CC BY
172
Новые подходы к проведению реабилитации в свете основных положений Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья
Смычек В.Б.1, Кускова С.П.1, Рябцева Т.Д.2
1РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, п. Городище, Минский район, Беларусь 2РНПЦ неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Smychek V.B.1, Kuskova S.P.1, Ryabtseva TD.2
National Scientific and Practical Centre of Medical Assessment and Rehabilitation, Gorodische, Minsk Region, Belarus 2Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
New approaches to carrying out rehabilitation in the view of basic provisions of the International classification of functioning, restriction of activity and health
Резюме. Изложены современные международные понятия концепции последствий болезни и «составляющих здоровьяДана подробная характеристика классификации«составляющих здоровья», приведены ее основные положения и примеры буквенно-числового кодирования. Разработан концептуальный и системный подходы к проведению медицинской реабилитации с позиций МКФ. Ключевые слова: реабилитация, международная классификация, функционирование, ограничение жизнедеятельности.
Медицинские новости. — 2015. — №4. — С. 10-13. Summary. Modem international concepts of the consequences of an illness and«health components»conception are stated. The detailed characteristics of«health components»classification is given, as well as its basic provisions and alphanumeric coding examples. Conceptual and system approaches to carrying out of medical rehabilitation from the ICF perspective are developed. Keywords: Rehabilitation, International classification, functioning, disability. Meditsinskie novosti. - 2015. - N4. - P. 10-13.
Высокий уровень заболеваемости и инвалидности населения, высокий уровень травматизма, изменение демографической структуры в связи с постарением населения и прогнозируемой демографической нагрузкой обусловливают актуальность медицинской реабилитации [1]. Число инвалидов в Республике Беларусь растет и по состоянию на 01.09.2014 г. составляет 42583 человека, в том числе инвалидов первой группы - 1631, второй -6127, третьей - 7706. В возрасте до 18 лет насчитывается 2442 инвалида. Обращает на себя внимание тяжесть первичной инвалидности лиц трудоспособного возраста: высок удельный вес инвалидов 1 группы в возрасте 18-59 лет (в 2013 г. 10,2%). Показатель утяжеления у них колебался от 8,9% в 2008 г. до 9,9% в 2013 г. и был обусловлен увеличением доли инвалидов 1 группы вследствие болезней системы кровообращения (17,5%), травм (10,8%), новообразований (55,5%).
Изложенное выше объясняет необходимость совершенствования подходов к медицинской реабилитации, разработки новых научно обоснованных технологий и объективных критериев оценки реабили-
тации, внедрения новых международных подходов в области реабилитации, рекомендованных ВОЗ.
Современная реабилитация - это комплекс медицинских, социальных и профессиональных мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление жизнедеятельности организма человека и компенсацию его функциональных возможностей, нарушений вследствие перенесенных болезней, травм, увечий. Теоретической основой этого определения реабилитации является «Международная классификация нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» (МКН, 1980). Ее основные понятия - три взаимосвязанных последствия заболеваний, травм: на органном уровне (нарушение структуры и функции), организменном (ограничение жизнедеятельности) и социальном (социальная недостаточность) [2].
При этом нарушение структуры и функции означает любую потерю или аномалию психологической, физиологической или анатомической структуры, дефект в функционировании органа или системы. Ограничение жизнедеятельности - это
любое ограничение или отсутствие способности осуществлять деятельность способом или в рамках, которые считаются нормальными для человека данного возраста. Социальная недостаточность представляет собой социализацию нарушения или ограничения жизнедеятельности, отражает культурные, социальные, экономические последствия для индивида и его контактов со своей средой обитания, но не раскрывает возможности преодоления этих последствий и имеет, по мнению экспертов ВОЗ, уничижительный характер [2].
