CC BY
415
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
Современные подходы к медико-социальной оценке функционирования и ограничения жизнедеятельности у детей-инвалидов
Смычек В.Б., Голикова В.В., Исайкина А.А., Субель И.В.
РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, Минск
Smychek V.B., Golikova V.V., Isaikina A.A., Subel I.V.
National Scientific and Practical Centre of Medical Assessment and Rehabilitation, Minsk, Belarus
Modern approaches to health and social assessment of functioning
and disabilities have disabled children
Резюме. В статье рассмотрены современные взгляды на последствия болезни с позиций международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Отражены основные принципы медико-социальной оценки ограничения жизнедеятельности у детей с учетом возрастных особенностей и факторов окружающей среды. Обсуждается алгоритм оказания экспертно-реабили-тационной помощи детям с позиций МКФ. Приводится пример использования буквенно-числового кодирования составляющих здоровья у детей-инвалидов.
Ключевые слова: дети-инвалиды, функционирование, ограничение жизнедеятельности, потенциальная способность.
Summary. The article describes the current views on the consequences of the disease from the standpoint of the International Classification of
Functioning, Disabiltty and Health (ICF). Reflected the basic principles of medical and social assessment of disability in children with age-appropriate,
and environmental factors. Discusses the algorithm of expert rehabilitative care to children from the standpoint of the ICF An example of using the
alpha-numeric coding determinants of health in children with disabilities.
Keywords: children-disabilities, functioning, disability, capasitet.
Среди важнейших задач современного общества - сохранение и укрепление здоровья народа, снижение уровня первичного выхода на инвалидность и тяжести инвалидности, государственная поддержка и социальная защита больных и инвалидов [7, 14].
С современных позиций инвалидность - это не просто последствия заболевания или травмы, а термин, обозначающий наличие у индивидуума проблем в функциях и структурах организма, а также наличие трудностей при выполнении каких-либо задач и действий. Другими словами, инвалидность - это понятие, отражающее взаимодействие особенностей организма человека и особенностей общества, в котором живет этот человек.
Важная современная медико-социальная проблема - детская инвалидность, так как она представляет собой одну из важных характеристик общественного здоровья и социального благополучия страны, а также служит индикатором состояния здоровья детского населения и качества оказания медицинской помощи детям и их матерям.
Специфика детской инвалидности состоит в том, что ограничения жизнедеятельности возникают в период активного формирования высших психических функций, усвоения знаний и умений, в период становления личности.
Чтобы было возможно рассчитывать на оптимальное функциональное и социальное восстановление и функционирование индивидуума, нужно не просто устранять «заболевание», а рассматривать последствия болезни в целом. На это и ориентировано применение таких международных классификаций, как «Международная классификация болезней 10-го пересмотра» (МКБ-10), «Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» (МКН) и, безусловно, «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ).
Эти документы позволяют детально разобраться в современных представлениях о здоровье и болезнях, они легли в основу совершенствования системы медицинской реабилитации и медико-социальной экспертизы [2, 5, 11-16].
В Республике Беларусь уже на протяжении последних 20 лет в работу врачей-экспертов и врачей реабилитологов активно внедряются и применяются на практике основные положения МКН. Каждый специалист хорошо понимает, как следует оценивать последствия заболевания или травмы, что следует понимать под терминами «нарушение», «ограничение жизнедеятельности», «социальная недостаточность», а именно: последствия
на органном уровне - это морфофункцио-нальные изменения со стороны отдельных органов и систем («нарушения» или «дефект»); последствия на организмен-ном уровне или ограничение жизнедеятельности - нарушение биосоциальных интегративных функций организма; последствия на социальном уровне - социальная недостаточность или дезадаптация - невозможность выполнения общественной роли, определяемой возрастом, воспитанием, образованием или конкретными условиями среды. Таким образом, не болезнь как таковая, а те ее последствия, которые ограничивают повседневную жизнь или действия ребенка, являются основой для осуществления реабилитации [3, 4, 9, 12-14].
Оценка степени выраженности того или иного ограничения жизнедеятельности (той или иной степени нарушения какой-либо способности) осуществляется при помощи понятия «функциональный класс» (ФК), который ранжируется по 5-балльной шкале, принятой за 100%: ФК 0 характеризует нормальное состояние способности; ФК I - легкое нарушение (до 25%); ФК II -умеренно-среднее (от 25 до 50%); ФК III -значительное (от 51 до 75%); ФК IV - резко выраженное нарушение или полная утрата способности (от 76 до 100%).
