CC BY
83
Сведения об авторах
Барскова Л.С. Barskova L.S., м.н.с. лаборатории медицинской экологии и рекреационных ресурсов, Владивостокский филиал ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» - НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения; 690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73-г, тел.: 8(423)278-82-05, e-mail: pretty_people_2016@mail.ru;
Виткина Т.И. Vitkina T.I., д.б.н., профессор РАН, заведующая лабораторией медицинской экологии и рекреационных ресурсов, Владивостокский филиал ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» - Научно-исследовательский институт медицинской климатологии и восстановительного лечения, 690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73-г, тел.раб. (423)278-82-05; e-mail: tash30@mail.ru;
Янькова В.И. Yan'kova V.I., к.б.н., доцент, с.н.с. лаборатории медицинской экологии и рекреационных ресурсов, Владивостокский филиал ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» - НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения; 690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73-г, тел.: 8(423)278-82-05, e-mail: jankova_nch@list.ru.
© Коллектив авторов, 2017 г doi: 10/5281/zenodo.835306
Удк 616-08-039.57: 615.8: 616.2
Л.А. Белик, А.В. Юренко, Е.Е. Минеева
опыт комплексной медицинской реабилитации пациентов с бронхиальной астмой в условиях дневного стационара
Владивостокский филиал ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» -Научно-исследовательский институт медицинской климатологии и восстановительного лечения, г. Владивосток
В статье представлен опыт медицинской реабилитации на третьем этапе пациентов с заболеваниями органов дыхания в клиническом отделении Владивостоксого филиала ДНЦ ФПД - НИИ МКВЛ. Рассматриваются основные методы диагностики и лечения, включённые в стандарт по медицинской реабилитации при заболеваниях органов дыхания, разработанный в учреждении и утвержденный департаментом здравоохранения Приморского края. Затронуты вопросы комплексного использования и эффективности методов лечения, профилактики осложнений при таких распространенных заболеваниях как бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких.
Ключевые слова: медицинская реабилитация, болезни органов дыхания. Для корреспонденции: Юренко А.В., e-mail: yurenko_alla@mail.ru
L.A. Belik, A.V. Yurenko, E.E. Mineeva
EXPERIENCE IN CoMPLEX MEDICAL REHABILITATioN IN DISEASES
of the respiratory organs in conditions of a day hospital
Vladivostok Branch of Far Eastern Scientific Center of Physiology of Respiration - Research Institute of Medical Climatology and Rehabilitation Treatment, Vladivostok, Russia
The article presents the experience of medical rehabilitation in the third phase of patients with respiratory diseases in the clinical Department Vladivostok Branch of FESCRPPR - RIMCRT. Discusses the main methods of diagnosis and treatment, included in the standard for medical rehabilitation in diseases of the respiratory organs, developed by the institution and approved by the Department of health of Primorsky region. The issues of complex use and the effectiveness of the methods of treatment, prevention of complications such widespread diseases as bronchial asthma and chronic obstructive lung disease.
Keywords: medical rehabilitation, diseases of the respiratory system.
For correspondence: Yurenko A. V., e-mail: yurenko_alla@mail.ru
Conflict of interests. The authors are declaring absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Медицинская реабилитация - это комплекс лечеб- правлен на максимально возможное восстановление ных и профилактических мероприятий, который на- утраченных способностей пациента после различных
заболеваний, предупреждение обострений хронических заболеваний или возникновение осложнений. Медицинская реабилитация осуществляется независимо от сроков заболевания, при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций (реабилитационный потенциал), при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации на основании установленного реабилитационного диагноза [1].
Согласно концепции здравоохранения в России, закрепленной в ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» стандарты оказания медицинской помощи обязательны для применения медицинскими организациями на территории РФ. Стандарты, как правило, разрабатываются и утверждаются приказами Минздрава России и официально регистрируются Минюстом России. Минздрав Российской Федерации приказом от 29 декабря 2012 г. № 1705н утвердил порядок организации медицинской реабилитации. В документе указано, что медицинская реабилитация должна осуществляться на основе комплексного применения лекарственной, немедикаментозной терапии, включающей, в том числе, методы физиотерапевтического воздействия, средства лечебной физкультуры (различные методики дыхательной гимнастики), массаж и методы с применением природных лечебных факторов [2].
