реабилитации под па-
тронажем, на санаторно-курортное лечение, на дистанционную реабилитацию on-line или off-line. При этом маршрутизация МР пациента с легочным заболеванием не обязательно должна включать все три этапа. После первого этапа пациент, например, после успешно выполненного оперативного вмешательства может быть переведен на третий этап МР, минуя второй.
Еще одной важной характеристикой МР является междисциплинарный подход [4, 6]. Медицинская реабилитация должна осуществляться специалистами мультидисциплинарной бригады (МДБ). МДБ ПР, по нашему мнению, должна состоять из врача-пульмонолога, врача-терапевта участкового, ВОП, врача ЛФК, инструктора ЛФК, психолога, врача-физиотерапевта, медицинской сестры по физиотерапии, диетолога, медицинской сестры по реабилитации, психотерапевта, социального работника, специалиста по обслуживанию оборудования для оксигено-терапии, при необходимости, эрготерапевта. Необходимый минимум - это врач-специалист (пульмонолог), инструктор ЛФК, медицинская сестра по реабилитации. Для психолога, врача-физиотерапевта, врача ЛФК (кинезиотерапевта), диетолога возможна реализация интердисциплинарного подхода. Основная задача МДБ наряду с реабилитационным диагнозом определить реабилитационный потенциал, оценив клинико-функциональный статус до начала ИПМР, мониторинг ее реализации, оценка ее эффективности. С данной целью мы рекомендуем использовать следующие оценочные шкалы, функциональные специальные тесты, результаты лабораторных и инструментальных исследований: степень одышки (по Боргу, mMRC, ВАШ); тест с 6-минутной ходьбой; спирометрия; оценка легочных объемов и диффузионной способности легких; опросники по оценке качества жизни; ЭКГ; индекс BODE.
Одной из проблем для специалиста, делающего первые шаги в медицинской реабилитации является постановка реабилитационных целей, которые должны быть специфичными, измеримыми, достижимыми, реалистичными и определенными во времени. (т.н. технология SMART) [4]. Ниже мы приводим корректную формулировку целей ИПМР для пациента с ХОБЛ:
-Краткосрочная цель: пациент еженедельно увеличивает пройденное расстояние на 5 (10 м).
-Долгосрочная цель: пациент дойдет самостоятельно в аэропорту до самолета (900 м), чтобы отправиться к внуку.
В соответствии с рекомендациями ERS / ATS (2013) [2] курс реабилитации должен продолжаться в течение 6-12 нед. (> 12 занятий длительностью > 30 мин 2 раза в неделю) и включать следующие компо-
ненты: физические тренировки (ФТ), коррекцию нут-ритивного статуса, обучение пациентов, психосоциальную поддержку.
Зарубежный опыт ПР свидетельствует, что она должна включать основные компоненты: физическая тренировка (кинезиотерапия), психосоциальное консультирование, оценка нутритивного статуса и консультирование по питанию, использование кислоро-дотерапии (при необходимости) /определение потребности в кислородотерапии, медикаментозная терапия (обучение), программы по отказу от курения (отдельные программы), физиотерапия, дыхательная гимнастика/ дыхательные тренажеры [6].
Однако стандартные программы ПР продолжительностью от 8 до 12 недель (для ХОБЛ), не исключают использования более краткосрочных программ для других заболеваний, в процессе которых пациентов обучают основным методикам и приемам, которые они могут реализовывать самостоятельно и/или под наблюдением, в том числе дистанционным. Продолжительность программы быстрого старта (Quick Start)-два дня; программа пульмореабилитации до и после торакальных операций (Fast-Track Surgery): также 2-4 дня [2, 5].
Основные положения программ пульмореабилита-ции, например, предложенные британским торакальным обществом, включают следующее [7]:
1. Эффективны упражнения как высокой интенсивности, так и низкой. Но в целом, чем более энергично выполняются упражнения, тем лучше.
2. Все легочные реабилитационные программы должны включать в себя упражнения для нижних конечностей.
3. Упражнения для верхних конечностей (плечевого пояса) должны быть силовыми и на сопротивление.
4. Пациенты с низкой сатурацией кислорода должны выполнять реабилитационные упражнения на фоне оксигенотерапии.
5. Кислород при выполнении упражнений высокой интенсивности может помочь людям с нормальным уровнем кислорода повысить выносливость.
6. Легочная реабилитация эффективна не только при ХОБЛ, но и при других заболеваниях легких.