Согласно указанной классификации, медицинская реабилитация направлена на преодоление ограничения жизнедеятельности в результате заболевания, травмы путем воздействия на их последствия преимущественно медицинскими мерами. Такая тактика в большинстве случаев сужает решение стратегической задачи реабилитации (социальной интеграции инвалида) и не позволяет достичь достойного уровня самореализации личности, удовлетворенности пациента (инвалида) своим социальным статусом и качеством жизни, которое бы не отличалось от такового остальной части населения.
Рисунок 1
I Взаимодействие между составляющими МКФ
С позиции системного подхода, реабилитация рассматривается как комплекс мероприятий, направленных на максимальное восстановление или компенсацию утраченных функций достижением максимальной адаптации в реальной жизненной ситуации. Этому подходу соответствует принятая в 2001 г. 54-й сессией Всемирной Ассамблеи здоровья Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).
МКФ предложена ВОЗ в качестве стандарта для описания здоровья и измерения нарушения здоровья [3].
МКФ использует биопсихосоциальный подход для изучения ограничений жизнедеятельности и функционирования, вводит определения составляющих благополучия (образование, труд), определяет рамки для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем [3].
Информацию о здоровье человека МКФ систематизирует в двух частях: функционирование и ограничение жизнедеятельности; факторы контекста. Каждая часть включает две составляющие: для первой части - функционирование и ограничения жизнедеятельности и для второй - активность и участие. Первая составляющая - организм - для функций и системы организма и для структуры организма. Вторая - активность и участие -характеризует аспекты функционирования с индивидуальной и социальной позиций. Факторы контекста представляют полную обстановку жизни человека и включают факторы личностные (индивидуальные) и факторы окружающей среды. Последние создают физическую социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время. Основным положением МКФ является наличие тесной взаимосвязи нарушений структуры и функции пораженного органа с нарушением жизнедеятельности целостного организма и его социальной функции (рис.1).
Так, МКФ рассматривает состояние индивида с позиции трех категорий здоровья: структуры и функции (В-Bоdy), активности организма (А-Ас^йу) и социального участия пациента (Р-Рагйарайоп). Представленная модель взаимосвязи и взаимодействия функциональных факторов и факторов контекста (факторы окружающей среды и личностные факторы) позволяет учитывать влияние факторов окружающей среды на жизнедеятельность человека и обеспечивает системный подход в реализации реабилитационных мероприятий [4].
Термины, характеризующие уровень здоровья и ограничения жизнедеятельности, в МКФ имеют иное толкование по сравнению с МКН.
Функции организма - это физиологические функции систем организма, включая психические функции. Структуры организма - анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты. Нарушения - это проблемы, которые возникают в функциях или структурах, такие как существенное отклонение или утрата.
Активность - это выполнение задачи или действия индивидом. Участие - вовлечение индивида в жизненную ситуацию. В зависимости от нарушений функций и структур, активность в процессе выполнения реабилитационных мероприятий может изменяться (сохранена, ограничена). Это относится и к участию индивида в реабилитации собственного здоровья. Ограничение активности - это трудности, которые может испытывать индивид в осуществлении активности. Ограничение активности может варьировать от легкого до тяжелого, качественного или количественного отклонения в выполнении активности как по форме, так и по величине по сравнению с людьми без изменения здоровья. Ограничение возможности участия - проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в жизненные ситуации.
Активность и участие индивида существенно зависят от факторов окружающей среды (либо ограничены барьерами среды, в которой находится индивид, либо усилены облегчающими факторами окружающей среды). Так, например, наличие пандуса служит облегчающим фактором для передвижения инвалида-колясочника, для его более полноценного функционирования в социальной среде; отсутствие пандуса, наоборот, выступает барьером, препятствующим интеграции инвалида в окружающую среду, снижает качество его жизни. По данным Министерства строительства и архитектуры Республики
Беларусь, только 80% пандусов соответствует нормам. По этой причине около 70% колясочников не могут выходить из дома.