В Приморском крае с 2012 г. разработана и начала свою реализацию региональная программа развития медицинской реабилитации. Основными преимуществами применения третьего этапа реабилитационного лечения являются снижение медикаментозной нагрузки в 1,5-2 раза; снижение риска повторных госпитализаций на 20-30%; уменьшение частоты обострений хронических заболеваний в 2-3 раза; снижение риска инвалидизации в 1,5-2 раза; увеличение общей продолжительности жизни.
Несмотря на доказанную эффективность медицинской реабилитации в преодолении последствий различных заболеваний, снижении инвалидности и повышении качества жизни пациентов, ее доступность населению РФ остается недостаточной. В перечне стандартов медицинской помощи при различных заболеваниях раздел по специальности медицинская реабилитация практически не представлен. Разработка и применение стандартов по медицинской реабилитации пациентов с патологией органов дыхания является важной задачей практической медицины. В реабилитации нуждаются практически все пульмонологические больные, в первую очередь больные ХОБЛ, БА и др. Одной из причин перехода острых форм респираторной патологии в
хроническую является незавершенность лечения, отсутствие полноценного восстановительного этапа в процессе выздоровления больных.
Владивостоксий филиал ДНЦ ФПД - НИИ МКВЛ активно участвует в системе ОМС по направлению медицинская реабилитация пациентов терапевтического профиля с заболеваниями органов дыхания. В 2014 г. был разработан стандарт по профилю «Медицинская реабилитация при заболеваниях органов дыхания» на третьем этапе, согласован с главными внештатными специалистами Приморского края, утвержден на уровне Департамента здравоохранения Приморского края и включен в маршрутизацию пациентов при оказании специализированной медицинской помощи приказом Департамента здравоохранения по Приморскому краю № 411-0 от 22.05.2015 г.
Предложенный нами стандарт по медицинской реабилитации при заболеваниях органов дыхания составлен с учетом приказов РФ и стандартов лечения и диагностики заболеваний данного профиля в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра [3]. Разработанный стандарт рассчитан на оказание помощи пациентам, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний, после перенесенного острого или обострения хронического заболевания органов дыхания: вне-больничная пневмония, острый бронхит, бронхиальная астма, хронический необструткивный бронхит, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). В стандарт по медицинской реабилитации пациентов с данной патологией включены мероприятия по обследованию пациентов методами функциональной и лабораторной диагностики. Пациентам проводят исследование функции внешнего дыхания с бронхо-литическими препаратами, ЭКГ, пульсоксиметрию, пикфлоуметрию, клинико-биохимические, иммунологические методы исследования; консультативную помощь врачей специалистов - терапевта, пульмонолога, физиотерапевта и врача ЛФК. Включен перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, с указанием усредненных показателей суточных и курсовых доз для поддерживающей терапии пациентов с патологией органов дыхания.
Для повышения эффективности проводимого лечения на данном этапе и для стабилизации течения основного заболевания основное внимание уделяется разделу, связанному с немедикаментозными методами профилактики, лечения и медицинской реабилитации. Ведущая роль в программе реабилитации отводится лечебной физкультуре (дыхательная гимнастика) и физиотерапевтическим методам, применение которых позволяет достичь регресса обратимых
и стабилизации необратимых изменений в легких, формирование компенсации и нормализация функции. Одним из преимуществ физиотерапевтических методов является то, что при этом не используются медикаменты, а, значит, и нет риска аллергических реакций и побочных эффектов, не развивается лекарственная зависимость, и используемые методы лечебного воздействия, как правило, не инвазивны. Это позволяет эффективно проводить лечение на третьем этапе медицинской реабилитации для стабилизации течения основного заболевания.