Одной из важнейших задач пульмореабилитации является повышение толерантности к физическим нагрузкам. Кинезиотерапия для этой категории реа-билитантов должна включать упражнения для нижних конечностей велотренажер/тредмил, подъем по лестнице или ходьба по ровной поверхности с нагрузкой 50-60, 80% мощности, интервальные тренировки, упражнения для верхних конечностей (от 2 до 4 упражнений по 6-12 повторов), сочетание упражнений для нижних и верхних конечностей. Широко применяемая в отечественной практике пульмореаби-
литации тренировка дыхательных мышц с позиций доказательной медицины не имеет физиологических преимуществ перед выше перечисленными техниками. Дыхательная физическая терапия и дыхательная гимнастика, такие как постуральный дренаж, покола-чивание грудной клетки, вибромассаж, управляемый кашель направленные на улучшение отхождения мокроты, а также энергосберегающие техники, формирующие дыхательный паттерн, такие как дыхание через сомкнутые губы, дыхательные тренажеры, диафраг-мальное дыхание, дыхание в согнутом положении не улучшают легочную функцию, но имеют вспомогательное значение [8].
Стандартный режим физических тренировок должен включать минимум три занятия в неделю в течение 4, 6, 8 или 12 недель (два под руководством, одно-самостоятельно), 30-60 минут каждая сессия, поощрение регулярной физической активности пять раз в неделю в течение 30 мин. Интенсивность / продолжительность упражнений, как правило, ограничивается симптомами заболевания. Тип упражнений может быть непрерывным / прерывистым и на выносливость / силовой тренинг, сочетание с аэробными упражнениями.
Относительно сроков начала первого этапа реабилитации следует отметить, что все больше зарубежных специалистов склоняются к мнению, что ранее начало реабилитационных мероприятий при обострении ХОБЛ-не лучший выбор для этих пациентов [9].
Большое значение в междисциплинарном подходе к пульмореабилитации должно придаваться психосоциальному консультированию. Требуют специальных психологических вмешательств такие проблемы, как депрессия, тревога, панические атаки, сексуальная дисфункция, проблемы активности и участия, проблемы совладания со стрессом и управления отдыхом.
К сожалению, в отечественной пульмореабилита-ции недооценивается роль нутритивных вмешательств у пациентов. Необходима оценка нутритивно-го статуса и консультирование по питанию при потере веса у пациентов с ХОБЛ (недоедание, системное воспаление, нагрузка на мышцы, гипоксия и т.д.), при ожирении у пациентов с легочной патологией (сочетание с метаболическим синдромом).
Основными проблемами развития ПР в Российской Федерации являются ее низкая доступность; отсутствие оборудования и обученных специалистов, а также несовершенство нормативной базы. На сегодняшний день программы легочной реабилитации, прежде всего для пациентов с ХОБЛ, реализуются только в качестве экспериментальных или с научной целью. ПР не входит в число приоритетов по развитию МР в РФ, очень низка доступность программ ПР для пациентов, в том числе и доступность необходи-
мого для реабилитации оборудования. Необходимо обучать реабилитационным технологиям врачей первичного звена здравоохранения и пульмонологов, а также развивать дистанционные технологии медицинской реабилитации. Данные задачи, например, в Тюменской области, с успехом мог бы решать пульмонологический центр, за создание которого автор статьи ратует уже более двадцати лет.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Ries A.L., Bauldoff G.S., Carlin B.W., Casaburi R., Emery C.F., Mahler D.A., et al. Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence based clinical practice guidelines. Chest. 2007; Vol. 131(5 Suppl):4p-42p.
[2] Spruit M.A., Singh S.J., Garvey C., Zu Wallack R., Nici L., et al/An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation, 2013, URL: https://www.thoracic.org/statements/resources/copd/ PRExecutive_Summary2013.pdf (дата обращения: 03.03.2018).
[3] Приказ Минздрава Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 916н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю" пульмонология" URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_1404 35/ (дата обращения: 03.03.2018).
[4] Проект новой редакции "Порядка организации медицинской реабилитации #1705" URL: https://rehabrus.ru/materialyi/poryadok-organizaczii-mediczinskoj-reabilitaczii-1705.html (дата обращения: 24.03.2018).