Ограничение жизнедеятельности оценивается по каждому критерию в от-
Рисунок 1
Образец-схема буквенно-числового кодирования доменов составляющей «Активность и участие» и определителей (реализация, капаситет)
дельности, учитывая возможность компенсации с помощью лекарственных, технических или иных вспомогательных средств, а также степень взаимного отягощения нарушенных функций организма в рамках одной из категорий [10, 12-14].
Под ограничением жизнедеятельности у детей понимается полная или частичная утрата интегративного взаимодействия функций органов и систем детского организма, обеспечивающего развитие сложных биосоциальных функций (категорий жизнедеятельности), что приводит к невозможности выполнять повседневную деятельность способом и в объеме, обычном для человека, воздвигает барьеры в среде его обитания и приводит к социальной недостаточности. К основным категориям (критериям) жизнедеятельности лиц до 18 лет относятся способность к самообслуживанию; способность к передвижению; способность к ориентации; способность к общению; способность контролировать свое поведение; способность к обучению; способность к ведущей возрастной деятельности.
Ограничение основных категорий жизнедеятельности у детей всегда рассматривается в возрастном аспекте, так как инвалидность в детском возрасте отражает ограничения не только способностей и возможностей личности ребенка-инвалида, но и их формирование. Возраст ребенка определяется не только как ступень индивидуального развития, но и как социальный и психологический статус, специфический для данного возраста. Каждая категория жизнедеятельности может нарушаться изолированно или в комплексе с другими способностями и вызывать различную степень социальной недостаточности.
Следовательно, у детей оценивается не только сформированность необходимых для обеспечения личностной независимости способностей, а в первую очередь степень развития этих способностей с учетом физического, психического и социального статуса ребенка [3].
Однако МКН на данном этапе развития общества уже не отвечает современным требованиям, так как «последствия» концентрируют внимание на тех влияниях, которые может оказывать заболевание на конечный результат, но при этом теряются причинно-следственные связи, связанные со здоровьем, требующие реабилитационного вмешательства [13].
Учитывая влияние факторов социальной и физической окружающей среды как на формирование последствий заболеваний, так и на их преодоление, ВОЗ в 2001 г. предложила мировому сообществу МКФ.
Это классификация «составляющих здоровья», которые определяют из чего оно состоит. Кроме того, она содержит перечень факторов внешней природной и культурной среды, описывающих обстановку, в которой живет индивид [14].
Всеобъемлющая цель МКФ - обеспечить унифицированным стандартным языком и определить рамки для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем. Использование МКФ предоставляет возможность уйти от наклеивания простых диагностических ярлыков, дает представление о функционировании и ограничениях жизнедеятельности детей в континууме в контексте их повседневной жизни и активности, что позволит давать точное и конструктивное описание здоровья детей и определять области, требующие наибольшего внимания и приложения реабилитационно-эксперт-ной помощи. Кроме того, это инструмент, которым могут пользоваться не только клинические службы, но и органы по труду, социальной защите, учреждения образования, общественные объединения и др.
В то же время для эффективного осуществления процесса реабилитации детей-инвалидов и детей с угрозой формирования ограничения жизнедеятельности необходимо единое реабилитационное пространство. Создание последнего возможно при условии скоординированного взаимодействия всех составных частей системы экспертно-реабилитационной помощи, в том числе с учетом межведомственного взаимодействия с учреждениями труда, занятости и социальной защиты, образования и другими, оказывающими реабилитационную помощь детям. Это реально только при условии использования единых критериев оценки состояния здоровья детей, доступных для интерпретации всеми составными частями системы и общества, что возможно при использовании МКФ [6].
МКФ предлагает применение единого буквенно-числового кода по составляющим: «Функции организма» (обозначается буквой Ь), «Структуры организма» (э), «Активность и участие» (с1), «Факторы окружающей среды» (е), что позволяет описать все показатели здоровья и показатели, связанные со здоровьем, влияющие на жизнедеятельность ребенка [8, 13, 14].
Таким образом, ограничение жизнедеятельности с позиций МКФ - ограничение активности и ограничение возможности участия, вследствие нарушения функциональной и структурной целостности организма при невозможности устранения (полного, частичного) барьеров физической, социальной среды, мира отношений и установок (так называемый негативный аспект всех составляющих).