Учитывая, что функциональное здоровье индивида зависит от внешних условий, МКФ содержит перечень факторов внешней среды, которые тесно взаимодействуют со всеми уровнями здоровья позитивно (облегчающие факторы) или негативно (барьеры) и таким образом могут оказывать положительное или отрицательное влияние на реализацию и потенциальную способность человека или на функции и структуры его организма. Перечень факторов внешней среды описывает обстановку, в которой живет индивид, и включает изделия и технологии; поддержку и взаимоотношения; установки семьи и родственников.
Функционирование - это общий термин для функций и структур организма, активности и участия. Он обозначает позитивные аспекты взаимодействий между индивидом (с изменением здоровья) и контекстными факторами индивида.
Ограничение жизнедеятельности - это общий термин для нарушений, ограничений активности и ограничений возможности участия. Он обозначает негативные аспекты между индивидом (с изменением здоровья) и контекстными факторами индивида, представляющими условия, в которых живет индивид.
Согласно МКФ, ограничение жизнедеятельности проявляется в основных ее сферах: мобильность, самообслуживание, общение, обучение, межличностные взаимодействия и отношения, семейная и общественная жизнь, главные сферы жизни.
Не менее важным положением МКФ является рекомендация использовать стандартизованные подходы к оценке ограничения жизнедеятельности с помощью параметров, шкал, опросников: параметры для нарушения функций и структур, параметры способности и реализации для активности и участия [5].
№*• 2015
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
МКФ рекомендует применять унифицированный стандартный язык для описания и измерения степени нарушения здоровья, отраженного в доменах здоровья и в доменах, связанных со здоровьем. При этом в понятие «домен» по МКФ входит «практический и значимый набор взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, задач и сфер жизнедеятельности». Домены формируют различные разделы и блоки каждой составляющей МКФ (рис.2).
Внутри каждого домена имеется категория - единица МКФ. Для детализации доменов и категорий МКФ содержит два уровня (краткая версия). С помощью набора системно сгруппированных доменов здоровья (функции и структуры, активности и участия) в контексте с факторами окружающей среды следует описывать ситуацию индивида (что делает и что способен делать в конкретной обстановке). Это позволит в последующем обосновать необходимость и объем реабилитационных мероприятий.
Как только появляется нарушение, оно может быть оценено по степени выраженности с использованием общего определителя. Определитель - это числовой код, определяющий величину или степень выраженности функционирования, ограничения жизнедеятельности в этой категории или величину того, в какой степени фактор
окружающей среды выступает как фактор облегчения или барьер. К соответствующему домену классификации при оценке нарушенных функций, структур организма, активности и участия подбирается вариант количественной оценки.
Для описания доменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем, согласно МКФ применяют единый буквенно-цифровой код, в котором используются буквы для обозначения функций (Ь) и структур Ы организма, активности и участия факторов окружающей среды (е). За буквами следует числовой код категории, который начинается с раздела (одна цифра); за ним следует две цифры, обозначающие второй уровень. К соответствующему домену при оценке нарушенных функций, структур организма, активности и участия подбирается вариант количественной оценки. Код должен сопровождаться определителем. Информация об определителе реализации и потенциальной способности может быть получена путем наблюдения за пациентом; опроса пациента, родственников и других лиц, ухаживающих за пациентом; по результатам анкет, опросников и шкал. Определители кодируются одним, двумя или большим числом цифр после разделительной точки. Все составляющие функционирования и факторы окружающей среды измеряются с помощью
одной шкалы (знак ххх стоит вместо кода домена второго уровня):
ххх. 0 Нет проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные,...) 0-4%;
ххх. 1 Легкие проблемы (незначительные, слабые,.) 5-24%;
ххх. 2 Умеренные проблемы (средние, значимые,.) 25-49%;
ххх. 3 Тяжелые проблемы (высокие, интенсивные,.) 50-95%;
ххх. 4 Абсолютные проблемы (высокие, интенсивные,.) 96-100%; ххх. 8 Не определено; ххх. 9 Неприменимо. Пример кодирования: нарушения функции сердечно-сосудистой системы отражены как Ь 4102.0, где Ь - функции, 4 - раздел функции сердечно-сосудистой системы, 10 - функции сердца, 2 - сократительная сила миокарда, 0 - нет проблем (никаких) 0-4%.