[5] Alison J.A., McKeough Z.J., Johnston K., Mc Namara R.J. et al Australian and New Zealand Pulmonary Rehabilitation Guidelines -2017 URL: https:// https://lungfoundation.com.au/wp-content/uploads/2017/03/LFATSANZ-PulmonaryRehabGuidelines-Feb2017-final-editpdf (дата обращения: 04.03.2018).
[6] Приказ МЗ РФ от 29 декабря 2012 г. N 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» URL:https://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/o-poryadke-organizaczii-mediczinskoj-reabilitaczii.html (дата обращения: 03.03.2018).
[7] Bolton C.E., Bevan-Smith E.F., Blakey J.D. et al. BTS Guideline on Pulmonary Rehabilitation in Adults/ Thorax. 2013; Vol.68 (2 Suppl); 1-30 p.
[8] Sharma B., Singh V. Pulmonary rehabilitation: An overview / Lung India. 2011; Oct; 28 (4): p. 276-284.
[9] Vorrink S.N.W., H.S.M. Kort, Troosters T. et al. Efficacy of an mHealth intervention to stimulate physical activity in COPD patients after pulmonary rehabilitation/ European Respiratory Journal. 2016; Vol. 48: 1019-1029 p.
MODERN APPROACHES TO MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH PULMONARY DISEASES
Lapik S.V.
Tyumen state medical university, Tyumen, Russian Federation
Annotation. The article analyzes the domestic and foreign experience ofpulmonary rehabilitation of the patients with chronic bronchopulmonary diseases. The indications and contraindications of inclusion ofpatients into the programs ofpulmonary rehabilitation are generalized, the importance of a multidisciplinary approach is substantiated, examples of the formulation of rehabilitation goals and, also, the routing ofpatients in accordance with the scale of rehabilitation routing, are identified, the problems in the development and availability ofpulmonary rehabilitation for patients are defined.
Key words: pulmonary rehabilitation programs, chronic obstructive pulmonary disease, rehabilitation potential, rehabilitation aim, kinesiotherapy, nutritional interventions, oxygen therapy, psychosocial counselling.
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_1404 35/ Accessed 3rd March 2018) (in Russian).
[4] Proekt novoj redakcii "Porjadka organizacii medicinskoj reabilitacii #1705" URL: https://rehabrus.ru/materialyi/poryadok-organizaczii-mediczinskoj-reabilitaczii-1705.html (Accessed 24th March 2018) (in Russian).
[5] Alison J.A., McKeough Z.J., Johnston K., Mc Namara R.J. et al Australian and New Zealand Pulmonary Rehabilitation Guidelines -2017 URL: https:// https://lungfoundation.com.au/wp-content/uploads/2017/03/LFATSANZ-PulmonaryRehabGuidelines-Feb2017-final-edit.pdf (дата обращения: 04.03.2018).
[6] Prikaz MZ RF ot 29 dekabrja 2012 g. N 1705n «O porjad-ke organizacii medicinskoj reabilitacii» URL:https://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-
REFERENCES
[1] Ries A.L., Bauldoff G.S., Carlin B.W., Casaburi R., Emery C.F., Mahler D.A., et al. Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence based clinical practice guidelines. Chest. 2007; Vol. 131(5 Suppl):4p-42p.
[2] Spruit M.A., Singh S.J., Garvey C., Zu Wallack R., Nici L., et al/An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation, 2013, URL: https://www.thoracic.org/statements/resources/copd/ PRExecutive_Summary2013.pdf (Accessed 3rd March 2018) (in Russian)
[3] Prikaz Minzdrava Rossijskoj Federacii ot 15 nojabrja 2012 g. № 916n "Ob utverzhdenii Porjadka okazanija medicinskoj pomoshhi naseleniju po profilju "pul'mon-ologija" URL:
klinicheskie-rekomendaczii/o-poryadke-organizaczii-mediczinskoj-reabilitaczii.html (Accessed 3rd March 2018) (in Russian). [7] Bolton C.E., Bevan-Smith E.F., Blakey J.D. et al. BTS Guideline on Pulmonary Rehabilitation in Adults/ Thorax. 2013; Vol.68 (2 Suppl); 1-30 p.
[8] Sharma B., Singh V. Pulmonary rehabilitation: An overview / Lung India. 2011; Oct; 28 (4): p. 276-284.
[9] Vorrink S.N.W., H.S.M. Kort, Troosters T. et al. Efficacy of an mHealth intervention to stimulate physical activity in COPD patients after pulmonary rehabilitation/ European Respiratory Journal. 2016; Vol. 48: 1019-1029 p.