Активность - это выполнение задачи или действия индивидуумом (индивидуальная сторона функционирования). Ограничение активности - это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать ребенок. Участие -это вовлечение ребенка в жизненную ситуацию (социальная сторона функционирования). Ограничение возможности участия - это проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в жизненные ситуации [8, 13, 14].
Ограничение активности и ограничение возможности участия оценивается по доменам составляющей «Активность и участие» в сравнении с детьми без изменения здоровья такого же возраста. Оценке подлежат следующие домены: обучение и применение знаний (код домена 1-го уровня - С1); общие задачи и требования (С2); общение (С3); мобильность (С4); самообслуживание (С5); бытовая жизнь (С6); межличностные взаимодействия и отношения (С7); главные сферы жизни (С8); жизнь в сообществах, общественная и гражданская жизнь (С9).
Рисунок 2
Алгоритм оказания экспертно-реабилитационной помощи детям с позиций МКФ
Реабилитационно-экспертная диагностика
Клинико-функциональная диагностика
I
Структуры
т.
Функции
I
Реабилитационная помощь
Организации здравоохранения
Учреждения образования
Реализация
Степень утраты здоровья
Нет
Психологическая диагностика
Активность и участие
Есть
МРЭК
Факторы окружающей среды
Личностные факторы
Социальная диагностика
Капаситет
Облегчающий фактор
Барьер
Реабилитационная помощь
Организации здравоохранения
Учреждения образования
Органы по труду, занятости и социальной защите
Для решения вопроса о степени выраженности ограничения жизнедеятельности в соответствии с МКФ особое значение в разделе «Активность и участие» отводится определителю «потенциальная способность» (капаситет), так как его величина отражает способность индивида выполнять или справляться с какой-либо задачей либо действием (рис. 1).
Этот параметр отражает наиболее высокий уровень предельного функционирования, которого может достигнуть индивид в данном домене, в данный момент, в «типичном» или «стандартном» для него окружении. Характеристики типичных или стандартных условий окружающей среды обычно кодируются в факторах окружающей среды, представленных в МКФ.
В октябре 2007 г. ВОЗ выпустила первые согласованные на международном уровне классификационные коды для оценки здоровья детей и подростков в контексте стадий их развития и окружающей среды, в которой они живут, - Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья детей и подростков (МКФ-ДП).
Выпуск МКФ-ДП подтверждает важность точных описаний состояния здоровья детей с помощью методологии, представленной в МКФ, которая с 2001 г. является стандартом для описания «составляющих здоровья» взрослых людей.
МКФ-ДП охватывает изменения в детском организме, происходящие в течение двух первых десятилетий жизни и применяет классификационные коды к сотням функций и структур развивающегося организма (например, пубертатные функции, структура и развитие зубов), формированию его активности и участия, а также к различным факторам окружающей среды, которые ограничивают или облегчают многочисленные повседневные действия детей и подростков.
Новая стандартизированная система кодирования в МКФ-ДП, рассматривающая развитие детей и подростков в контексте окружающей их среды и континуума, поможет врачам, преподавателям, исследователям, администраторам, лицам, разрабатывающим политику, и родителям документально фиксировать и измерять важнейшие характеристики здоровья и развития лиц до 18 лет.
МКФ-ДП для детей организована так же, как и МКФ, с той же иерархической структурой кодов: «Функции организма и структуры», «Активность и участие», «Факторы окружающей среды». В нее внесены новые коды, которые характерны для развития детей в определенные возрастные периоды, например коды, дополняющие «Активность и участие»:
С1313 - обучение через игру;
С133 - овладение языком;
С1400 - приобретение навыков узнавания символов, включая рисунки, изо-
бражения, знаки, буквы алфавита или слова;
С331 - довербальная вокализация и др.
В то же время многие коды, используемые в МКФ, не включены в МКФ-ДП, так как не подходят для описания здоровья детей.
Алгоритм оказания экспертно-реаби-литационной помощи детям с позиций МКФ предполагает ряд последовательных действий.
Пусковой момент для оказания современной, адекватной и своевременной экспертно-реабилитационной помощи детям-инвалидам - реабилитационно-экспертная диагностика (рис. 2). Реаби-литационно-экспертная диагностика с позиций МКФ включает следующие блоки: клинико-функциональная диагностика, психологическая диагностика, социальная диагностика.