Составляющая «факторы окружающей среды» измеряется с помощью такой же шкалы (при кодировании разделительная точка указывает на барьер, знак плюс - на облегчающий фактор): ххх. 0 Нет барьеров; ххх. 1 Незначительные барьеры; ххх. 2 Умеренные барьеры; ххх. 4 Абсолютные барьеры; ххх. 3 Выраженные барьеры; ххх. 8 Неуточненный барьер; ххх. 9 Неприменимо; ххх+0 Нет облегчающих факторов; ххх+1 Незначительные облегчающие факторы;
ххх+2 Умеренные облегчающие факторы;
ххх+3 Выраженные облегчающие факторы;
ххх+4 Абсолютные облегчающие факторы;
ххх+8 Неуточненный облегчающий фактор;
ххх.9 Неприменим.
Факторы окружающей среды - это составляющая контекстных факторов классификации, рассматриваются раздельно для каждой составляющей функционирования и кодируются с позиции человека. Например, тротуар без бордюра может кодироваться как облегчающий фактор для инвалида-колясочника и как барьер для слепого. Важное положение МКФ - выбор наиболее значимых кодов, отражающих аспекты функционирования человека и относящихся к установленной временной рамке. Специфичность кодирования заключается в детализации показателей, связанных со здоровьем. Важное требование МКФ - кодирование доменов с использованием единого уни-
версального показателя как для функций и структур, так и для активности и участия применительно к данному моменту.
Для составляющей «активность и участие» предложены два определителя: определитель реализации и определитель потенциальной способности. Определитель реализации отражает жизненный опыт человека в условиях влияния факторов окружающей среды. Определитель потенциальной способности отражает максимально возможное функционирование в реальной окружающей среде. Информацию о функциях и структурах организма, потенциальной способности и реализации следует собирать независимо.
Использование МКФ предполагает существенные изменения в практических подходах к технологии реабилитационного процесса. Прежде всего, это связано с новой интерпретацией терминов нарушения и ограничения жизнедеятельности, включением таких понятий, как «активность», «участие» и их определителей. Технология проведения медицинской реабилитации также претерпевает существенные изменения. Оценка функционирования проводится по результатам реабилитационно-экспертной диагностики (клинико-функциональная, психологическая и социальная). Оценка ограничения жизнедеятельности складывается из нарушений функций и структур по результатам реабилитационно-экспертной диагностики, ограничений активности и возможности участия по определителям реализации и потенциальной способности из результатов наблюдения, опроса пациента, родственников, лиц, ухаживающих
за пациентом, интервьюирования, данных анкет, опросников шкал в контексте с факторами окружающей среды. Кодирование различных показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, проводимое независимо и в конкретное время, используется для оценки эффективности реабилитации.
В свете основных положений МКФ реабилитация рассматривается как возвращение пациента после перенесенного заболевания, травм в социум. Тактическим решением достижения этой цели с позиций системного подхода МКФ предлагает организованную во времени последовательность выполнения следующих логистических действий:
- Оценка величины и выраженности нарушений функций и структуры организма при конкретной нозологической форме по МКБ-10 по результатам экс-пертно-реабилитационной диагностики (следует провести обследование клиническое, клинико-функциональное и лабораторное).
- Кодирование параметров нарушений функций в соответствии с правилами кодирования МКФ на основе детализированной классификации разделов.
- Оценка ограничения активности и возможности участия по результатам опросников, шкал.
- Кодирование определителей потенциальной способности и реализации в соответствии с правилами кодирования МКФ.