Физиотерапия при заболеваниях органов дыхания назначается в зависимости от стадии заболевания и выраженности основных клинических синдромов. Задачи физиотерапии: купирование и ускорение разрешения воспалительного процесса, восстановление проходимости бронхов, устранение бронхоспазма, стимуляция механизмов мукоцилиарного транспорта, восстановление компенсаторных возможностей бронхолегочной системы, повышение толерантности к физической нагрузке и неспецифического иммунитета, предотвращение обострений и достижение максимально длительной ремиссии, предотвращение развития необратимых изменений в легких и прогрессирования заболевания [3]. В программу реабилитации были включены КВЧ-терапия по точкам акупунктуры, электролечение, све-тотерапия, аэроинотерапия. Практически всем пациентам проводится ингаляционная терапия, включающая ингаляции с лекарственными препаратами через небу-лайзер, индивидуальные галоингаляции.
Немаловажная роль в программе восстановительного лечения отводится средствам ЛФК, так как физические упражнения помогают раскрыть потенциальные функциональные резервы дыхательной системы, воздействовать на механизмы саногенеза и обеспечить максимально полное восстановление функции или ее компенсацию, формируя оптимальный стереотип дыхания с удлиненным выдохом. Задачами ЛФК на данном этапе являются восстановление ФВД; завершение формирования компенсации и нормализации нарушенных функций; дальнейшая адаптация кардиореспираторной системы к возрастающей физической нагрузке; подготовка к бытовым и профессиональным нагрузкам [4].
За период 2015-2017 гг. обследование и лечение по разработанному стандарту согласно выделенным квотам прошло 195 пациентов (средний возраст 53,45±3,38 лет), их них 128 женщин, 67 мужчин. Преимущественно это были пациенты с хроническими заболеваниями органов дыхания: с бронхиальной астмой (53%), с хронической обструктивной болезнью легких (27%), с хроническим катаральным необструктивным бронхитом (15%). Небольшой процент составили пациенты после перенесенной внебольничной пневмонией (2%) и с острым бронхитом затяжного течения (3%) (рис.).
3% 2%
В ] 20 В ] 15,9 Ш41 Ш44 НД45
Рис. Состав больных по нозологическим формам в целом за 2015-2017 гг., % Примечание: Л5.9 - внебольничная пневмония; J20 - острый бронхит; J41.0 - хронический катаральный необструктивный бронхит; J44.8 - ХОБЛ; J45.8 - бронхиальная астма
При реабилитации пациентов с патологией органов дыхания использовали персонифицированный подход в зависимости от клинико-функционально-го и иммунного статуса. Так, положительное влияние на течение бронхиальной астмы различного уровня контроля, ХОБЛ различной степени тяжести оказывает сочетание стандартного медикаментозного лечения, физиотерапевтических методов, ЛФК (дыхательная гимнастика). В соответствии с предложенным стандартом пациенты с бронхиальной астмой принимали обязательно базисную терапию, которая включала ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в комбинации с Р2-агонистами длительного действия, пациенты с ХОБЛ - М-холинолитик длительного действия, а также ингаляционную терапию через небулайзер, галоингаляции индивидуальные по показаниям.
Наряду с базисной терапией пациенты с бронхиальной астмой получала физиотерапию, в том числе, по разработанным в НИИ МКВЛ медицинским технологиям. Комплексное лечение больных бронхиальной астмы с использованием низкочастотной магнитотерапии положительно влияет на течение заболевания, улучшает параметры функций внешнего дыхания, оказывает иммуномодули-рующее действие [5].
Магнитотерапия обладает противовоспалительным, противоотёчным, бронхолитическим, анти-коагулянтным, обезболивающим, стимулирующим репаративные процессы и иммуномодулирующим эффектами. С этой целью используются переменные (высоко- или низкочастотные) или постоянные магнитные поля. Использование низкочастотных импульсных магнитных полей позволяет синхронизировать его действие с биологическими ритмами организма, развитие положительных хронобиологи-ческих эффектов способствует оптимизации процесса лечения. Эффективность лечения повышается за счет мягкой стимуляции пролиферации клеток лим-фоидного ряда и выработки клетками цитокинов, которые регулируют все этапы воспалительной реак-
ции в органах и иммунный ответ организма в целом. Комплексная медицинская реабилитация в условиях дневного стационара, включающая воздействие постоянным и импульсным магнитным полем на фоне базисной медикаментозной терапии, позволила повысить эффективность лечения и достичь контроля над симптомами заболевания без увеличения медикаментозной нагрузки.