Блок клинико-функциональной диагностики и частично блоки социальной и психологической диагностики осуществляются специалистами амбула-торно-поликлинических и стационарных организаций здравоохранения, при необходимости привлекаются специалисты учреждений образования, органов по труду, занятости и социальной защите.
Результаты реабилитационно-экс-пертной диагностики отражают степень выраженности функциональных нарушений, выраженность, характер и локализацию структурных изменений органов и систем организма, а также позволяют де-
тализировать потенциальную способность (капаситет) индивида и реализацию его возможностей в жизненной ситуации. Следующий шаг - буквенно-числовое кодирование составляющих здоровья по МКФ, которое имеет три уровня ответственности:
- 1-й уровень ответственности - врач-педиатр, профильные специалисты (невролог, офтальмолог, отоларинголог, ортопед и др.) - буквенно-числовое кодирование функциональных нарушений и их степень выраженности, структурных изменений органов и систем организма и их выраженность, характер и локализацию (составляющая «Функции и структуры организма»), факторов окружающей среды (составляющая «Факторы окружающей среды»);
- 2-й уровень ответственности - врач-реабилитолог - корректировка буквенно-числового кодирования функциональных нарушений и их степень выраженности, структурных изменений органов и систем организма и их выраженность, характер, локализацию (составляющая «Функции и структуры организма») и факторов окружающей среды (составляющая «Факторы окружающей среды») и кодирование потенциальной способности (капаситет) индивида и реализации его возможностей в жизненной ситуации (составляющая «Активность и участие»);
- 3-й уровень ответственности -врач-эксперт и специалисты медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) - экспертиза буквенно-числово-го кода, включающего функциональные нарушения и их степень выраженности, структурные изменения органов и систем организма и их выраженность, характер, локализация (составляющая «Функции и структуры организма»), факторы окружающей среды (составляющая «Факторы окружающей среды»), потенциальную способность (капаситет) индивида и реализацию его возможностей в жизненной ситуации (составляющая «Активность и участие») и при необходимости внесение изменений и уточнений в код.
При необходимости на любом из уровней могут привлекаться специалисты учреждений образования, органов по труду, занятости и социальной защите и другие специалисты.
Три уровня ответственности позволяют обеспечить трехступенчатый контроль достоверности результатов буквенно-числового кодирования, что, в конечном итоге, будет способствовать детализации необходимых для ребенка реабилитационных мероприятий, а также мер социальной помощи и защиты при наличии у него ограничения жизнедеятельности.
При медико-социальной экспертизе лиц до 18 лет, наибольшие трудности возникают при оценке функционирования и ограничения жизнедеятельности детей от 0 до 6 лет, так как это наиболее сложный и многогранный период онтогенеза, что требует специальной подготовки, знаний об особенностях развития ребенка и специфике течения детских болезней в разные возрастные периоды. Использование МКФ-ДП позволяет преодолеть эти трудности, так как содержит перечень кодов, с помощью которых можно описать показатели здоровья и показатели, связанные со здоровьем ребенка любого возраста. В таблице 1 наглядно представлен перечень доменов, подлежащих буквенно-числовому кодированию разделов «Обучение и применение знаний», «Общие задачи и требования», «Самообслуживание» составляющей «Активность и участие» в возрастные периоды 0-3 месяцев, 4-6 месяцев, 7-11 месяцев, 12-23 месяцев, 24-35 месяцев, 3-4 года, 5-6 лет.
Всегда следует учитывать, что определенные способности формируются у ребенка в зависимости от его возраста. Поэтому некоторые из них можно оценивать буквально с первых месяцев жизни ребенка (например, использование зрения, слуха), а некоторые только с определенного возраста (например, повторение, речь, одевание и т.п.).
МКФ-ДП является инструментом для медико-социальной оценки «составляющих здоровья» у детей, так как позволяет рассматривать возникающие ограничения основных категорий жизнедеятельности у детей с учетом не только хронологических границ детского возраста, но и с учетом ведущего или основного вида деятельности, характерного для конкретного возрастного периода.
Ограничения способностей ребенка (по доменам активности и участия) оцениваются в сравнении с общепринятыми попу-ляционными стандартами. Стандарты или нормы, с которыми сравнивается потенциальная способность индивида, - это функционирование индивида данного возраста без аналогичного изменения здоровья (болезни, расстройства или травмы и т.п.).