- Оценка ограничения жизнедеятельности в основных ее сферах с позиций независимости и ролевых функций пациента в повседневной жизни.
- Оценка и кодирование факторов окружающей среды.
- Оценка ограничений жизнедеятельности по степени выраженности (функциональному классу).
- Оценка реабилитационного потенциала.
- Составление и осуществление индивидуальной программы пациента (инвалида).
- Оценка эффективности программы реабилитации в соответствии с концепцией МКФ.
Таким образом, реализация основных положений МКФ позволит получить интегральную оценку состояния пациента в процессе реабилитации, результатов различных реабилитационных технологий и может быть использована для оценки потребностей пациентов, объема проводимых реабилитационных мероприятий и сравнительного анализа эффективности оказания реабилитационной помощи, достижений краткосрочных и долгосрочных целей.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Смычёк В.Б. Современные аспекты инвалидности / В.Б.Смычек. - Минск: БГАТУ 2012. - 268 с.
2. Юнусов Ф.А. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом / Ф.А.Юнусов, Г.Гайгер,
3.Микус, О.Манувальд. - М., Общерос. обществ. фонд «Социальное развитие России», 2008. - 332 с.
3. Ипатов А.В. Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, и проблемы инвалидности / А.В.Ипатов, И.Л.Ферфильфайн, С.А.Рыков. - Днепропетровск, 2004. - 304 с.
4. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. -Женева: ВОЗ, 2001. - 342 с.
5. International classification of impairment, disatifitios and handicaps (ICIDH). - Geneva: WHO, 1980.
Поступила 17.12.2014 г.
aa жм/итт ¡тлш
СЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТА ТИЛТ-ТЕСТА Цель исследования - оценка динамики спектральных параметров вариабельности ритма сердца (ВРС) в ходе Вестминстерского и Итальянского протокола тилт-теста (ТТ). В исследование были включены 114 больных с рецидивирующими вазовагальными обмороками (ВВО). Исходя из результатов ТТ выделены 5 групп пациентов: положительный результат в ходе Вестминстерского протокола (ВПТТ) (1-я группа; п=30), отрицательный результат в ходе ВПТТ (2-я группа; п=23); положительный результат в ходе Итальянского протокола (ИПТТ) (3-я группа; п=44) и отрицательный результат в ходе ИПТТ (4-я группа; п=11). Контрольную группу составили 14 здоровых лиц без обмороков в анамнезе. Спектральные показатели ВРС анализировали в течение 3 пятиминутных периодов (до начала ТТ в горизонтальном положении, в первые 5 мин ортостаза, в последние 5 мин ортостаза). Структура вазовагальных ответов оказалась одинаковой для использованных протоколов ТТ. В положении лежа у пациентов 1-3-й групп регистрировались более низкие значения LF1 (п.и.) и LF1/HF1, а также высокие значения по сравнению с таковыми в контрольной группе и у пациентов с отрицательным результатом ИПТТ. Начальный этап ТТ у пациентов с положительным результатом ВПТТ (1-я группа) характеризовался почти двукратным увеличением значений LF (п.и.) и уменьшением показателей HF (п.и.) по сравнению с остальными пациентами. Во втором периоде отношение LF2/HF2 в 1-й группе увеличилось более чем в 5 раз, а в третьем периоде LF3/HF3 увеличилось более чем в 6 раз по сравнению с исходными. Таким образом, уже в исходном состоянии до проведения ТТ пациенты с ВВО имеют нарушение симпатовагального баланса. Положительный ответ в ходе ВПТТ характеризовался наиболее выраженной динамикой ВРС по сравнению с ИПТТ и группой контроля. Предполагается, что вазовагальные реакции в ходе ИПТТ могут быть инициированы медикаментозно обусловленной вазодилатацией. Дупляков Д.В., Головина Г.А., Сысуенкова Е.В. и др. // Кардиология. - 2012. - Т. 52, № 7. - С.61-66.