В комплексной реабилитации больных с бронхиальной астмой применяли медицинскую технологию, разработанную в НИИ МКВЛ, с использованием КВЧ-терапии с воздействием на точки акупунктуры с индивидуальным подбором излучающей частоты [6]. Доказано, что КВЧ-терапии положительно влияет на течение заболевания, улучшает параметры внешнего дыхания, оказывает иммуномодулирующее воздействие. В реализации лечебного эффекта КВЧ-терапии принимают участие центральная и периферическая нервная система, неспецифические приспособительные и защитно-регуляторные системы организма. Применение комплекса с включением КВЧ-терапии по точкам акупунктуры в реабилитации пациентов с бронхиальной астмой позволяет без увеличения медикаментозной нагрузки достичь контроля над симптомами заболевания и нормализовать нарушения в системе клеточного звена иммунитета.
При реабилитации пациентов с ХОБЛ с учетом персонифицированного подхода комплексная терапия включала базисную ингаляционную терапию в зависимости от тяжести заболевания, физиотерапию по показаниям и ЛФК. Это позволило улучшить прогноз заболевания, сократить эпизоды вирус- и бактериально-индуцированных обострений, увеличить длительность ремиссии заболевания [7].
Таким образом, использование предложенного стандарта по медицинской реабилитации при заболеваниях органов дыхания позволяет своевременно проводить реабилитационные мероприятия пациентам для максимально возможного восстановления утраченных способностей пациентов после острого или обострения хронического процесса, предупреждения рецидивов или возникновения осложнений заболеваний данного профиля, поддержания физической активности, нормального качества жизни.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование проводилось без привлечения спонсорских средств.
ЛИТЕРАТУРА I REFERENCES
1. Медицинская реабилитация. Под ред. В. М. Боголюбова. Книга III. Изд. 3-е, испр. и доп. М.: Бином; 2010; 368 с.
Medicinskaya reabilitaciya. Pod red. V. M. Bogoly-ubova. Kniga III. Izd. 3-e, ispr. i dop. M.: Binom; 2010; 368 s.
2. Приказ МЗ РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации». Система ГАРАНТ: http:IIbase.garant.ruI 70330294I#ixzz4hmaAhJCf
Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 29 dekabrya 2012 g. № 1705n «O Poryadke organizacii medicinskoj reabilitacii». Sistema GARANT: http:II base.garant.ruI 70330294I#ixzz4hmaAhJCf.
3. Респираторная медицина: Руководство. Под ред. Чучалина А.Г. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007; Т.1; 797 с.
Respiratornaya medicina: Rukovodstvo. Pod red. Chuchalina AG. M.: GEHOTAR-Media; 2007; T.1; 797 s.
4. Епифанов В.А. Лечебная физкультура: учебное пособие. М.: ГЭОТАР; 2006; 568 с.
Epifanov V.A. Lechebnaya fizkul'tura: uchebnoe po-sobie. M.: GEHOTAR; 2006; 568 s.
5. Антонюк М.В., Юренко А.В., Фотина О.Н., Ми-неева Е.Е., Ходосова К.К. Применение низкочастотной магнитотерапии в реабилитации больных частично контролируемой бронхиальной астмой: мед. технология. Владивосток; 2016; 17 с.
Antonyuk M.V., YUrenko A.V., Fotina O.N., Mineeva E.E., Hodosova K.K. Primenenie nizkochastotnoj magnitoterapii v reabilitacii bol'nyh chastichno kon-troliruemoj bronhial'noj astmoj: med. Tekhnologiya. Vladivostok; 2016; 17 s.
6. Гвозденко Т.А., Антонюк М.В., Фотина О.Н., Степанова О.П. Применение КВЧ терапии в комплексной реабилитации больных бронхиальной астмой: мед. технология. Владивосток; 2015; 15 с.
Gvozdenko T.A., Antonyuk M.V., Fotina O.N., Ste-panova O.P. Primenenie KVCH terapii v kompleksnoj reabilitacii bol'nyh bronhial'noj astmoj: med. Tekhnologiya. Vladivostok; 2015; 15 s.