Пример. Ребенок-инвалид 10 лет имеет выраженный парез нижних конечностей, вследствие патологии нервной системы. Проживает на 5-м этаже в доме без лифта и не имеет технических средств социальной реабилитации. Интеллектуально сохранен. Обучается по общеобразовательной программе. Семья мотивирована на активный процесс реабилитации.
Учитывая возраст ребенка (в 10 лет у здоровых детей сформированы все двигательные навыки и действия), у него наиболее ограничен домен «Мобильность» (с14) составляющей «Активность и участие» и соответственно ходьба (С450). Стандартным условием для него является общий популяционный стандарт - городской десятилетний житель многоэтажного дома на территории нашего государства, который функционирует в этих условиях и не имеет нарушений здоровья, типичным условием (на данный момент) - проживание на 5-м этаже в многоэтажном доме без лифта и отсутствие технических средств социальной реабилитации, благополучная семья, мотивированная на достижение положительной динамики заболевания.
Следовательно, у данного ребенка имеет место выраженное ограничение потенциальной способности (капаситета) к ходьбе, оцениваемое числом определителя 3, а буквенно-числовой код выглядит следующим образом: С450. __ 3. Типичные условия кодируются в факторах окружающей среды и могут быть представлены следующим образом (письменная расшифровка дается с обратного конца буквенно-числового ряда):
е310 + 1 - легкий (1) облегчающий фактор (это +) по коду е310 - семья и ближайшие родственники, домена 1-го уровня - е3 - поддержка и взаимоотношения;
е410 + 1 - легкий (1) облегчающий фактор (+) по коду е410 - индивидуальные установки семьи и ближайших родственников, домена 1-го уровня - е4 - установки;
е515.3 - тяжелый (3) барьер (это точка) по коду е515 - службы, административные системы и политика архитектуры и строительства, домена 1-го уровня - е5 - службы, административные системы и политика;
е525.3 - тяжелый (3) барьер (точка) по коду е525 - жилищные службы, административные системы и политика, домена 1-го уровня - е5 - службы, административные системы и политика.
Как же оценить в данном случае реализацию? Изучение экспертно-медицин-ских документов позволило установить, что данному ребенку в соответствии с индивидуальной программой реабилитации предоставлены технические средства социальной реабилитации (ходунки), которые прибудут в ближайшее время, а из опроса родителей стало известно, что они совершают обмен жилья с бабушкой, которая проживает на первом этаже схожего по планировке дома. Следовательно, реально ожидаемая реализация домена ходьба (С450) будет в перспективе умеренно ограничена: с450.23, но в
Таблица 1 Домены, подлежащие медико-социальной оценке в зависимости от возраста детей с позиций МКФ-ДП
по1ф Домены составляющей «Активность и участие» Возрастной период
0-3 мес. 4-6 мес. 7-11 мес. 12-23 мес. 24-35 мес. 3-4 года 5-6 лет
Раздел 1. Обучение и применение знаний
С110 Использование зрения + + + + + + +
С115 Использование слуха +* + + + + + +
С120 Целенаправленное использование других ощущений (ощущение структуры предметов, вкуса, запаха и др.) _** - + + + + +
С130 Копирование (жестов, звуков) - - + + + + +
d131 Обучение через игру*** - - + + + + +
d133 Овладение языком - + + + + + +
С135 Повторение - - + + + + +
С155 Приобретение практических навыков (обращение со столовыми приборами, пользование горшком и др.) - - + + + + +
Раздел 2. Общие задачи и требования
С210 Выполнение отдельных задач - - - + + + +
С230 Выполнение повседневного распорядка - - - - - + +
Раздел 3. Общение
С310 Восприятие устных сообщений при общении (уяснение значения) - - + + + + +
С315 Восприятие сообщений при невербальном способе общения (восприятие жестов и телодвижений, рисунков)
- - - + + + + +
С330 Речь - - + + + + +
С331 Довербальная вокализация + + - - - - -
С335 Составление и изложение сообщений в невербальной форме - - + + + + +
С350 Разговор - - - - - + +
Раздел 4. Самообслуживание
с5100 Мытье частей тела - - - + + + +
с5102 Вытирание и сушка (использование полотенца и др.) - - - + + + +
с5201 Уход за полостью рта - - - - + + +
с5202 Уход за волосами - - - - - - +
с5300 Регуляция мочеиспускания (сообщение о потребности, принятие соответствующего положения и др.) - - - + + + +
с5301 Регуляция дефекации (сообщение о потребности, принятие соответствующего положения) - - - + + + +
С540 Одевание - - - - - + +
С550 Прием пищи - - - - + + +
С560 Питье - - - + + + +
* Домен, подлежащий оценке в данный возрастной период; ** домен, не подлежащий оценке в данный возрастной период; *** курсивом указаны домены МКФ-ДП, отсутствующие в МКФ.
данный момент, в типичных условиях, она идентична капаситету (с1450.33).
Надо отметить, что у этого ребенка, учитывая, например, патогенез и течение, имеющегося заболевания нервной системы, ни технические средства, ни другая помощь не устранят структурных и функциональных нарушений, они могут частично устранить только ограничения некоторых доменов, в данном случае -ходьбу (С450). В таких ситуациях кодирование особенно полезно, так как позволяет определить, насколько ограничено функционирование индивида без вспомогательных устройств и другой помощи.
Разница между «потенциальной способностью» и «реализацией» отражает различия влияний факторов окружающей среды в типичных и реальных условиях и тем самым указывает вектор приложения реабилитационной помощи с целью изменения или устранения условий этой окружающей среды для достижения более полной реализации возможностей и способностей индивида.
МКФ содержит исчерпывающий перечень факторов окружающей среды, составляющих неотъемлемую часть классификации, которые систематизированы по принципу от непосредственно окружающих индивида до общего окружения и включают: естественный мир с его особенностями, физический мир созданный человеком, других людей с различными взаимоотношениями и ролями, отношения и ценности, социальные системы и службы, политику, нормы и законы. Основным оценочным параметром факторов окружающей среды выступает облегчающее или препятствующее воздействие (барьер) характеристик физической и социальной среды, а также мира отношений и установок. Факторы окружающей среды взаимодействуют со всеми составляющими первой части МКФ: «Функционирование и ограничение жизнедеятельности», но особенно влияют на домены «Активность и участие». Общеизвестно, что у ребенка могут возникать проблемы непосредственно из-за социального окружения, даже когда у него отсутствуют функциональные и структурные нарушения.
Для создания научно обоснованных методических подходов, позволяющих оценить капаситет детей-инвалидов, нами проведено буквенно-числовое кодирование «составляющих здоровья» у 39 лиц до 18 лет.
При анализе полученных результатов выявлено, что в 17 (43,6%) случаях реализация (с учетом возрастных особенностей пациентов и их зависимости от
взрослого, осуществляющего уход) была облегчена с помощью факторов внешней среды, а в 6 (15,4%) - затруднена в связи с невозможностью преодолеть барьер. В первом случае капаситет был нарушен больше, чем реализация, а во втором -они имели одинаковое значение (табл. 2).
Среди обследованного контингента имело место 10 (11,4%) случаев, когда окружающая среда становилось барьером, в частности, это код е1100 «Продовольствие» - у ребенка (10,0%) с фенилкето-нурией, коды: е5250 «Жилищные службы», е5300 «Коммунально-хозяйственные службы», е5400 «Транспортные службы» - у детей-инвалидов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и нервной системы (90,0%), а точнее, отсутствие безбарьерной среды в месте проживания этих пациентов (высокий этаж, отсутствие лифта, отдаленный населенный пункт, отсутствие адаптированного транспорта и др.).
Облегчающее влияние на капаси-тет у 37 (94,9%) детей оказывала семья и ближайшие родственники (код е310), которые помогали ребенку реализовать разные сферы жизнедеятельности (образование, отдых, досуг, культурные мероприятия и др.).