7. ПАТ № 2596507 Способ восстановительного лечения больных с ХОБЛ зрелого возраста. Кыти-кова О.Ю., Гвозденко Т.А., Виткина Т.И., Антонюк М.В., Новгородцев А.Д. Бюл. № 25. 10.09.2016.
PAT № 2596507 Sposob vosstanovitel'nogo lech-eniya bol'nyh s HOBL zrelogo vozrasta. Kytikova O.Yu., Gvozdenko T.A., Vitkina T.I., Antonyuk M.V., Novgorodcev A.D. Byul. № 25. 10.09.2016.
Сведения об авторах
Белик Л.А., к.м.н., заведующая клиническим подразделением, младший научный сотрудник лаборатории восстановительного лечения Владивостокского филиала ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» - Научно-исследовательского института медицинской климатологии и восстановительного лечения, 690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73-г, тел. раб. (423)278-82-05;
Юренко А.В., к.м.н., младший научный сотрудник лаборатории восстановительного лечения, врач-терапевт клинического подразделения Владивостокского филиала ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» - Научно-исследовательского института медицинской климатологии и восстановительного лечения, 690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73-г, e-male: yurenko_alla@mail.ru; тел. раб.(423)278-82-05;
Минеева Е.Е., к.м.н., научный сотрудник лаборатории восстановительного лечения врач функциональной диагностики, врач-пульмонолог клинического подразделения Владивостокского филиала ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» - Научно-исследовательского института медицинской климатологии и восстановительного лечения, 690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73-г, тел. раб.(423)278-82-05.
© Бочарова Н.В., Новгородцева Т.П., 2017 г doi: 10/5281/zenodo.835308
Удк 616.24: 611-018.74
Н.В. Бочарова, Т.П. Новгородцева
уровень метаболитов оксида азота в крови пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания
Владивостокский филиал ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» -Научно-исследовательский институт медицинской климатологии и восстановительного лечения, г. Владивосток
Изучен уровень метаболитов оксида азота в крови пациентов с бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких и их сочетанной патологией. Установлено, что при БА, ХОБЛ и их сочетанном течении повышение содержание оксида азота происходит в равной степени и пропорционально уровню тяжести заболевания. Полученные данные свидетельствуют о едином принципе регуляции нитроксидергической системы при развитии хронических заболеваний респираторной системы.
Ключевые слова: оксид азота, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, перекрестный синдром БА/ХОБЛ.
Для корреспонденции: Бочарова Наталия Владимировна, e-mail: Natellav@inbox.ru
N.V. Bocharova, T.P. Novgorodtseva
LEVEL NITRIC oXIDE METABoLITES IN THE BLooD of PATIENTS
with chronic respiratory diseases
Vladivostok Branch of Far Eastern Scientific Center of Physiology of Respiration - Research Institute of Medical Climatology and Rehabilitation Treatment, Vladivostok, Russia
The level of nitric oxide metabolites in the blood of patients with bronchial asthma, chronic obstructive pulmonary disease and their associated pathology was studied. It has been established that in BA, COPD and their combined course, the increase in the content of nitric oxide occurs equally and in proportion to the severity of the disease. The obtained data testify to the uniform principle of regulation of the nitroxidergic system in the development of chronic diseases of the respiratory system.
Keywords: nitric oxide, bronchial asthma, chronic obstructive pulmonary disease, asthma-COPD overlap syndrome.
For correspondence: Bocharova N.V., e-mail: NatellaV@inbox.ru
Conflict of interests. The authors are declaring absence Financing. The study had no sponsor support.
Нитроксидэргическая система является важным звеном, участвующим в регуляторных механизмах иммунометаболического ответа клетки и опосредующим интенсивность воспалительных процессов [4, 15]. Поступление сигнала из внешней и внутренней среды организма сопряжено с активацией ферментов
of conflict of interests.
нитроксигеназной системы, быстрой генерацией мощного ауто- и паракринного медиатора - оксида азота, выполняющего функцию сигнальной молекулы и регулятора прооксидантных, антиоксидантных, иммунных процессов. Доказана роль нарушения функции нитроксидэргической системы в механизмах развития