Вспомогательные изделия и технологии для личного повседневного пользования (е1151) в 15,4% случаях являлись для детей облегчающим фактором во взаимодействии с окружающим миром. Это в основном простые технические средства социальной реабилитации (ортопедическая обувь, костыли, шины, стельки, пандусы и др.), из числа которых, в одном случае ребенку необходимы были очки для постоянной носки. В 4 (5,1%) случаях облегчали жизнедеятельность вспомогательные изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки в помещении и снаружи (е1201) - кресло-
Таблица 2 Распределение случаев влияния факторов внешней среды на
потенциальные способности детей
Облегчающее влияние Барьер
Фактор (код по МКФ) Количество случаев*
абс. % абс. %
Продовольствие (е1100) - - 1 10,0
Лекарственные вещества (е1101) 5 6,4 - -
Вспомогательные изделия и 12 15,4 - -
технологии для личного повсед-
невного пользования (е1151)
Вспомогательные изделия и 4 5,1 - -
технологии для персонального
передвижения и перевозки в помещении и снаружи (е1201)
Вспомогательные средства 1 1,3 - -
и технологии коммуникации (е1251)
Вспомогательные изделия 6 7,7 - -
и технологии для обучения (е1301)
Семья и ближайшие родственники (е310) 37 47,4 - -
Жилищные службы (е5250) 1 1,3 2 20,0
Коммунально-хозяйственные службы (е5300) 10 12,8 3 30,0
Транспортные службы (е5400) - - 4 40,0
Службы защиты граждан (скорая помощь) (е5450) 2 2,6 - -
Итого 78 100,0 10 100,0
* При анализе использовано количество случаев, так как у одного и того же ребенка имело место вовлечение нескольких факторов окружающей среды, влияющих на его возможности.
коляска (прогулочная, комнатная). Надо отметить, что лекарственные средства (е1101), а точнее их постоянный прием, для 5 (12,8%) детей с судорожным синдромом и миастенией (1 ребенок) были причиной ликвидации угрожающих жизни состояний, что, соответственно, повышало их качество жизни. Вспомогательные средства и технологии коммуникации (е1251), а точнее, слуховой аппарат был необходим одному ребенку, который постоянно им пользовался, что позволяло ему посещать общеобразовательную школу.
Анализ полученных данных и процесса формирования буквенно-числового кодирования «составляющих здоровья», позволил выделить ряд последовательных действий для проведения оценки потенциальных способностей (капаситета) детей:
1. Оценка личностных факторов контекста (возраст, пол, генетические особенности, расовая принадлежность, образование, вероисповедание, воспитание и т.д.) ребенка и факторов окружающей среды посредством изучения медицинской документации, социально-педагогического интервьюирования ребенка и его законных представителей с целью детализации стандартных и типичных условий окружающей среды.
2. Оценка функциональной и структурной организации детского организма по результатам клинического, клинико-инструментального и клинико-лабора-торного обследования с целью уточнения характера, локализации, выраженности патологического процесса и его течения, в том числе стойкости и необратимости.
3. Оценка параметров, охватывающих основные сферы жизнедеятельности детей в соответствии с МКФ по следующим доменам с учетом возрастных особенностей детей: обучение и применение знаний (С1); общие задачи и требования (С2); общение (с3); мобильность (С4); самообслуживание (С5); бытовая жизнь (С6); межличностные взаимодействия и отношения (С7); главные сферы жизни (С8); жизнь в сообществах, общественная и гражданская жизнь (С9).
4. Оценка степени выраженности ограничения потенциальных способностей ребенка (капаситет).
Таким образом, правильно оценив имеющиеся нарушения в функциях и структурах организма ребенка, приводящие к ограничению его активности и участия в жизненной ситуации в совокупности с оценкой потенциальной способности (капаситета) выполнять какую-либо задачу или действие, можно сделать заключение о наличии у него ограничений жизнедеятельности.
При наличии у ребенка ограничения жизнедеятельности МРЭК устанавливает его степень выраженности и определяет степень утраты здоровья (СУЗ). Четвертая СУЗ соответствует резко выраженному ограничению жизнедеятельности, третья СУЗ - выраженному ограничению жизнедеятельности, вторая СУЗ - умеренному ограничению жизнедеятельности, а первая СУЗ устанавливается при наличии легкого ограничения жизнедеятельности, которое приводит к дезадаптации ребенка в социальной среде, задержке и неадекватности дальнейшего физического, нервно-психического, педагогического, личностного и социального развития, но носит временный характер и компенсируется полностью или частично в более старшем возрасте, обеспечивая социальную адаптированность к 18 годам, не влияя на профессиональную пригодность [4, 13].
Наличие или отсутствие СУЗ формирует вектор реабилитационной помощи ребенку. При наличии СУЗ реабилитационная помощь ребенку оказывается организациями здравоохранения, учреждениями образования, органами по труду и социальной защите. При отсутствии СУЗ у ребенка, но констатации факта формирования ограничения жизнедеятельности оказание реабилитационной помощи интегрируется в организациях здравоохранения, при необходимости некоторые аспекты, связанные с участием в образовательном процессе, осуществляются в учреждении образования, которое посещает ребенок (освобождение от физкультуры, экзаменов, педагогическая коррекционная помощь и др.).
Степень выраженности ограничения жизнедеятельности и СУЗ определяется с учетом анализа влияния факторов контекста на жизнедеятельность индивидуума. Факторы контекста включают факторы окружающей среды (поддержка и взаимоотношения, вспомогательные изделия и технологии и др.) и личностные факторы (пол, возраст, генетическая предрасположенность и др.), перечень которых предоставляют амбулаторно-по-ликлинические организации здравоохранения, учреждения образования, органы по труду и социальной защите в зависимости от специфической принадлежности. Факторы окружающей среды могут выступать в роли облегчающей причины или в роли барьера, что также необходимо учитывать при медико-социальной оценке ограничения жизнедеятельности.
Таким образом, в настоящее время, наступил момент для внедрения основных позиций МКФ в процесс оказания
экспертно-реабилитационной помощи детям республики, которая является базисом для описания функциональных и структурных нарушений, ограничений жизнедеятельности каждого пациента с учетом контекстовых факторов с использованием общего (буквенно-числового) языка для врачей всех стран мира. При этом не требуется владение классификационными требованиями, принятыми для той или иной патологии в каждом государстве. Это инструмент, которым могут пользоваться не только клинические службы, но и органы по труду, социальной защите, учреждения образования, общественные объединения и др.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Анализ положения детей в Российской Федерации / ЮНИСЕФ. - М., 2007. - 40 с.
2. Вопросы становления и развития реабилитологии как единои медико-социальнои научной и практической дисциплины / Э.И. Аухадеев [и др.]. - Казань, 2011. - 188 с.
3. Голикова, В.В. Медико-социальная оценка ограничения жизнедеятельности у лиц в возрасте до 18 лет / В.В. Голикова // Мед. новости. - 2007. - № 11. -С. 48-56.
4. Инструкция о порядке и критериях определения группы и причины инвалидности, перечне медицинских показаний, дающих право на получение социальной пенсии на детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, и степени утраты их здоровья: утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.10.07 г. № 97. - Минск, 2007. - 39 с.
5. Ипатов, А.В. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья и проблемы инвалидности / А.В. Ипатов, И.Л. Ферфильфайн, С.А. Рыков. - Днепропетровск, 2004. - 304 с.
6. Комплексная медицинская реабилитация детей с последствиями родовых травм, перенесенных нейроинфекций, врожденных аномалий нервной системы: инструкция по применению / М-во здравоохранения Респ. Беларусь; сост. В.Б. Смычек [и др.]. - Минск, 2010. - 46 с.
7. Коробов, М.В. Методические основы установления ограничения способности к трудовой деятельности: учеб.-метод. пособие / М.В. Коробов. - 3-е изд., испр. и доп. - СПб., 2011. - 55 с.
8. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья / ВОЗ. - Женева, 2001. - 342 с.
9. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности: руководство по классификации болезней и причин инвалидности / РАМН; НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - М., 1994. - 105 с.
10. Оценка критериев жизнедеятельности и эффективности реабилитации: метод. рекоменд. / Л.С. Гит-кина [и др.]. - Минск, 1996. - 16 с.
11. Предупреждение инвалидности и реабилитация: доклад комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации. - Женева, 1983. - 42 с.
12. Смычек, В.Б. Медико-социальная экспертиза и реабилитация / В.Б. Смычек, Г.Я. Хулуп, В.К. Миль-каманович. - Минск, 2005. - 420 с.
13. Смычек, В.Б. Реабилитация больных и инвалидов / В.Б. Смычек. - М., 2009. - 560 с.
14. Смычёк, В.Б. Современные аспекты инвалидности / В.Б. Смычёк. - Минск, 2012. - 268 с.
15. Шостак, Г.Д. Методологические основы изучения ограничений жизнедеятельности / Г.Д. Шостак, М.В. Коробов, В.Ю. Ряснянский // Человек и его здоровье: материалы конгресса. - СПб., 2002. - С. 319-320.
16. Юнусов, Ф.А. Лечебная физкультура и спортивная медицина в современной системе здравоохранения и трудоспособности населения / Ф.А. Юнусов. - Казань, 2008. - С. 78-81.
Поступила 03.10.2012 г.
